经腹部分腹膜外修补术治疗下腹壁切口疝
常见疝及疝修补术-疝修补术方法
疝基本知识
疝的定义：因腹壁组织的薄弱和缺损，内层物 向外突出形成囊袋器官或组织落入囊袋。 常见疝的种类 切口疝、脐疝、直疝、股疝、 斜疝、白线疝、半月线疝
腹壁切口疝、股疝
腹壁疝腔镜修补手术或腔镜辅助 下修补术
Trocar疝
TSH的发生是由于穿刺孔部位腹壁出现 缺损，腹腔内组织或脏器通过缺损突出 皮下所致。 一、技术原因：1、 Trocar直径与缺损大 小。2、 Trocar类型及入路。3、切口部 位，正中切口最常见，尤其是脐部。4、 是否延长切口。5、是否封闭切口缺损， 有些肥胖者不容易关闭。
Trocar疝
二.患者因素，1、肥胖2、全身情况3、感 染。 三、麻醉因素。术中应有满意的麻醉及 良好的肌肉松弛。
国内疝学组分型（2003）
Ⅰ型：疝环缺损小于1.5cm（约一指尖），疝环 周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整； Ⅱ型：疝环缺损最大直径1.5- 3.0cm （约两指尖） ， 周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整； Ⅱ型：疝环缺损最大直径1.5- 3.0cm （约两指尖） ， 疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹 股沟管后壁已不完整； Ⅲ型：疝环缺损超过3.0cm（大于两指），疝环周 围腹横筋膜或薄且无张力或已萎缩，腹股沟 管后壁缺损； 这个主要说的是腹股沟疝
补片分类
1.不可吸收（聚酯补片、聚丙烯补片、膨 化聚四氟乙烯补片等） 2.可吸收补片（聚羟基乙酸、聚乳酸、聚 羟基乙酸） 3.复合补片 4.生物补片
聚丙烯补片的特点
1.聚丙烯补片的异物反应最小。 2.有很强的张力强度. 3.柔软性好 4.耐很多化学物质 5.软化温度为260°F。 6.植入后能被结缔组织浸润。
腹壁切口疝外科治疗
开放式腹壁切口疝无张力修补
• Onlay
mesh
muscle
peritomeum Intraabdominal pressure
• Inlay
• Sublay
• IPOM
放弃Inlay方法
正确应用Onlay、Sublay和IPOM方法 减少并发症 降低复发率
Onlay Technique层上技术
• 腔镜下修补腹壁疝只能采IPOM术式将网片置 于腹腔内
– 优点
» 低复发率 <3% » 低感染率 <1% » 腹内压对修补起作用 » 创伤小（疤痕小） » 多处缺损手术操作简便
– 缺点
» 费用高（钉仓和一次性器械） » 不易操作 » 学习周期长 » 可能会损伤肠管
– 必须使用组织隔离式网片
腔镜下修补术式适应症和禁忌症
• 张力下用缝线拉拢筋膜，网片放置在 筋膜浅层并在网片周围固定
– 优点
» 便宜
» 易操作
– 缺点
» 不能在较大疝使用 » 高复发率(20%-24%) » 腹内压张力与修补反作用 » 有绞窄和嵌顿的可能 » 血清肿的发生率很高（皮下切开） » 需要引流 » 增加感染可能性 » 对于多处缺损手术操作困难
35
腹壁切口疝疝术后并发症（5）--慢性疼痛(6%)
原因 神经受损: 缝合、网片压迫、神经瘤、骨膜受损和皱缩 处理 理疗、口服非甾体抗炎药、局部封闭手术(利多卡因和可乐 定) 预防 规范手术方法,选择合适缝线 轻质网片
- 腹腔镜下切口疝修补 » IPOM腔镜手术（疝成形术）
我国成人腹壁切口疝治疗方案
• <5cm，小切口疝；可以用自身组织直接缝合修补，但必须减张。 • 5cm~10cm，中等切口疝； • 10cm~15cm，大切口疝； • >15cm，巨大切口疝。 • 以上尺寸的缺损都需要应用修补材料进行修补。
腹腔镜切口疝修补术的治疗体会
ＩＯ 行切 口疝修补术 ６例 ， ＰＭ 报道如下 。
Ｉ 资 料 与 方 法
１ １ 一般资料 ．
本 组 ６例 ， １例 ， ５例 ； 男 女 年龄 ５ ２—６ ８岁。
均有腹 部手术史 ， 并有 １例 曾行 无张力 疝修补 术 ， 后 １个月 术 再 次复发 。疝环最大者约 １ ｃ １ ｍ， 中有 １ １ ｍ× ４ｃ 其 例前腹 壁可
及多发性“ 星疝 ” 卫 。我 科 ２０ ０ ８年 ２月 至 ２ ０ ０ ９年 ４月 应 用
３ １ 围手术期准备 ．
切 口疝患 者往往伴 有全 身性疾病 ， 故术
前应详 细询 问病史 ， 查找切 口疝 原因 ， 制定 出有针对性 的治疗
计 划。例如贫血 、 低蛋 白血症 、 龄、 高 肥胖 、 尿病 、 糖 心脏 病、 慢 性 支气 管炎 、 尿路梗阻或腹 腔积 液患者 ， 在术前改 善患者全 应 身状况 ， 消除疝促发 因 素。该计 划 不仅 针 对传 统切 口疝 修 补 术， 针对腹腔镜切 口疝 修补术亦然 。手术 过程并不代表手术 结
部 有感 染 ， 术前应用抗 生素治疗 ， 感染控制 １ 周后手术 。（ ） ２ 肺 功能测定及血气分析 可用于评估 通气 效力 和潜在 的呼吸功 能
１２ 手术器械 ．
补片 均使 用德 国戈尔 公 司生产 地复 合 型补
片， 并使用美 国 ｔｃ 司生产 的疝 固定 器及 钩线 针 。腔镜 设 ｙｏ公 备： 因需要全面 的观察前 腹壁疝 环 ， 并需方 便组织 游离及 补片 的钉合 ， 故均使用 ３ 。 Ｏ 腹腔镜 ； 超声刀 、 电凝剪 刀、 肠钳 亦是 必备
铺 平 并保 证 粗 糙 面 （ 丙 烯 面 ） 聚 向上 ， 与腹 壁 疝 环 投 影 外 ３ｏｌ ｎ处
腹壁切口疝修补术后并发症常见原因及治疗对策
１４ 藏潞 ，李健 文，郑 民华．腹腔镜完全腹膜外 与经腹 膜前疝修补术 的临床对照分析．中国实用外科杂志 ，２００５，２５：６１１－６１３．
１５ Ｌｕｋｅ Ｖ，Ａｄｒ ｉａｎ Ｇ ，ＫｉｒｓｔｙＭｃ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｓｔ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅ
ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３９２ｘ．２０１０．０２．０２８ 作者单位 ：２５００２１ 济南，山东大学附属省立医院 胃肠 外科 通讯作者 ：李乐平 ，Ｅ·ｍａｉｌ：ｌｉｌｅｐｉｎｇ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｅｏｍ．ｃｎ
手术采 用 腹 腔 内 网 片 植 入 法。Ｒｕｄｍｉｋ等 报 道 的 一 项 ＯＶＨＲ的研究 中（含 ３６组共 ３２５５例）：单纯组织缝合修补术 的复发率 为 ３９％ ，肌间 补片修补术 （Ｉｎｌａｙ）为 ４８％ ，Ｏｒｄａｙ为 １４％ ，Ｓｕｂｌａｙ为 ８％ ，ＩＰＯＭ 为 ４．５％。现在前两种方法应用者 渐少 ，Ｓｕｂｌａｙ法 和 ＩＰＯＭ 法为 现今 切 口疝 修补 的主流 术式 。 两种术式预防复发最关 键要点 是补 片边缘 应超 出疝环 至少 ５ ｃｍ，防止聚丙烯补片材料经过 ２０％ ～４０％的皱 缩后 无法完 全 覆 盖 疝 缺 腹壁切 口疝手术后 复发 和手术 方式 、切 口疝部 位 、腹 内 压 、患者腹壁组织坚实情况等 因素有 关 。年老 、久病 、切 口感 染 、肥胖 、糖 尿病 、吸烟 、长期 应用皮质 醇激素都 是造成 腹壁 组织强度下降的原 因。生物组 织学发 现 以上人群 人体 内胶 原代谢紊乱 ，羟脯氨酸含量减少 ，成 纤维细胞增 生异常 ，超微 结构中含有 不规 则的微纤 维 ，血浆 中促 弹性组织离解 活性高 于其他人群。其 他研 究还 发现腹主动脉瘤 、心血管 患者的腹 壁组织强度也 比常人 下降。慢 性咳嗽 、慢性便秘 、排尿 困难 、 腹水 、妊娠等腹 内压 明显增高者 复发 率明显升 高。以上导致 复发的因素应尽 可能 去除方 可大 幅降低 复发 可能 。切 口疝 部位不同手术修补难 度不同 ，术后 的复发率也 不尽 相同。若 疝环邻近骨性结 构（肋骨 、骨 盆）、膈肌 、重要血管及脏器则补 片固定困难 ，容易复发 而且 固定补 片时 易发 生大 出血 、腹壁 剧痛等并发症。切 口疝 手术修 补方 式分 为组 织缝 合修 补和 补片修补。组织缝合 修补大多数 为张力性修补 ，仅适 用于较 小 的切 口疝 （疝环直径小于 ５ ａｍ） 。补片修补手术 分为开 放式手术和腹腔镜手术 。开 放式手术 包括 ：（１）肌鞘前 的修 补方法（Ｏｎｌａｙ法）：即用 单纯 聚丙烯材料 在腹 壁脂肪 与肌鞘 （如腹直肌鞘 ）之 间进行修 补 ；（２）肌 肉与肌 肉 （如 中线 切 口 裂开）之间的修补 （Ｉｎｌａｙ法 ）：通常采用 聚四氟 乙烯材料 直接 与腹壁缺损的边 缘进行缝 合修补 ；（３）肌后 （Ｓｕｂｌａｙ法 ）和腹 膜前修补方 法 ：一般采用聚丙烯材料或 聚丙烯与聚 四氟 乙烯 复合材料 ，在腹直肌与后鞘之间或腹直肌 与腹膜之 间对缺损 进行修补 ；（４）腹腔 内网片植入 （ＩＰＯＭ法 ）：完全将 修补 材料 衬垫在腹腔 内对腹壁 缺损进行 修补，这种 修补方法必须 采用 聚丙烯 与聚四氟乙烯 复合 材料 或聚四氟乙烯材料 。腹 腔镜
疝气手术治疗方式
经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术优点众多，其没有局部牵扯感，恢复快且复发率低，创伤较小，术后疼痛轻，恢复快，还可以同时检查双侧腹股沟疝与股疝，提前发现没有明显症状体征的对侧疝，并直接修补。
方法包括经腹膜前法、完全经腹膜外法、经腹腔内网片贴置法与单纯疝环缝合法。
腹股沟直疝腹股沟直疝手术则常用麦克威法，即后壁修补，在精索深面将腹内斜肌下缘与联合腱进行缝合，缝合到耻骨梳韧上。
当疝囊颈较小时，也可采用疝囊高位结扎。
疝囊巨大时，则需连续缝合，达到关闭腹腔的目的，再判断是否需要使用人工合成纤维网材料修补。
股疝单纯股疝症状较轻，疝块不大，在卵圆窝处形成一半球形的突起，平躺时，疝块有时不完全消失。
其囊颈狭小，咳嗽时没什么感觉，容易被忽视。
当股疝嵌顿时，情况较为严重，常局部疼痛明显，并伴有急性肠梗阻，严重时甚至将掩盖股疝的局部症状。
故出现急性肠梗阻的妇女应注意检查是否存在股疝，避免漏诊。
股疝不能自愈，极易嵌顿，嵌顿后将迅速发展为狭窄性。
故发现股疝后需立即手术，嵌顿及狭窄性股疝则需进行急诊手术。
手术方法分为两类：腹股沟上修补法和腹股沟下修补法。
●腹股沟上修补法：适用于较大股疝与嵌顿性股疝，具体操作为切开腹股沟管后壁腹横筋膜后，推开腹膜外脂肪，在其内侧边分离疝囊颈部边提出疝囊。
高位结扎囊颈部并切断疝囊，可使用人工合成材料，结合腹腔镜修补术。
●腹股沟下修补法：适用于较小股疝与年纪大的患者。
具体操作为在卵圆窝进行一个6~7 cm的直切或斜切，切开皮下层与筛状板后显露疝囊，手术时注意不要损伤外侧的大隐静脉与股静脉。
切开疝囊，收回内容物后，进行疝囊颈部高位结扎，间断缝合腹股沟韧带与耻骨梳韧带，封闭股环。
缝合时需注意内侧要包含陷窝韧带，外侧不要压迫损伤到股静脉。
切口疝切口疝的主要临床表现即腹壁切口处有肿物突出，平躺时缩小或消失，用力或站立时出现。
疝环小的病患可能会出现嵌顿现象。
疝块较大，且疝出脏器组织较多时，患者会有腹部下坠、隐痛等不适感，部分会出现恶心、食欲减退、焦虑等症状。
腹壁切口疝修补术手术步骤
腹壁切口疝修补术手术步骤腹壁切口疝修补术是一种常见的手术方法，用于修复腹壁切口疝的手术。
下面将详细介绍该手术的步骤。
一、术前准备在进行腹壁切口疝修补术前，医生需要充分了解患者的病情和手术要求，并进行必要的术前检查。
术前准备包括患者禁食禁水，清洁手术部位，消毒皮肤，并进行局部麻醉。
二、切口在术前麻醉后，医生会根据疝的位置和大小，在腹壁上进行切口。
切口位置应选择在疝的最宽处，并尽量避开重要血管和神经。
三、疝囊处理切开腹壁后，医生会将疝囊暴露出来，并进行处理。
首先，医生会检查疝囊是否完整，如有破裂或其他异常，需要进行修复或切除。
然后，医生会将疝囊推回腹腔内，并将其与腹腔壁分开。
四、修补腹壁缺损接下来，医生会修补腹壁的缺损，以避免再次形成疝。
修补方法有很多种，常见的包括缝合和使用人工网片。
医生会根据患者的具体情况选择最适合的修补方法。
在缝合修补时，医生会使用特殊的缝合线将腹壁组织缝合在一起，以增强腹壁的强度。
而使用人工网片修补时，医生会将人工网片放置在腹壁缺损处，并缝合固定。
五、术后处理修补完腹壁缺损后，医生会进行术后处理。
首先，医生会清洁手术切口，并进行消毒。
然后，医生会缝合切口，使用特殊的缝合线进行皮肤缝合。
最后，医生会覆盖伤口处的敷料，以保护伤口，并进行固定。
六、术后护理术后，患者需要遵循医生的嘱咐进行术后护理。
这包括定期更换敷料，保持切口清洁干燥，并避免剧烈运动和过度用力。
医生还会根据患者的具体情况，给予其他的术后护理指导。
总结：腹壁切口疝修补术是一种常见的手术方法，通过修补腹壁缺损，有效预防和治疗腹壁切口疝的再发。
手术步骤主要包括术前准备、切口、疝囊处理、修补腹壁缺损、术后处理和术后护理。
术后护理的重要性不容忽视，患者需要密切配合医生的指导，并定期复诊，以确保手术效果的最大化。
腹腔镜下完全腹膜外疝修补术治疗成人腹股沟疝患者的短期随访研究
HEILONGJIANG MEDICINE AND PHARMACY Dec.2022,Vod43No.7・193-腹腔镜下完全腹膜外疝修补术治疗成人腹股沟疝患者的短期随访研究①吴争光(项城市中医院普外科，河南项城466202)摘要：目的：探讨腹腔镜下完全腹膜外疝修补术(OTFH)治疗成人腹股沟疝患者的短期随访效果。
方法：回顾性分析2019 -0)-2219-10于本院就诊的60例成人腹股沟疝患者病例完整资料，将行开放式无张力疝修补术(TEP)治疗的30例患者纳入对照组，将行OTFH的34例患者纳入观察组。
记录两组手术相关指标，并统计两组围术期并发症发生率，随访6个月记录两组复发率。
结果：相比对照组，观察组术中出血量较少，下床活动、住院时间及正常工作时间均较短，手术时间偏长(P<0.05)；观察组并发症略低于对照组，但未见明显差异(P>0.05)。
结论:对腹股沟疝患者实施OTFH疗效显著，术后康复快,且安全性高,未增加并发症发生。
关键词:成人腹股沟疝；腔镜下完全腹膜外疝修补术;短期随访中图分类号:R656.7+(文献标识码：B文章编号：1008腹股沟疝是普外科常见疾病，因腹股沟部位缺陷导致疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出所致，发病时,多表现腹部疼痛剧烈且伴有可复性包块，若未及时治疗，可诱发机体多系统受损、电解质絮乱等，甚至继发肠梗阻、穿孔等并发症，严重影响患者身心健康4］。
目前，临床针对该患者多采取手术治疗，OTFH已逐渐应用于临床，其包含经腹腹膜前疝修补术和全腹膜外疝修补术,两者均具有手术创伤小、术后恢复快等特点，但哪种术式优势更突出临床尚缺乏大量数据支持4］。
为此，本研究将以TEP作为对照，针对32例患者应用OTFH,取得良好效果。
现报道如下。
1资料与方法1-1一般资料回顾性分析2219-21-2219-19我院接收的60例成人腹股沟疝患者病例完整资料，其中对照组32例，男2例，女17例；年龄32~78岁，平均(52.56±5.17)岁；体质量指数/.6~27.5k/m2,平均(22.96±1.81)kg/m2,疾病类型：单侧疝2例,双侧疝9例。
腹壁切口疝修补术ppt课件
腹壁切口疝的解剖位置
腹部手术切口疝的分类
根据疝环缺损的大小分为： (1)小切口疝 疝环最大距离<3cm (2)中切口疝 疝环最大距离3cm一5cm (3)大切口疝 疝环最大距离5—10cm (4)巨大切口疝 疝环最大距离 ≥10cm 根据疝环缺损的部位分为： (1)中线切口疝(包括脐上中线切口疝， 脐下中线切口疝和脐上下中线切口疝) (2)侧腹壁切口疝(包括肋缘下切口疝， 腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝)
4、对于大块组织缺损者，可用人工材料修补腹壁 递大圆针4号线间断缝合 5、缝合腹膜及腹直肌后鞘，将腹直肌复位固定， 缝合前鞘 递中圆针4号线依次缝合 6、缝合皮下组织及皮肤切口，必要时加用减张缝 合 递中圆针1号线缝合皮下组织；递组 织钳钳夹酒精棉球消毒皮肤，中三角针1号线缝合 皮肤
术中注意事项
发病机制和症状表现
发病机制
腹部手术切口疝是腹部手术后常见并发症， 其发生率约为2％一11％，其发病常与切口感染、 手术操作不当、腹内压增高和其它全身性因素如： 营养不良、黄疸、肥胖、使用类固醇激素等有关
症状表现
1.手术瘢痕处，腹压增加时可见包块突出， 平卧后消失。 2.包块还纳后，瘢痕区深部可触及腹壁缺损。
术后处理
切口疝修复术后，特别要注意防治各种增 高腹内压力的因素，必要时胃肠减压2～3 日。切口拆线时间应适当延长至8～10日， 拆线后再下床活动
腹膜外腹腔镜疝气修补术治疗老年腹股沟疝的疗效观察
15CH IN A FO RE IG N ME DI CA L TR EA TM EN T 中外医疗论 著腹股沟疝是腹腔脏器在腹股沟通过腹壁缺损突出的患者,是最常见的腹外疝类型,约占全部腹外疝气的90%以上。
腹股沟疝气一般分为两种类型,分别为腹股沟斜疝和腹股沟直疝。
其治疗方法主要为手术治疗,本研究选择120例患者进行研究,分成3组,分别为腹膜外腹腔镜疝气修补术组(A组)、传统修补术组(B组)和无张力修补术组(C组),发现在临床疗效中,腹膜外腹腔镜疝气修补术组的疗效明显优于其他2组,所以将报道汇报如下。
1 对象与方法1.1 研究对象选择2009年7月至2011年7月在我院进行治疗的120例腹股沟疝患者,所有患者均符合腹股沟疝的临床诊断标准[1],这些患者中有102例男性,18例女性,男女比例基本符合发病率;所有患者的年龄分布范围比较宽松,年龄分布从17～91岁不等,平均年龄统计为(34.7±13.7)岁,根据诊断标准中对于腹股沟疝分类的显示,患者中有100例为腹股沟斜疝,20例为直疝。
所有患者中有伴发病前列腺肥大20例;肝硬化腹水4例;慢性支气管炎14例。
研究对象随机分为3组,分别为腹膜外腹腔镜疝气修补术组(A组)、传统修补术组(B组)和无张力修补术组(C组),3组患者在年龄、性别和疝气类型方面比较没有统计学差异(P >0.05),说明3组人群均有可比性。
排除标准为精索鞘膜积液、交通性鞘膜积液和睾丸鞘膜积液。
1.2 治疗方法研究对象随机分为2组,分别为无张力修补组和传统修补组,所有患者手术前均进行硬膜外麻醉处理。
其中无张力修补组使用补片与患者腹股沟管壁进行缝合,采用补片打孔将精索引出。
然腹膜外腹腔镜疝气修补术治疗老年腹股沟疝的疗效观察尹志彬(邵东县人民医院普外一科 湖南邵阳 422800)【摘要】目的 比较采用腹膜外腹腔镜疝气修补术、传统修补术和无张力修补术治疗腹股沟疝疗效。
方法 选择2009年7月至2011年7月在我院进行治疗的120例腹股沟疝患者,所有患者均符合腹股沟疝的临床诊断标准,研究对象分为3组,分别为腹膜外腹腔镜疝气修补术组(A组)、传统修补术组(B组)和无张力修补术组(C组),所有患者均签署知情同意书,愿意参加本次研究,进行修补后评价治疗的疗效,并且给予一定的比较。
腹壁切口疝修补术手术记录
腹壁切口疝修补术手术记录
1.患者采用全麻，取背卧位，清洁手术部位，铺巾。
2. 确认手术部位，进行消毒，铺巾。
3. 切口：在疝囊处做横行切口，长约5cm，深达皮下组织。
4. 清理：清理疝囊，将其切除，检查肠道是否受损，如有受损应进行修补。
5. 修补：将腹膜、筋膜、肌肉、皮肤层次逐层缝合，以保证修补牢固。
6. 放置引流管：在修补处放置引流管，以避免术后积液。
7. 恢复：术毕，将患者转移到恢复室，观察患者生命体征及手术部位情况。
8. 建议：手术后患者需要多休息，注意饮食，避免剧烈活动，避免便秘。
结论：手术顺利进行，病人术后恢复良好。
医师建议患者积极配合术后护理，遵从医嘱，定期随访。
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经腹部分腹膜外修补术治疗下腹壁切口疝储修峰;吴志明;孟兴成;黄洪军【摘要】目的探讨经腹部分腹膜外修补术(transabdominal partial extraperitoneal repair,TAPE)治疗下腹壁切口疝的安全性和有效性.方法回顾性分析2015年4月～2017年6月TAPE治疗下腹壁切口疝5例的临床资料,3例阑尾炎术后麦氏切口疝(包括1例复发疝),1例乙状结肠癌造口处切口疝,1例髂腹股沟入路骨盆骨折内固定术后切口疝.疝环长径3.5～6.0 cm,平均4.5 cm.使用生物可吸收涂层/永久性网片.术后常规腹带包扎3个月.结果本组5例均顺利完成TAPE,手术时间90～130 min,平均112 min,术中出血量15 ～ 50 ml.术后常规使用非甾体抗炎药镇痛3天,术后住院5～10d.血清肿1例,经加压包扎及穿刺抽液治愈.术后随访2 ～ 26个月,无复发,无并发症发生.结论对合适患者,规范的TAPE是治疗下腹壁切口疝的一种安全、有效的微创技术,远期疗效有待长时间随访观察及大样本量数据进一步佐证.【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2018(018)010【总页数】4页(P946-949)【关键词】下腹壁切口疝;经腹部分腹膜外修补术;腹腔镜【作者】储修峰;吴志明;孟兴成;黄洪军【作者单位】浙江省绍兴市中心医院普外科,绍兴312030;浙江省绍兴市中心医院普外科,绍兴312030;浙江省绍兴市中心医院普外科,绍兴312030;浙江省绍兴市中心医院普外科,绍兴312030【正文语种】中文腹壁切口疝是腹部手术后远期并发症之一，一旦形成，会在腹内压等因素作用下随病程延长而逐渐进展，不能自愈，需要外科手术。
随着腹腔镜技术和设备、器械的不断发展，腹腔镜下腹壁切口疝修补术逐渐增加，常用腹腔镜技术主要包括经腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)、经腹腔途径腹膜前补片植入术(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)、腹腔镜下单纯缝合[1,2]。
IPOM修补法不需进行广泛的组织游离，操作相对简单，腔镜直视下可确保补片对缺损部位较大面积的覆盖，具有创伤较小、固定牢固、不易复发的优势。
但对于一些特殊部位的切口疝，如位置较低的下腹部切口疝，因髂血管及膀胱、结肠等组织的阻挡，腹腔镜IPOM网片下部边缘等部位固定困难，术后复发率偏高[3]。
2011年Sharma等[4]报道了一种新的腹腔镜疝修补术式治疗耻骨上疝，命名为经腹部分腹膜外修补(transabdominal partial extraperitoneal repair，TAPE)，相当于IPOM与TAPP相结合的一种术式。
陈鑫等[5]2014年报道使用TAPE治疗腰疝，亦取得良好的效果。
部分位置较低的下腹壁切口疝与耻骨上疝、腰疝具有一定共同点，均是腹壁边缘疝，疝缺损边缘固定补片处有膀胱、结肠等组织阻挡，因此，TAPE也是治疗下腹壁切口疝的理想术式。
2015年4月～2017年6月，我院采用TAPE治疗下腹壁切口疝5例，报道如下。
1 临床资料与方法1.1 一般资料本组5例，男2例，女3例。
年龄53～68岁，平均61.4岁。
临床资料见表1。
2例开腹阑尾炎术后2年、1年右下腹麦氏切口疝，1例开腹阑尾炎术后5年右下腹麦氏切口疝行开放疝Onlay修补术(外院手术，具体不详)1年后切口疝复发，1例乙状结肠癌术后右下腹末端回肠造口还纳关闭术后2年原造口处切口疝，1例骨盆骨折行经髂腹股沟入路骨盆骨折内固定术后3年切口疝。
前3例阑尾炎均有术后切口感染，行切口撑开换药纱条引流。
疝病程1～3年。
可复性疝3例，难复性疝2例(疝内容物不能完全还纳)，均无明显肠梗阻表现。
术前均行B超及CT确诊，并行疝环口测量及计算疝容积与腹腔容积百分占比，疝环长径3.5～6.0 cm，平均4.5 cm，2例难复性疝的疝容积与腹腔容积百分占比均<15%。
病例选择标准：下腹部切口疝，距前次手术切口愈合间隔半年以上；无明显疝嵌顿伴肠梗阻表现，可行肠道准备后择期手术；无全麻及腹腔镜手术禁忌证及补片植入禁忌证；依据缺损大小，参照腹壁切口疝诊疗指南(2014版)疝分型，选择小切口疝(腹壁缺损最大距离<4 cm)及中切口疝(腹壁缺损最大距离4～8 cm)，以实现腔镜辅助下术中钩针直接缝合关闭疝环。
表1 5例下腹壁切口疝的临床资料病例年龄(岁)性别前次手术手术间隔时间(年)疝环长径(cm)难复性疝手术时间(min)随访时间(月)153女阑尾切除23.5否11022257男阑尾切除,开放疝Onlay修补14.0是10525363男阑尾切除13.8否9032466女乙状结肠癌术后右下腹末端回肠造口还纳关闭26.0是13026568女经髂腹股沟入路骨盆骨折内固定35.0否12521.2 方法1.2.1 术前处理术前控制血糖及血压，纠正肺部感染，根据术前CT准备适当的钉枪、防粘连补片等特殊器械材料，必要时术前晚行肠道准备。
术前半小时预防性使用抗生素。
1.2.2 手术步骤①常规放置3个trocar，第一trocar远离疝环>10 cm，开放式建立气腹并置入腹腔镜，探查腹腔，在腹腔镜监视下根据操作需要置入其他trocar及操作器械，trocar间距>5 cm，呈扇形分布。
避免穿刺副损伤及“筷子效应”。
②腹腔内粘连及疝囊的分离：用组织剪、电凝钩、超声刀等器械钝锐性交替仔细分离腹腔内粘连，注意保护肠管及其血运，遵循“宁伤腹壁，勿伤肠管”的原则(图1)。
充分游离疝环周围至少5 cm的区域，还纳疝内容物，注意隐匿小疝存在。
疝环下面打开腹膜向下游离腹膜前间隙(TAPP)，精索腹壁化(对老年女性患者可离断子宫圆韧带)，找到耻骨弓及耻骨梳韧带。
下缘分离范围超过耻骨弓下方至少2 cm，以确保补片固定到耻骨梳韧带上(图2)。
③疝环的测量：稍降低气腹压力，置入一段4号丝线腹腔镜下测量疝环内径，并于腹壁皮肤做相应标记(图3)，按超出标记5 cm的距离再次标记，选择合适尺寸的补片(生物可吸收涂层/永久性网片，Sepramesh IP 5959480，巴德)。
修剪补片后于补片边缘拟悬吊固定处以PDS-Ⅱ缝线预置悬吊缝线(补片下方拟嵌入腹膜前间隙部分不预置悬吊线)，并于腹壁皮肤戳小孔标记相应固定位置(图4)。
④关闭疝环：另取适当长度PDS-Ⅱ缝线数段置入腹腔内，以钩针沿疝环长轴同一穿刺点进针两侧穿刺入腹，勾出缝线，沿疝囊长轴间断关闭疝环(图5)，打结后线结埋于皮下，避免未缝合关闭缺损，仅单纯将补片横跨于腹壁缺损处的“桥接(bridge)”式修补方式[6,7]。
⑤补片的置入与固定：将裁剪并预置好悬吊线的防粘连补片，折叠后经10 mm trocar置入腹腔，铺平并根据标记摆正位置，补片下方置入Retzius间隙及Bogros间隙。
钩针自腹壁体表标记处刺入腹腔内，将预置的悬吊固定缝线逐根勾出腹壁，尽量展平补片，打结固定于皮下时遵循“对称、对角”的顺序逐个固定部位打结，以利补片展平及补片张力均匀分布。
用钉枪将网片内下方钉合固定于耻骨梳韧带上，外下方疼痛三角区域处网片以医用胶水粘合固定，其余部分网片用疝钉枪固定，使补片与腹壁贴合，采用缝合或钉合的方法将疝环下方打开的腹膜缝合于补片上，完整关闭腹膜开口(图6)。
⑥检查补片平铺于腹壁，固定确切，检查腹腔无异常，根据术中情况决定是否放置腹腔引流，疝环不常规放置皮下引流。
1.2.3 术后处理常规使用非甾体抗炎药镇痛3天，常规予以润肠通便及雾化吸入治疗。
出院前常规行CT复查，了解腹壁手术区域积液情况，积液较多者予以B超或CT定位下穿刺抽液。
术后常规腹带包扎3个月。
出院后继续保持二便通畅，避免咳嗽，3～6个月内禁止剧烈体力活动，嘱门诊定期复诊随访。
图1 分离粘连，还纳疝内容物图2 分离腹膜外间隙图3 测量疝环图4 标记悬吊点图5 关闭疝环图6 固定补片，关闭腹膜2 结果本组5例均顺利完成TAPE，手术时间90～130 min，平均112 min，术中出血量15～50 ml。
术后住院5～10 d。
5例均未放置腹腔引流及皮下引流，术后血清肿1例，经加压包扎及穿刺抽液治愈。
术后1个月复诊均恢复非限制性活动。
术后随访2～32个月，平均21.4月，无复发及其他并发症发生。
3 讨论IPOM是治疗腹壁切口疝的主要术式，操作较为简便，疝环关闭后，仅需将补片直接覆盖在疝缺损上固定即可。
但对于下腹部切口疝，缺损下方有膀胱、髂血管等组织阻挡，补片下方无法于腹腔内固定。
TAPP可于腹膜外充分暴露疝缺损的边界，避开缺损下方组织的阻挡，便于补片植入及固定，但对补片外侧腹膜完整性要求较高。
对于切口疝，由于既往手术史，缺损处腹膜外间隙往往有瘢痕粘连，结合腹腔内侧腹腔内容物与腹膜的粘连，分离粘连及腹膜外间隙过程中，腹膜极易破损，较难于缺损处腹膜后方建立有效的腹膜外手术空间，手术操作难度较大。
随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜腹壁疝修补术也不断发展和改进[2]。
TAPE是IPOM与TAPP相结合的术式，既利用IPOM手术的简易操作性，又结合TAPP对下腹部补片无法腹腔内固定者行补片插入腹膜外修补的优势性，技术操作相对简单，学习曲线较短，具有创伤小、复发率低、并发症少、住院时间短、易于发现隐匿性缺损等优势[8,9]。
传统开放切口疝手术后的并发症发生率虽高于腹腔镜手术，但腹腔镜切口疝手术并发症更严重，如腹腔粘连致密时容易损伤肠管致腹腔感染及补片感染，巨大切口疝术后易出现腹腔间室综合征等[10]。
故在手术适应证的选择上，本组5例除符合能耐受全麻及腹腔镜手术标准外，参照腹壁切口疝诊疗指南(2014版)疝分型及相关文献根据缺损大小选择中、小下腹壁切口疝[11,12]。
术前均行CT检查，测量疝环口及计算疝容积与腹腔容积百分占比，疝环长径3.5～6.0 cm，2例难复性疝的疝容积与腹腔容积百分占比均<15%，术中探查腹腔内无严重致密粘连，且无法单纯行IPOM，成功实施TAPE，取得良好手术效果，无感染，随访期间无复发等并发症发生，验证了该手术的可行性及安全性。
对疝囊长径>10 cm的大腹壁切口疝，或腹腔内情况复杂，粘连较重，疝内容物还纳较困难，以及疝环缺损较大无法直接缝合关闭者，可考虑行杂交手术及组织分离技术，松解粘连，还纳疝内容物，缩小疝环[13]。
王勇等[14]报道采用TAPE联合杂交技术治疗下腹壁巨大切口疝。
围手术期应遵循快速康复理念(ERAS)，术前控制血糖及血压，改善营养状态。
评价呼吸功能，纠正肺部感染，吸烟者术前2周戒烟。
根据术前CT初步预测的结果，准备适当的钉枪、防粘连补片等特殊器械材料。