病例讨论-肝功能障碍患者的麻醉处理
2 病史简介
MEDICAL HISTORY
肝功能变化趋势
日期
3谷.1丙2
谷草
3.09（入院） 99
156
白蛋白 总胆红素 间接胆红 素
30.3
169.1
129.5
3.11（术前一日，117
189
36.9
169
125.5
补充白蛋白后）
3.12（术日晚） 80
142
25
136
26.2
2 病史简介
MEDICAL HISTORY
4
SUMMARY
病例总结
45
4 病例总结
SUMMARY
1.肝脏功能十分复杂，术前需要进行完善的检查和评估。 2，肝功能障碍会影响心血管系统、肾脏。肺脏、凝血 等多个系统，术前应全面评估 3.术中处理注意保护肝功能 4.肝硬化患者进行开腹手术的死亡率非常高，根据肝病 患者术前评估图表是否需要延期，术后需要严密监测， 减少并发症。
12:07 K 4.5 Pco2 33 PH 7.45 Po2 98 HB 107 BE -0.5
13:46 3.7 52 7.32 459 80 -0.3
15:12 4.2 55 7.3 466 75 -0.2
17:12 4.7 40 7.37 332 95 -2.1 输悬红2u后
2 术后随访
肝功能趋势
6
1 病史简介
MEDICAL HISTORY
麻醉计划： 1.维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧 耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害 2.术中注意出血量，纠正凝血功能障碍 3.低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，术中应适 当减少药物的用量 4.监测血糖 5.Child肝功能评分4分，A级低危 6.防治低体温 7.维持肾功能. 8.使用不经肝脏代谢的药物 9.神经阻滞联合全身麻醉，减少全麻药物用量。
46
谢谢
Thank you for listening 47
乙肝病史30年； 现存疾病：胃癌 糖尿病 乙型肝炎 肝功能异常 术前肝功能情况：ALT64IU/L↑AST102IU/L↑ ALB30.6g/l↓，DBIL8.6umol/l↑，PT15.3S↑， INR1.22↑
4
1 病史简介
MEDICAL HISTORY
5
1 病史简介
MEDICAL HISTORY
手术经过
术中监测血糖、体温、CVP、血 气分析等 术中血压波动在30%以内
麻醉苏醒：自主呼吸，拔除气管导管，
2 麻醉过程
手术经过
2 麻醉过程
手术经过
手术时间：194min 麻醉时间：283min
补液量：3150ml 输血：悬浮红细胞2U 出血量：400ml 尿量：1000ml
2 麻醉过程
术中血气检查
如何保护肝功能
肝功能障碍患者手术麻醉2例
中国科学技术大学附属第一医院西区麻醉科王瑞祥
1
CONTENTS
病例一 病例二
1 3
2 4
病例讨论 病例总结
2
1
MEDICAL HISTORY
病例一
3
1 病史简介
MEDICAL HISTORY
姓名：*** 性别：男 年龄：77岁 身高： 160cm 体重：58Kg BMI：22.6 主诉：上腹部不适半月 既往史：糖尿病病史数年，口服二甲双胍；
3 病例讨论
激素代谢的改变
• 许多激素在发挥其调节作用之后，主要是在肝脏内被分解转化， 从而降低或失去其活性。此种过程称为激素的灭活。灭活过程对 于激素作用的时间长短及强度具有调节控制作用。肝细胞功能障 碍时，由于激素灭活能力减弱，必然会对机会产生一系列的影响。
3 病例讨论
三、术前准备与评估
3 手 术 时 机 - 现代麻醉学
3.瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响,不受 肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响,主要通过血浆和组织中非 特异性酯酶水解代谢,大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄,主代谢 物活性仅为瑞芬太尼的1/4600
3 病例讨论
肌松药
• 去极化肌松药如琥珀胆碱,由血浆胆碱酯酶水解,在肝功能损害病 人,因合成胆碱酯酶减少,将延缓药效,故用药间隔时间需相应延长。 在肝功能损害病人应用非去极化肌松药如半库溴铵、维库溴铵时 时,因细胞外液量増多使药物的表现分布客观容积増大,往往出现 药效不足,需增增加剂量才显肌松效果。因肝病病人的肝功能损害, 药物转化功能减少药量,延长用药间隔时间。顺式阿曲库铵通 过 Hoffmann消除降解,不受肝脏疾病影响。
2.肝功能障碍手术患者行限期手术， 合适的手术时机是什么时候？什 么情况下需要延缓手术？
3.严重肝功能障碍肝硬化患者，如 何减少术后并发症？
24
3 病例讨论
目录
DISCUSSION
肝功能障碍患者的麻醉
1
概述
2 肝功能障碍病理生理改变
3 术前准备
4 麻醉处理及肝脏保护
3 病例讨论
一、概述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能；
一、概述
• 手术麻醉的核心问题是维持肝脏功能，首先要维持血流动力学稳 定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，不加重 肝脏功能的进一步损害
3 病例讨论
肝硬化病人心血管功能
血管阻力降低（外周血管扩张，动静脉分流增加） 循环容量增加、心排量增加 维持动脉血压、灌注压、心率（晚期则下降） 可能引起心肌病 动静脉氧含量差降低及静脉氧含量升高 对儿茶酚胺的敏感性降低 内脏脏器（除肝脏）、肺、骨骼肌和皮肤血流增加 门脉供肝血流减少 、维持或降低肝动脉血流 维持或降低肾血流
3 病例讨论
四• 1、.保持麻肝醉脏处血理流肝量 脏保护
• 2.对现存肝细胞功能的保护
• 3.术中血液保护与管理：纠正凝血功能障碍
•
防治低体温
•
自体输血
• 4.术中血流动力学管理与液体管理
• 5.调节水电酸碱平衡，保障内环境稳定
• 6.维持肾功能.
• 7.使用不经肝脏代谢的药物
3 病例讨论
四、麻醉处理肝脏保护-药物
7
麻 醉 过 程 ANERTHESIA PROCESS
8
1 麻醉过程
ANERTHESIA PROCESS
麻醉方法：静吸复合全身麻醉+超声引导下双侧TAP
9
1 麻醉过程
ANERTHESIA PROCESS
10
1 麻醉过程
ANERTHESIA PROCESS
术中 血气 分析 结果
11
1 术后随访
• 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和多方面的；
• 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害阶段，并进行恰如其 分的术前肝储备功能的估价，针对病情进行必要的术前准备；
• 麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题： ①肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变； ②麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响。
3 病例讨论
术前评估（合适的手术时机？）
现代麻醉学
3 手 术 时 机 - 米勒麻醉学
术前评估（合适的手术时机？）
米勒麻醉学
3 病例讨论
术前术准前备：准备-“保肝”为主
1.增加营养,进高蛋白、高糖类、低脂肪饮食,口服多种维生素,适当补 充葡萄糖。 2.改善凝血功能,口服维生素K3或静脉注射维生素K1促进疑血因子合成 3.纠正低蛋白血症,必要时输注适量血浆或清蛋白。 4.纠正盆血,必要时可少量多次输新鲜红细胞;并根据手术范围和失血情 况备好术中用血。 5.消除腹腔积液,必要时于术前24~48h行腹腔穿刺,放出适量腹腔积液, 改善呼吸功能,但量不宜过多,以一次量一般不超过3000ml为原则。 6.术前1~2d给予光谱抗生素治疗,以抑制肠道细菌,减少术后感染。 7.叫正水、电解质平衡豪乱与酸碱失衡。
3 病例讨论
血液及凝血功能改变
• 大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改变。最常见的是血 浆VII、V、X和II（凝血酶原）因子减少。I因子（纤维蛋白原）也 通常减少。
3 病例讨论
蛋白质代谢的改变
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现为：①低蛋白血症； ②甲胎球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升高；④尿素合成 减少。
3 病例讨论
静脉麻醉药
1.依托咪酯:在肝脏代谢为无活性的产物。清除率也受肝血流减少 性疾病的影响。肝硬化患者分布容积加倍，而清除率无变化，所以 清除半衰期相应延长。低白蛋白患者，剂量须酌减。
2.丙泊酚:在肝内与葡萄甘酸和硫酸盐通过共轭作用，代谢为水溶 性的化合物，由肾脏排泄。肝脏病患者清除半衰期稍延长，一定程 度的肝肾功能受损患者丙泊酚的清除不受影响，丙泊酚的肝外代谢 也增加丙泊酚的总清除率。适合连续输注
3 病例讨论
肝功能不全的肾脏表现
肾皮质血流下降是肾功能损伤的首要征象之一，肝硬化时心排血量 增加全身循环阻力下降，但是由于肾血管阻力增加导致肾血流又起 肾皮质的血流下降，也就是说其它器官及组织高灌注，肾脏是低灌 注。肾血管阻力之所以增加是肝肾输入血管阻力增加超过肾输出血 管阻力增加所造成的。
3 病例讨论
• 麻醉药物选择首先考虑到麻醉药物与肝脏的相互作用，尽可能选 择对肝脏毒性较低，非经肝脏代谢，作用时间短，苏醒快的短效 麻醉药物
3 病例讨论
吸入麻醉药物
吸入麻醉药几乎都使肝血流不同程度的减少 七氟烷对门静脉前血管床和肝动脉均有扩张作用，从而使门脉血流 减少，肝动脉血流增加，两者互补的结果使总肝血流相对稳定 有报道1.5MAC七氟烷使犬肝动脉及门脉血流分别减少25%和27%
病历回顾
1、患者，女，60岁，“下腹坠痛2月，检查发现宫颈癌20余天”入院 2.诊断：宫颈癌，手术名称:腹腔镜下广泛全子宫切除术 3.入院检查肝功能异常转感染科治疗11天后， 4.乙肝病史30+年，2013年至今服用恩替韦卡分散片。 5.肝纤维化 6.患者大姐乙肝病毒携带，母亲肝癌去世。患者对乙肝重视程度不够。
麻醉科疑难病例术前讨论记录范文
麻醉科疑难病例术前讨论记录范文病例基本信息。
患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]科室：[相关科室，如普外科等]诊断：[详细诊断名称，例如巨大肝占位（考虑肝癌）伴肝功能不全、冠心病、高血压等复杂情况]一、主持讨论者。
[麻醉医生名字]：今天咱们聚在一起讨论这个比较棘手的病例，大家都知道这患者情况挺复杂的，就像一个多面魔方，每个面都有不同的问题，咱们得好好琢磨琢磨怎么顺利完成麻醉，保证手术安全。
二、病例汇报（主管麻醉医生）[主管麻醉医生名字]：我先来说说这个患者的情况哈。
这患者之前身体就不咋好，除了刚才提到的那些大病，还有好多小毛病。
比如说，他这肝功能不全，药物代谢可能就不像正常人那么顺畅，咱们用药可得小心，就像走钢丝一样，稍微多一点少一点都可能出问题。
他这冠心病呢，心脏就像个老化的发动机，功能不太稳定，麻醉过程中任何一点风吹草动都可能让它罢工。
还有那高血压，就像个不定时炸弹，血压波动起来可不是闹着玩的。
另外，这次手术是个大手术，要切除肝上那么大一个占位，手术时间估计短不了，就像一场马拉松比赛，对患者的身体是个巨大的考验，对我们的麻醉管理也是个超级大挑战。
三、外科医生发言。
[外科医生名字]：我们外科这边呢，这个手术确实难度不小。
从手术操作的角度来说，要尽可能地切除干净肿瘤，但又要避免损伤周围的重要血管和组织，这就像在一堆精密的仪器中间拆除一个危险的零件，得小心翼翼。
手术中可能会有一些出血的情况，所以希望麻醉这边能把血压控制得稳稳的，要是血压忽高忽低的，我们在台上就像在暴风雨中的小船上，晃得厉害，操作起来就很困难。
而且，手术时间长的话，患者的身体状况会不断变化，就像天气一样变幻莫测，咱们得密切配合，随时调整方案。
四、麻醉科其他医生发言。
[麻醉医生1名字]：我觉得这个患者的麻醉诱导是个关键。
考虑到他心脏和血压的问题，诱导药物的选择得谨慎。
可以用一些对心血管系统影响比较小的药物，就像给一个脆弱的瓷器上釉，得用最温和的材料。
肝功能障碍病人的麻醉
PART 05
肝功能障碍病人的麻醉并 发症
肝功能衰竭
肝功能衰竭
在麻醉过程中，肝功能障碍病人可能会出现肝功能衰竭的情况，这主要是由于麻醉药物对肝脏的毒性 作用所致。肝功能衰竭可能导致黄疸、腹水、出血等症状，严重时甚至危及生命。
预防与处理
为预防肝功能衰竭，应尽可能减少麻醉药物的用量，特别是在长时间手术中。同时，应密切监测肝功 能指标，如发现异常应及时处理。在手术过程中，可以考虑使用具有保肝作用的药物，以减轻肝脏负 担。
PART 06
肝功能障碍病人的麻醉新 进展与展望
新型麻醉药物的研究与应用
新型麻醉药物
针对肝功能障碍病人，研究新型麻醉 药物是当前的重要方向。这些药物应 具有较低的肝毒性，并能有效地抑制 手术引起的应激反应。
药物筛选与评估
通过临床试验和动物实验，对新型麻 醉药物的疗效和安全性进行评估。同 时，研究药物的代谢和排泄机制，以 减少对肝脏的负担。
PART 01
肝功能障碍对麻醉的影响
肝功能与麻醉的关系
肝脏是人体主要的代 谢器官，负责药物、 毒素等物质的代谢和 排泄。
肝功能障碍会影响麻 醉药物的代谢和排泄 ，从而影响麻醉效果 和安全性。
麻醉药物的代谢和排 泄也依赖于正常的肝 功能。
肝功能障碍对药物代谢的影响
肝功能障碍会导致药物代谢减慢，使药物在体内停留时间延长，增加药物的副作用 和毒性反应。
呼吸循环功能不全
呼吸循环功能不全
肝功能障碍病人可能存在肺功能不全或心脏 疾病，这增加了麻醉过程中发生呼吸循环功 能不全的风险。呼吸循环功能不全可能导致 低氧血症、酸中毒、心力衰竭等症状，严重 时可能危及生命。
预防与处理
在麻醉前应对病人的呼吸和循环功能进行评 估，了解病人是否存在肺功能不全或心脏疾 病。对于存在问题的病人，应采取相应的治 疗措施，如改善肺功能、控制心脏疾病等。 在麻醉过程中，应密切监测病人的呼吸循环 指标，如发现异常应及时处理。
肝脏手术病人的麻醉ppt课件
昆明市第一人民医院 李兵
麻醉管理
3、氧供需平衡 任何原因的缺氧均使肝细胞缺氧。 异氟醚可减少肝细胞对ATP的需要，对肝缺血再灌注有保护作用。 凡使全身氧耗量降低的静脉麻药如咪唑安定、安定和γ -OH均可 使肝氧耗降低，使肝对缺氧耐受性增加。
昆明市第一人民医院 李兵
麻醉管理
4 、对肝有毒性的非麻醉药 麻醉中很少使用，但影响网状内皮系统功能的代血浆如低分子右 旋糖苷和羟乙基淀粉，肝硬化病人应少用。
昆明市第一人民医院 李兵
肝脏解剖概述-肝血流的调节
1、内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药 物,保持肝的血流和氧供不变。 ①肝动脉缓冲反应 门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓, 门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。 ②肝血流量的自动调节 门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血流量↑， 餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量 ↑
肝功能不全病人的术前评估
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝性脑病
• 是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经 系统功能失调的临床综合征
• 发病机制不明，包括氨中毒学说、假性神经递质 学说、血浆氨基酸失衡学说、GABA学说等，其中 以氨中毒研究最多，最有依据
• 终末期肝病患者超过70％出现高排低阻状态，特 征是CO↑和血管扩张
• 扩血管物质通过旁路未经正常的肝脏代谢 • 动物试验提示是cannabinoids（大麻素）通过
cGMP和NO介导产生了这种血流动力学改变
Batkai S, et al. Nat Med 2001;7(7):827-32
复旦大学附属中山医院麻醉科
• 缺点：
– 以门脉分流程度为特征 – 腹水和肝性脑病评估带有主观性
复旦大学附属中山医院麻醉科
MELD（model for Endstage Live Disease）
• 梅约医学中心提出
• MELD = 3.8[loge serum bilirubin (mg/dL)] + 11.2[loge
INR] + 9.6[loge serum creatinine (mg/dL)] + 6.4
破裂 • 是否有门静脉栓子形成
复旦大学附属中山医院麻醉科
肝功能评估分级
• The Child-Turcotte-Pugh(CTP) system
– Child Classification – 1964 Child-Turcotte Classification – 1970 Child-Pugh Classification
• 在不存在腹水和原发肺病时，低氧血症考虑与肝 肺综）
病例讨论的实验报告(3篇)
第1篇一、实验目的1. 通过病例讨论，提高临床思维能力。
2. 学习并掌握病例分析的方法和技巧。
3. 培养团队合作精神，提高临床诊断水平。
二、实验背景本次病例讨论以某患者为例，患者为男性，45岁，主诉：乏力、头晕、恶心、呕吐1周。
患者1周前无明显诱因出现乏力、头晕、恶心、呕吐，在当地医院就诊，给予对症处理后症状无明显改善。
为进一步明确诊断，前来我院就诊。
三、病例资料1. 病史：患者1周前无明显诱因出现乏力、头晕、恶心、呕吐，无畏寒、发热，无头痛、视物模糊，无吞咽困难、言语不清，无肢体活动障碍。
2. 既往史：患者既往体健，无特殊病史。
3. 家族史：患者家族中无类似病史。
4. 体格检查：患者神志清楚，精神状态可，血压130/80mmHg，心率85次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
全身皮肤无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
颈软，心肺腹未见异常。
神经系统查体：四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动正常，病理征未引出。
5. 辅助检查：- 血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数4.8×10^12/L，血红蛋白145g/L，血小板计数150×10^9/L。
- 尿常规：未见异常。
- 肝功能：ALT 45U/L，AST 35U/L，TBIL 16μmol/L，DBIL 8μmol/L。
- 肾功能：Scr 78μmol/L，BUN 4.8mmol/L。
- 血糖：5.6mmol/L。
- 心电图：未见异常。
- 头颅CT：未见异常。
四、病例讨论1. 病例特点本病例特点为：中年男性，乏力、头晕、恶心、呕吐1周，无特殊病史及家族史。
体格检查及辅助检查未见明显异常。
2. 可能的诊断根据病史、体格检查及辅助检查，患者可能存在以下诊断：- 神经系统疾病：如脑梗死、脑出血、脑炎等。
- 内分泌系统疾病：如甲状腺功能亢进、糖尿病等。
- 消化系统疾病：如胃炎、肠炎等。
- 心血管系统疾病：如高血压、冠心病等。
病例讨论
病例
患者， ）。术 患者，男，46岁，乙型肝炎肝硬化（失代偿期）。术 岁 乙型肝炎肝硬化（失代偿期）。 天入院等待供体（ 前5天入院等待供体（供肝）行肝移植手术。术前体 天入院等待供体 供肝）行肝移植手术。 格检查，体重64Kg，神志清楚，情绪低落。全身皮 格检查，体重 ，神志清楚，情绪低落。 肤及睑睫膜黄疸，定向能力正常，活动不受限， 肤及睑睫膜黄疸，定向能力正常，活动不受限，下肢 乏力，肢体消瘦，双上肢均有皮下出血症状。 乏力，肢体消瘦，双上肢均有皮下出血症状。双肺听 左右肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，呼吸18次 诊，左右肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，呼吸18次 /min, SpO2 93%。心率 。心率105次/分，律齐，未闻及杂 次 分 律齐， 袖带血压106/80mmHg。腹膨隆腹围 音，袖带血压 。腹膨隆腹围97cm，腹 ， 部叩诊移动性浊音。术前Hb123g/L, 血型 型。 血型O型 部叩诊移动性浊音。术前 血清肌酐（ ） 每日尿黄、色深， 血清肌酐（Cr）138 µmol/L, 每日尿黄、色深，尿 量1,800mL。凝血功能检查结果异常：凝血酶原时间 。凝血功能检查结果异常： 22秒，国际标准化比值 ，部分凝血活酶活化时间 秒 国际标准化比值2，部分凝血活酶活化时间45 纤维蛋白原1.56g/L，凝血酶时间 秒。 秒，纤维蛋白原 ，凝血酶时间28秒
1．如何判断患者的循环和呼吸等系统功能？处理有 ．如何判断患者的循环和呼吸等系统功能？ 什么建议？ 什么建议？
①心血管系统，终末期肝病病人是否具有足够的心血管功 能储备对肝移植的成功是至关重要的，因为大血管阻断时 引起的心脏前负荷的剧烈波动和围术期急性失血都要求心 肌收缩力、心率和外周血管阻力（SVR）增加，以便能维 持适当的血压。大多数终末期肝病病人表现为高排低阻， 表现为心指数（CI）增加和SVR降低，这种状态跟交感神 经亢进，血管活性物质缺乏，动静脉分流和组织缺氧相关。 建议该例患者术前超声心动图检查，鉴别心脏瓣膜和心室 功能异常及肺动脉高压方面的病情，射血分数（EF）低于 55％~60％，反映出左心功能异常。
多器官功能障碍患者的麻醉管理
谢谢观看
▪ 考虑到术毕带管进入ICU，可能会加重患者的经济负担，综合考 虑后还是选择了喉罩全麻，术毕拔除喉罩安返病房。
深入思考
▪ 如果麻醉科设置麻醉后监护室（AICU），术毕送入AICU可以加强术后的监测 和管理。
▪ 患者有多年心衰病史，虽然经过术前一周抗感染、强心、利尿、降压、透析治 疗后，神清，对答切题，坐位静息状态下无明显胸闷气促，但仍有平躺胸闷， 睡觉时需摇高床头等心衰表现。
麻醉计划
▪ 麻醉计划主要包含如下内容： ①麻醉方式选择喉罩全麻+双侧股神经阻滞； ②血管活性药物多巴酚丁胺、去甲肾上腺素备用； ③局麻下桡动脉穿刺置管，有创动脉血压（ABP）监测成功后行麻醉诱导； ④术中连接FloTrac监测心指数（CI）、每搏量变异度（SVV）； ⑤输液泵控制补液速度； ⑥术前输血尽量提高血红蛋白＞90g/L，若失败则备选术中回收式自体输血； ⑦术前1天行无肝素血液透析治疗； ⑧术中进行体温监测与主动保温； ⑨术后送返病房，静脉患者自控镇痛（PCIA）。
麻醉评估
▪ 患者经过一周抗感染、强心、利尿、降压、透析治疗后，术前一天查体 提示：神清，对答切题，坐位静息状态下无明显胸闷气促，平躺有胸闷， 睡觉时需摇高床头；
▪ 高血压病史多年，规律服药控制血压，术前一周监测血压波动在 128/61~159/86mmHg（血压升高多见于夜间，应用镇痛药物后可好 转）；
麻醉管理
▪ 14:20 患者入室，常规心电监护，局麻下建立ABP监测。 ▪ 14:45 提前小剂量泵注多巴酚丁胺及去甲肾上腺素，开始麻醉诱
导。诱导药物为舒芬太尼20μg、依托咪酯14mg、顺式阿曲库铵 13mg，缓慢分次静脉注射，并在转运床上置入喉罩（床头摇高， 为患者自觉舒适体位）。 ▪ 14:55 转运床摇平，生命体征平稳，过手术床。
肝脏手术麻醉
肝脏移植手术的麻醉Randolph Steadman, M.D. Los Angeles, Canifornia 终末期肝病紧随肿瘤、心脏病以及意外创伤之后，成为45~54 岁的美国民众死亡的第四大因素。
2000年死于肝病的患者达到26 000人，成为第12大死因1。
在所有器官移植中肝脏移植占21%，位居第二。
在过去的 3 年里（2000~2002 年），每年的肝脏移植数都较为稳定，一直波动在4900~5300例之间，但等待肝脏移植的患者却逐年增加，在过去的十年里增长了9 倍2。
发展史1963 年在新药高效咪唑硫嘌呤和强的松应用于肾移植患者后，Starzl 率先为1 例胆道闭锁的3 岁患儿进行了第一例肝脏移植术3，由于术中无法吻合血管侧枝裂口以及难以控制的凝血功能障碍，患儿发生大出血死在手术台上。
1967 年Starzl 再次对 1 例18 岁的肝细胞癌患者进行了肝脏移植术并取得成功。
1979 年新药环抱酶素的应用显著提高了患者术后存活时间，>70%患者存活超过一年。
1989年新药tacrolimus 应用于临床，改善了免疫抑制剂引起的药物不良反应4。
鼠类单克隆抗体（Mab3）用于拮抗CD-3和白介素-2受体（IL-2R）后推迟了急性排斥反应，还降低了类固醇排斥反应的发生率 5 6。
目前最近有新研制出Mabs （basiliximab 和daclizumab）和一些免疫抑制剂（MMF、rapamycin）,但其确切作用尚不明确。
在最近的十年里，研究人员不断在手术技巧、调控凝血疾病、预防手术并发症以及治疗感染等方面取得进展,明显减低了患者的死亡率。
适应症与禁忌症首先是评估哪些患者可以接受非活体肝脏移植术。
1997~2001 年行非活体肝移植的患者其所患病种分类如下：非胆汁淤积性肝硬化67%、胆汁淤积性肝病11%,急性肝坏疽9%,胆管闭锁4%、代谢病3.9%、恶性肿瘤3%,其余病种7%。
1999年由于成人-成人活体肝脏捐赠移植增多, 活体肝脏移植总数明显增加, 到2001 年,行活体肝脏捐赠移植的患者所占比例达到11%。
死亡病例讨论.
·死亡病例讨论时间:2012年1月13日地点:消化科示教室主持人:尹兰宁科长记录:孔桂香住院医师参加人员:医疗安全科尹兰宁科长、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金安琴副主任医师、冯彦虎副主任医师、孔桂香住院医师、郝艳护士长、王小艳、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、朱鹤鸣、余燕、刘盼、马小红、师艳花、王鹏飞、魏丽娜、胡洁琼、于忆、郝晋雍、王伟。
讨论内容:1.孔桂香住院医师汇报病例:患者栾大明,男,36岁,因“间断呕血、黑便一月余,加重一天”。
门诊以“乙肝后肝硬化失代偿期,消化道出血”收住我科。
患者于入院前1月余无明显诱因解黑色成形软便约200ml,伴乏力,头晕,出冷汗,无呕血、腹痛、发热、寒战、皮肤巩膜黄染等,后间断解黑色和暗红色大便,遂就诊与兰大一院。
于2011年12月30日下午5点35分收住消化科,入院后给予特护、心电监测、禁食水、输血、输血浆、营养支持等补液治疗,并向家属详细告知病情,下病危通知,患者入院当天晚上仍间断解暗红色血便4次,约800—1000ml。
当晚急请普外科会诊会诊考虑患者病情较重,肝功能差,无法耐受手术,建议内科保守治疗,之后仍积极请普外科主任医师会诊,并积极给予治疗。
由于患者病情危重,多次与家属沟通,并请内科ICU予以会诊,但由于家庭经济条件所限,家属拒绝转入内科ICU。
患者于2012年1月1日早上9点40分,自诉心慌、气短不适,烦躁不安,血氧饱和度波动于95%—97%,心率145—158次/分,呼吸33—36次/分,上级医师查房后指示患者仍活动性出血,病情危重,随时有生命危险,反复向患者家属交代病情,并嘱给予西地兰0.2mg入壶,申请冷沉淀5u改善凝血功能,急查血常规提示为血红蛋白为40g/L,拟积极联系输血。
患者于上午11时出现上腹部疼痛不适,给与平痛新20mg肌注,11点45分出现自主呼吸微弱,神志不清,心率150次/分,血压108/80mmHg,血氧饱和度54%,立即给予抢救,给予面罩吸氧,生理盐水250ml快速静滴,尼可刹米一支入壶,11点55 分患者呼之不应,呈叹气样呼吸,血氧饱和度67%,血压74/34mmHg,给予尼可刹米三支入壶,中午12点患者仍呼之不应,无自主呼吸,给予心脏胸外按压,监测生命体征,分别于12点15分和12点20分各给予肾上腺素1支和肾上腺素3支,12点20 分患者血压测不出,继续心脏胸外按压,至12点23分患者呼吸、心跳停止,血压测不到,心电图示一条直线,各项生命迹象已停止,遂宣布临床死亡。
肝功能不全患者手术麻醉综述
肝功能不全患者手术麻醉综述肝脏不仅是人体内脏中最大的器官，同时也是人体消化系统中最大的消化腺，位于横膈膜之下的胆囊前端，胃的上部。
当肝脏受到不良致病因素的影响时，会发生形态结构的改变，使肝功能出现异常，此时肝脏的蛋白质合成、解毒和代谢功能均减弱，对手术麻醉刺激的承受能力也随之降低。
标签：肝功能不全；肝脏血流量；手术麻醉肝脏是人体内最大的实质性器官，参与众多的物质合成和代谢过程，对肝功能不全患者实施手术麻醉时，不仅需要考虑原发疾病对其造成的影响，还需要考虑手术麻醉对肝脏造成的潜在创伤，如果麻醉方式不当，将会引发肝功能衰竭，严重者可导致患者死亡[1]。
因此，在对肝功能不全患者进行手术麻醉时，需要确定合理的麻醉药剂和方式，确保治疗原发疾病手术的同时，防止对肝功能造成进一步损坏。
1手术麻醉前对肝功能不全程度的预测多年的临床实践表明，任何方式的麻醉都必然会对肝功能造成不同程度的损伤，因此，需要通过术前预测，判断患者肝功能不全程度，以便确定合理的手术麻醉方式，将对肝功能的损伤程度降到最低。
1.1 Pugh肝功能分级标准的弊端很长一段时间以来，临床上采用最多的肝功能评价指标是基于Child理论的Pugh肝功能分级标准。
临床研究表明，Pugh 肝功能分级标准在预估肝功能上的主要弊端是分级偏低，灵敏程度不够，所得的各项指标也只能反映肝脏在静止状态下的代偿程度，无法准确预测肝脏在受到外来不良因素刺激下的代偿功能。
在这种分级标准的指导下，许多肝储备功能不全的隐性患者被归为Child C级以下，导致手术麻醉的危险性判断不全面，使主治医师无法认识到手术麻醉下发生肝功能衰竭的严重后果。
1.2肝功能储备预测的其他相关研究关于肝功能储备预测的研究包括色素排泄试验、靛青绿潴留率测定试验、口服葡萄糖耐量试验、肝实质切除率、能量代谢测定、动脉血酮体比试验等。
日本学者根据肝脏切除后靛青绿潴留率预测肝功能储备功能，测定潴留率30%为安全界限，如潴留率在30%-40%之间，提示患者只适宜行肝动脉结扎术或其他肝段切除手术；如潴留率>40%提示患者肝功能储备功能严重受损，手术麻醉风险较大，只可进行保守治疗。