超声引导下前列腺穿刺临床实践
经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术的研究进展
经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术的研究进展瞿元元【摘要】前列腺癌是西方发达国家最常见的恶性肿瘤之一.近年来,我国前列腺癌的发病率呈明显上升趋势.经直肠超声(transrectal ultrasound,TRUS)引导下的前列腺穿刺活检术是目前确诊前列腺癌的主要手段.本文就穿刺针数、前列腺体积、穿刺部位、前列腺高级别上皮内瘤变(high-grade prostaticintraepithelial neoplasia,HGPIN)、前列腺不典型小腺泡增生(atypical small acinar proliferation ofprostate,ASAP)及前列腺癌基因3(prostate cancer gene3,PCA3)等影响前列腺穿刺结果的因素作一综述.%Prostate cancer is one of the most common malignant tumors among males in Western countries. Recently, more and more patients were diagnosed with prostate cancer in China. Transrectal ultrasound (TRUS) guided prostate biopsy was an important method for the diagnosis on prostate cancer. However, many factors could affect the results of prostate biopsy. So, this review focuses on these factors, such as number of biopsy core, prostate volume, biopsy core location, high-grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN). atypical small acinar proliferation of prostate (ASAP), and prostate cancer gene 3 CPCA3).【期刊名称】《中国癌症杂志》【年(卷),期】2012(022)007【总页数】5页(P547-551)【关键词】前列腺癌;活组织检查;经直肠超声;诊断【作者】瞿元元【作者单位】复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科,复旦大学上海医学院肿瘤学系,上海,200032【正文语种】中文【中图分类】R735.25前列腺癌是欧美国家男性最常见的恶性肿瘤之一。
经直肠超声引导下前列腺5区13针穿刺活检的临床分析
经直肠超声引导下前列腺5区13针穿刺活检的临床分析目的：分析评估经直肠超声引导下前列腺5区13针穿刺活检临床应用的安全性及实用性。
方法：回顾性分析2013年1月-2016年10月均行经直肠超声引导下前列腺5区13针穿刺活检的189例前列腺患者，并观察其穿刺后的临床并发症。
所有行穿刺的患者至少有以下指标之一，前列腺特异性抗原（PSA）>4 ng/ml 或经超声检查发现前列腺有结节等可疑不良回声或直肠指检阳性。
结果：189例行前列腺穿刺资料显示，其中12例PSV20.0 ng/ml，61例直肠指检阳性，58例超声检查显示异常声像图回声。
穿刺活检病理显示，其中有62例为前列腺恶性肿瘤，阳性率为32.8%，127例为前列腺增生。
其穿刺并发症分别有20例肉眼血尿、18例血便、3例感染、5例尿潴留及152例疼痛不适，上述症状经对症治疗后消失。
结论：经直肠超声引导下前列腺5区13针穿刺活检的并发症相对较轻、较少，是发现前列腺恶性肿瘤有效的、相对安全的临床检查手段。
标签：经直肠超声；穿刺活检；前列腺特异性抗原；前列腺恶性肿瘤在我们国家，随着平均预期寿命的延长、生活环境的改善及饮食结构的调整，前列腺恶性肿瘤的发生率逐年渐增高[1]。
随着医疗技术提高，普及包括直肠指检、PSA的检测及经直肠超声检查等可以使前列腺恶性肿瘤得以及时早期诊断，特别是经直肠超声引导下前列腺穿刺活检有利于前列腺癌早期诊断[2]。
而本文回顾性分析2013年1月-2016年10月189例前列腺疾患在直肠超声引导下穿刺活检的相关临床资料，旨在探讨经直肠超声引导性前列腺5区13针穿刺的实用性及安全性。
1 资料与方法1.1 一般资料189例病例收集于2013年1月-2016年10月符合以下指标之一或以上并均经直肠超声引导下穿刺活检。
穿刺指标指前列腺特异性抗原（PSA）>4 ng/ml或经超声检查发现前列腺有结节等可疑不良回声或直肠指检阳性。
经直肠超声引导6+X点法前列腺穿刺活检60例临床分析
２ 结 果
１ 活 检病 理 与 阳性 率 ： Ｏ例 患 者 共取 材 ３ ０ ） ６ ９
条 ， 成功 病 理 制 片 。６ 均 ０例 患 者 中 ， 断 为 前 列 腺 诊 腺癌 ２ 例 ， １ 阳性 率为 ３ ． ； 列 腺增 生 ３ ５０ 前 ７例 ， 占
难等 下 尿 路 梗 阻 症 状 以及 Ｐ Ａ 异 常 升 高 。其 中 Ｓ
前端 涂 藕合 剂 外 套 无 菌 乳 胶 套 后 安 装 经 直 肠 穿 刺
架 ， 探 头缓慢 进入 肛 门 ， 将 测量 前 列腺 体积 （ 积 一 体
左 右 径 ×前 后 径 ×上 下 径 × ６ ， 察 前 列 腺 声 像 ／ ） 观
图 ， 整探 头位置 使 目标 在 引导 线 上 ， 每 个 可疑 调 对
结节 先 穿 刺 １ ２针 （ 证 每 针 穿 刺 取 材 到足 够 组 ～ 保 织 ） 然后 按 ６点 穿 刺 法 在 前 列 腺 正 中两 侧 的基 底 ， 部、 外侧 中部 和尖 部沿 穿刺线 各 间隔穿 刺 ３点 ， 总共 穿刺 活 检 ６点 。 穿刺 组 织 置 入 １ 甲醛 溶 液 中固 ０ 定送 病 理 ，穿刺 结 束 后 撤 出探 头 再 次 肛 门 内 消毒 ，
前列腺 穿刺 活 检是前 列腺 声 （ ＲＵＳ 引 导 ６点 前 列 腺 Ｔ ）
穿刺 活检诊 断前 列 腺 癌 已被 大 多 临床 推 广 应用 ， 也 使得前 列腺 癌 的基础 研究 和 临床诊 治水 平有 了相 当
大 的提 高 ， 穿刺 的 方式 也 多 种 多 样 。本 文 就 近 ２年 来 经直 肠 超声 引导 下 ６ Ｘ 点法 穿 刺 活 检 ６ ＋ Ｏ例 前
诊 阳性 、 清 特 异 性 抗 原 （ Ｓ ＞ ４ｍｇ Ｉ 超 声 检 查 前 列 腺 声 像 图异 常 考 虑 占位 ６ 例 患 者 进 行 经 直 肠 超 声 引 导 下 血 Ｐ Ａ） ／ 、 Ｏ
超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术
超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术
败血症是穿刺术后最严重的并发症。因为是经直肠穿刺，直肠为消化道末端，菌群多，虽然给予 预防性使用抗生索和术前充分肠道准备，但穿刺部位不能做到无菌，细菌可经穿刺点进人血循环引 起全身感染。表现为寒战、高热、脉搏增快、头昏、头痛、食欲不振、恶心、呕吐，白细胞计数达 (12.4～31.7)X 109／L，血培养阳性。做到穿刺针一次性使用，严格执行无菌操作；术后监测生命 体征及意识变化，注意血培养、白细胞分类检查结果，若患者体温>39℃，立即报告医生，及时降 温，充分补液并使用敏感抗生素，同时警惕感染性休克发生；补充足够的热量和蛋白质，增加抵抗 力。
护士做好穿刺前的各项物品准备工作，如无菌穿刺包一个，一次性无菌穿刺针，无菌手套等 等，帮助患者摆好体位，进行常规消毒，术中密切配合并注意观察患者情况，包括患者的疼 痛感、出血情况，并通过与患者交流谈话的方法观察患者的反应，交流谈话还可以减低或消 除患者的紧张情绪，如发现异常情况及时通知术者。
超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术
压迫止血
穿刺后肛门内放置o．25％的碘伏纱条，以压迫止血，并卧床3～5分钟。注意观察肛门内 纱条有无血性渗出，如有渗出，则严格按无菌技术操作原则及时给以更换，并加压。术后两 个小时，肛门内纱条拔出后观察有无便血，如出血严检术
一般护理： 术后嘱患者平卧2小时，严密观察生命体征的变化，监测脉搏、血压、体温，注意有无血尿、
超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术
应用TOSHIBA一250超声显像仪，PVL一625RT平面线阵及扇扫双平面直肠探头。频率
为7．5删z，使用UAGL一005A会阴穿刺架定位，用BARD活检枪和BARDGl8活检针抽取前
列腺样本。
超声引导下经直肠前列腺穿刺活检 术
B超引导下前列腺穿刺活检术日间手术临床路径
B超引导下前列腺穿刺活检术日间手术临床路径一、B超引导下前列腺穿刺活检术日间手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为PSA升高，或者前列腺动态未定或动态未知的肿瘤拟行B超引导下前列腺穿刺活检进一步明确诊断（是否为前列腺癌）。
（二）操作适应征。
根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（人民卫生出版社，2013年）。
1. 直肠指诊发现前列腺结节，任何PSA值；2. B超、CT或MRI发现异常影像（占位性），任何PSA值；3. PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值；4. PSA 4~10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常；（三）临床路径标准住院日为≤5天。
（四）进入路径标准。
1. 诊断符合PSA升高待查或者前列腺占位性病变待查，具有上述适应征；2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3. 停用口服抗凝药物1周，低分子肝素停用24小时。
（五）术前准备≤3天。
1. 术前必须检查的项目：（1）血常规、尿常规、尿培养+药敏试验；（2）电解质、肝功能测定，肾功能测定，血糖测定，血蛋白测定，血型；（3）凝血功能测定、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（4）PSA测定；（5）心电图。
2. 根据患者病情可选择的检查项目：超声心动图、血气分析、全身核素骨扫描等。
（六）抗菌药物选择与使用时间。
依据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（人民卫生出版社，2013年），前列腺穿刺术前通常需要预防性口服抗生素3天，并进行肠道准备。
建议使用喹诺酮类药物，必要时加用抗厌氧菌药物（如甲硝唑等）。
（七）穿刺操作日为入院≤3天。
1.麻醉方式：无或表面麻醉。
2.操作方式：经直肠或经会阴B超引导下前列腺穿刺活检术。
3.术中用药：麻醉用药等。
4.输血：必要时。
输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。
（八）术后住院恢复≤2天。
超声引导下前列腺穿刺活检
超声指引下前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检是术前诊疗前列腺癌的金标准，前列腺穿刺活检的指引方法有 DRE指导下经直肠穿刺活检和影像技术指引前列腺穿刺活检，前者亦称为盲穿法，当前在有影像技术指引穿刺活检的单位已荒弃不用。
指引前列腺穿刺活检的影像技术主要有超声、 MRI及 MRI和超声融积成像等方法，此中超声指引法及时性强且不需任何复杂的附带装置以及特别针具而成为当前临床最常用的前列腺穿刺指引方法。
超声指引方法又有经直肠超声和经会阴超声指引法之分，经会阴超声指引方法因为其图像质量差，除各样原由没法行经直肠超声检查者外已不用此法作穿刺指引。
经直肠超声指引按其穿刺路径不一样分为经直肠前列腺穿刺活检和经会阴前列腺穿刺活检，这二种穿刺活检方法因其穿刺正确性和安全性高而成为当前临床最常用的前列腺穿刺活检法，本节内容主要介绍这二种穿刺活检方法。
一、适应症和禁忌症（一）适应症（１）血清前列腺特异抗原（PSA）高升不可以用其余原由解说者。
（２）临床直肠指检扪及硬结，疑为前列腺癌者。
（３）影像学检查发现可疑病灶。
（４）确立前列腺癌的分级，作为采纳适合治疗方法的依照。
（５）前列腺癌非前列腺根治术治疗成效评估。
（二）禁忌症（１）出血偏向疾病。
（２）局部急性感染。
（３）糖尿病应由内科控制后才可实行。
（４）肛门闭锁、肛门狭小或有严重痔疮者。
（５）其余严重肝、肾、心血管疾病。
二、针具和器材（一）探头：经直肠穿刺应用经直肠端射式探头；经会阴穿刺则用经直肠线阵探头或经直肠双平面探头。
（二）针具： 18G或 16G Tru-cut针Sure-cut针自动活检枪（三）其余器材准备一个专用前列腺穿刺活检包，内含5ml注射器用于局麻， 10ml 注射器抽吸注射用水用于冲刷穿刺针，消毒钳、镊子各一把，消毒铺巾一条，消毒标本滤纸数条。
三、术前准备术前数天应停服抗凝药物。
经直肠穿刺活检者，穿刺前一天应进行肠道准备，进行洁净灌肠或口服番泻叶，洁净肠道。
直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检的临床应用
随着我国老龄人口的增多，饮食结构及环境污染等多种因素的影响，前列腺癌（PCa）的发病率呈逐年上升趋势，现已跃居男性泌尿生殖系统恶性肿瘤的第3位[1]。
尽管临床上已将直肠指检（DRE）、前列腺特异性抗原（PSA）检查和B超检查作为普查手段，但三者均为非特异性检查，无法确诊，致使较多的PCa患者不能在早期得到确诊，失去了手术根治的最佳时期[2]。
随着我国医疗技术水平的提高，特别是经直肠超声检查技术（TRUS）的开展，及时对疑似PCa患者行经直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术，使早期诊断PCa成为可能。
现总结分析48例经直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检结果，评价该技术的可靠性及安全性。
1资料与方法1.1一般资料2008年3月至2011年10月本院收治行经直肠超声引导下经会阴前列腺穿刺活检患者48例，年龄60～78岁，平均71岁。
所有患者DRE和（或）B超检查有前列腺结节，和（或）PSA水平检测大于4ng/ml。
1.2穿刺活检术禁忌证泌尿生殖系统急性感染期、凝血功能障碍、严重痔疮患者、肛门狭窄、免疫功能低下、糖尿病患者血糖未控制、其他严重心肺疾病患者。
1.3术前准备术前行肥皂水清洁灌肠，排空粪便；术前置气囊尿管保留导尿；术前1d预防性口服喹诺酮类或头孢菌素类药物；口服阿司匹林等抗凝药物者，应停药1周以上。
1.4方法东芝SSA-530A（FAMIO8）超声诊断仪，端扫式直肠探头，频率为5.0～7.5MHz，TSK全自动活检枪（18G）。
患者取膀胱截石位，先进行DRE以确定病灶，提起阴囊用胶布固定。
用端扫式变频探头按常规放入肛门，观察前列腺形态、体积、回声及结节征象。
会阴部皮肤常规消毒，在局麻下用TSK全自动活检枪（18 G）作经会阴穿刺。
全自动活检枪在接近病灶时打开保险钮，按下引发钮，穿刺针的针芯和针鞘先后自动弹射向靶组织，切割立即完成，即可退针。
声像图发现癌灶或可疑癌灶时，在癌灶或可疑癌灶处多点穿刺（3针），见图1。
超声引导下前列腺穿刺活检术致一例菌血症抢救与探讨分析
超声引导下前列腺穿刺活检术致一例菌血症抢救与探讨分析（甘肃省会宁县人民医院外4科甘肃会宁730700）目的观察和探讨超声引导下的前列腺穿刺活检术在临床上的应用体会。
方法对一例患者在超声引导下前列腺穿刺活检术致菌血症抢救的临床资料进行回顾性分析，观察其诊疗过程及风险性。
结论前列腺穿刺有一定的风险性，一定要按正规程序操作，应注意其相关的事宜。
标签：超声引导；前列腺癌；穿刺活检；风险性；体会一般资料，男，78岁，农民，于2010年1月外出探亲因排尿不畅在南方某家医院行彩超检查CT提示：前列腺癌待排，后又返回本地，为求进一步诊治，前来本地医院就诊（2010-03-16），入院后完善相关检查，经直肠超声查，前列腺大小约 5.8cmX3.9cmX5.2cm。
左右叶基本对称，大小分别为 2.1cmX1.7cm，2.0cmX1.7cm，腺体回声不均匀，左叶后缘内腺于外腺交接处见0.9cmX0.9cm较低回声结节，界限尚清楚，内部回声尚均匀。
另于左叶内见三个低回声结节，较大者为0.6cmX0.6cm，较小者0.4cmX0.3cm，界限尚清，内部回声尚均匀。
前列腺重约70g，其中内腺重28g。
腹部超声提示：1.增殖性膀胱炎；2.前列腺肥大伴结石，前列腺见强回声结节，肿瘤或其他，建议进一步检查；3.膀胱残余尿，少尿。
胸部正位片未见明显异常。
心电图提示：ST-T异常改变结合临床。
PSA提示：前列腺特异性抗原（11.1ug/L）；游离前列腺特异性抗原（1.0ug/L）；尿常规提示：（59.50，H,/uL）。
入院后中段尿培养阴性。
患者于2010-03-18日下午（16:30）在超声引导下行前列腺穿刺活检术后。
返回病房后（17:05）突然出现寒战、发抖，伴恶心、呕吐等不适感，呕吐为胃内容物，呕吐3-5次，其后患者恶心、呕吐症状未见缓解。
查体患者意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，伸舌无明显偏移，四肢肌张力未见明显异常，监测生命体征，血压200/100mmHg，心率160次/分，其后患者即可出现躁动、呼吸急促，血压突然降低，立即给予心电监测、持续吸氧，并给予地塞米松注射液10mg，静推；复方氯化钠500ml，静滴；5%葡萄糖250ml+盐酸多巴胺120mg，静滴，血压回升，升压治疗40分钟后，患者血压恢复至100/49mmHg，心率135次/分，意识恢复，但仍有恶心、呕吐现象，急查肝肾功、电解质回报提示：白蛋白(29.3，L,g/L)；（葡萄糖7.33，H,mmol/L）；尿酸（425.0 H,mmol/L）；钾（3.40，L,mmol/L）。
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出血的风险，但多数学者仍建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物。 • 阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用3～5d • 氯吡格雷应停用7d • 噻氯匹定应停用14d • 双香豆素建议停用4～5d
•国内缺乏统一的前列腺穿刺活检技术规范
•我国前列腺癌确诊滞后
5
前列腺初次穿刺指征
2016年前列腺癌穿刺中国专家共识 建议的前列腺穿刺指征包括： 1. 直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节, 任何PSA 值 2. 经直肠前列腺超声(TRUS)或MRI发现可疑病灶，任何PSA 值 3. PSA＞10μg/L 4. PSA 4~10μg/L，f/t PSA可疑或PSAD值可疑
• 麻醉
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麻醉
•经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同 •通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受 •超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择
• 效果优于经直肠灌注局麻药物
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前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
穿刺位点的分布
16
实践(我科超声)
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实践(两个面)
18
如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题 3
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
中国前列腺癌前诊列断时腺以癌中流晚期行患病者学为主
前列腺癌诊断时分期分布---中国过去6年数据
美国SEER数据库 2004-2010年资料 显示，局限性前列 腺癌病例占比
➢美国=81% ➢日本=50% ➢中国≈33%
2015 EAU Guidelines on Prostate Cancer.
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中国前列腺癌穿刺共识 2016 in press.
• 目录
• 超声引导下前列腺穿刺现状 • 我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践 • 一些新知识
12
知识转化为实践技能？
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超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术的准备
超声引导下前列腺穿刺临床实践
• 目录
• 超声引导下前列腺穿刺现状 • 我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践 • 一些新知识
2
前列腺癌中国现状
• 前列腺癌的流行病学特征有明显的地域和种族差异 • 在全球范围内，前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占第2位，欧美国家前列腺癌的发病率高于亚洲国家 • 中国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势 • 多数地区新确诊患者中晚期比例高于欧美国家
分层因素： • PSA • PSAD • DRE结果 • TRUS结果
TRUS引导穿刺
N=100 经会阴12针穿刺 R
N=100 经直肠12针穿刺
研究终点： • 肿瘤检出率 • 阳性针数率 • 穿刺并发症
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Takenaka A, et al. Prostate Cancer Prostatic Dis 2008; 11(2):134-138.
6
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
前列腺初次穿刺禁忌证及中国穿刺活检患者特征
中国穿刺活检患者特征
(较欧美国家) • PSA高 • 前列腺体积小 • Gleason评分高 • 阳性率低
前列腺癌穿刺中国专家共识 2016
禁忌证：
1. 处于急性感染期、发热期 2. 有高血压危象 3. 处于心脏功能不全失代偿期 4. 有严重出血倾向的疾病 5. 处于糖尿病血糖不稳定期 6. 有严重的内、外痔，肛周或直肠病变
如1.Ch何en R提, et a高l. Asi前an Jo列urna腺l of 癌Urolo的gy 2早014;1期:15e诊29. 断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题
2.叶定伟，朱耀；中国前列腺癌的流行病学概述和启示；中华外科杂志2015年4月第53卷第4期
4
我国前列腺癌穿刺现状
•穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准
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穿刺活检的针数选择
1989年Hodges提出的6针系统穿刺法阳性率较低，不推荐 为初次穿刺的首选
纳入自1980年后的临床研究meta分析
N=20698 共87项研究 • 临床和统计学专家回顾分析 • 包括PSA升高和/或DRE阳性
结果的可疑PC患者
80项序贯研究 N=19307
7项随机研究 N=1391
实践 （矢状面）
4
3 1
2
3
19
实践 （矢状面）
4
3 1
2
20
实践 （水平面）
发生的患者比例% 37.4 14.5 2.2 1.0 0.8 0.7 0.7 0.2 0.3
• 血尿：经直肠穿刺常见，由穿刺针刺破尿道或膀胱引起，术前停用抗凝药物，术中避开尿道和 膀胱可减少发生，严重血尿可留置三腔导尿管牵引压迫止血
• 血便：发生率较低，由穿刺针损伤直肠粘膜引起，术中可压迫止血点止血 • 感染：严重感染多及喹诺酮类药物耐药有关，如无法控制应及时行细菌培养并调整抗菌药物
分析针提高肿瘤检出率 12针 vs 6针未显著增加并发症
8
Eichler K, et al. J Urol 2006; 175(5):1605-1612.
TRUS经会阴及经直肠穿刺
目的：评估TRUS12针系统穿刺经会阴及经直肠方式的不同
N=200 入组标准： • PSA>4ng/ml • 和/或DRE异常 • 和/或TRUS阳性发现
•TRUS下穿刺使用广泛，但尚未普及
•III/II级医院：1800+/6700+ III级：95%可行前列腺穿刺
• 60%无固定人员 • 32%的医院没有按照指南推荐的指征进行穿刺 • 12%盲穿 • 16%不足10针 II级医院进行B超引导下穿刺：＜20%
•基于影像学技术的靶向穿刺因硬件和技术限制推广难度大
结论
•经会阴及经直肠穿刺总检出率相似 •两种方式阳性针率
经直肠穿刺总体阳性针率高于经会阴穿刺 当PSA处于灰区，经会阴穿刺阳性针率高于经直肠，尤其是移行区的前列腺 •两种进针方式并发症无差异
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穿刺活检的并发症
并发症 血精 血尿 >1天 直肠出血<2天 前列腺炎 发热 38.5°C 附睾炎 直肠出血>2天+/-外科干预 尿储留 其他需要住院指教的并发症