心脏传导阻滞及麻醉处理(王明德)
麻醉并发症王明德ppt课件
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硬膜外麻醉致霍纳综合征1例
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Horner综合征
颈交感神经被阻滞后出现同侧眼睑下垂、 瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、 面微红及不出汗等症状。短期内可自行缓 解。
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局麻药不良反应
接触性不良反应 一、组织毒性 二、神经毒性 三、细胞毒性 （常用浓度一般 不会引起以上 不良反应）
新增的症状或体征 与麻醉及麻醉过程有关 难以避免，甚至不
麻醉损伤性操作 麻醉药物 手术方式与体位 患者本身疾病或体质
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麻醉损伤性操作有
神经及神经丛阻滞 硬膜外或蛛网膜下穿刺 气管内插管、留管及拔管 中心静脉、动脉置管 低温 体外循环
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肌间沟臂丛阻滞致气胸
原因,可能系操作不当所致。穿刺时虽按解 剖标志定位,但进针方向及深度似未很好掌 握。在反复寻找异感时,可能进针稍深且偏 外侧,此时进针方向就类似于锁骨上路,这 样就很易损伤胸膜顶和(或)肺尖,导致气胸。 触及异感前已有明确干咳表现,证明已损伤 胸膜。经X线检查证实。
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与神经及神经丛阻滞操作有关并发症
血肿 气胸 神经损伤 局麻药不良反
应
膈神经阻滞 高位硬膜外阻滞
或全脊麻 喉返神经阻滞 Horner综合征
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与血肿相关操作有
局部麻醉 颈丛神经阻滞 肌间沟臂神经丛阻滞 星状神经节阻滞 硬膜外阻滞
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与气胸相关操作有
锁骨上臂神经丛阻滞 肌间沟臂丛阻滞 星状神经节阻滞 中心静脉穿刺 肋间神经阻滞
全身性不良反应 一、高敏反应 二、变态反应 三、中枢神经毒性 反应 四、心脏毒性反应
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心脏传导阻滞及麻醉处理王明德
麻醉处理时需注意的注意事项
1. 密切监测患者的心电图和血氧饱和度 2. 合理控制麻醉深度，避免心脏传导阻滞加重 3. 纠正电解质紊乱，如高钾血症 4. 争取手术最佳时机，减少手术时间
心脏传导阻滞及麻醉处理 王明德
本演示将介绍心脏传导阻滞的定义、心脏传导系统的结构、心脏传导阻滞的 分类、心脏传导阻滞的症状以及心脏传导阻滞的麻醉处理。
心脏传导阻滞的定义
心脏传导阻滞是一种心电图表现，指的是心脏传导系统中的脉冲无法正常传 导，导致心脏搏动不协调。
心脏传导系统的结构
心脏传导系统由窦房结、心房传导组织、房室结、希氏束和束支等部分组成， 负责传导心脏激动信号。
1
评估患者
了解患者的心脏状况和传导阻滞类
药物选择
2
型，判断是否需要麻醉处理。
根据患者的具体情况选择合适的麻
醉药物，如异丙酚和七氟醚。3监测患者在麻醉过程中持续监测心电图、血 压和血氧饱和度，确保患者安全。
常用的麻醉药物选择
异丙酚
一种作用快速、效果良好的静脉麻醉药， 可用于诱导和维持麻醉。
七氟醚
一种氟烷类麻醉药，可用于维持麻醉和控 制患者的生理状态。
心脏传导阻滞的分类
1 一度传导阻滞
传导速度减慢，但所有激动仍能到达 心脏各部位。
2 二度传导阻滞
部分激动无法到达心脏某些部位，导 致周期性的心脏阻滞。
3 三度传导阻滞
完全阻滞，心脏的上腔传导与下腔传导完全脱离。
心脏传导阻滞的症状
• 心悸或心动过缓 • 头晕或晕厥 • 乏力或疲劳 • 胸闷或胸痛
心脏传导阻滞的麻醉处理
影响心电监护质量的相关因素分析及处理对策
作者简介 : 曾桂英 ( 1954- ) , 女 , 福 建 , 大 专 , 副 主任护 师 , 从事心内科护理工作
! 654 ! 肌缺血的改变; ( 4) 太低振幅使原有心电图低电压的 患者心电示波几乎呈一直线, 心率显示为零, 对于患 有心脏疾病的危重患者易被误认为心脏停搏, 引起 不必要的紧张。其次振幅太高 , 心电示波显示高电 压振幅, 在多导联图形监护情况下, 图形上、 下干扰 影响观察 ; 同时随着振幅的增高 , P 波、 T 波与 QRS 波也相应增高, 心率将增高的 P 波与 T 波也计入 , 心率显示值为正常的二倍甚至三倍。其三, 起搏器 植入者监护时应打开 ( P ace) 功能 , 显示明显的起搏 信号 , 以便观察起搏器的起搏与感知功能。其四, 心 电监护仪上显示的心率是取一个屏幕 ( 3、 5、 8 s) 的 平均值, 各种的期前收缩、 短阵的心动过速或偶发的 长 R- R 间期都会使心率突然增加或减少。因此在 选择振幅时要根据患者心电示波的具体情况, 即避 免振幅过高或过低带来误差, 又便于观察分析。如 果在监护过程中遇到过高或过低振幅情况时可以通 过调整振幅设置更换监护导联 , 调整电极位置 , 增加 电极位置距离, 来纠正振幅过高过低情形; 同时通过 描记 R- R 间期计算心率、 测脉搏、 听心音或对照常 规心电图来核实心率。 3 走纸速度对波形的影响 监护仪有多种走纸速度选择。 12. 5 m m/ s 、 25 mm/ s、 50 mm / s、 100 mm/ s, 常规 选 择 25 mm/ s。 对于快速型心律失常者, 过慢的走纸速度, 不利于对 波形的观察和分析; 对缓慢型心律失常者, 如走纸速 度过快 , 易误诊为严重心动过缓。故护土应灵活选 择走纸速度, 心率快、 走纸速度可由 25 m m/ s 改为 50 mm/ s; 心率慢时由 25 mm/ s 改为 12. 5 mm/ s。 在冠脉介入治疗或外科手术过程中可选择 25~ 50 mm/ s, 目的是方便心电示波图形的观察。电生理检 查及射频消融采用多导电生理记录仪 ( 走纸速度可 达 800 m m/ s) 描记的是腔内心电图, 一般选择 100 ~ 200 m m/ s 。 4 患者、 操作者 、 监护仪等对心电示波的影响 ( 1) 患者的呼吸、 躁动、 寒颤、 变换体位以及其它 原因使电极与皮肤接触不良或电极脱落, 均可影响 监护的效果; 一般情况下 24 h 更换电极片一次 , 并 经常检查电极情况, 识别干扰与异常心律, 排除干扰 因素 ; ( 2) 为减少干扰 , 电极片应避免贴在肌肉较多、 骨隆凸处 ; 局部皮肤应清洁、 脱脂处理, 以减少阻力 ; 用 5 电极监护仪应全 部应用, 因胸前电极可 抗 50 H z 电干扰 , 使图形更清晰; ( 3) 遵循标准电极位置的
心脏手术麻醉
变温水箱
❖热交换原理 ❖变温水箱连接变温器， 变温器多和氧合器融合在 一起，为了防止血液内溶 解的气体在温度升高时溢 出，所以对血液需要先变 温后氧合或者变温氧合同 时进行
空氧混合器
❖通过氧浓度调节血液氧 分压即氧合程度。 ❖依靠气体流量调节二氧 化碳分压。
常见并发症
低心排综合征 肺部并发症 脑部并发症 出血 急性肾功能不全
(三)动脉、静脉穿刺
成人桡动脉穿刺可在麻醉诱导前局麻下 进行、不合作的婴幼儿可在基础麻醉下 进行。
中心静脉穿刺在气管插管后进行 静脉、动脉压力零点均以心脏水平为准
(四)麻醉维持
1原则：尽量选择心肌抑制轻、对血流动力学影响小 的麻醉药，维持循环稳定，采用静吸复合麻醉，呼吸 为机械通气
2 ． 由 中 心 静 脉 采 血 查 激 活 凝 血 时 间 ( ACT) 生 理 值 (ACT正常值70～130秒)，转流前查血气、血红蛋白、 血细胞比容、血糖及血电解质
下降，气道压升高 预防：缓慢静注，密切观察气道压和血
流动力学变化
2 鱼精蛋白中和后立即从静脉输入新鲜血液以 补偿失血
最好按需成分输血,例如红细胞、血小板、血浆 或全血。
3 复查ACT 必要时补充鱼精蛋白
4 复查血气、血电解质、血红蛋白、血细胞比 容和血糖。
5 记录尿量及性状
(十)运送病人
充分左心引流减少肺内血流滞留
CPB期间静态压力膨肺
超滤技术等
脑并发症
根据损伤神经系统不同部位和不同程度 临床表现不一。
术后谵妄、认知功能障碍、抑郁症等神 经心理改变。
苏醒延迟、偏瘫、失语、痴呆、昏迷。
原因： 脑缺血、缺氧 脑栓塞 急性颅内出血
出血
原因 1 外科止血不彻底 2 凝血功能障碍
体外循环心脏手术的麻醉管理
体外循环前的麻醉管理
4.输液 2-4ml/kg/h： 重度心衰婴幼儿严重二狭左房粘液瘤，转流前严格控制输液量和速 度。紫绀患儿的红细胞增多，红细胞压积在40%以上，且无心脏病 以外合并症的患者，可在诱导后经静脉放血，进行血液稀释
体外循环前的麻醉管理
5.插管前肝素化：Kg*400U。 肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml；运转1小时后，经人 工心肺机补充肝素半量。运转过程中ACT(正常90-130S)应保持在 600秒左右。CPB前及中应用抑肽酶，也可显著减少术中出血。肝 素化时间超过2小时，仍需体外循环者，应每小时追加肝素1ml/kg, 或根据ACT值追加肝素用量
体外循环心 脏手术的麻 醉管理
副标题
麻醉诱导
1.心功能I一II级者：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、地西泮、咪达唑仑、 芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时， 可引起心动过速和低血压。） 2.心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪酯、羟丁酸钠、芬太尼、 舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功能影响均较轻微）。 3.心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量氯 胺酮诱导，对维持血压和心率较容易。 4.紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻醉诱导。氯胺酮可增 加周围循环阻力，而芬太尼可抑制肺循环阻力升高。
麻醉诱导
5.先心有左向右分流的病人，二尖瓣关闭不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的 病人等循环时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量、低浓度、慢速度的诱导，防 止循环波动。 6.心率不快者可用琥珀胆碱、泮库溴铵；心率偏快心功能低下者用阿曲库铵 （慎）、维库溴铵等。 7.强效吸人麻醉剂对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降。异 氟醚可使心率增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起 “冠脉窃血”现象。 8.气管插管：要求RPP<12000，用药后不要急，试验反应：置入喉镜或导尿， 如心率血压无大反应即可进行气管插管。预防性使用利多卡因
加强麻醉恢复室管理 提高围术期患者安全
㊃专家论坛㊃加强麻醉恢复室管理㊀提高围术期患者安全程智刚㊀王云姣㊀李靖怡㊀王喜梅㊀郭曲练㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２１．０１．００１作者单位：４１０００８㊀长沙市，中南大学湘雅医院麻醉科通信作者：郭曲练，Ｅｍａｉｌ：ｑｕｌｉａｎｇｕｏ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ㊀㊀麻醉恢复期患者生理功能尚未恢复正常，加之手术创伤㊁麻醉与镇痛药物的残留作用以及潜在的危险因素，因此，术后恢复早期是患者情况多变的高危时期，保障患者快速安全地从麻醉状态中恢复是围术期管理的关键环节之一㊂麻醉后监测治疗室（ｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｓｉａｃａｒｅｕｎｉｔ，ＰＡＣＵ）可有效降低术后并发症和死亡风险［１－２］，提高手术室的利用率㊂麻醉恢复期间并发症或意外的发生率与ＰＡＣＵ的管理密切相关［３］㊂本文通过回顾ＰＡＣＵ的历史和发展现状，探讨如何持续改善ＰＡＣＵ的管理㊂ＰＡＣＵ的历史与发展现状１８０１年英格兰纽卡斯尔医院建立首个麻醉恢复室［４］㊂１８７３年牙科医师ＣｈａｒｌｅｓＴｏｍｅｓ在美国麻省总医院设立麻醉恢复室供乙醚麻醉的手术患者苏醒㊂随着复杂外科手术的开展，２０世纪二三十年代麻醉恢复室在欧美医院相继出现㊂１９２３年约翰霍普金斯医院开设含３张床位的神经外科监护室㊂１９４２年美国梅奥诊所等相继设立ＰＡＣＵ［５］㊂第二次世界大战期间，美国护理人员短缺促进了ＰＡＣＵ快速增长［６］㊂１９４７年Ｒｕｔｈ等［７］报告恢复室的建立使术后第一个２４ｈ之内死亡病例下降近一半，促进了ＰＡＣＵ的快速发展㊂１９４９年美国纽约医院手术室委员会提出ＰＡＣＵ对于从事外科治疗的医院是不可缺少的㊂１９５１年Ｌｏｗｅｎｔｈａｌ等［８］提出设立ＰＡＣＵ的标准㊂２０世纪八九十年代，日间手术在欧美广泛开展，ＰＡＣＵ得到进一步发展㊂２０１３年英国和爱尔兰麻醉医师协会（ＡＡＧＢＩ）提出用ＰＡＣＵ指代所有以前被称为麻醉恢复室的地方［９］㊂近１０年来，多个国家和地区麻醉学会先后制定ＰＡＣＵ相关指南［１０－１２］㊂亚洲国家中，日本的ＰＡＣＵ发展有所不同，Ｓｅｎｔｏ等［１３］调查了１５５家日本医疗机构，发现仅有１６ １％的医院拥有ＰＡＣＵ㊂我国早期的麻醉技术以神经阻滞和椎管内麻醉为主，ＰＡＣＵ发展缓慢㊂１９５０年后仅有少数医院建立麻醉恢复室㊂在原卫生部１９８９年１２号文件推动下，我国麻醉科得到迅速发展㊂１９９０年后随着全身麻醉的普遍使用，复杂手术㊁高龄患者和重症患者比例增加，同时对提高手术室使用效率的压力如日俱增，使得ＰＡＣＵ逐渐在国内普及［１４］㊂２０１９年国家卫生健康委办公厅‘关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知“，提出鼓励有条件的二级及以上医院建立ＰＡＣＵ，并明确了ＰＡＣＵ的建设与管理的相关要求［１５］㊂重视麻醉恢复期不良事件的研究严重不良事件（ｓｅｒｉｏｕｓａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓ，ＳＡＥｓ）延长患者在ＰＡＣＵ滞留的时间，增加非预期转入ＩＣＵ的几率㊂２００２年Ｋｌｕｇｅｒ等［１６］分析澳大利亚事件监测研究数据库表明，４１９例ＰＡＣＵ事件中，４３％涉及呼吸／气道损害，２４％为心血管事件，１１％为用药错误㊂Ｂｒｕｉｎｓ等［１７］回顾性分析了新加坡中央医院ＰＡＣＵＳＡＥｓ数据库，ＳＡＥｓ发生率为０ ７３％，大多数患者ＡＳＡⅠ或Ⅱ级（５５ ８％），必须引起临床医师的高度关注㊂其中７１ ４％的ＳＡＥｓ发生于普通外科手术和矫形手术患者㊂ＳＡＥｓ主要与心血管系统（４１ ８％）㊁呼吸系统（２２ １％）㊁神经系统（７ ４％）㊁外科（６ ７％）和气道（４ ９％）相关㊂２０１８年Ｋｅｌｌｎｅｒ等［１７］第一次报道ＰＡＣＵ不良事件相关索赔资料，４８ ８％的索赔支付了赔偿金，３７ ２％的索赔原因是患者死亡，漏诊或延误诊断是ＰＡＣＵ病例的主要死亡原因㊂ＰＡＣＵ中ＳＡＥｓ引起患者损害导致的巨额赔偿已不鲜见㊂对自愿报告系统围手术期事件分析发现，围手术期患者安全问题与医护人员的差错密切相关，如不遵守标准化操作规程㊁错误㊁遗忘和沟通不足等［１８］㊂因此，需要对ＰＡＣＵ进行系统设计，以防人为错误的发生㊂ＰＡＣＵ内严重呼吸系统不良事件（ｃｒｉｔｉｃａｌｒｅｓｐｉｒ⁃ａｔｏｒｙｅｖｅｎｔ，ＣＲＥ）的发生率为０ ８％ ６ ９％［１９］，多种患者㊁多种手术因素以及麻醉管理与ＰＡＣＵ中ＣＲＥ的发生有关㊂王云姣等［２０］研究表明，全麻苏醒期间严重低氧血症发生率为２ ９６％㊂术后肺不张㊁麻醉诱导时肺泡通气不足㊁Ｖ／Ｑ失衡㊁肺分流明显增加㊁手术类型和解剖位置导致肺呼吸力学的改变㊁血流动力学的损伤和麻醉药物残留作用引起的呼吸抑制等均与术后低氧血症有关㊂手术部位是影响术后呼吸系统并发症重要的因素之一，切口越靠近膈肌，术后发生呼吸系统并发症的风险越大㊂其他危险因素包括高龄㊁ＡＳＡⅡ级及以上㊁慢性阻塞性肺疾病㊁充血性心力衰竭和血清白蛋白水平＜３０ｇ／Ｌ［２１］㊂ＰＡＣＵ中肌松残留发生率为２９ ７％，与ＣＲＥ密切相关［２２］，故ＰＡＣＵ应注意肌松药物残留的监测㊂Ｌｅｅ等［２３］研究表明再次气管插管中５５％发生在手术室，４５％发生在ＰＡＣＵ㊂因此，应常规采取有效措施来降低ＰＡＣＵ中非计划再次气管插管的发生率㊂术后低血压㊁急性手术后高血压和心律失常是ＰＡＣＵ中常见的心血管系统不良事件［３］㊂麻醉因素对ＰＡＣＵ心血管系统不良事件的发生作用很小，患者本身状态和手术因素起关键作用㊂ＰＡＣＵ发生心脏骤停的几率较小，但往往导致灾难性后果㊂２０２０年Ｋａｉｓｅｒ报告非心脏手术术中ＣＰＲ发生率为０ ０３％，术后ＣＰＲ发生率为０ ３３％㊂高ＡＳＡ分级㊁ＳＩＲＳ／脓毒症㊁手术类型㊁急症手术和麻醉技术不良是围术期ＣＰＲ和死亡的５个重要预测因素［２４］㊂ＰＡＣＵ中心脏骤停很少见，且大多数是可预防的，但术后早期需要警惕心脏骤停风险㊂改进ＰＡＣＵ中的急性疼痛治疗围手术期疼痛治疗不足是普遍存在的问题［２５］，ＰＡＣＵ期间４７％的患者存在中度和重度疼痛［２６］㊂危重护理疼痛观察工具用于评估ＰＡＣＵ镇静患者急性疼痛优于非语言疼痛量表修订版［２７］㊂不仅要评估疼痛的强度，也要评估术后疼痛的特征，根据疼痛强度和疼痛类型制定有效的术后镇痛方案㊂对每位手术后患者应常规进行疼痛评估并进行个体化的疼痛治疗，术后镇痛首选多模式镇痛［２８］㊂最新版的‘急性疼痛指南“推荐多模式镇痛和术前非阿片类镇痛药，并推荐使用区域麻醉技术［２９］㊂需要注意的是，采用静脉注射吗啡控制ＰＡＣＵ患者的疼痛，当出现阿片类药物镇痛时患者的疼痛可能仍没有充分缓解［３０］㊂在目前的情况下，处理术后疼痛完全不使用阿片类镇痛药是不现实的［３１］，可以采用多模式镇痛管理策略减少对阿片类药物的过度依赖㊂目前ＰＡＣＵ的疼痛治疗首先使用静脉注射对乙氨基酚和非甾体类抗炎药如酮咯酸㊁氟比洛芬酯或帕瑞昔布钠，但并不能完全解除疼痛㊂Ｂｙｒｎｅ等［３２］研究表明，对于ＰＡＣＵ中静脉注射吗啡１０ｍｇ后仍有严重疼痛的患者，静脉注射曲马多或追加吗啡均可有效控制疼痛㊂床旁超声技术促进了麻醉与疼痛医学领域应用区域麻醉技术［３３－３６］㊂Ｚｈｕ等［３７］研究表明，采用超声引导肋间神经阻滞可有效㊁安全地缓解ＰＡＣＵ食管切除术患者术后中㊁重度疼痛（ＶＡＳ疼痛评分ȡ５分）㊂单侧腭成形术治疗的患儿接受１ ３％脂质体布比卡因腭大神经阻滞和手术野局部阻滞，可减少术后阿片类药物的使用［３８］㊂神经阻滞可能是ＰＡＣＵ减少依赖阿片类药物控制疼痛的有效方法㊂加强ＰＡＣＵ护理人才队伍建设低氧血症和动脉低血压的发生率与ＰＡＣＵ护理人员配备不足密切相关，要预防患者数量和护理需求与护士可用数量之间的不平衡［３９］㊂目前大多数医院ＰＡＣＵ麻醉护士未得到规范化培训，极大地限制了ＰＡＣＵ的发展［４０］㊂ＰＡＣＵ专科护士的工作范围包括临床实践㊁管理㊁教育及科研４个维度，建议制定ＰＡＣＵ合格护理实践标准和ＰＡＣＵ专科护士核心能力评价指标体系㊂加速ＰＡＣＵ专科护士培训的进程，为我国麻醉科ＰＡＣＵ建立自己的专科护士队伍㊂建议与卫生行政管理部门和护理学会协调尽快建立ＰＡＣＵ专科护士制度，成立麻醉后护士协会㊂ＰＡＣＵ院内感染的防控医院感染多发生于接受手术治疗㊁化疗和放疗的患者中㊂ＰＡＣＵ是交叉感染的高风险部门，ＰＡＣＵ工作人员（ｈｅａｌｔｈｃａｒｅｗｏｒｋｅｒｓ，ＨＣＷｓ）未严格执行无菌操作原则㊁消毒隔离不严是诱发医院感染的主要因素［４１］㊂ＰＡＣＵ必需建立预防医院感染制度，加强ＨＣＷｓ对医院感染知识和消毒隔离技术的培训，提高ＨＣＷｓ对预防和控制医院感染重要性的认识㊂ＰＡＣＵ采取保护性隔离措施，ＨＣＷｓ需要熟练掌握各项消毒隔离技术，严格遵守无菌操作㊂ＨＣＷｓ手卫生依从性很低［４２］，需要建立手卫生监测制度［４３］㊂ＰＡＣＵ空气污染是导致患者发生医院获得性呼吸道感染的重要危险因素［４４］㊂ＰＡＣＵ环境污染亦对ＨＣＷｓ的健康构成威胁，需要制定相关制度或标准保护ＨＣＷｓ［４５］㊂建立麻醉呼吸机和仪器设备的消毒制度，妥善处理一次性耗材等医疗废弃物［４６］㊂特殊感染如开放性肺结核㊁流脑㊁水痘㊁多重耐药菌感染㊁气性坏疽等感染的患者不得进入ＰＡＣＵ㊂转出ＰＡＣＵ的评价工具评估患者早期恢复情况可降低其转出ＰＡＣＵ后并发症的发生率，加速ＰＡＣＵ周转效率，提高患者的安全性及满意度［４７］㊂１９７５年制定的Ｓｔｅｗａｒｄ苏醒评分是评估患者是否可转出ＰＡＣＵ的工具，该量表精简版在国内应用较广泛［４８］㊂１９８４年Ｆｒａｕｌｉｎｉ等开发ＲＥＡＣＴ评分作为评估患者是否可转出ＰＡＣＵ的工具，但ＲＥＡＣＴ评分达到出室标准时，患者在病房亦可能出现麻醉相关并发症㊂２００７年Ａｌｄｅｒｔｅ设计了麻醉后患者恢复评分（ｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｒｅｃｏｖｅｒｙｓｃｏｒｅ，ＰＡＲＳ），但ＰＡＲＳ没有经过验证㊂１９９５年Ａｌ⁃ｄｅｒｔｅ等［４９］将ＰＡＲＳ中的皮肤颜色修改为动脉血氧饱和度评估，成为改良Ａｌｄｅｒｔｅ评分量表㊂陈罡等［５０］研究表明妇科全麻术后患者在苏醒室使用改良Ａｌｄｒｅｔｅ评分量表评估保证了术后患者出苏醒室时生命体征的平稳性和舒适性㊂２００４年Ｔｒｕｏｎｇ等编制了ＰＡＣＵ临床转出评分系统，该评分系统可降低患者早期恢复阶段的时间㊂Ｂｒｏｗｎ采用预定转出评分标准，可使患者在ＰＡＣＵ内的时间减少２４％，无明显增加的不良事件，且患者病情稳定㊂ＲＤＡＴ转出评估工具虽然信效度良好，但尚未得到广泛应用㊂目前使用的转出ＰＡＣＵ评估工具的信效度与患者安全的关系仍需进一步研究㊂持续改进ＰＡＣＵ质量管理ＰＡＣＵ质量管理不仅要注重结果质量，也要加强控制结构质量和过程质量，并进行持续质量改进㊂建立有效的质量管理机构和不断完善质量管理体系是确保ＰＡＣＵ质量管理的基石㊂ＰＡＣＵ应该组建独立的质量管理小组，建立ＰＡＣＵ质量指标体系（包括ＰＡＣＵ护理质量管理体系），降低麻醉恢复期患者并发症的发生率，提高ＰＡＣＵ的利用率，保障麻醉恢复期患者的安全㊂参考文献［１］㊀国家卫生健康委办公厅．关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知．（２０１９⁃１２⁃９）．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｈｃ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｙｚｙｇｊ／ｓ３５９４ｑ／２０１９１２／７ｂ８ｂｅｅ１ｆ５３８ｅ４５９０８１ｃ５ｂ３ｄ４ｄ９ｂ８ｃｅ１ａ．ｓｈｔｍｌ．［２］㊀王明安，王明德，主编．麻醉后恢复期病人的评估与治疗．北京：人民卫生出版社，２００２：３３６⁃３４０．［３］㊀陈江辉，郭曲练．麻醉后恢复室常见并发症及防治．中国现代医学杂志，２００２，１２（１４）：８１⁃８２．［４］㊀ＺｕｃｋＤ．Ａｎａｅｓｔｈｅｔｉｃａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｃｏｖｅｒｙｒｏｏｍｓ．Ｓｏｍｅｎｏｔｅｓｏｎｔｈｅｉｒｅａｒｌｙｈｉｓｔｏｒｙ．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，１９９５，５０（５）：４３５⁃４３８．［５］㊀ＨａｒｖｅｙＡＭ．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｉｃａｌｇｅｎｉｕｓ⁃ＷａｌｔｅｒＥｄｗａｒｄＤａｎｄｙ．ＪｏｈｎｓＨｏｐｋｉｎｓＭｅｄＪ，１９７４，１３５（５）：３５８⁃３６８．［６］㊀ＢａｒｏｎｅＣＰ，ＰａｂｌｏＣＳ，ＢａｒｏｎｅＧＷ．ＡｈｉｓｔｏｒｙｏｆｔｈｅＰＡＣＵ．ＪＰｅｒｉａｎｅｓｔｈＮｕｒｓ，２００３，１８（４）：２３７⁃２４１．［７］㊀ＲｕｔｈＨＳ，ＨａｕｇｅｎＦＰ，ＧｒｏｖｅＤＤ．ＡｎｅｓｔｈｅｓｉａＳｔｕｄｙＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎ；ｆｉｎｄｉｎｇｓｏｆ１１ｙｅａｒｓ ａｃｔｉｖｉｔｙ．ＪＡｍＭｅｄＡｓｓｏｃ，１９４７，１３５（１４）：８８１⁃８８４．［８］㊀ＬｏｗｅｎｔｈａｌＰＨ，ＲｕｓｓｅｌｌＡＳ．Ｒｅｃｏｖｅｒｙｒｏｏｍ：ｌｉｆｅｓａｖｉｎｇａｎｄｅｃｏ⁃ｎｏｍｉｃａｌ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，１９５１，１２（４）：４７０⁃４７６．［９］㊀ＭｅｍｂｅｒｓｈｉｐｏｆｔｈｅＷｏｒｋｉｎｇＰａｒｔｙ：，ＷｈｉｔａｋｅｒＣｈａｉｒＤＫ，ＢｏｏｔｈＨ，ｅｔａｌ．Ｉｍｍｅｄｉａｔｅｐｏｓｔ⁃ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａｒｅｃｏｖｅｒｙ２０１３：ＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＡｎａｅｓｔｈｅｔｉｓｔｓｏｆＧｒｅａｔＢｒｉｔａｉｎａｎｄＩｒｅｌａｎｄ．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，２０１３，６８（３）：２８８⁃２９７．［１０］㊀Ａｍｅｒｉｃａｎｓｏｃｉｅｔｙｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓｔａｓｋｆｏｒｃｅｏｎｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｃａｒｅ．Ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｃａｒｅ：ａｒｅｐｏｒｔｂｙｔｈｅａｍｅｒｉｃａｎｓｏｃｉｅｔｙｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓｔａｓｋｆｏｒｃｅｏｎｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｃａｒｅ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００２，９６（３）：７４２⁃７５２．［１１］㊀ＡｐｆｅｌｂａｕｍＪＬ，ＳｉｌｖｅｒｓｔｅｉｎＪＨ，ＣｈｕｎｇＦＦ，ｅｔａｌ．Ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅ⁃ｌｉｎｅｓｆｏｒｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｃａｒｅ：ａｎｕｐｄａｔｅｄｒｅｐｏｒｔｂｙｔｈｅａｍｅｒｉｃａｎｓｏｃｉｅｔｙｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓｔａｓｋｆｏｒｃｅｏｎｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｃａｒｅ．Ａｎ⁃ｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１３，１１８（２）：２９１⁃３０７．［１２］㊀ＶｉｍｌａｔｉＬ，ＧｉｌｓａｎｚＦ，ＧｏｌｄｉｋＺ．Ｑｕａｌｉｔｙａｎｄｓａｆｅｔｙｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｆｐｏｓｔａｎａｅｓｔｈｅｓｉａｃａｒｅ：ＷｏｒｋｉｎｇＰａｒｔｙｏｎＰｏｓｔＡｎａｅｓｔｈｅｓｉａＣａｒｅ（ａｐｐｒｏｖｅｄｂｙｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＢｏａｒｄａｎｄＳｅｃｔｉｏｎｏｆＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，ＵｎｉｏｎＥｕｒｏｐéｅｎｎｅｄｅｓＭéｄｅｃｉｎｓＳｐéｃｉａｌｉｓｔｅｓ）．ＥｕｒＪＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２００９，２６（９）：７１５⁃７２１．［１３］㊀ＳｅｎｔｏＹ，ＳｕｚｕｋｉＴ，ＳｕｚｕｋｉＹ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｐａｓｔ，ｐｒｅｓｅｎｔａｎｄｆｕｔｕｒｅｏｆｔｈｅｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｓｉａｃａｒｅｕｎｉｔ（ＰＡＣＵ）ｉｎＪａｐａｎ．ＪＡｎｅｓｔｈ，２０１７，３１（４）：６０１⁃６０７．［１４］㊀朱涛．现代ＰＡＣＵ管理以及存在问题．中华医学信息导报，２０１３，２８（１９）：１２．［１５］㊀国家卫生健康委办公厅．关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知（２０１９⁃１２⁃１６）．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｎｈｃ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｙｚｙｇｊ／ｓ３５９４ｑ／２０１９１２／７ｂ８ｂｅｅ１ｆ５３８ｅ４５９０８１ｃ５ｂ３ｄ４ｄ９ｂ８ｃｅ１ａ．ｓｈｔｍｌ［１６］㊀ＫｅｌｌｎｅｒＤＢ，ＵｒｍａｎＲＤ，ＧｒｅｅｎｂｅｒｇＰ，ｅｔａｌ．Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆａｄｖｅｒｓｅｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｔｈｅｐｏｓｔ⁃ａｎｅｓｔｈｅｓｉａｃａｒｅｕｎｉｔｂａｓｅｄｏｎａｎｅｓｔｈｅｓｉａｌｉａ⁃ｂｉｌｉｔｙｄａｔａ．ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈ，２０１８，５０：４８⁃５６．［１７］㊀ＢｒｕｉｎｓＳＤ，ＬｅｏｎｇＰＭ，ＮｇＳＹ．Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒｅｖｉｅｗｏｆｃｒｉｔｉｃａｌｉｎｃｉｄｅｎｔｓｉｎｔｈｅｐｏｓｔ⁃ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａｃａｒｅｕｎｉｔａｔａｍａｊｏｒｔｅｒｔｉａｒｙｈｏｓ⁃ｐｉｔａｌ．ＳｉｎｇａｐｏｒｅＭｅｄＪ，２０１７，５８（８）：４９７⁃５０１．［１８］㊀Ｈｅｉｄｅｖｅｌｄ⁃ＣｈｅｖａｌｋｉｎｇＡＪ，ＣａｌｓｂｅｅｋＨ，ＤａｍｅｎＪ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｉｍ⁃ｐａｃｔｏｆａｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｉｎｃｉｄｅｎｔｒｅｐｏｒｔｉｎｇｓｙｓｔｅｍｉｎｔｈｅｐｅｒｉ⁃ｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｅｔｔｉｎｇ：ａｓｉｎｇｌｅｃｅｎｔｅｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｎ２，５６３ ｎｅａｒ⁃ｍｉｓｓｅｓ ａｎｄａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓ．ＰａｔｉｅｎｔＳａｆＳｕｒｇ，２０１４，８（１）：４６．［１９］㊀ＲｏｓｅＤＫ，ＣｏｈｅｎＭＭ，ＷｉｇｇｌｅｓｗｏｒｔｈＤＦ，ｅｔａｌ．Ｃｒｉｔｉｃａｌｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｅｖｅｎｔｓｉｎｔｈｅｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｓｉａｃａｒｅｕｎｉｔ．Ｐａｔｉｅｎｔ，ｓｕｒｇｉ⁃ｃａｌ，ａｎｄａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｆａｃｔｏｒｓ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，１９９４，８１（２）：４１０⁃４１８．［２０］㊀王云姣，程智刚，郭曲练，等．ＰＡＣＵ不同年龄组病人全麻苏醒期间低氧血症的原因分析．中国现代医学杂志，２００６，１６（３）：４３１⁃４３３，４３７．［２１］㊀ＳｍｅｔａｎａＧＷ，ＬａｗｒｅｎｃｅＶＡ，ＣｏｒｎｅｌｌＪＥ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｕｌ⁃ｍｏｎａｒｙｒｉｓｋｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｆｏｒｎｏｎｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃｓｕｒｇｅｒｙ：ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｆｏｒｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＰｈｙｓｉｃｉａｎｓ．ＡｎｎＩｎｔｅｒｎＭｅｄ，２００６，１４４（８）：５８１⁃５９５．［２２］㊀ＮｏｒｔｏｎＭ，Ｘａｒ Ｄ，ＰａｒｅｎｔｅＤ，ｅｔａｌ．Ｒｅｓｉｄｕａｌｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｂｌｏｃｋａｓａｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｃｒｉｔｉｃａｌｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｅｖｅｎｔｓｉｎｔｈｅｐｏｓｔａｎ⁃ｅｓｔｈｅｓｉａｃａｒｅｕｎｉｔ．ＲｅｖＥｓｐＡｎｅｓｔｅｓｉｏｌＲｅａｎｉｍ，２０１３，６０（４）：１９０⁃１９６．［２３］㊀ＬｅｅＰＪ，ＭａｃＬｅｎｎａｎＡ，ＮａｕｇｈｔｏｎＮＮ，ｅｔａｌ．Ａｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒｅｉｎ⁃ｔｕｂａｔｉｏｎｓｆｒｏｍａｑｕａｌｉｔｙａｓｓｕｒａｎｃｅｄａｔａｂａｓｅｏｆ１５２，０００ｃａｓｅｓ．ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈ，２００３，１５（８）：５７５⁃５８１．［２４］㊀ＫａｉｓｅｒＨＡ，ＳａｉｅｄＮＮ，ＫｏｋｏｅｆｅｒＡＳ，ｅｔａｌ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｐｒｅ⁃ｄｉｃｔｉｏｎｏｆｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃａｒｄｉａｃａｒｒｅｓｔｒｅｑｕｉｒｉｎｇｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎａｎｄ３０⁃ｄａｙｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｎｏｎ⁃ｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓ．ＰＬｏＳＯｎｅ，２０２０，１５（１）：ｅ０２２５９３９．［２５］㊀ＧａｎＴＪ，ＨａｂｉｂＡＳ，ＭｉｌｌｅｒＴＥ，ｅｔａｌ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｐａｔｉｅｎｔｓａｔｉｓｆａｃ⁃ｔｉｏｎ，ａｎｄｐｅｒｃｅｐｔｉｏｎｓｏｆｐｏｓｔ⁃ｓｕｒｇｉｃａｌｐａｉｎ：ｒｅｓｕｌｔｓｆｒｏｍａＵＳｎａ⁃ｔｉｏｎａｌｓｕｒｖｅｙ．ＣｕｒｒＭｅｄＲｅｓＯｐｉｎ，２０１４，３０（１）：１４９⁃１６０．［２６］㊀ＭｅｉｅｒＡＣ，ＳｉｑｕｅｉｒａＦＤ，ＰｒｅｔｔｏＣＲ，ｅｔａｌ．Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｉｎｔｅｎｓｉｔｙ，ｓｅｎｓｏｒｙａｎｄａｆｆｅｃｔｉｖｅａｓｐｅｃｔｓｏｆｐａｉｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｉｍｍｅｄｉａｔｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃａｒｅ．ＲｅｖＧａｕｃｈａＥｎｆｅｒｍ，２０１７，３８（２）：ｅ６２０１０．［２７］㊀Ｐｅｒｅｉｒａ⁃ＭｏｒａｌｅｓＳ，Ａｒｒｏｙｏ⁃ＮｏｖｏａＣＭ，ＷｙｓｏｃｋｉＡ，ｅｔａｌ．Ａｃｕｔｅｐａｉｎａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｉｎｓｅｄａｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｔｈｅｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｓｉａｃａｒｅｕｎｉｔ．ＣｌｉｎＪＰａｉｎ，２０１８，３４（８）：７００⁃７０６．［２８］㊀ＧｒｉｔｓｅｎｋｏＫ，ＫｈｅｌｅｍｓｋｙＹ，ＫａｙｅＡＤ，ｅｔａｌ．Ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌｔｈｅｒａｐｙｉｎｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａ．ＢｅｓｔＰｒａｃｔＲｅｓＣｌｉｎＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２０１４，２８（１）：５９⁃７９．［２９］㊀ＧａｎｄｈｉＫ，ＢａｒａｔｔａＪＬ，ＨｅｉｔｚＪＷ，ｅｔａｌ．Ａｃｕｔｅｐａｉｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎｔｈｅｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｓｉａｃａｒｅｕｎｉｔ．ＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌＣｌｉｎ，２０１２，３０（３）：ｅ１⁃１５．［３０］㊀ＬｅｎｔｓｃｈｅｎｅｒＣ，ＴｏｓｔｉｖｉｎｔＰ，ＷｈｉｔｅＰＦ，ｅｔａｌ．Ｏｐｉｏｉｄ⁃ｉｎｄｕｃｅｄｓｅ⁃ｄａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｓｉａｃａｒｅｕｎｉｔｄｏｅｓｎｏｔｉｎｓｕｒｅａｄｅｑｕａｔｅｐａｉｎｒｅｌｉｅｆ：ａｃａｓｅ⁃ｃｏｎｔｒｏｌｓｔｕｄｙ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２００７，１０５（４）：１１４３⁃１１４７．［３１］㊀ＪｏｓｈｉＧＰ，ＢｅｃｋＤＥ，ＥｍｅｒｓｏｎＲＨ，ｅｔａｌ．ＤｅｆｉｎｉｎｇｎｅｗｄｉｒｅｃｔｉｏｎｓｆｏｒｍｏｒｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｐａｉｎｉｎｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ：ｈｉｇｈｌｉｇｈｔｓｏｆｔｈｅｉｎａｕｇｕｒａｌＳｕｒｇｉｃａｌＰａｉｎＣｏｎｇｒｅｓｓＴＭ．ＡｍＳｕｒｇ，２０１４，８０（３）：２１９⁃２２８．［３２］㊀ＢｙｒｎｅＫ，ＮｏｌａｎＡ，ＢａｒｎａｒｄＪ，ｅｔａｌ．Ｍａｎａｇｉｎｇｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎ⁃ａｌｇｅｓｉｃｆａｉｌｕｒｅ：ｔｒａｍａｄｏｌｖｅｒｓｕｓｍｏｒｐｈｉｎｅｆｏｒｒｅｆｒａｃｔｏｒｙｐａｉｎｉｎｔｈｅｐｏｓｔ⁃ｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｃｏｖｅｒｙｕｎｉｔ．ＰａｉｎＭｅｄ，２０１７，１８（２）：３４８⁃３５５．［３３］㊀程智刚，王喜梅，王瑞珂，等．重视超声技术在围术期医学和疼痛医学中的应用研究．中国医师杂志，２０１９，２１（６）：８０１⁃８０５．［３４］㊀ＭｏｏｒｅＣＬ，ＣｏｐｅｌＪＡ．Ｐｏｉｎｔ⁃ｏｆ⁃ｃａｒｅｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２０１１，３６４（８）：７４９⁃７５７．［３５］㊀程智刚，郭曲练，黄长盛．加强疼痛基础与临床研究，促进疼痛医学发展．中国医师杂志，２０１６，１８（４）：４８１⁃４８６．［３６］㊀程智刚，郭曲练，王云姣．加强日间手术麻醉临床研究，提高日间手术医疗质量．中国医师杂志，２０１８，２０（４）：４８１⁃４８６．［３７］㊀ＺｈｕＭ，ＧｕＹ，ＳｕｎＸ，ｅｔａｌ．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ⁃ｇｕｉｄｅｄｉｎｔｅｒｃｏｓｔａｌｎｅｒｖｅｂｌｏｃｋｆｏｌｌｏｗｉｎｇｅｓｏｐｈａｇｅｃｔｏｍｙｆｏｒａｃｕｔｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐａｉｎｒｅｌｉｅｆｉｎｔｈｅｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｓｉａｃａｒｅｕｎｉｔ．ＰａｉｎＰｒａｃｔ，２０１８，１８（７）：８７９⁃８８３．［３８］㊀ＤａｙＫＭ，ＮａｉｒＮＭ，ＳａｒｇｅｎｔＬＡ．Ｅｘｔｅｎｄｅｄｒｅｌｅａｓｅｌｉｐｏｓｏｍａｌｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅｉｎｊｅｃｔｉｏｎ（Ｅｘｐａｒｅｌ）ｆｏｒｅａｒｌｙｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐａｉｎｃｏｎ⁃ｔｒｏｌｆｏｌｌｏｗｉｎｇｐａｌａｔｏｐｌａｓｔｙ．ＪＣｒａｎｉｏｆａｃＳｕｒｇ，２０１８，２９（５）：ｅ５２５⁃ｅ５２８．［３９］㊀ＫｉｅｋｋａｓＰ，ＴｓｅｋｏｕｒａＶ，ＡｒｅｔｈａＤ，ｅｔａｌ．Ｎｕｒｓｅｕｎｄｅｒｓｔａｆｆｉｎｇｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈａｄｖｅｒｓｅｅｖｅｎｔｓｉｎｐｏｓｔａｎａｅｓｔｈｅｓｉａｃａｒｅｕｎｉｔｐａｔｉｅｎｔｓ．ＪＣｌｉｎＮｕｒｓ，２０１９，２８（１１⁃１２）：２２４５⁃２２５２．［４０］㊀方才，秦凤华，杨文辉，等．麻醉后监护室病人监测治疗应注意的问题（附２０００例分析）．安徽医学，２００４，２５（２）：１００⁃１０２．［４１］㊀陈淑萍，管斐，徐绿萍，等．麻醉恢复室护理工作交叉感染的控制与预防．中华医院感染学杂志，２０１７，２７（５）：１１８２⁃１１８５．［４２］㊀ＭａｒｑｕｅｓＤｏｓＳａｎｔｏｓＣ，ＣａｒｖａｌｈｏＲ，ＴｏｎｉｏｌｏＡＲ，ｅｔａｌ．Ｍｕｌｔｉｐｌｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｉｎａｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｓｉａｃａｒｅｕｎｉｔ：ｉｍｐａｃｔｏｎｈａｎｄｈｙｇｉｅｎｅｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ．ＡｍＪＩｎｆｅｃｔＣｏｎｔｒｏｌ，２０１７，４５（１０）：１１７１⁃１１７３．［４３］㊀ＡｌｌｅｇｒａｎｚｉＢ，Ｇａｙｅｔ⁃ＡｇｅｒｏｎＡ，ＤａｍａｎｉＮ，ｅｔａｌ．Ｇｌｏｂａｌｉｍｐｌｅ⁃ｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆＷＨＯ＇ｓｍｕｌｔｉｍｏｄａｌｓｔｒａｔｅｇｙｆｏｒｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｈａｎｄｈｙｇｉｅｎｅ：ａｑｕａｓｉ⁃ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｓｔｕｄｙ．ＬａｎｃｅｔＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，２０１３，１３（１０）：８４３⁃８５１．［４４］㊀ＶｉｌｌａｆｒｕｅｌａＪＭ，ＯｌｍｅｄｏＩ，ＢｅｒｌａｎｇａＦＡ，ｅｔａｌ．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｄｉｓ⁃ｐｌａｃｅｍｅｎｔｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍｓｉｎａｉｒｂｏｒｎｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｒｉｓｋｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｒｏｏｍｓ．ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１９，１４（１）：ｅ０２１１３９０．［４５］㊀ＨｕｆｆｍａｎＬＭ．Ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｓ，ｓｔａｎｄａｒｄｓ，ａｎｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｐｒｏｔｅｃｔｉｎｇＰＡＣＵｈｅａｌｔｈｃａｒｅｗｏｒｋｅｒｓ．ＪＰｅｒｉａｎｅｓｔｈＮｕｒｓ，１９９６，１１（４）：２３１⁃２３９．［４６］㊀柳芳，张兰，伏春玲．麻醉恢复室预防医院感染的措施及应用．中华医院感染学杂志，２０１１，２１（１５）：３２２７⁃３２２８．［４７］㊀ＡｂｄｕｌｌａｈＨＲ，ＣｈｕｎｇＦ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｉｓｓｕｅｓ：ｄｉｓｃｈａｒｇｅｃｒｉｔｅｒｉａ．ＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌＣｌｉｎ，２０１４，３２（２）：４８７⁃４９３．［４８］㊀汪伟，陈庆，钱燕宁，等．磷酸肌酸钠对老年患者全麻恢复期ＢＩＳ值和苏醒质量的影响．临床麻醉学杂志，２０１６，３２（６）：５６３⁃５６６．［４９］㊀ＡｌｄｒｅｔｅＪＡ．Ｔｈｅｐｏｓｔ⁃ａｎｅｓｔｈｅｓｉａｒｅｃｏｖｅｒｙｓｃｏｒｅｒｅｖｉｓｉｔｅｄ．ＪＣｌｉｎＡｎｅｓｔｈ，１９９５，７（１）：８９⁃９１．［５０］㊀陈罡，代恒茂，赵以林，等．改良Ａｌｄｒｅｔｅ量表用于妇科全麻术后患者复苏效果评价．护理学杂志，２０１８，３３（６）：４⁃７．（收稿日期：２０２００８０２）。
麻醉在心血管手术中的特殊考虑与实施技巧
麻醉在心血管手术中的特殊考虑与实施技巧心血管手术是一项非常复杂的外科手术，对患者来说意义重大。
在这种手术中，麻醉的特殊考虑和实施技巧是至关重要的。
本文将探讨麻醉在心血管手术中的特殊考虑以及应用的实施技巧。
一、心血管手术的特殊考虑1. 预手术准备在进行心血管手术之前，麻醉师需要进行充分的预手术准备。
此环节包括获取患者的病史、进行体格检查、评估患者的心血管功能以及肺功能，并与团队成员进行密切的沟通。
2. 动态心电监测心血管手术患者需要进行严密的心电监测。
麻醉师应使用12导联心电图，密切观察患者的心律和ST段变化。
这有助于麻醉师及时发现和处理心血管方面的问题。
3. 血流动力学监测血流动力学监测是麻醉中特别重要的部分。
麻醉师需要监测患者的血压、心率、心输出量以及肺动脉嵌顿压等指标。
这些监测数据对判断患者的血流动力学状况以及指导液体管理非常关键。
4. 气道管理在心血管手术中，患者通常需要进行气管插管和机械通气。
麻醉师应掌握气道管理的技巧，确保气道通畅和麻醉稳定，以避免术中氧合不足或二氧化碳潴留。
二、麻醉在心血管手术中的实施技巧1. 诱导麻醉诱导麻醉的目的是迅速有效地使患者进入无意识状态。
在心血管手术中，麻醉师需要根据患者的具体情况选择合适的诱导剂，并通过监测患者的血压、心率等指标调整诱导麻醉的剂量。
2. 维持麻醉在心血管手术中，麻醉的维持是至关重要的。
麻醉师需要维持患者在手术过程中的正常血压、心率及其他血流动力学参数。
根据手术的具体情况，麻醉师可以适当调整麻醉药物的剂量和浓度。
3. 麻醉深度监测麻醉深度的监测对心血管手术患者的安全非常重要。
麻醉师可以使用多参数监测仪器，如脑电监测仪和熵值监测仪，以帮助评估麻醉深度并预防过度麻醉或过浅麻醉。
4. 液体管理液体管理在心血管手术中起着关键作用。
麻醉师应根据患者的血流动力学情况，合理调整液体的种类和速度，以维持患者的血容量和循环稳定。
5. 麻醉复苏心血管手术结束后，麻醉师需要关注患者的麻醉复苏过程。
心脏传导阻滞及麻醉处理(王明德)
起搏器的类型
了解起搏器代码的含义非常重要，第一位代表起 搏心腔，第二位代表感知心腔，第三位代表感知 后的反应方式 DDD代表起搏器起搏的是心房及心室，感知的是 自身心房及心室信号，自身心房及心室信号被感 知后抑制或触发起搏器在不应期内发放一次脉冲
临时起搏器
常使用双极起搏电极，起搏器放置在体外，电极 放置的时间一般不超过4周 一般治疗性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、 药物中毒、心脏外伤或外科术后引起的方式传导 阻滞、严重窦缓、窦性停博伴阿斯综合症发作、 对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性 心律失常 预防性起搏：心动过缓或虽无心动过缓但心电图 有双束支阻滞、不完全性三分支阻滞，将要接受 全身麻醉剂大手术者
窦房传导阻滞
二度莫氏Ⅱ型 1. 在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短 的趋向 2. 长的PP间期为短PP间期的整数倍
临床意义同二度莫氏Ⅰ型
房内传导阻滞
房内阻滞的心电图表现同左心房肥大：
1.Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽，超过0.11秒； 2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰间距大于0.04秒； 3.V1导联中P波电压增高，超过2毫米，呈双向波，终末负向部分明显增宽，V1导联中P波终末电 势(PTF-V1)增大。
窦房传导阻滞
窦房结发出的激动不能通过窦房结-心房交 界至心房肌 理论上讲可分为三度，但体表心电图能做 出诊断的只有二度窦房传导阻滞，可分为 莫氏Ⅰ型和莫氏Ⅱ型。
窦房传导阻滞
二度莫氏Ⅰ型 1. 在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短 2. 长的PP间期＜两个短PP间期之和
临床意义：可见死或服用洋地黄类者，有时与窦性心动过缓、窦 性静止一起见于病窦综合征。
左后分支传导阻滞
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人工心脏起搏器
心脏起搏器通过发放一定形式的电脉冲， 刺激心脏，使之激动和收缩，以治疗某些 心律失常所致的心脏功能障碍。 临时起搏器是治疗严重心律失常的一种有 效的应急措施，为患心脏病的患者行非心 脏手术提供重要的安全保障 永久起搏器可提高患者的生存质量，减少 病死率
心脏起搏器由发生器、导线和电极组成。 电源提供电能，发生器发放起搏信号经由 导线传导电极，由于电极与心脏接触而使 起搏脉冲刺激心肌，引起心脏兴奋和收缩 起搏器可分为单极和双极
二度房室传导阻滞
二度Ⅰ型房室传导阻滞（最常见的二度房室传导阻滞） 心电图表现： 1. PR间期进行性延长、相邻RR间期进行性 缩短直至下一个P波受阻不能下传心室 2. 包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦 性PP间期的两倍 二度Ⅱ型房室传导阻滞 心电图表现：心房冲动传导突然阻滞但PR间期大多正常且恒定不变
左束支传导阻滞
临床意义： 1. 左束支传导阻滞罕见于正常人，通常反 映器质性心脏病的存在或传导系统退行性 变 2. 常由高血压、心瓣膜病、心肌病冠心病 等引起
左前分支传导阻滞
心电图表现 1. 额面平均QRS电轴左 偏-45度以左 2. Ⅰ、aVL导联呈qR波 3. Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈 rS波 4. QRS时限＜0.12s
右束支阻滞
临床意义 1. 一些正常人可出现右束支阻滞 2. 右侧心脏受累的疾患可引起右束支阻滞， 如房缺、慢阻肺伴有肺动脉高压 3. 传导系统的退行性变
左束支传导阻滞
心电图表现 1. QRS时限≥0.12s 2. V5-6导联R波宽大， 顶部有切迹或粗顿， 其前方无q波， T波与QRS主波相反 3. V1-2导联呈宽阔的QS波形
临时起搏器
临时心脏起搏器的安置方法有以下几种： 经皮起搏、经静脉起搏、经食管心脏起搏 和经胸起搏 临时起搏器95%采用经静脉途径，通常采 用单腔按需起搏器即VVI,在体表心电图的 指引下应用漂浮导管电极，不需X线指导
临时起搏器
参数调节 起搏频率：起搏器连续发放脉冲的频率， 一般为40-120次/分，常取60-80次/分 起搏阈值：引起心脏有效收缩的最低电脉 冲强度，心室起搏要求电流3-5mA，电压 3-6V 感知灵敏度：起搏器感知P波或R波的能力。 心室感知灵敏度一般为1-3mV
窦房传导阻滞
二度莫氏Ⅱ型 1. 在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短 的趋向 2. 长的PP间期为短PP间期的整数倍
临床意义同二度莫氏Ⅰ型
房内传导阻滞
房内阻滞的心电图表现同左心房肥大：
1.Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽，超过0.11秒； 2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰间距大于0.04秒； 3.V1导联中P波电压增高，超过2毫米，呈双向波，终末负向部分明显增宽，V1导联中P波终末电 势(PTF-V1)增大。
二度房室传导阻滞
临床意义 二度Ⅰ型很少演变成完全性房室传导阻滞， 预后相对较好，以药物治疗为主，多不需 安放人工心脏起搏器 二度Ⅱ型多为病理性，可见于前壁心肌梗 死、心肌病和传导系统退行性变，可演变 成完全性房室传导阻滞，常需安放人工心 脏起搏器
三度房室传导阻滞
所有的心房激动均不能下传至心室，心房由窦房 结或心房异位起搏点控制，心室则由交界区或心 室异位起搏点控制 心电图表现： 1. P波与QRS波群无固定 间距，呈房室分离 2. QRS波群时间正常或者呈 宽大畸形，心室率30-50/min
一度房室传导阻滞
心电图特点（所有心房激动均能下传至心室，但房室
传导时间延长）
1. 每个P波之后都有一个QRS波群 2. P-R间期固定，在正常范围心率时，P-R间期 ≥0.21s。
一度房室传导阻滞
临床意义：
一过性P-R间期延长可见于正常人迷走神经兴奋 时，若持续性延长则多为病理状态，可见于心肌 炎、心肌梗死、服用洋地黄类药物或β受体阻滞 剂
临时起搏器
拟手术患者如有以下情况之一，并且属于ACC/AHA起搏 标准Ⅱ类或部分Ⅲ类指征者术前应积极安置临时起搏器 作为预防性起搏，以提高麻醉和手术的安全性 1）确诊窦房结功能障碍，无缓脉症状 2 ）无症状的永久性或间歇性二度二型或二度一型房室阻 滞 3）无症状的双束支或三束支传导阻滞 4）心动过缓伴快速心律失常需药物治疗 5）迷走神经高敏状态或颈动脉高敏综合症 6）心动过缓伴心功能不全或心绞痛者 7）动态心电图记录到长RR≥2s 8）阿托品实验阳性 9）频发室早经药物治疗无效
左后分支传导阻滞
心电图表现 1. QRS电轴右偏+100度以右 2. Ⅰ导联呈rS波，Ⅱ、Ⅲ导联呈qR波 3. QRS时限＜0.12s
心脏传导阻滞与麻醉
无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增 加麻醉危险性 二度以上房室传导阻滞或慢性双束支阻滞 （右束支伴左前或后束支传导阻滞），均 有发展为完全性心脏传导阻滞而有猝死的 可能，术前应做好心脏起搏准备，术中需 连续监测心电图 起搏器对电灼器很敏 注意事项 对于安置临时起搏器的病人在围术期应注意： 1.搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心房 2. 琥珀胆碱、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏 阈值，从而减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症 可降低心肌起搏阈值而诱发室颤 3. 术中尽量不要使用电灼，以免干扰起搏器 4.若术中一定要使用电灼，应注意： 1）使用非同步心脏起搏VOO或VVI 2）接地板尽量远离发生器 3）缩短每次使用电刀时间 4）尽可能降低电刀的电流强度 5）发生器不能位于作用电极和电刀接地板之间 6）备好异丙肾上腺素，以防止起搏器失效
起搏器的类型
了解起搏器代码的含义非常重要，第一位代表起 搏心腔，第二位代表感知心腔，第三位代表感知 后的反应方式 DDD代表起搏器起搏的是心房及心室，感知的是 自身心房及心室信号，自身心房及心室信号被感 知后抑制或触发起搏器在不应期内发放一次脉冲
临时起搏器
常使用双极起搏电极，起搏器放置在体外，电极 放置的时间一般不超过4周 一般治疗性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、 药物中毒、心脏外伤或外科术后引起的方式传导 阻滞、严重窦缓、窦性停博伴阿斯综合症发作、 对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性 心律失常 预防性起搏：心动过缓或虽无心动过缓但心电图 有双束支阻滞、不完全性三分支阻滞，将要接受 全身麻醉剂大手术者
窦房传导阻滞
窦房结发出的激动不能通过窦房结-心房交 界至心房肌 理论上讲可分为三度，但体表心电图能做 出诊断的只有二度窦房传导阻滞，可分为 莫氏Ⅰ型和莫氏Ⅱ型。
窦房传导阻滞
二度莫氏Ⅰ型 1. 在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短 2. 长的PP间期＜两个短PP间期之和
临床意义：可见于健康年轻人，迷走神经张力增 高者。但常见于病例情况如低血钾、下壁心肌梗 死或服用洋地黄类者，有时与窦性心动过缓、窦 性静止一起见于病窦综合征。
房室传导阻滞
指心房激动通过房室结和希-浦系统时发生传导延迟和阻 滞，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。其中二度 房室传导阻滞可分Ⅰ和Ⅱ型 临床上分为发生于房室结内的（QRS波群形状正常）和 发生于希氏束下的（QRS波群呈相应的束支阻滞图形）， 而发生于希氏束本身的极少见 临床表现：一度房室传导阻滞常无症状；二度房室传导 阻滞可引起心悸；三度房室传导阻滞的症状取决于心室 率和伴随病变，症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥等。 当第一、二度房室传导阻滞突然进展为完全性房室传导 阻滞时，可出现暂时性意识丧失甚至抽搐，称为AdamsStrokes综合征，严重者可以猝死
室内传导阻滞
又称室内阻滞，是指希氏束分叉以下部位 的传导阻滞。 室内传导系统由三个部分组成：右束支、 左前分支和左后分支，室内传导系统的病 变可波及单支、双支或三支
右束支阻滞
心电图表现 1. QRS时限≥0.12s（不 完全性QRS时限0.1-0.12s） 2. V1-2导联呈rsR,R波粗 顿； 3. V5-6导联呈qRS，S 波宽阔 4.T波与QRS主波方向 相反
三度房室传导阻滞
临床意义： 1. 表明传导系统的严重病变 2. 突发的多见于急性心肌炎、心肌梗死和洋地黄 中度；发展缓慢的多见于传导系统退行性变 3. 应针对不同的病因进行治疗 4. 三度房室传导阻滞都应安放人工心脏起搏器， 如病变为可逆性可安放暂时性人工心脏起搏器； 如病变不可逆转则需安放永久性心脏起搏器
心脏传导阻滞及麻醉处理
心脏传导系统
窦房结（位于上腔静脉入口与右心房后壁的交接处） 结间束（连接窦房结与房室结，分前中后三束） 房室结（位于房间隔的右后下部） 希氏束（起自房室结前下缘
行走至室间隔嵴上 分成左右束支， 左束支稍后分为前 后分支）
浦肯野纤维（左右束支的
终末部呈树枝状分布 组成浦肯野纤维）
心脏激动正常传导顺序
窦房结 结间束 及 普通心房肌 左右心房（两侧心房收缩，产生P波）
房室结（传导缓慢）
希氏束（传导加速） 右束支 左前分支 左束支 左后分支
浦肯野纤维 （双侧心室收缩，产生QRS波）
心脏传导阻滞
冲动在心脏传导系统的任何部位传导是均可发生 减慢或阻滞。 发生于窦房结与心房之间称窦房传导阻滞 发生于心房与心室之间称房室传导阻滞 发生于心房内称房内传导阻滞 发生于心室内称室内传导阻滞