急性有机磷中毒的诊断及治疗

盐酸戊己奎醚（长托宁）的药理作用与阿托品相比主
要具有如下优点：
(1)达峰时间（0.56h）与阿托品（0.5h）相仿，半衰期 （10.3h）明显长于阿托品（3.5h）。
(2)抗胆碱作用比阿托品强。
(3)对外周和中枢M、N受体均有作用，而阿托品只对M 受体有作用。
(4)对M受体亚型M1、M3受体选择性强，对M2受体选
重度中毒
根据以上分级标准，可以认为在诊断有机 磷中毒后，患者出现以下表现，如惊厥、昏迷、 呼吸衰竭和肺水肿等以及血胆碱酯酶活力<30%
时，临床上可考虑其为重症患者。
重症患者可因昏迷或呼吸衰竭而死亡，
故应采取积极而有效的措施进行抢救，以挽 救患者的生命。
治
疗
1. 紧急处理：
– 出现呼吸抑制应迅速气管插管，保持气道通畅。 – 出现呼吸衰竭，予机械通气。 – 出现肺水肿，予静脉阿托品，可机械通气。 – 出现心脏停搏，行心肺复苏。 – 出现脑水肿昏迷，静脉甘露醇和糖皮质激素。
及呼吸肌无力和麻痹。中间综合征一般持续2-3天，
个别长达1个月，在意识清醒情况下出现部分或 全部上述肌无力或麻痹。发病机理尚未阐明。
实验室检查： 胆碱酯酶活力测定（特异性指标）： 停用肟类复能剂后每日测定胆碱酯酶活性， 连续三天。
有机磷农药中毒诊断:
根据有机磷杀虫药物接触史，结合临床呼出
气有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分 泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，胆 碱酯酶活力降低50%以上，应用阿托品治疗后M 样症状缓解。
阿托品化：
瞳孔较前扩大（对光发射存在），心率增快, 颜面发红，皮肤粘膜干燥，口腔及支气管分 泌物明显减少，肺部湿性罗音消失。
阿托品中毒：
瞳孔明显散大，从治疗后神清到神志模糊、 烦躁、谵语、惊厥、昏迷、尿潴留，体温升 高至38.5℃以上。而口腔及支气管分泌物无 增多。
有机磷农药中毒反跳:
再次出现M样症状，尤其注意神清病人 有无腹痛，口腔及支气管分泌物增多。
择性较弱，毒副作用比阿托品小。
临床应用上长托宁优于阿托品：
(1)其效快，持续作用时间长，用药次数少。
(2)有效剂量小，抗胆碱作用强而全面，中毒症状消失 快，全面胆碱酯酶活力恢复快。
(3)毒副作用少，反跳现象少，药物过量与中毒反应少；
2. 清除毒物
–清水反复洗胃，直至清亮为止。
–20% 甘 露 醇 250—500ml 、 或 50% 硫 酸 镁 60—100ml导泻。
–脱去污染衣物，彻底清洗污染皮肤、毛 发、指甲等。
3.应用解毒药物
1) 抗胆碱药：包括阿托品和盐
酸戊己奎醚（长托宁），如有休
克者可用654-2。
阿托品：
能阻断乙酰胆碱对副交感神经和CNS的M 受体作用，能缓解M样症状，兴奋呼吸中枢。 但对M受体亚型无选择性。对N样症状、恢复 胆碱酯酶活力及晚期呼吸麻痹无效。
受体名称 受体亚型 M1 毒覃碱型 胆碱能受体 M2 M3 分布 脑、腺体、胃粘膜 心脏、中枢和外周神经元突触前膜 脑、平滑肌、腺体 神经节后神经元胞体上、中枢神经
烟碱型
胆碱能受体
N1
N2
运动终板突触前后膜
通过一系列动物实验及临床研究证实长托宁能 较全面的对抗M样、N样和中枢系统症状。选择性 作用于M1、M3受体，对M2受体无明显作用。因 此，其主要作用部位是脑、腺体和平滑肌等，而对 心肌和神经元突触前膜M2受体无明显作用。中枢 和外周神经元突触前膜的M2受体调控神经末梢递 质Ach释放，为负反馈调节。即当释放的Ach过多 时可抑制Ach释放。
0.5mg i.m.
q 4-6h
盐酸戊己奎醚（长托宁）：
系胆碱能受体阻滞药。胆碱能受体分为毒覃碱 型胆碱能受体（M-chR）和烟碱型胆碱能受体 （N-chR）， M-chR从药理学上分为M1、M2、 M3亚型， N-chR分为N1（神经元型）、N2（肌
肉型）两种亚型。
盐酸戊己奎醚（长托宁）： 胆碱能受体各亚型在体内的分布
临床表现
(一)急性中毒 (二)迟发性多发性神经病变 (三)中间综合征
临床表现：
（一）急性中毒：口服10min—2h；吸入30min；皮肤2—6h
1）M样效应：多汗、缩瞳、流涎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 心跳减慢、支气管平滑肌痉挛、支气管分泌物增多。严重者发生 肺水肿或呼吸衰竭死亡。 2）N样效应：肌张力增强、肌肉纤颤、甚至全身抽搐，继而发生 肌力减退和瘫痪，交感神经节受刺激后引起心动过速，血压增高， 随后血压降低。 3）中枢神经症状：头晕、头痛，烦躁不安、谵妄，共济失调、 惊厥或昏迷。
有机磷杀虫药中毒阿托品剂量用法
药名 轻度中毒 1-2mg肌注， 1-2h一次， 阿托品 阿托品化后 中度中毒 立即静注2-4mg； 继而1-2mg i.v. q 30min，阿托品化 后逐渐减至 0.5 -1mg i.m. q 4-6h 重度中毒 立即静注3-10mg， 继而2-5mg i.v. q 10-30min， 阿托品化后逐渐减至 0.5 -1mg i.m. q 2-6h
有机磷农药中毒分级: 根据患者的临床表现和血胆碱酯酶 (ChE)活力可以对其中毒程度进行分 级。通用的分级的标准为：
表1 有机磷中毒的分级标准
分级 表现
轻度中毒
以M样症状为主，胆碱酯酶活力为70%～50%
中度中毒
M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力为 50%～30% 除M、N样症状外，合并肺水肿、抽搐、昏迷、 呼吸肌麻痹和脑水肿，胆碱酯酶活力在30%以下
（二）迟发性多发性神经病变： 少数有机磷中毒恢复后2-4周出现进行性 肢体麻木、刺痛，重者瘫痪，为对称性，下
肢重于上肢，一般6-12个月渐康复。
（三）中间综合征（中间期肌无力综合征）：
发生率占7%左右，多发生在急性中毒后1-4
天，个别短至10h，长至7天。主要表现为脑神经 3-7和9-12支配的肌肉，屈颈肌，四肢近端肌肉以
有机磷农药的分布：
呼吸道
消化道 吸收 入血 分布于全身 各器官组织 脂肪贮存
（是血浓度的20-50源自）皮肤有机磷农药的中毒作用机制：
1）有机磷农药中的磷
chE 结合
磷酰化的chE
抑 制
chE活 性
（尤其抑制体内AchE活性）
乙酰胆碱蓄积 M样症状
胆碱能神经过度兴奋 N样症状 2）直接作用于胆碱能受体