严重精神障碍患者报告卡2019
规范填写死因链和准确推断根本死因
例：I.(a)慢性肾衰
2019/4/5
N19
(b)高血压
I10
33
特例2
慢性缺血性心脏病 （I25.-）伴有提及…： 急性心肌梗死 I21.-，编码到I21.例： a)急性前壁心梗 I21.0 b)冠心病 I25.1 根本死因：急性前壁心梗 I21.0
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34
特例3
死亡医学证明书
Ⅰ(a) 肾癌（C64） 不同系统的一个恶性 肿瘤由于另一个恶性 肿瘤引起是很不可能 的。需编码到“独立 （原发）多个部位的恶 性肿瘤（C97）”
损伤和中毒的死亡意图包括自杀、被杀、意外。 意外编码范围（V01-X59），自杀（故意自害）编码范围（X60-X84），被 害（加害）编码范围（X85-Y09）,外因后遗症编码范围（Y85-Y89）。 临床表现主要是指导致身体损伤的性质（如：骨折、脏器损伤、烧伤、中毒 和毒性效应等）、损伤的具体部位（颅内、胸部、腹部、四肢、全身等） 、损伤中毒的程度（轻、中、重）等情况。 外部原因则是指造成上述损伤中毒的原因：首先应明确报告死亡意图是意外 ，还是自杀或被杀；然后可分为不同的外部原因尽可能详细报告，应尽量 报告死亡形式（交通事故、跌倒、中毒、跳楼等），死亡地点。
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3
临死的表现形式
呼吸衰竭 J96.9 来院已死 R99 循环衰竭 R57.9 猝死 R96.0 肾衰竭、尿毒症N17-N19 酸碱失衡 E87.4 多脏器衰竭 R99 电解质紊乱 E87.8 全身衰竭 R53 肺性脑病 G93.1 不明 R99 肺部感染 J98.4
注意：以上临死表现不作为直接死因，不出现 在死因链中，自然不能作为根本死因，应继续 追溯到导致死亡的最早的原因填在死亡证上。
2019年疾控中心绩效评价报告
2019年疾控中心基本公共卫生服务现场绩效评价报告为全面评价通河县各医疗机构国家基本公共卫生服务项目的实施情况，及时总结成绩，发现问题，促进惠民政策有效落实，根据《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2018〕18号）和通河县卫生健康局通河县财政局关于印发《通河县2019年度基本公共卫生服务项目绩效评价实施方案》的通知（通卫联发〔2019〕6号）等文件要求，2019年11月28日至12月6日，通河县卫生健康局组织各个专业机构对全县八家乡镇卫生院和两个社区，进行基本公共卫生服务项目绩效评价工作。
总体情况如下：一、评价基本情况。
在通河县卫生健康局、财政部门和被评价的项目单位支持与配合下，评价了通河县八家基层项目单位、两家社区机构、大部分的村卫生室。
为了了解居民对项目工作的知晓率、居民综合满意度和居民健康水平，我们随机抽取了100名辖区常住居民进行了问卷调查。
为了检验项目效果我们对100名高血压患者、100名糖尿病患者进行了最近一次的血糖随访。
现场评价工作按省里要求圆满（基本）完成。
二、项目进展情况。
（一）项目执行1、居民健康档案管理。
通过此次绩效评价的八家镇卫生院和二家社区卫生服务中心,全县居民平均纸质建档率81.5%。
平均电子建档率77.4%。
六家卫生机构的居民健康档案电子版建档率已达到75%以上，在此次绩效评价中的健康档案建档率≥75%可得满分。
目前清河镇卫生院、通河镇卫生院、长安社区、前进社区建档率未达标。
由于两个社区成立时间比较晚，启动公共卫生服务项目工作时间短，因此导致居民健康档案建档率不达标。
具体情况详见表一：居民健档率(纸质版）%居民建档率（电子版）%浓河镇卫生院102 102三站乡卫生院98 95清河镇卫生院56 48富林乡卫生院99 91乌鸦泡镇卫生院87 86祥顺镇卫生院100 96凤山镇卫生院87 81通河镇卫生院81 70长安社区46 46前进社区59 59（表一）2、健康教育。
县医院严重精神障碍报告与转诊卡
县医院重型精神疾病疑似精神疾病
转诊通知单（医疗机构）
转诊编号：2019-
姓名： 性别：□男 □女 年龄： 联系电话： 身份证号: 家庭住址：
患者病情：
建议转诊至： 医师/心理治疗师：
患者（家属）接收及确认签字：
转诊时间： 年 月 日 时 分
县医院精神类疾病转诊通知单（患者） 转诊编号：2019- 姓名： 性别：□男 □女 年龄： 联系电话： 身份证号: 家庭住址： 付费类型：□自费 □综合医疗保险 □职工医疗保险 □劳务工医疗保险 □其他
患者病情：
处理意见： 鉴于患者目前病情，不适宜在 治疗，建议转往： 进一步诊治。
医师/心理治疗师签名：
医疗机构（盖章）：
年 月 日 时 分
第
一
联 转诊机构存根 第
二
联
患
者
存
根。
严重精神障碍管理工作规范服务 张超
2.疾病诊断
精神科执业医师及时作出 精神检查+既往病史 依据诊断标准
既往无诊断或疑似患者，进行诊断 既往诊断不明确的，需要复核诊断 连续就诊半年以上仍未明确诊断者，请上级诊断或复核诊断
3.药物治疗
精神科执业医师应遵循“安全、早期、适量、全程、有 效、个体化”原则开具处方
患者应坚持急性期、巩固期和维持期全程治疗 有条件地区推荐使用第二代抗精神病药
发现途径
基层 多部门
其他途径 转介
1.1早期发现-精神卫生医疗机构
7
1.2早期发现-基层医疗卫生机构
表1 精神行为异常识别清单
表2 严重精神障碍线索调查登记表
编 姓 性 年 工作单位 家庭详细地 监护 与监护 符合“精神行为
号 名 别 龄 及职业 址和电话 人姓 人关系 异常识别清单”
(1) (2) (3) (4)
红色：新增 蓝色：修改
包括上级医院或其他 医院所做检查
仅限未服药的患者
患者实际使用的精神科 药物
处方上患者需要使用的 精神科药物
据患者病情而定并告知
患者和家属
25
6.4随访要求-分类干预
两个维度
• 危险性评估：0～5级 • 健康状况：精神症状、自知力、社会功
能、药物不良反应、躯体疾病
三种类型
• 稳定：0级，且，各项基本好
年月日
既往住院情况
既往危险行为 既往危险性评估
送诊主体 确诊医院
曾住精神专科医院/综合医 院精神科______次
既往关锁情况
1=无关锁，2=关锁，3=关锁已解来自除1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险
3已发生自杀自伤行为
4存在自杀自伤的危险
严重精神障碍疾病报告工作评分标准(2019年)
（2）未按时，每例扣0.25分；
5
对确诊的入院严重精神障碍患者疾病报告信息填报准确及时。患者基本信息根据实际情况及时更新。
抽查10例入院病历。查看资料，对比病历内容与《严重精神障碍入院信息单》内容是否一致及报告时间是否符合要求。
（1）未报或错报，每例扣0.5分；
（2）未按时，每例扣0.25分；
提供每季度门诊量和确诊严重精神障碍患者数等数据。
查看资料。
（1）未能提供每季度门诊量数据，扣2.5分。
（2）未能提供每季度确诊严重精神障碍患者数据，扣2.5分。
10
对确诊的门诊严重精神障碍患者疾病报告息填报准确及时。患者基本信息根据实际情况及时更新。
抽查20例门诊病历。查看资料，对比病历内容与《严重精神障碍门诊报告卡》内容是否一致及报告时间是否符合要求。
15
对确诊的出院严重精神障碍患者疾病报告信息填报准确及时。患者基本信息根据实际情况及时更新。
抽查30例出院病历。查看资料，对比病历内容与《严重精神障碍出院信息单》内容是否一致及报告时间是否符合要求。
（1）未报或错报，每例扣0.5分；
（2）未按时，每例扣0.25分；
10
各区按时完成属地内具有精神科诊疗资质的报告机构的疾病报告自查工作并撰写自查报告。
严重精神障碍疾病报告工作评分标准
（2019年）
评估指标
分值
评估内容及要求
评估方式
评分标准
类别
项目
1.2.6
疾病报告
（50分）
组织管理
（5分）
2.5
建立严重精神障碍疾病信息报告制度。选派专人负责严重精神障碍疾病信息报告工作。
查看原始文件，了解人员配备情况。
传染病报告卡(2019年规范版)
中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别*：1、初次报告2、订正报告（A、变更诊断：B、死亡：C、填卡错误）《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。
姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和有效证件上的姓名一致家长姓名：14岁及以下的患儿必须填写家长姓名。
有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。
尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。
性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，请注意选择年龄单位为天或月。
工作单位（学校或幼托机构）：填写患者的工作单位，学生、幼托儿童填写其所在的学校或托幼机构。
注意使用全称，不能简写。
工人、干部职员、教师、医务人员填写相对应的工作单位，民工填写其所在的的建筑工地或工厂。
联系电话：填写患者的联系方式，其中14岁及以下的患儿必须填写家长联系电话。
病例属于：在相应的类别前打√。
用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。
现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单位地址职业：在相应的职业名前打√。
病例分类：在相应的类别前打√。
乙肝、丙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
发病日期：本次发病日期。
病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。
诊断日期：本次诊断日期。
需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。
死亡日期：病例的死亡时间。
因传染病死亡。
疾病名称：在作出诊断的病名前打√。
注意一张卡只填报一个病种。
其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。
订正前病名：用于订正报告，填写订正前的病名。
退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
严重精神障碍患者报告卡(2019最新)
表3 严重精神障碍患者报告卡
填表说明：
1.符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者,在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表。
符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。
2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
4.既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
5.既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估。
既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形，应当直接纳入社区随访管理。
危险性评估:
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
6.知情同意：根据签署的《严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》情况填写。
病历书写规范2019年版2019年7月
• 现病史：患者5年前因生活不规律出现上腹部隐痛。腹痛多 于受 凉、饮食不规律、精神紧张后出现，每次发作持续约 半月余。腹痛多 于餐后 2-3h 发生，持续至下次进餐后缓解， 时有夜间痛，无放射痛。 疼痛发作时伴有泛酸、嗳气、腹 胀、恶心等、无低热、泛力、盗汗、 无呕吐、腹泻、黑便、 无心前区压榨样疼痛。曾到本单位诊所就珍， 诊断为“胃 炎” 给予“丽珠得乐、 法莫替丁” 等药物治疗，疼痛 ， 缓解。近 年来，患者疼痛发作持续时间延长，间歇期缩短， 遂于 2019年 10 日到某医院就诊，经“胃镜” 检查，诊断 为“十二指肠球 部溃疡”“ 慢性胃炎” 平素间断服用“丽 珠得乐、法莫替丁” 等 药物。
病历书写基本规范
2014年版
2019年8月
第一章 基本要求
• 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录的行为。
• 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生 育等情况。
• 生育史记录方式如下：
足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数
• 月经史记录方式如下：
经期天数
初潮年龄间隔天数 绝经年龄或末次月经日期
• 既往史：平素体健，顸防接种随当地。无“结核、伤寒、肝 炎” 等传染病史、无外伤、手术、输血史，对“青霉素” 过敏，否认其 它药物过敏史。
• 个人史：生于原籍，无外地久居史。从事汽车驾驶工作，生 活 规律差，无饮酒嗜好。有吸烟史 10年，吸烟指数>20 支 /d。28 岁结 婚，妻健在，夫妻关系和睦。肓有一女，身体 健康。
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表3 严重精神障碍患者报告卡
填表说明:
1。
符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞(伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者，在首次确诊或更改诊断时由责任报告单位填写此表。
符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形的患者，不限于上述六种疾病。
2。
卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间.
4。
既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。
5.既往危险行为和危险性评估按照患者起病后最严重的情况评估.
既往危险行为若为“已发生危害他人安全的行为”或“存在危害他人安全的危险”，符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项情形,应当直接纳入社区随访管理。
危险性评估:
0级：无符合以下1-5级中的任何行为。
1级:口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级:持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人,不能接受劝说而停止(包括自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为,无论在家里还是公共场合。
6。
知情同意：根据签署的《严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》情况填写。