卒中单元管理模式下治疗脑室出血铸型100例

卒中单元管理模式下治疗脑室出血铸型100例目的：观察卒中单元对重症脑室出血铸型的治疗效果。

方法：将100例脑
室出血铸型患者分为卒中单元组（SU组）和普通病房组（对照组），两组均采用微创钻颅及脑脊液置换治疗，SU组按照标准化操作程序，给予规范的综合治疗及康复，对照组亦给予相应的康复治疗。

在治疗前后对比分析两组患者的感染率、病死率、住院时间和费用及神经功能（NIHSS）评价。

结果：治疗后，与对照组比较，SU组的感染发生率、病死率及住院时间显著降低，NIHSS評定显著改善。

结论：卒中单元模式综合管理治疗重症脑室出血铸型患者的疗效显著优于普通住院治疗模式。

标签：脑室出血；铸型；高压氧；卒中单元
脑室出血为重症出血性脑血管病，无论原发或继发，形成脑室铸型者病情更加危重，传统内科保守治疗的死亡率几乎是100%[1]。

自2004年以来，笔者所在中心采用卒中单元管理模式治疗脑室出血铸型患者52例，取得了良好的疗效。

现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组100例脑室出血铸型患者，男63例，女37例。

年龄34～83岁，平均62.6岁，60岁以上38例。

有明确高血压病史者82例，其余病史不明。

单侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔对光反射迟钝57例；病理反射双侧阴性14例，单侧阳性49例，双侧阳性23例，双侧消失14例；去大脑强直10例。

全组病例均行头颅CT检查，每例至少有一侧脑室和三、四脑室铸型以及不同程度脑室扩大，其中44例出现不同程度的梗阻性脑积水。

另有39例可见脑实质出血，血肿量均0.05），具有可比性。

1.2 卒中单元模式的建立
笔者所在中心的卒中单元是在高压氧舱和神经内科的基础上，同时整合了康复理疗科组建起来的，设床位40张，由中心主任负责，设专科医生5人，专科护士10人，专业治疗师3人，及高压氧舱工作人员2人。

建有大型高压氧舱群及多种相关理疗设备，主要有运动治疗室，配备有电动斜板站立床、平衡杠、康复床、减重步行机、关节训练器、平衡训练仪等；作业治疗室，有旋转螺丝、拼图、画板、跳棋等日常生活活动能力训练器具；语言训练室及各类用于物理疗法的仪器，如超短波、频谱、针灸、中药熏洗、神经功能重建仪等器械。

同时与急诊科、医学影像科、神经外科等建立定向密切的联系。

1.3 方法
两组患者均采用单或双侧侧脑室穿刺引流配合腰椎穿刺脑脊液置换（具体方法见后），并接受常规内科药物治疗，在生命体征稳定后开始康复训练及高压氧治疗。

对照组采用传统医疗模式下的治疗方法，即按照每个医师的用药习惯进行治疗，配合常规的康复和高压氧治疗，无特殊的治疗指南，无专业小组指导。

1.3.1 卒中单元在患者入住卒中病房后即按照2004年《中国脑血管病防治指南》和《脑卒中综合规范临床（内科）诊治研究方案》协助组的规范要求，制定规范治疗方案。

卒中小组对患者进行生命体征、心电监护及药物治疗；针对性的病例分析（病因、诊断、药物治疗及预防危险因素措施）；伤残情况评估及康复锻炼计划，在生命体征平稳后尽快实施系统康复训练（1次/d，每次30～60 min，包括翻身、拍背、移动、按摩患肢等，预防褥疮、肺部感染、下肢静脉血栓、肺栓塞等并发症，床上肢体功能位置的正确摆放，各关节被动活动、自主坐起、站立平衡、步行等训练，并加以电针、运动疗法等）及高压氧治疗；对失音患者的语言训练（1次/d，每次30～40 min）；心理治疗师对患者开展心理干预及必要的药物治疗；住院期间患者、患者家属的健康教育（心理、康复、言语及出院后预防、治疗、生活方式的指导）。

1.3.2 微创钻颅血肿清除术发病距离手术时间3～12 h，平均（6.8±0.5）h。

使用YL-1型一次性血肿穿刺针，取前额中线旁开1.5～2 cm，发际后2 cm进针，进针穿刺方向指向两侧外耳道假想连线的的中点，进针5～6 cm时到达脑室内，穿刺针在颅骨上自锁固定，拔除针芯后即有陈旧性脑脊液流出，生理盐水冲洗，置换脑室内血凝块，然后注入含尿激酶2～3万U的生理盐水3～4 ml，关闭引流管4 h后开放引流，每日冲洗2～3次。

术后早期脑室引流袋低放位置，脑室系统恢复通畅后，血性脑脊液颜色变淡，应将连接引流管的引流袋固定在高于侧脑室的平面10～15 cm水平。

手术次日行腰穿脑脊液置换，每次20～60 ml，最后一次用5 ml生理盐水加入5 mg地塞米松注入，隔日1次，防止出现继发性梗阻性脑室积水。

根据CT复查情况和脑脊液引流形状调整尿激酶用量及放管时间，脑室引流夜澄清，CT复查脑室内高密度影消失，第3、4脑室、导水管及室间孔已通畅，试夹管24 h，临床症状无恶化时可拔出穿刺针。

本组脑室穿刺针留置4～13 d。

1.3.3 高压氧（HBO）治疗笔者所在中心卒中单元中纳入了高压氧治疗。

患者生命体征稳定，无活动性出血，即行高压氧治疗，昏迷期或急性期给予吸入高压纯氧（0.2 mPa），方案为
40 min×2+10 min，并舱内静滴相关药物，减压时小剂量脱水剂；恢复期给予吸入高压混合氧（0.2 mPa，97%O2+≤3%CO2）
20 min×2+5 min，每日一次，14次为一疗程。

1.4 评定指标分别比较两组患者住院期间并发感染率、住院病死率、住院时间、住院费用；并比较两组患者入院及出院时的神经功能评价（NIHSS评分）。

1.5 统计学处理
所有数据均采用SPSS 11.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用字2检验。

P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 感染发生率、病死率、住院时间、住院费用比较
两组共发生死亡10例，其中5例因脑疝形成导致脑干功能衰竭即脑部直接原因于入院后48 h内死亡（包含SU组2例），另外5例均为对照组患者，为非脑部直接原因导致死亡，死于心、肺等器官功能衰竭及消化道大出血等并发症。

SU组住院期间感染发生率明显低于对照组，说明综合性卒中单元可有效地预防脑出血患者的继发感染症状。

同时卒中单元组患者平均住院时间短于对照组。

但两组在总的住院费用方面无显著差異，详见表1。

2.2 神经功能评价（NIHSS评分）
两组患者治疗前后神经功能评价均有显著差异，且SU组显著优于对照组，说明综合性卒中单元可以减少脑出血患者神经功能的缺损症状。

详见表2。

3 讨论
脑室出血无论原发或继发性，形成脑室铸型者，临床经过均较严重，多因脑干功能衰竭或迅速而严重的脑积水、高颅压、脑疝而致死。

患者临床症状重，持续时间长，极易继发严重感染，及遗留严重后遗症，给患者家庭及社会带来沉重的负担。

针对脑室系统出血的治疗，目前已有许多有效的方法，如本组所采用的微创钻孔血肿清除术结合腰椎穿刺脑脊液置换即可尽快排出积血，打通脑脊液循环通道，改善预后。

同时护理及康复治疗的应用可减少患者出现严重并发症，并促进神经功能的恢复。

但如何更合理、有序及有效的整合所有的治疗手段，形成规范，以保证每一位患者都能得到最及时有效的治疗，才能真正提高患者的临床效果，减轻患者家庭的负担。

近年来在国内逐渐开展的卒中单元（stroke unit）管理模式为卒中的治疗带来了曙光，成为目前卒中治疗最有效的方法[2]。

卒中单元的重点不在于引进新技术或药物，而在于以循证医学和科学观察为基础，对现有技术方法，合理组合和系统运用，重视对影响卒中后果各种因素的控制。

笔者通过临床实践认为，卒中单元之所以提高了卒中的治疗效果，重点在于对医务人员的医疗行为进行有效的配置和规范，保证患者得到最及时和合理的医疗救治，主要体现在早期实施急诊手术、术后规范的管理、早期康复治疗的介入及心理治疗[3]。

笔者所在中心在安徽省内首先创建了卒中病房，将临床、高压氧、康复理疗及院内相关科室整合起来，建立了系统的卒中单元管理。

本研究结果显示卒中单元对重症脑室出血的患者可显著降低感染率，非脑部直接原因致死率，并可降低住院时间，但本组并未观察到住院费用的减少，考虑可能与统计为不同年份的费用有关。

笔者所在中心现已将高压氧治疗纳入卒中单元的治疗序列，形成了成熟的治疗体系。

高压氧治疗可改善脑组织的缺血缺氧状态，促进神经细胞的恢复和再生，对脑损伤的康复有重要意义。

本研究结果显示融入高压氧的卒中单元治疗体系对重症脑室出血铸型的患者康复治疗效果好。

参考文献
[1]赵卫忠，张文科，李天郁，等.继发性脑室出血的治疗[J].中华神经外科杂志，1995，11（1）：51-52.
[2]Nikolaus T，Jamour M.Effectiveness of special stroke units in treatment of acute stroke[J].Z Gerontol Geriatr，2000，33（2）：96-101.
[3]李绍英，刘萍.卒中单元：离临床还有多远[J].中国实用内科杂志，2005，25（5）：473-475.。