继发性痛经辨治浅析
中医对痛经的病理分析与治疗
痛经 - 中医妇科痛经指妇女在经期及其前后，出现小腹或腰部疼痛，甚至痛及腰骶，每随月经周期而发，严重者可伴恶心呕吐、冷汗淋漓、手足厥冷，甚至晕厥，给工作生活带来影响。
痛经好发于15-25岁及初潮后的6个月至两年内，是妇科最常见症状之一。
痛经分为两类：1.原发性痛经：生殖器官无器质性病变的痛经，占痛经90%以上（今天讲的就是这个）；2.继发性痛经：盆腔器质性疾病引起的痛经。
中医也称作“痛经”，或称为“经行腹痛”。
病因病机中医中医学认为痛经的发声与素体因素及经期、经期前后特殊的生理环境有关。
非行经期间，冲任气血平和，致病因素不能引起崇仁、胞宫瘀滞或不足，故不发生疼痛，而在经期或经期前后，血海由满盈而泄溢，胞宫气血由气盛血旺至经后暂虚，气血变化急骤，致病因素乘时而作，使气血运行不畅，胞宫经血流通受阻，以致不通则痛；或致冲任胞宫失于濡养不荣而痛。
1.气滞血瘀：多因情志不舒，肝气郁结，气机不畅，血不能随气流通，以致经血滞于胞宫而作痛。
2.寒凝血瘀：久居潮湿之地，或经期冒雨涉水，或过食生冷，寒湿之邪客于胞宫，血得寒则凝，以致经行不畅而作痛。
3.湿热瘀互结：素多抑郁或恚怒伤肝，肝气郁结；更合经行、产后，摄生不慎，或洗涤不洁，不禁房事，湿热之邪内犯胞中，稽留于冲任，肝气与湿热搏结于胞脉，发为痛经。
4.气血虚弱：素体虚弱，或脾胃素弱，生化乏源；或大病、久病伤耗气血，以致精血不足，胞脉失养而作痛；或体虚阳气不振，血失温运，胞宫阳虚寒凝，经水滞行而作痛。
5.肝肾不足：先天禀赋不足，肝肾本虚，或多产房劳，损及肝肾。
精亏血少，冲任不足，胞脉失养，经将净血海更虚，故而作痛。
现代医学认为生殖器局部病变、内分泌及神经、精神等因素有关。
子宫过度前倾或后倾、子宫颈管狭窄、子宫内膜增厚及异位、盆腔炎等都可出现痛经。
西医辨证施治气血瘀滞痛经·气滞血瘀证（dysmenorrhea with syndrome of qi stagnation and blood stasis）是指气血郁滞，经血不利，不通则痛，以经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行而不畅，血色紫暗有块，块下痛暂减，乳房胀痛，胸闷不舒，舌质紫暗或有瘀点，脉弦为常见症的痛经证候。
浅谈痛经的中医辨证论治
浅谈痛经的中医辨证论治摘要] 痛经是指妇女在经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者。
是当今妇科的常见病，多发病之一，西医对于痛经缺乏有效地根治方法，“中医认为经水出诸肾，意思是月经病和肾功能有关，和脾、肝、气血、冲脉、任脉、子宫也相关。
”本文将痛经分为气滞血瘀、寒湿凝滞、气血虚弱、肝肾亏虚四个常见证型，进行辨证论治，疗效显著。
关键词痛经辨证论治1.病因病机痛经是指妇女在经期或经行前后，出现小腹或腰部疼痛。
随月经周期性发作，甚至疼痛难忍，或伴有恶心呕吐出汗，给工作及生活带来影响。
西医将痛经分为原发性和继发性，原发性痛经多指生殖器官无明显病变者，继发性痛经则多因生殖器官有器质性病变所致，病因多与内分泌因素，子宫因素，遗传因素等相关，治疗方法包括止痛药、激素类药，手术等。
病人对西药极易产生耐药性，而手术的复发率较高，因此西医对痛经缺乏有效的根治方法，致使大部分患者对治疗失去信心。
而中医则从病因着手，“中医认为经水出诸肾，意思是月经病和肾功能有关，和脾、肝、气血、冲脉、任脉、子宫也相关。
”采取辨证论治的方法，根据患者不同的证型表现而施以不同的方药对痛经进行治疗，从根本上缓解了症状，降低了痛经的发病率。
2.辨证论治历代医学家所论述虽有侧重,但多数认为痛经的发病原因有情志所伤、起居不慎、六淫为害等,并与素体情况及经期或经前后的特殊生理环境有关。
中医学认为,痛经的主要病因病机是,妇女在经期及月经前后,由于血海由充盈渐之转为泄溢,气血变化较大且急骤,这时情绪波动、起居不慎或外邪乘虚而入,均易导致冲任失调、瘀血阻滞,或寒凝经脉、气血不和,胞宫经血受阻,以致不通则痛,或致冲任胞宫失于濡养而不荣则痛。
2.1气滞血淤经前或行经期间出现小腹胀痛、乳头触痛、心烦易怒，经量少或行经不畅等。
应服具有舒肝理气、化淤止痛作用的药物。
食疗可以用益母草煮鸡蛋。
2.2寒凝血瘀型经前或经期小腹冷痛拒按,得热痛减,或经期延后,月经量少,经色瘀黯有块,或畏寒身痛,手足欠温,面色白,舌黯苔白润或腻,脉沉紧。
时燕萍教授辨治子宫内膜异位症继发痛经经验
时燕萍教授辨治子宫内膜异位症继发痛经经验【摘要】文章总结了时燕萍教授治疗子宫内膜异位症继发痛经的经验。
时老师提出子宫内膜异位症的病因病机是肾气亏虚本，气滞血瘀为标，治疗上在温肾化气，活血化瘀的基础上，佐以理气化痰、疏肝和血之法，采用综合疗法，方能取得良好疗效。
【关键词】时燕萍；子宫内膜异位症；继发痛经；中医药治疗经验【中图分类号】r71 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0843—02子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜的腺体和间质生长在子宫腔以外的病症，主要分为卵巢型、盆腔型、深部结节型和内生型即子宫腺肌症。
近年来，由于此病的发病率不断上升，内异症疼痛成为了研究的热点和治疗难点，主要表现为其疼痛机制的复杂，疼痛评估的方法尚不完善，治疗后复发率高等。
多数学者从人类及动物模型研究中发现子宫壁受损、炎症所致薄弱，宫腔压力的升高是子宫内膜侵入肌层是组织学基础[1]，而高雌激素水平，自身免疫反应，血管内皮因子等使异位内膜维持其活性。
其症状个体差异很大，盆腔疼痛是其最常见的症状之一，成为多数患者就医的主诉。
据统计，内异症患者87.7%有痛经，1.3%有下腹痛，57.4%有全腹痛，56.2%有性交痛， 42.6%有肛门痛，39.5%有排便痛[2]。
内异症疼痛的基本特点是随月经周期而改变，疼痛多限于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门及大腿内侧，常于月经来潮前1～2d开始下腹痛，经期第1日最重，以后逐渐减轻，至月经干净时缓解，疼痛剧烈时伴恶心、呕吐。
同时可伴有泌尿道或肠道刺激症状：如排尿不适、尿频、尿急、大便次数多、便秘和大便不尽感，可伴有精神心理问题：如抑郁、烦躁、焦虑、易怒、失眠等。
在祖国医学典籍中，没有与子宫内膜异位症相对应的确切病名，根据其临床表现当属祖国医学“痛经”、“月经不调”、“不孕”、“癥瘕”等范畴。
古代医籍中能见到类似该病症状的描述，明·张景岳的《景岳全书》云：“妇人久癥宿痞，脾肾必亏，邪正相搏，牢固不动，气联子脏则不孕，气联冲任则月水不通”；《诸病源候论》谓：“为血瘕之聚，令人腹痛，不可俯仰，横骨下有积气，牢如石，小腹里急苦痛，背疼痛，深达腰腹，下挛阴里，若生风冷，子门僻，月水不时，乍来乍不来，此病令人无子”。
痛经疾病详解
痛经疾病痛经(dysmenorrhea)，系指经期前后或行经期间，消失下腹部痉挛性痛苦，并有全身不适，严峻影响日常生活者。
分原发性和继发性两种。
经过具体妇科临床检查未能发觉盆腔器官有明显特别者，称原发性痛经，也称功能性痛经。
继发性痛经则指生殖器官有明显病变者，如子宫内膜异位症、盆腔炎、肿瘤等。
病因痛经是由什么缘由引起的？引起痛经的因素许多，常见的有以下几种：(1)子宫颈管狭窄主要是月经外流受阻，引起痛经。
(2)子宫发育不良子宫发育不佳简单合并血液供应特别，造成子宫缺血、缺氧而引起痛经。
(3)子宫位置特别若妇女子宫位置极度后屈或前屈，可影响经血通畅而致痛经。
(4)精神、神经因素部分妇女对痛苦过分敏感。
(5)遗传因素女儿发生痛经与母亲痛经有肯定的关系。
(6)内分泌因素月经期腹痛与黄体期孕酮上升有关。
(7)子宫内膜以及月经血中前列腺素(PG)含量上升，前列腺素E2(PGE2)有作用于子宫肌纤维使之收缩引起痛经。
经患者子宫内膜组织中前列腺素含量正常妇女明显上升。
(8)子宫的过度收缩。
虽然痛经患者子宫收缩压力与正常妇女基本相同(正常者压力约为4.9Kpa)，但子宫收缩持续时间较长，且往往不易完全放松，故发生因子宫过度收缩所致的痛经。
(9)子宫不正常收缩。
痛经患者常有子宫不正常收缩，因此往往导致子宫平滑肌缺血，子宫肌肉的缺血又可引起子宫肌肉的痉挛性收缩，从而产生痛苦而消失痛经。
(10)妇科病如子宫内膜异位症、盆腔炎、子宫腺肌症、子宫肌瘤等。
子宫内放置节育器(俗称节育环)也易引起痛经。
(11)少女初潮，心理压力大、久坐导致气血循环变差、经血运行不畅、爱吃冷饮食品等造成痛经。
(12)经期猛烈运动、受风寒湿冷侵袭等，均易引发痛经。
(13)空气不好受某些工业或化学性质气味刺激，比如汽油、香焦水等造成痛经。
症状痛经有哪些表现及如何诊断？临床表现痛经是妇科常见病和多发病，病因多，病机简单，反复性大，治疗麻烦，尤其是未婚女青年及月经初期少女更为普遍，表现为妇女经期或行经前后，大多开头于月经来潮或在阴道出血前数小时，周期性发生下腹部胀痛、冷痛、灼痛、刺痛、隐痛、坠痛、绞痛、痉挛性痛苦、撕裂性痛苦，痛苦延至骶腰背部，甚至涉及大腿及足部，历时1/2～2小时。
痛经(中西医)
五、急诊处理
中药止痛剂 西药止痛剂 针灸治疗 穴位按摩
六、辨证论治
痛经辨证首先当辨识疼痛发生的时间、 部位、性质及疼痛程度。 治疗：调理子宫、冲任气血为主。
寒 热 虚 实 气滞 血瘀
疼痛的性质
疼痛时间
绞痛、冷痛，的热痛减
灼痛，得热痛增
隐隐作痛，喜揉喜按 痛在经后
疼痛剧烈拒按
痛在经前、经期
胀甚于痛
痛甚于胀，血块排出则痛 减或刺痛
七、分型论治
肾气亏损型：痛在经期或经后，小腹绵绵作痛， 喜按，伴腰骶酸痛，月经量少，色淡质稀；伴 肾虚的表现。补肾填精，养血止痛。益肾调经 汤或调肝汤。
气血虚弱型：痛在经期或经后，小腹隐隐作痛 喜按或小腹及阴部空坠不适，月经量少，色淡 质稀；伴气血虚的表现。补气养血，和中止痛。 圣愈汤或黄芪建中汤。
6、卵泡黄素化不破裂学说：29％～79％的子宫内膜异 位症患者存在黄素化卵泡不破裂现象，致使腹腔液中雌 激素尤其是孕酮含量明显降低，难以抑制子宫内膜的种 植而发病。
未破裂卵巢黄素化综合征：是一种排卵功能障碍的类型， 子宫内膜异位症患者合并LUFS占18％～79％，亦是其 发生不孕症的原因。此病症为卵泡发育且卵泡细胞出现 黄素化，患者基础体温双相，子宫内膜呈分泌期改变， 但成熟的卵子不能排出，无受孕可能。
体征
1）子宫后位固定，可以稍增大，若异位在子宫肌层， 子宫呈对称性或结节性增大，质较硬。
2）子宫一侧或双侧附件处扪及与子宫相连的不活动 囊块，有轻压痛。
3）子宫骶骨韧带，子宫后壁或后陷凹处有米粒至蚕 豆大小不等的结节，触痛明显。
辅助检查
1.B超检查 2.腹腔镜检查 3.实验室检查：CA-125、抗子宫 内膜抗体
同时加用一些止痛药
痛经的中医辨证治疗
痛经的中医辨证治疗痛经是指女性在月经过程中出现疼痛、不适或不规则的现象。
中医辨证治疗是根据个体的病情和体质来进行综合分析和调理的方法。
以下是一些常见的中医辨证治疗方法：中医辨证分类根据中医辨证的原则，痛经可以根据不同的络病机制进行分类辨证。
常见的辨证分类包括：1. 血瘀型痛经：主要表现为经血凝滞、疼痛剧烈，经期延长和颜色深红等症状。
2. 气滞型痛经：主要表现为经前腹胀、疼痛阵发性加重，经期量少等症状。
3. 湿寒型痛经：主要表现为经痛阵发性加重、经期延长，腹部冷痛等症状。
4. 肝郁脾虚型痛经：主要表现为情绪烦躁、胃纳不佳，经期前腹部胀满等症状。
5. 肾虚型痛经：主要表现为经期量少、经期提前，腰酸腿软等症状。
中医辨证治疗方法根据以上的辨证分类，中医可以采用以下的治疗方法：1. 血瘀型痛经的治疗：通络活血、祛瘀止痛是治疗的重点。
可以通过中药煎煮、针灸、拔罐等方法来达到活血化瘀的效果。
2. 气滞型痛经的治疗：理气活血、消肿止痛是治疗的重点。
可以通过中药调理、艾灸、推拿等方法来缓解气滞造成的疼痛。
3. 湿寒型痛经的治疗：祛湿驱寒、温经散寒是治疗的重点。
可以通过中药调理、艾灸、温灸等方法来调理体内湿寒，缓解经痛。
4. 肝郁脾虚型痛经的治疗：调理肝脾、疏肝解郁是治疗的重点。
可以通过中药调理、针灸、推拿等方法来缓解情绪紧张和调节肝脾功能。
5. 肾虚型痛经的治疗：健脾补肾、益气养血是治疗的重点。
可以通过中药调理、艾灸、推拿等方法来增强体内阳气，缓解经痛。
小结中医辨证治疗是一种综合分析和调理的方法，可以根据个体的辨证情况来针对性地选择治疗方法。
有针对性的中医辨证治疗可以有效地减轻痛经的症状，改善女性的生活质量。
中医辨证论治痛经的经验总结
中医辨证论治痛经的经验总结痛经是指月经期间或经前出现的不适和疼痛感。
它是妇科常见疾病之一，在很大程度上影响了女性的生活质量和工作效率。
中医辨证论治痛经有着悠久的历史和丰富的经验，本文将对其进行经验总结，并分享几种常见的治疗方法。
一、辨证分型在中医中，痛经的辨证分型是非常重要的。
通常，中医将痛经分为经前或经期出现的经行痛、经后持续性痛和不规则经痛等不同类型。
针对不同的病因和病机，中医采用不同的治疗方法。
二、经验总结1. 调和气血中医认为，痛经常与气血失调有关。
因此，调和气血是经验总结中的重要方法。
常用的中药有当归、川芎、益母草等，它们具有活血化瘀、调和气血的功效。
2. 补肾养血肾气不足和血虚也是导致痛经的原因之一。
通过补肾养血，可以缓解痛经的症状。
中医常使用的药物包括熟地黄、枸杞子、山药等。
3. 祛湿化痰湿气和痰湿的聚积也可能导致痛经。
祛湿化痰的方法能够改善这种情况。
常用的药物有茯苓、白术、陈皮等。
它们有利于排除湿气和痰湿，从而缓解痛经。
4. 调理经络中医强调通过调理经络来改善痛经。
采用针灸、拔罐等手法刺激经络，促进血液循环，可以达到缓解痛经的效果。
三、案例分享以下是一位患者的案例。
患者年龄为28岁，每次月经期出现严重的经行痛，伴有腹胀、头晕等症状。
通过中医的辨证论治，诊断为气血虚弱，经络堵塞所致。
治疗方案包括：1. 中药调和气血：方剂使用了当归、川芎、益母草等补气血的中药，每日两次口服。
2. 针灸疏通经络：每次月经前后，进行一次针灸治疗，主要刺激腧穴和委中穴。
3. 饮食调理：建议患者多摄取富含铁质和维生素的食物，如红枣、黑豆、菠菜等。
经过一个疗程的治疗，患者痛经的症状明显减轻，月经期间的不适感也明显改善。
四、注意事项在进行中医辨证论治痛经时，需要注意以下事项：1. 根据个体差异，采取个性化的治疗方案。
2. 注意患者的体质和病情变化，及时调整治疗方案。
3. 治疗过程中，注意患者的饮食和生活习惯，建议避免寒冷和寒凉食物。
痛经的辨证论治
中医病因病机
气滞血瘀 寒凝血瘀 湿热瘀阻 气血虚弱 肾气亏损
7
诊 断
• • 病史：有痛经史，或有经量异常、不孕、 放置宫内节育器、盆腔炎等病史。 临床表现：腹痛多发生在经潮前1-2天，经 行第1天达高峰，个别在整个月经周期均有疼痛 ，可呈阵发性痉挛性疼痛或胀痛伴下坠感，严 重者可放射到腰骶部、肛门、阴道、大腿内侧 。或伴恶心呕吐、里急后重感。甚至可见面色 苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥之象。也有少 数于经血将净或经净后1-2天始觉腹痛或腰腹痛 者。
治 法
湿热瘀阻证 • 主要证候：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，灼热感 ，或痛连腰骶，或平时小腹疼痛，经期加剧；经血量 多或经期长，色黯红，质稠或挟较多黏液；平素带下 量多，色黄质稠有臭味；或伴有低热起伏，小便黄赤 ；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。 • 治法：清热除湿，化瘀止痛。 • 方药：清热调血汤加车前子、薏苡仁、败酱草。（牡 丹皮、黄连、生地黄、当归、白芍、川芎、红花、桃 仁、延胡索、莪术、香附）
辨证论治
痛经以实证居多，而虚证较少， 亦有证情复杂，实中有虚，虚中有实 ，虚实兼夹，需知常达变。因本病病 位在子宫、冲任，变化在气血，故治 疗以调理子宫、冲任气血为主。
治 法
治疗分两步：经期重在调血止痛 以治标，及时控制、减缓疼痛；平时 辨证求因而治本；标本缓急，主次有 序地分阶段调治。而对于子宫发育不 良、畸形或位置过度倾屈、宫颈狭窄 等所致经行腹痛，又当根据不同情况 ，选择相应治疗方案。
治 法
气滞血瘀证 • 主要证候：经前或经期小腹胀痛拒按，经血量 少，行而不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减； 乳房胀痛，胸闷不舒；舌质紫黯或有瘀点，脉 弦。 • 治法：理气行滞，化瘀止痛。 • 方药：膈下逐瘀汤（当归、川芎、赤芍、桃仁 、红花、枳壳、延胡索、五灵脂、乌药、香附 、丹皮、甘草）
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檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也。
”我师张洪义以此四味药来补气健中，用于脾胃疾病的治疗，效果良好。
2.2滋补胃阴———麦门冬、北沙参、肥玉竹、金石斛这四味药都具有性甘寒，具有养阴生津的效果，其中玉竹滋益阴精，与地黄同功，增长阴气，又与人参同力，润而不滑，和而不偏，譬诸盛德之人，无往不利，可阴阳双补。
2.3通气消胀———郁金、枳壳、木香郁金性苦寒，具有行气解郁、活血止痛的功效。
《本草汇言》上讲：“郁金清气化痰散瘀血之药也，其性轻扬，能散瘀滞，顺逆气上达高巅，善行下焦，为心肾肝胃，气血火痰郁遏不行者最验。
”枳壳性质平缓，顺应慢性患者薄弱的体质，可降气消胀；木香性甘温，乃三焦气分之要药，能升降诸气。
另外郁金和木香配伍使用，一寒一温，也体现了张老师“和”的思想，使药物不温不凉，适合更广泛的患者。
2.4化痰制酸———大刀豆、煅瓦楞大刀豆不仅温中下气、利肠胃止呃逆，还具有修复胃黏膜的功能。
煅瓦楞可以消痰软坚、制酸止痛，其主要成分在现在药理上来讲是碳酸钙，可中和多余胃酸，减轻胃溃疡之疼痛。
张老师选用刀豆和煅瓦楞两味药，主要是因为其既可以化痰制酸，同时还具有补益的作用。
2.5活血定痛———卷柏、泽兰、血竭、参三七卷柏、泽兰通血脉，走血分，能破除瘀血、涂痈毒；血竭活血定痛、化瘀止血；三七化瘀止血、活血定痛。
《医学衷中参西录》记载：“三七，善化瘀血，又善止血妄行，为吐衄要药。
”张教授临证选用此四味药，取其性禀温和，益精和胃，通腑而不伤津液，患者服用后舒畅愉悦。
3结语我师张洪义教授治疗胃病，补气健中、甘温缓急、理气宽中、清热化湿，中西合参，知常达变，不拘一格，主要从病情的实际需要和患者的实际要求出发，体现了中医辨证论治的原则。
组方遣药一丝不苟，“有是证，用是药”，从不拘泥，力求疗效，堪为我辈楷模。
(收稿日期2012－09－18)继发性痛经辨治浅析李龙骧（阜阳市人民医院，安徽阜阳236004）摘要：继发性痛经多见于育龄期妇女，是由于盆腔器质性病变如子宫内膜异位症、盆腔炎、宫内异物、子宫颈狭窄等疾病而引起月经前后或在行经期间发生小腹疼痛，属于中医学“痛经、经行腹痛”范畴。
笔者认为肝郁血瘀、湿热下注、寒湿凝滞、肾气不足、阴阳亏虚是本病的主要病机。
分别采取解郁化瘀、清利湿热、温化寒湿、补肾固本、燮理阴阳等治法，加减化裁，取得了较好的疗效。
关键词：继发性痛经;中医药疗法;辨证论治中图分类号：R711.51文献标识码：A文章编号：1000－3649（2013）01－0038－03继发性痛经多见于育龄期妇女，是由于盆腔器质性病变如子宫内膜异位症、盆腔炎、宫内异物、子宫颈狭窄等疾病而引起月经前后或在行经期间发生小腹疼痛，严重者可放射到腰骶部、肛门、股内侧，甚至因剧痛而晕厥。
本病属于中医学“痛经、经行腹痛”范畴。
笔者仅就其病因病机及辨证用药体会浅析如下，供同道参考。
1追溯本源，肝郁瘀为先妇女月经按时盈溢，是胞脉冲任气血调和的结果，各种致病原因引起胞脉冲任气血的运行异常，极易发生气血瘀阻，不通则痛的病机变化。
“女子以肝为先天”，肝与冲任二脉通过经络互为联属，肝藏血，司疏泄，肝藏之血，蓄于冲任，肝之疏泄能调节气血之平衡，肝的疏泄功能正常，则气血和畅，经络疏浚，任通冲盛，月事得以时下。
育龄期妇女生活节奏快，工作压力大，时常忧思不解，所欲不遂，久则肝气结滞，胞宫冲任气血失畅，不通则痛。
朱丹溪曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。
”古有“气郁为六郁之始，肝郁为诸郁之王”之说。
张山雷云：“经前腹痛，无非厥阴气滞，脉络不通。
”常见经前小腹胀痛拒按，经行不畅，或经色紫黯挟有血块，或伴乳房胀痛，胸闷叹息，舌质淡红苔薄白，脉弦。
治宜疏肝解郁，化瘀止痛。
明·陈文昭《陈素庵妇科补解》谓：“妇人经水不调，多因气郁所致，治以开郁行气，则血随气行，自不致阻塞作痛。
”方选柴胡疏肝散加味。
药用：柴胡、白芍、川芎、枳壳、香附、陈皮、红花、延胡索、益母草、甘草等。
若腹部胀痛明显，或伴胸肋攻冲胀痛，甚或双乳疼痛不能触碰者加郁金、玫瑰花、娑罗子；伴脘痞胸闷，纳少干呕者加砂仁、苏梗、姜半夏；如经血暗红有块，块下痛减，舌质淡黯或有瘀点，脉沉弦或沉涩，加穿山甲、三棱、莪术；若伴两目干涩，手足心热，咽干口燥，舌质红苔干少，脉细弦或细数，加当归身、生地黄、枸杞子。
兼口苦心烦，溲黄便干，舌质红苔黄，脉数者加栀子、丹皮、夏枯草、丹参、赤芍等。
·83·四川中医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine2013年第31卷第01期Vol．31，No．01，20132审病识机，注重湿热寒育龄期妇女经期摄生不慎感受湿热邪气，或贪食辛辣煎炸食品，或因性生活不洁，致使湿热蕴结，流注冲任胞宫，与经血相搏发为痛经。
诚如颜德馨所说：“致病之因，乃恶血凝结，湿热交蕴，客于胞脉，留滞下焦，冲任受损，最易反复。
”［1］此多见于慢性盆腔炎、炎性包块的患者。
常见经前或经期下腹疼痛拒按，经色暗红或有血块，质稠或挟有较多粘液，平素小腹隐痛或有不适感，白带量多粘稠，舌质红苔黄腻，脉弦滑或滑数。
治宜清热除湿，化瘀止痛。
使用自拟方黄连薏苡仁汤治疗，效果可靠。
药用黄连、薏苡仁、苦参、香附、苍术、土茯苓、当归、丹参、赤芍、益母草、甘草。
若带下黄稠味臭，外阴或阴道瘙痒，尿频尿黄者，加败酱草、黄柏、车前子、地肤子等；若腰骶及双膝酸重者，加秦艽、牛膝、巴戟天。
对于贪图凉爽，坐卧当风，或久居湿地，嗜食油甘厚味者，则寒湿之邪易客胞宫冲任，以致经血凝结不行，《诸证辨疑录》云：“经前脐腹绞痛，寒热交作，下如黑豆汁，两尺脉涩，余皆弦紧。
此寒湿搏于冲任，寒湿生浊，下如豆汁，与血交争故痛。
”此类患者症势急重，月经多愆期而至，经色呈豆沙褐黑或有小血块，经量少，腹痛剧，甚则手足厥凉，冷汗淋漓，伴肢倦身重，白带量多，舌质淡苔白腻，脉弦紧或弦滑。
此非辛散不能宣通脉络之瘀阻，非温化不能解其寒湿之凝滞，治用辛温芳化之品以温经散寒除湿、暖宫化瘀止痛，正如《傅青主女科》所云：“治法利其湿而温其寒，使冲任无邪气之乱，脐下自无疼痛之疚矣。
”可选用蔡小荪经验方温经散寒汤加减。
药用当归、川芎、延胡索、赤芍、白术、苍术、小茴香、炮姜、五灵脂、紫石英、葫芦巴、制香附、艾叶炭、桂枝等；若痛连少腹而胀满者，加枳壳、乌药；下腹刺痛连及腰背，或痛如刀割样，经下不畅，挟有大量血块者加三棱、莪术、穿山甲、蒲黄等。
3固护肾气，燮理分阴阳育龄期妇女若先天禀赋不足，或早婚多产，或房事不节，或久病失养，以致肾气不足，精血暗耗，经行时胞宫冲任失养，不荣而痛，《傅青主女科》谓：“妇人有少腹疼于经行之后者，人以为血气之虚也，谁知是肾气之涸乎。
”见经期或经后小腹绵痛为主，时作时止，月经稀薄量少，经色黯淡不泽，头晕耳鸣，膝软肢弱，小便清长，舌质淡红苔薄白，脉细弱。
治宜补益肾气，调经止痛。
方选大补元煎化裁：药用：党参、熟地黄、山药、当归、益母草、枸杞子、杜仲、怀牛膝、炙甘草等。
偏阳虚者，平素畏寒怕冷，腰膝酸凉，夜尿增多，性欲减退，颜面虚浮无华，眼睑周围色黯，舌质淡胖边有齿印，苔薄白或白润，脉沉细或细微。
诚如颜德馨（名医特色经验精华·痛经证治）说：“或素体阳虚，因阴寒内盛，血被寒凝，乃致血瘀经脉而腹痛。
”治宜温肾助阳，选用金匮肾气丸化裁。
可酌加仙茅、仙灵脾、菟丝子、紫石英等。
叶天士云：“其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈。
”可酌加温通活血之品，如红花、川芎、桂枝等。
偏阴虚者，见经期或经后面颊烘热，消瘦盗汗，头晕头痛，夜寐不安，健忘耳鸣，咽干口燥，或情绪易波动，悲伤欲哭，大便干结，舌质红苔少，脉细数或细涩。
治宜益肾滋阴，用两地汤加减。
生地黄、地骨皮、山药、白芍、玄参、当归、麦门冬、白蒺藜、钩藤、女贞子、龟版胶。
佐以凉润活血之品如丹参、赤芍、桃仁等。
4用药心得“女子以血为用，以肝为先天”，古有“调经肝为先”之说，治肝分疏肝、养肝、清肝，即疏通、柔养、清解之意，是治疗肝郁的主要方法，目的是使肝气流畅，全身郁结之气消解，经络血脉之滞通畅，肝之气血重新归于平衡运行状态。
疏肝常用柴胡、香附、青皮、枳壳、木香、玫瑰花等。
柴胡辛行苦泄，并走气血，既能入气分行血，入血分调气，又能引导诸药归于肝经，善发郁遏之气；香附辛香浓郁，独以解郁见长，李时珍谓其“利三焦，解六郁”，对经带胎产等百病之气郁均有佳效，故称为“气病之总司，女科之主帅”。
青皮理气散结、疏肝下气，功能通导行散；枳壳味辛性平，李东垣云其有“气行则痞胀消，气通则痛刺止”之功；木香辛苦性温，功擅行气止痛，《本草新编》谓“行肝气，散滞气、破结气”。
玫瑰花以疏肝解郁、活血定痛见长，张山雷说其：“香气最浓，清而不浊，和而不猛，柔肝醒胃，流气活血，宜通窒滞而绝无辛温刚燥之弊，断推气分药之中，最有捷效而最为驯良者，芳香诸品，殆无其匹。
”肝为刚脏，体阴用阳，肝血充沛，肝体不燥，则疏泄有度。
肝血不足，肝气有余，则易于横逆致变［2］，疏肝不可一味仗恃辛燥劫阴之品，否则容易造成肝郁化燥，气逆化火的病理变化［3］。
秦伯未在《清代名医医案精华·叶天士医案精华》云：“肝为刚脏，非柔润不能调和也。
”故疏肝剂中勿忘配入养肝之药，如白芍、当归、熟地黄等，以疏养结合，动静相宜，开阖有度，从而缓肝之急，使用有所归。
《汤液本草》谓白芍“气微寒，味酸而苦，气薄味厚，阴也，降也”。
《本草正义》载其“补血养肝脾之阴，而收摄脾气之散乱，肝气之恣横”。
熟地黄味甘微温，入肝肾而功专滋阴养血，《药品化义》云：“专入肝脏补血，因甘苦急，用甘缓之。
”清肝用于肝郁日久，化热化火，以致火郁血热，阻于胞宫冲任，药如栀子、丹皮、夏枯草等，临证时根据热邪之孰轻孰重，斟酌用量，灵活使用，禁苦寒太过，过则遏伤肝气，劫损肝体，反致郁结难解。
《寿世保元》说“气有一息之不运，则血有一息之不行。
”气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，生理上气血共存互用，病理上互为因果，临证当审血瘀之轻重，每于行气之中，伍活血之药，从而相辅相成，相得益彰。
轻则当归、川芎、丹参、红花等，重则三棱、莪术、穿山甲等。
当归质润平和，走而善补，能入气分，为血中之气药，《本草正》云其“味甘而厚，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补”。
张锡纯谓其“能缓肝木之急”。
又谓：“气香、液浓，性·93·2013年第31卷第01期Vol．31，No．01，2013四川中医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine温，为生血活血之主药，而又能宣通气分，使气血各有所归”。