内科学：肺血栓栓塞症
内科学-肺栓塞
放射性核素肺通气/灌注显象：
• 肺通气显象正常，而灌注呈典型缺损，高度可能为
肺栓塞。
• 病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能是肺实
质性病变，不能诊断肺栓塞。
• 肺通气显象扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾
病。
• 肺通气与灌注显象均正常可除外症状性肺栓塞。
肺栓塞灌注显像与通气显像图
肺栓塞患者肺灌注显像影（异常） 肺栓塞患者肺通气显像影（正常）
CT及MRI
• CT及MRI：增强螺旋CT可见到肺段以上肺动脉内的
栓子，可直接显示肺段血管、血栓部位、形态等。 如为完全阻塞其远端血管不显影。MRI成像对肺段 以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较好， 但据报道螺旋CT血管造影效果明显优于MRI。
螺旋CT肺动脉造影（CTPA） 段以上肺动脉内的栓塞
溶栓治疗的时间窗
PE患者溶栓治疗的目的与急性心肌梗死不同。 肺栓塞溶栓的主要目的是溶解血栓，而不完全是为 了保护肺组织。由于肺组织存在双重血运，且可直 接从肺泡摄取氧气，一般不会发生缺氧坏死，因此 只要肺栓塞的血栓尚未机化，均有溶解机会。 因此一般认为动脉血栓最好在发病3 h之内、最晚 不超过6 h溶栓的概念对PE患者不完全适用。
白，使血块溶解; 清除和灭活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ，干扰 血块，改善患者肺灌注、
血流动力学及血气异常，并可消除静脉内栓子，减少复发， 防止慢性血管阻塞，降低肺动脉高压的发生。
因此溶栓治疗一直都是肺栓塞治疗的重要手段及研究热点。
溶栓治疗：适应证
大面积PE（超过两个肺叶血管）
肺栓塞
pulmonary embolism
肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各种栓子
阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征 的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、 羊水栓塞，空气栓塞等。PTE为PE的最常见类型，占PE 中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。
临床医学内科学呼吸系统教学单元教案肺动脉高压与肺栓塞教案
肺动脉高压诊断流程
肺血栓栓塞症
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称PE即指PTE。
肺动脉发生栓塞后，若其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction，PI）。
一、临床表现：
临床可表现出“肺梗死三联征”，即胸痛、咯血、呼吸困难，但临床有典型“肺栓塞三联征”者不足1/3。
概念
体征
1.呼吸系统 呼吸频率增快最为常见，低氧时可有发绀，有时肺部可闻及哮鸣音、湿啰音、胸膜摩擦音。
合并胸腔积液时可有相应的体征。
2.循环系统 心动过速，可伴有血压变化，严重时出现血压下降甚至休克。
颈静脉充盈、异常搏动，肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
3.其他 发热，多为38℃左右。
第九章肺动脉高压和肺血栓栓塞症
二、辅助检查
1.动脉血气分析 可为低碳酸血症、低氧血症、肺泡-动脉血氧分压差增大，部分患者血气结果正常。
2.血浆D-二聚体（D-dimer） D-dimer是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，在急性PTE时升高。
若ELISA法测定其含量低于500μg/L，可除。
肺栓塞
推荐qd or bid ih Qd.200IU/kg 每日 Qd 150AxaIU/kg or 总量<18000IU Bid 100AxaIU/kg Bid 100IU/kg本方案 当患者为复杂性栓 适用于出血风险较 塞疾病时，推荐使 高的患者。 用Bid方案。 治疗持续不超过10天。静滴方案：Ivgtt： 100IU/kg 每12小时 肾功能损害者： 重复给药。 肾功能不全者： 轻度肾功能损害无 在治疗前，使用Ccr 需减少剂量(Ccr>50) 来评估肾功能。 中重度肾功能损害 对于重度肾功能不 者需减量25%~33%。 全患者（Ccr约30） 需用药调整剂量。 推荐治疗量： Qd 100AxaIU/kg。 预防：2000IU qd。
禁忌症： 活动性内脏出血 凝血机制障碍 血小板减少症（<100 × 109） 严重的未控制的高血压（180/110mmHg) 急性细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全
目的：
抗凝治疗能防止新的血栓形成、血栓进一步扩大和 栓塞的复发，加速内源性纤维蛋白溶解，防止纤维蛋 白和抗凝因子的沉积，使已经存在的血栓缩小甚至溶 解，但不能直接溶解已存在的血栓。
注意事项
本品慎用于血小板减少症和血小板缺陷、严重肝 肾功能不全，未能控制的高血压、高血压性或糖尿病 性视网膜病的患者。 药物相互作用 不推荐与下列药物联合使用，会增加其出血的风险： NSAID类，右旋糖酐40，抗凝剂，阿昔单抗，贝 拉普罗，氯吡格雷，噻氯吡啶等 禁忌症： 与普通肝素相似。
主要治疗药物：
普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 华法林
药理学：
主要通过与血浆中抗凝血酶III（AT-III）结合形 成复合物，从而增强后者抗凝作用，AT-III能使以丝 氨酸为活性中心的凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa 因子失活而起到抗凝作用。 药动学: 肝素是带大量负电荷的大分子，不易透过生物膜。 口服不被吸收，故静脉给药。生物利用度为30%，治 疗窗窄，不易达到血药浓度稳态。肝素T1/2因剂量而异。 Iv. 100U/kg、400U/kg、800U/kg抗凝活性T1/2分别为 1h，2.5h, 5h。肝肾功能不全的患者半衰期明显延长。
第七版内科学名词解释
慢性肾脏病：:各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60mm/min）超过3个月，称为慢性肾脏病（CKD）。
心律失常:是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。
心脏性猝死：:是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡
七、其他
Crohn病:习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病
Graves病（Graves disease, 简称GD）：:又称毒性弥漫性甲状腺肿，是一种伴TH分泌增加的器官特异性自身免疫性疾病
肾病综合症 :肾小球滤过膜通透性增加，大量血浆蛋白质从尿中丢失，引起一系列病理生理改变的临床综合征。
肾小球病：:系指一组有临床表现（如血尿，蛋白尿，高血压等）。但病因，发病机制，病理改变，病程和预后不尽相同，病变主要累积双肾肾小球的疾病。
糖尿病:是一组以慢性血葡萄糖水平升高为特征的代谢疾病，是有胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。
三、内分泌
甲状腺毒症:组织暴露于过多甲状腺激素条件下发生的一组临床综合Байду номын сангаас。
甲状腺功能亢进症:甲状腺本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症。
四、消化
肠结核:好发回盲部。是结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染。分溃疡型。增生型。混合型。临床：腹痛，腹泻与便秘，腹部肿块，全身症状和肠外结核表现。
主治医师 (呼吸内科学)-肺栓塞(精选试题)
主治医师 (呼吸内科学)-肺栓塞1、上述表现最大可能是A.心肌梗死合并室间隔破裂B.心肌梗死合并肺部感染C.肺血栓栓塞症D.急性心力衰竭E.心源性哮喘2、最适宜的治疗是A.硝酸甘油B.西地兰C.速尿D.氨茶碱E.低分子肝素钠3、该病人最可能的诊断是A.慢性阻塞性肺疾病B.支气管哮喘C.急性心肌梗死D.肺血栓栓塞症E.肺炎4、若要进一步明确诊断，最重要的检查是A.心电图B.超声心动图C.胸部X线检查D.动脉血气分析E.放射性核素肺通气／灌注扫描5、如果诊断明确最适当的治疗是A.溶栓或抗凝治疗B.使用支气管舒张药C.糖皮质激素D.抗生素+支气管舒张药E.强心药+利尿剂6、最易发生肺血栓栓塞症的是A.抗凝血酶缺乏B.脊髓损伤C.腹部大手术D.肾病综合征E.急性心肌梗死7、属于肺血栓栓塞症原发因素的是A.抗凝血酶缺乏B.脊髓损伤C.腹部大手术D.肾病综合征E.急性心肌梗死8、以呼吸困难，胸痛及咯血为主要表现的疾病是A.肺血栓栓塞症B.支气管哮喘C.慢性支气管炎D.慢性阻塞性肺疾病E.慢性肺源性心脏病9、以反复出现发作性喘息，气急，胸闷为特征的病人最可能的诊断是A.肺血栓栓塞症B.支气管哮喘C.慢性支气管炎D.慢性阻塞性肺疾病E.慢性肺源性心脏病10、诊断COPD的必备条件A.肺血栓栓塞症B.支气管哮喘C.慢性支气管炎D.慢性阻塞性肺疾病E.不完全可逆性气流受限11、可发生1型呼吸衰竭A.肺栓塞B.结节病Ⅰ期C.慢性阻塞性肺病D.中叶综合征E.原发综合征12、可发生Ⅱ型呼吸衰竭A.肺栓塞B.结节病Ⅰ期C.慢性阻塞性肺病D.中叶综合征E.原发综合征13、反复发作右中叶肺炎A.肺栓塞B.结节病Ⅰ期C.慢性阻塞性肺病D.中叶综合征E.原发综合征14、肺结核A.胸片示片状致密影，呈肺叶或肺段分布B.胸片示薄壁空洞，病灶周围可见卫星灶C.胸片示肺纹理增粗，紊乱，有蜂窝状和卷发样阴影D.侧位胸片示叶间梭形密度增高影E.胸片示肺动脉段突出，右下肺动脉干横径≥15mm15、叶间积液A.胸片示片状致密影，呈肺叶或肺段分布B.胸片示薄壁空洞，病灶周围可见卫星灶C.胸片示肺纹理增粗，紊乱，有蜂窝状和卷发样阴影D.侧位胸片示叶间梭形密度增高影E.胸片示肺动脉段突出，右下肺动脉干横径≥15mm16、肺动脉高压症A.胸片示片状致密影，呈肺叶或肺段分布B.胸片示薄壁空洞，病灶周围可见卫星灶C.胸片示肺纹理增粗，紊乱，有蜂窝状和卷发样阴影D.侧位胸片示叶间梭形密度增高影E.胸片示肺动脉段突出，右下肺动脉干横径≥15mm17、患者有下肢深静脉血栓，出现肺动脉栓塞多为A.血栓B.癌栓C.脂肪栓D.空气栓E.羊水栓18、患者于骨盆手术后，出现呼吸困难可能为A.血栓B.癌栓C.脂肪栓D.空气栓E.羊水栓19、患者妊娠足月，于分娩后出现呼吸困难应为A.血栓B.癌栓C.脂肪栓D.空气栓E.羊水栓20、可发生肺脓肿A.右中叶综合征B.肺栓塞C.肺炎球菌肺炎D.慢性阻塞性肺疾病E.原发性肺结核21、可发生Ⅰ型呼吸衰竭A.右中叶综合征B.肺栓塞C.肺炎球菌肺炎D.慢性阻塞性肺疾病E.原发性肺结核22、可发生Ⅱ型呼吸衰竭A.右中叶综合征B.肺栓塞C.肺炎球菌肺炎D.慢性阻塞性肺疾病E.原发性肺结核23、肺血栓栓塞症最重要的诊断方法是A.血浆D-二聚体B.胸部X线C.支气管激发试验D.放射性核素肺通气／灌注扫描E.超声心动图24、肺血栓栓塞症放射性核素肺通气／灌注扫描典型的征象是A.肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显象不匹配B.放射性斑片状缺损C.肺通气阳性，肺灌注阴性D.灌注图像显示放射性分布呈非节段性，斑片状减低区或缺损区E.通气图像上表现为中央气道内放射性沉积增多，形成散在的减低区或缺损区25、对肺段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性较高的检查是A.肺动脉造影B.超声心动图C.放射性核素肺通气／灌注扫描D.螺旋CT和电子束CTE.磁共振显像26、具有创伤性的检查是A.螺旋CT和电子束CTB.放射性核素肺通气／灌注扫描C.磁共振显像D.超声心动图E.肺动脉造影27、在临床上肺血栓栓塞症有时会误诊为肺炎，以下哪项不是肺炎的临床表现A.呼吸困难B.咳痰、咯血C.晕厥D.胸痛E.咳嗽、发热28、急性大面积肺血栓栓塞的主要临床表现是A.休克与低血压B.晕厥C.咯血D.咳嗽、咳痰E.呼吸困难与急促29、大面积与小面积肺血栓栓塞的区别要点是A.是否有咯血B.血浆D-二聚体升高程度C.呼吸困难的程度D.有无休克与低血压E.是否有剧烈胸痛30、溶栓治疗的适应症是A.近期伴有颅内出血的病人B.大面积的肺血栓栓塞症C.慢性血栓性栓塞肺动脉高压D.2个月内有缺血性脑卒中的病人E.非大面积的肺血栓栓塞症31、溶栓治疗常用的方案与剂量正确的是A.rt-PA50～100mg持续静滴24／小时B.尿激酶4400IU／kg持续静滴2小时C.rt-PA50～100mg持续静滴2／小时D.链激酶150000IU／kg，静注10分钟，随后再以100000IU／kg持续静滴12小时E.尿激酶4400IU／kg，静注10分钟，随后再以10000IU／Kg持续静滴12小时32、阻塞部位在肺动脉近端的慢性血栓性栓塞肺动脉高压适宜的治疗是A.抗凝治疗B.支气管扩张药C.肺动脉血栓内膜剥离术D.长期家庭氧疗E.溶栓治疗33、华法林治疗的主要并发症是A.过敏反应B.心动过速C.粒细胞减少D.出血E.低蛋白血症34、下面哪项不是肺动脉栓塞典型心电图的改变A.SIQXTⅢB.电轴显著右偏C.极度顺钟向转位D.右束支传导阻滞E.V～V出现病理性Q波35、患者，男性，60岁，有下肢水肿病史5年，右下肢水肿较剧，无高血压和糖尿病病史。
内科学：肺血栓栓塞症
流行病学
我国尚缺乏权威性的统计资料 美国每年新发DVT-PTE 60万例 美国每年因VTE死亡例数超29万例 欧盟国家每年新发DVT-PTE 150万例 每年因VTE死亡例数超54万例
5
DVT和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因 素，包括任何可以导致： 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态
14
病理生理
对肺及呼吸功能（气体交换障碍）的影 响
V/Q比例失调，肺泡死腔增加 通气功能障碍 肺表面活性物质减少 肺梗塞----缘何肺梗塞不易发生？ 肺内右向左分流
15
(三〉肺梗死
肺动脉发生栓寨后，若其支配区的肺组织 因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗 死(pulmonary infarction)。
肺血栓栓塞症
1
目的与要求
掌握：定义、临床表现、诊断 熟悉：危险因素、临床分型、抗凝治疗 了解：流行病学、病理生理、鉴别诊断、
溶栓治疗、预防
2
定义：
肺栓塞（PE） 各种栓子阻塞肺动脉系统引起的 一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞 症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（PTE）PTE为PE最常见的类型,是
由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉 和肺泡内气体三重氧供，故肺栓塞时只有 约15%的患者出现肺梗死。一般只有在患 有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织 的多重氧供时才发生肺梗死。
16
(四〉慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (chronicthromhoemholic pulmonary hypertension，CTEPH)指急性PTE后肺动 脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出 现血栓机化、肺血管管腔狭窄甚至闭塞， 导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性 增高、右心室肥厚甚至右心衰竭。
内科学(第七版)呼吸系统疾病第八章 肺血栓栓塞症
第八章肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是肺栓塞的一种类型。
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。
肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死(pulmonary infarction，PI)。
由于肺组织的多重供血与供氧机制，PTE中仅约不足1 5％发生PI。
引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)。
DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
【流行病学】PTE和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题。
其发病率较高，病死率亦高。
西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1．o‰和0．5‰。
新近资料显示，美国VTE的年新发病例数超过60万，其中PTE患者2 3．7万，DVT患者3 7．6万，因VTE死亡的病例数超过29万；欧盟国家VTE的年新发病例数超过1 50万，其中PTE患者43．5万，DVT患者68．4万，因VTE死亡的病例数超过54万。
未经治疗的PTE的病死率为25％～30％。
由于PTE-DVT发病和临床表现的隐匿性和复杂性，对PTE-DVT的漏诊率和误诊率普遍较高。
过去我国医学界曾将PTE视为“少见病”，但这种观念近年已发生彻底改变。
虽然我国目前尚无准确的流行病学资料，但随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有显著增加。
《内科学肺栓塞教案》课件
《内科学肺栓塞教案》课件一、教学目标1. 了解肺栓塞的定义、病因、临床表现和诊断方法。
2. 掌握肺栓塞的治疗原则和预防措施。
3. 提高临床医生对肺栓塞的识别和处理能力。
二、教学内容1. 肺栓塞的定义：肺栓塞是指肺动脉或其分支的血栓阻塞，导致肺组织血流中断，引起肺组织缺血、缺氧甚至坏死的一种临床病理生理状态。
2. 肺栓塞的病因：肺栓塞的病因主要包括深静脉血栓形成、脂肪栓塞、气体栓塞等。
其中，深静脉血栓形成是最常见的病因。
3. 肺栓塞的临床表现：肺栓塞的临床表现多样，常见症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、乏力等。
体征可有呼吸急促、发绀、肺部湿啰音等。
4. 肺栓塞的诊断方法：肺栓塞的诊断主要依赖临床表现、实验室检查和影像学检查。
常用的诊断方法包括心电图、超声心动图、肺动脉造影、螺旋CT、磁共振成像等。
三、教学方法1. 讲授法：讲解肺栓塞的定义、病因、临床表现和诊断方法。
2. 案例分析法：分析典型肺栓塞病例，提高学生对肺栓塞的识别和处理能力。
3. 互动讨论法：引导学生积极参与讨论，提问解答，巩固知识点。
四、教学评价1. 课堂问答：评估学生对肺栓塞的基本概念和诊断方法的掌握程度。
2. 病例分析：评估学生对肺栓塞临床表现和诊断能力的运用。
3. 课后作业：布置相关题目，巩固所学知识。
五、教学资源1. 教材：《内科学》、《肺栓塞》等相关教材。
2. 课件：制作精美的课件，辅助讲解和展示肺栓塞的相关知识。
3. 案例资料：收集典型的肺栓塞病例，用于分析和讨论。
4. 影像学资料：提供肺动脉造影、螺旋CT等影像学图片，帮助学生更好地理解肺栓塞的诊断方法。
六、教学活动1. 引入新课：通过介绍肺栓塞的临床案例，引发学生对肺栓塞的关注和兴趣。
2. 讲解肺栓塞的病因和危险因素，深入剖析深静脉血栓形成与肺栓塞的关系。
3. 分析肺栓塞的临床表现，强调不同类型肺栓塞的临床特点和鉴别诊断。
4. 演示肺栓塞的诊断方法，如心电图、超声心动图、肺动脉造影等，并通过影像学资料进行讲解。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一、基本概念
肺栓塞 (pulmonary embolism，PE ):
以各种栓子（内源或外源性）阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括PTE和脂 肪、羊水、空气栓塞。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE):
来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导 致肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理 特征的疾病。PTE为PE最常见类型，通常PE即是PTE.
PTE血流动力学及肺功能改变： 1低血压或休克 2心绞痛 3呼吸功能不全 低氧血症、代偿性过度通气 4肺梗死 5慢性血栓栓塞性肺动脉高压
9
四、临床表现
（一）常见症状 占84－90％，活动后明显，有时憋
闷需与劳力心绞痛鉴别，往往误诊，
气短有时很快消失，也可再发。
1 呼吸困难占70％，呼吸有关，咳嗽加重，胸膜痛占
4
一、基本概念
肺梗死(PI):
肺动脉栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中 断而发生坏死，仅占15%。
深静脉血栓形成 (DVT) :
DVT和PTE为同一疾病不同部位不同阶段的表现，两者 合称静脉血栓栓塞症(VTE)。PTE的栓子来源于DVT。
5
二、危险因素
Virchow三要素：血液淤滞、内皮损伤和高凝： 原发：遗传变异引起，以反复VTE为主要表现。 继发：后天获得易发生VTE的多种病理生理异常如 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。 年龄：作为独立的危险因素。
呼吸系统体征： 呼吸急促、发绀；一侧肺叶或全肺不张时可出现气管移 位至患侧，膈肌抬高；肺野有哮鸣音和湿罗音（15％）； 也可有肺血管杂音、胸膜磨擦音和胸腔积液征。 深静脉血栓形成： 两下肢不对称肿胀、增粗、痛或压痛、色素沉着（相差 >1cm有诊断意义），行走后疲劳或肿胀加重。约50％无 症状和体征。
12
四、临床表现
心血管系统体征：急慢性肺动脉高压和右心衰 （1）心率快、心律失常（早搏，房扑、房颤、室上速） （2）严重者BP下降或休克 （3）P2亢进或分裂（53％） （4）心脏杂音：胸骨左缘二三肋间闻及喷射性杂音， 三尖瓣返流在胸骨左缘四五肋间出现收缩期杂音。 （5）颈静脉充盈、搏动增强 （还可出现肝脏大、肝颈返流征和下肢水肿等右心衰 体征）
2 胸痛
66％，为肺梗死表现，栓子大胸骨后可有 剧烈挤压痛向肩胸部放射，酷似心绞痛约
3 咯血 占4％，可能与冠状动脉痉挛和心肌缺血或
心包炎有关，鉴别的还有主动脉夹层。
发生率30％，为肺“梗三死联的征症”状，20梗% 死24h内发生，
量少鲜红，数日暗红，慢性栓塞性肺高压咯血来自 支气管粘膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂所致。
10
四、临床表现
4 烦躁惊恐濒死 与胸痛和缺氧有关。 5 咳嗽 37％，干咳或少量白痰，9％有喘息
6 晕厥 7 腹痛
13％，主要因大块肺栓塞（50％血管） 引起脑缺血；也是慢性栓塞性肺高压的 唯一或最早的症状，多有低血压、低氧 和右心衰。 可能和栓塞时膈肌受刺激或肠缺血有关。
11
四、临床表现
（二）体格检查
3MRI（MRPA）征象：楔型影，条带影或盘状肺不张；
中心肺动脉扩张远端血管消失
4肺动脉造影 16
17
18
五、诊断
(三) PTE的求因：
15
五、诊断
肺血减少
（二）PTE疑诊的进一步确诊：
以下检查楔一形项改阳变性即可诊断
1放射性核素肺通气/灌注扫描★
（1）高度可能：至少2个或更多肺段局部灌注缺损； （2）正常或接近正常；（3）非诊断性异常
V/Q断层显像（V/Q spect）
2螺旋CT和电子束CT（CTPA）
直接征象:轨道征或远端不显影；间接
14
五、诊断
5 超声心动图：可以发现： 右心室功能障碍（1）右心室扩大（2）右心室壁运 动幅度减低（3）吸气时下腔静脉不萎陷（4）三尖瓣 返流压差>30mmHg。 右心室壁增厚（>5mm）提示存在CTEPH 若发现右室右房有血栓结合临床表现可诊断。
6 下肢深静脉超声检查： 可以发现DVT，同时对PTE有重要提示作用。
口服避孕药
血液粘度增高
巨球蛋白
7
三、病理和病理生理
PTE血栓来源：上下腔静脉或右心室，主要为下肢 深静脉
特别是腘静脉髂静脉段的下肢近端深静脉（50－ 90％）
颈内静脉、锁骨下静脉留管化疗 盆腔静脉丛血栓较前增多 PTE的部位：单部位或多部位，多部位或双侧常见。 右侧和下叶多见
8
三、病理和病理生理
髋部（50－75％）
充血心衰（>12%）
脊髓（50－100％）
恶性肿瘤
外科术后
肥胖
疝修补（5％）
血小板异常
腹部大手术（15－30％） 急性心梗（5－35%）
冠状动脉搭桥（3－9％） 高龄
脑卒中（30－60％）
肿瘤静脉化疗
肾病综合征
植入假体
中心静脉插管
制动/卧床
慢性静脉功能不全
真红
吸烟
长途航空或乘车
妊娠/产褥期
呼吸系统疾病 第十章
肺血栓栓塞症
第二篇 呼吸系统疾病 第八章
肺血栓栓塞症 Pulmonary thromboembolism
2
大纲要求
掌握：肺血栓栓塞症的定义、临床表现、 诊断；
熟悉：肺血栓栓塞症的危险因素，临床分 型，治疗方案（抗凝治疗）；
了解：肺血栓栓塞症的流行病学；病理生 理；鉴别诊断；治疗方案（溶栓治疗）； 预防。
表1 VTE的原发和继发危险因素
6
原发
抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏 抗心磷脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 XII因子缺乏 V因子Leiden突变 纤维蛋白原不良血症
继发
创伤/骨折
Crohn’s disease
13
五、诊断
程序包括疑诊、确诊、求因。 （一）PTE疑诊：出现上述症状、体征，有危险因
素和不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥和休克；非对称 下肢肿胀疼痛。
1 动脉血气分析： PaO2↓,PCO2↓,P(A-a)O2 ↑ 2 ECG:窦速，V1-V4T波倒置和ST异常、SIQIIITIII, RBB，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。 3 X线胸片：肺A阻塞征、肺动脉高压征、右心扩大 征、肺组织继发改变。 4 D-二聚体：有排除诊断价值 ，<500ug/L可排除