围绝经期的激素补充治疗
围绝经期激素治疗指南
围绝经期激素治疗指南背景：绝经期是指女性的月经停止。
在这个阶段，由于卵巢功能衰退，雌激素水平显著下降，可能导致一系列的症状和健康问题，包括热潮红、阴道干燥、失眠等。
围绝经期激素治疗旨在通过提供适量的雌激素来缓解这些症状并预防相关的健康问题。
1.治疗适应症：-绝经期症状：包括热潮红、夜间盗汗、阴道干燥、性欲减退等。
-预防骨质疏松：围绝经期激素治疗可以通过提供适量的雌激素来预防和减缓骨质疏松的发展。
-心血管健康：围绝经期激素治疗可能与心血管健康有关，可以降低心血管事件的风险。
2.治疗方式：-雌激素替代疗法(HRT)：通过口服或外用雌激素补充剂来提供适量的雌激素。
-荷尔蒙疗法(HT)：在雌激素替代疗法的基础上，加入孕激素来模拟自然月经周期。
3.剂量和调整：-初始剂量：根据患者的症状和疾病风险，选择适当的初始剂量。
对于大多数患者，低剂量的雌激素疗法是安全有效的。
-剂量调整：治疗的效果和副作用应定期评估，根据患者的临床状况和血液检测结果进行剂量调整。
-最低有效剂量：在调整剂量时，应尽量使用最低有效剂量，以最小化潜在的副作用。
4.治疗持续时间：-普遍原则：治疗持续的时间应在患者个体化的基础上进行决策，并与患者进行详细的讨论和共享决策。
-最短时间：在症状得到控制或达到治疗目标后应尽早停止治疗，并定期重新评估。
-年龄因素：治疗的持续时间可能与患者的年龄有关。
对于60岁以上的患者，治疗的时间可能较短。
5.监测和评估：-体征和症状：应定期询问患者的症状和体征，评估治疗的效果和调整剂量。
-血液检测：雌激素和孕激素的水平可以通过血液检测来监测治疗的效果和调整剂量。
-年度评估：在治疗期间，患者应至少进行一次全面评估，包括乳腺卫生、子宫卫生和骨密度检查等。
6.安全性考虑：-乳腺癌风险：大多数研究表明，围绝经期激素治疗与乳腺癌风险的增加相关。
应根据个体化的情况进行风险和利益的权衡。
-心血管风险：围绝经期激素治疗在特定的人群中可能增加心血管疾病的风险，特别是在治疗开始后的早期。
围绝经期综合征妇女护理操作常规要点
围绝经期综合征妇女护理操作常规要点一、定义围绝经期（perimenopausalperiod）指妇女绝经前后的一段时期，出现与绝经有关的内分泌学、生物学及临床特征起至绝经一年内的时期。
绝经（menopause）指月经完全停止1年以上。
部分围绝经期妇女可出现一系列因性激素减少所致的综合征，被称为围绝经期综合征。
二、治疗原则（一）心理治疗围绝经期精神症状显著者应进行心理治疗。
必要时选用适量的镇静药帮助睡眠。
（二）激素补充治疗主要药物为雌激素，常同时使用孕激素。
剂量个体化，以取最小有效量为佳。
可经不同途径使用，口服以片剂为主；经皮肤有皮贴、皮埋片、涂抹胶；经阴道有霜、片、栓等；肌肉注射有油剂及鼻喷用制剂。
三、护理（一）护理评估1.健康史及相关因素了解月经改变、肝病、高血压、其他内分泌腺体疾病等。
2.症状体征（1）近期症状①月经改变：月经频发、月经稀发、不规则子宫出血、闭经。
②血管舒缩症状：颈面部潮红、潮热。
③自主神经失调症状：心悸、眩晕、头痛、耳鸣、失眠等。
④精神神经症状：包括情绪、记忆及认知功能症状。
（2）远期症状①泌尿、生殖道症状：外阴、阴道干燥，性交痛及反复发生阴道炎。
②骨质疏松。
③阿尔茨海默病：老年痴呆、记忆丧失、定向计算判断障碍及性格行为情绪改变。
④心血管病变：血压波动或升高、假性心绞痛等。
⑤皮肤和毛发的变化：皮肤皱纹增多加深、皮肤色素沉着等。
3.辅助检查了解妇科检查，辅助检查如血FSH、LH等激素测定、宫颈刮片、分段诊断性刮宫、骨密度测定等阳性结果。
4.心理和社会支持状况评估患者的心理反应，有无忧虑、多疑、孤独、抑郁、易激动等。
（二）护理措施1.健康教育（1）介绍围绝经期是一个生理过程，绝经发生的原因及绝经前后身体将发生的变化，帮助患者消除因绝经变化产生的恐惧心理，并对将发生的变化做好心理准备。
（2）介绍绝经前后减轻症状的方法，以及预防围绝经期综合征的措施。
鼓励建立健康生活方式，包括保持愉悦心情，坚持身体锻炼，健康饮食，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，预防骨质疏松。
绝经相关激素补充治疗规范诊疗流程专家共识解读
围绝经期是HRT的有利“时机”
• 有效缓解近期症状，提高生活质量：
• 恢复规律月经周期
疗
• 缓解精神神经症状
效
• 缓解血管舒缩症状 • 缓解泌尿生殖道萎缩症状
• 有效预防与绝经相关的骨丢失，减少骨质疏松相关骨折的风险
• 对心血管和神经功能有一定的保护作用
• HRT的安全性很大程度上取决于HRT的启用时机
分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的一年2
1. 现代妇产科进展.2010;19(3):161-164. 2. World Health Organization. Research on the menopause in the 199编0辑s:ppret port of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report se1r1ies
2011年IMS指南明确指出：HRT是缓解绝经症状（血管舒缩症状、 泌尿生殖道萎缩）最有效的方法
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禁忌证-能不能用
已知或怀疑妊娠 原因不明的阴道出血 已知或怀疑患有乳腺癌； 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤 患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内） 严重肝肾功能障碍 血卟啉症、耳硬化症 脑膜瘤（禁用孕激素）
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屈螺酮抗醛固酮活性，促进水钠排泄
醛固酮 屈螺酮
醛固酮受体
肾脏
屈螺酮与肾脏中的醛固酮受体 结合并阻断醛固酮作用
夏建红等. 围绝经期编辑妇pp女t 就诊及激素替代治疗态度调查. 中国公共卫生. 2005;21(17):83-84
不同专业医务人员对HRT的认识存在显著差异
对绝经期妇女应用HRT的必要性认识
围绝经期激素替代治疗
Байду номын сангаас
围绝经期激素补充治疗
激素补充治疗(Hormone Replacement Therapy, HRT)经历了几十 年的历程，目前已经确认，HRT可以有效缓解绝经相关症状，在绝经早期 （治疗"窗口期"）使用，还可以在一定程度上预防老年慢性疾病的发生。
教育
HRT的适应症
1. 绝经相关症状：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、 情绪障碍如易激动、烦燥、焦虑、紧张或情绪低落等。
HRT总体原则
药物剂量
应用HRT时，应个体化用药； 且应在综合考虑绝经期具体症状、治疗目的和危险的前提下，
选择能达到治疗目的的最低有效剂量； 可考虑应用较现有标准用法更低的剂量； 对于卵巢早衰妇女，应较正常年龄绝经妇女所用药物的剂量
要大于正常年龄绝经的妇女。
HRT总体原则
用药时间
在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始给予HRT， 可达到治疗的最大益处。
相关定义
绝经前期( pre-menopausal period)：指卵巢有活动的时期，包括 自青春发育到绝经的一段时期。
绝经后期( postmenopausal period)：指从绝经一直到生命终止的 这段时期。
绝经过渡期(menopausal transitional period)：是从绝经前生育 期走向绝经的—段过渡时期，是从临床特征，内分泌学及生物学上 开始出现绝经趋势的迹象直至最后一次月经的时期，绝经过渡期又 分为绝经过渡期早期和绝经过渡期晚期。（进入绝经过渡期早期的 标志是40岁以上的妇女在10个月之内发生两次相邻月经周期长度 的变化≥7天，进入绝经绝经过渡期晚期的标志是月经周期长度超过 原月经周期2倍以上）。
绝经激素治疗(完整版)
绝经激素治疗（完整版）中国女性预期寿命接近80岁，根据我国2018年人口统计资料，50岁以上的女性人口已超过2亿。
绝经健康管理应从绝经过渡期开始进行全面的生活方式调整，并在适宜人群中开展包括绝经激素治疗(MHT)在内的各项医疗干预。
MHT适用于哪些人群？不同年龄段的女性使用MHT是否获益相同？何时启动才能获得最大获益？一起来看看吧！01、MHT治疗的适应证、禁忌证及慎用情况?MHT的适应证绝经相关症状：月经紊乱，血管舒缩症状(VMS)，睡眠障碍，疲乏无力，情绪障碍，躯体症状等；绝经生殖泌尿综合征(GSM)相关症状；存在骨质疏松症高危因素，低骨量，绝经后骨质疏松症及有骨折风险；过早的低雌激素状态：早发性卵巢功能不全(POI)、下丘脑垂体性闭经、手术绝经等。
要点：MHT是医疗措施，只在有适应证时才考虑应用。
MHT的禁忌证已知或可疑妊娠：围绝经期女性，月经紊乱时应注意排除妊娠相关问题如宫内妊娠、异位妊娠、滋养细胞疾病等。
原因不明的阴道流血：阴道流病因包括肿瘤性、炎症、医源性、创伤性和卵巢功能失调等，在予以性激素治疗围绝经期月经失调前应仔细鉴别。
已知或可疑患有乳腺癌。
已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤。
最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病。
严重肝肾功能不全。
对于肝肾功能异常的患者，应用MHT时推荐经皮途径；若重复测定肝肾功能高于正常值的2~3倍，建议先行内科诊疗。
要点：评估存在MHT禁忌证者，不建议全身应用MHT。
MHT的慎用情况包括：子宫肌瘤、子宫内膜异位症及子宫腺肌病、子宫内膜增生病史、血栓形成倾向、胆石症、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎)、乳腺良性疾病及乳腺癌家族史、癫痫、偏头痛、哮喘、血卟啉症、耳硬化症、现患脑膜瘤等。
要点：有MHT慎用情况的女性，应权衡利弊选择个体化的MHT方案，并加强监测和随访，力争获益大于风险。
02、接受MHT的女性应如何进行获益/风险评估?国内最新指南建议：使用MHT的女性每年应至少接受1次全面的获益风险评估，包括绝经症状评分、新发疾病筛查、全面查体、必要的辅助检查，讨论生活方式和防控慢性疾病的策略，根据评估结果个体化调整MHT方案[1]。
更年期女性(围绝经期)补充雌激素的利与弊
更年期女性（围绝经期）补充雌激素的利与弊绝经后，女性体内雌激素水平迅速下降，很多人会出现更年期症状，如潮热、心烦、爱发脾气、头疼、心悸等。
随着时间的推移，老年性阴道炎、尿道炎和膀胱炎也会慢慢出现，性功能明显减退。
除此之外，骨质疏松也悄悄逼近，我们看到很多老人身高变矮、弯腰驼背，甚至发生骨折。
研究证实，激素替代治疗是缓解绝经期症状最有效的手段，也是防治绝经后骨质疏松的有效措施之一。
激素替代治疗能够有效消除泌尿生殖道萎缩症状，提高绝经妇女的生活质量。
但激素治疗同样也可能会增加血栓、乳腺癌、脑卒中的风险，它与所有的药物治疗一样，是一把“双刃剑”。
如何恰当使用它，使人们既能从中获益，又能最大限度地避免风险，这是进入20世纪90年代之后，激素替代治疗工作者重点考虑的问题，也是围绝经期和绝经后妇女最关心的问题。
★研究表明，更年期激素替代治疗的主要风险包括：一、深静脉血栓风险增加，这已被临床试验所证实，但是亚洲人群中发生率很低。
二、脑卒中风险轻度增加。
三、乳腺癌风险轻度增加，只有用药４年以上风险才增加，短期使用基本不增加风险。
看到上述危险因素，也许会有很多女性不愿再尝试激素替代治疗。
但是单纯因为顾虑潜在的风险，而甘愿忍受疾病的折磨，就有些得不偿失了。
那么，该如何降低性激素治疗的不良影响呢？除严格掌握适应症和禁忌症外，专家建议绝经早期即开始使用，效果好而风险低。
此外，还应低剂量、个体化用药，并在医生指导下用药，治疗前、后及治疗中需定期监测乳腺、子宫内膜的情况。
★目前，对于绝经后妇女应用雌激素治疗，专家们已经形成共识：一、绝经后妇女如有绝经症状、又有骨质疏松症高危因素，建议选用雌激素（子宫已切除）或雌、孕激素（子宫完整者）。
二、对适应症范围内妇女进行利弊评估，只要益处超过风险，就有应用价值。
三、绝经早期应用激素替代治疗不仅可缓解症状、预防骨丢失，还可能对心血管及脑起保护作用。
四、绝经后连续应用５年是安全的，如需应用５年以上，经权衡利弊，在病人知道潜在风险的情况下，可以继续应用。
围绝经期HRT
骨质疏松和骨折
心脑血管疾病
中枢神经系统
脑 眼睛
牙齿 血管舒缩 心脏 乳房 结肠
泌尿生殖道
问题 // QQUUEESSTTIIOONNSS
激 素 替 代 治 疗（Hormone replacement therapy，HRT） 需要吗？ 危险吗？ 如何用？
问题 // QQUUEESSTTIIOONNSS
谢谢！
围绝经期激素补充治疗
妇产科 杨 瑾
CONTENTES
关注围绝经-定义 HRT的三个问题
• 需要吗？ • 危险吗？ • 如何用？
“激素补充治疗”（Hormone replacement therapy，HRT）
围绝经期
围绝经期概念
末次月经
围绝经期
围绝经期开始的标志：
发生两次月经周期长度改变(与以前月 经周期长度相比差异＞7天)。
70
60
50
40
30
绝经年龄
20 10 0
1850
1900
1950
2000
1. World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996 2. 中国人口统计资料（2015）
03.80年代第二个高潮： 雌孕激素治疗（EPT）
04.再次进入低谷： 2002年7月WHI 试验提前结束（冠心病）。
美国国家卫生研究院（NIH）妇女健康计划（WHI，Women's Health Initiative） 1993年启动；N=1.6万； Age：50-79岁； “危险点”
《围绝经期综合征(更年期综合征)重点人群治未病干预指南2023》——绝经激素治疗
《围绝经期综合征（更年期综合征）重点人群治未病干预指南2023》——绝经激素治疗概述绝经相关问题或疾病危害着广大中老年女性的身心健康,严重影响她们的生活质量。
如何改善围绝经期综合征(更年期综合征)患者的日常生活质量、降低围绝经期综合征的发病率是一个不容忽视的公共卫生问题。
绝经绝经分为自然绝经和人工绝经。
自然绝经指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经；人工绝经指两侧卵巢经手术切除或放射线照射等所致的绝经。
人工绝经者更易发生绝经综合征。
围绝经期综合征围绝经期综合征是指女性在绝经前后由于卵巢功能衰退引起的一系列以自主神经系统功能紊乱为主 ,伴有神经心理症状的一组证候群，主要包括月经周期改变、血管舒缩症状、精神神经症状、焦虑抑郁、心血管症状阵发性发作、骨质疏松等。
高风险人群本指南以四类高风险人群作为围绝经期综合征重点人群:（1）重度围绝经期综合征高风险人群（2）围绝经期骨质疏松症高风险人群（3）围绝经期心脑血管疾病高风险人群（4）围绝经期焦虑抑郁高风险人群干预原则需对绝经期女性进行全面健康管理，包括每年健康体检、推荐合理饮食和科学锻炼、并鼓励增加社交活动和脑力劳动。
启动指绝经激素治疗(menopause hormone therapy , MHT)应在有适应证、无禁忌证、绝经女性本人有通过MHT改善生活质量的主观意愿前提下尽早开始,根据患者需求,选择治疗方案,并长期评估。
绝经激素治疗(MHT)国际绝经学会对中年女性的健康管理及 MHT的建议(2016)指出:对于绝经前后启动MHT 的女性,可获得骨质疏松性骨折一级预防的好处。
有子宫的女性在补充雌激素时,应加用足量足疗程孕激素以保护子宫内膜,已切除子宫的女性通常不必加用孕激素;MHT 必须个体化,应根据治疗症状的需求选择治疗方案，并定期进行获益/风险评估。
MHT 的启动时机虽然MHT 可以预防绝经后任何年龄的骨折发生,但是患者采用MHT 的年龄非常重要。
患者年龄50~ 60 岁或者绝经< 10 年,MHT 可作为一线治疗;60岁以上患者不建议启动MHT。
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阴道干燥/性交困难
阴道干燥和低雌激素水平有一定的相关性 如果没有禁忌症，全身雌激素治疗可有效
缓解阴道症状 如果阴道症状是唯一的主诉，或存在全身
用药禁忌症，可阴道局部使用雌激素治疗 为缓解泌尿生殖道萎缩症状而使用短期、
低剂量阴道用雌激素无需合用孕激素
泌尿生殖道萎缩
IMS 国际绝经协会
NAMS 北美绝经协会
雌激素缺乏的泌尿生殖道症状
——激素治疗是最有效的治疗 方式……
‘中重度外阴和阴道萎缩(例 如阴道干涩，性交困难，萎缩 性阴道炎)——雌激素治疗是 最有效的治疗
当只用于这个适应症时，通常 推荐阴道局部雌激素治疗’
Board of the International Menopause Society, Pines A, et al. Climacteric. 2007 Jun;10(3):181-94. North American Menopause Society. Menopause. 2008 Jun 20. [Epub ahead of print].
雌激素治疗（加用或不加 用孕激素）对于绝经相关 的血管舒缩症状(潮热和盗 汗) 以及由此导致的其它症 状(睡眠质量降低，易激惹 和生命质量的下降)最有效
Board of the International Menopause Society, Pines A, et al. Climacteric. 2007 Jun;10(3):181-94. North American Menopause Society. Menopause. 2008 Jun 20. [Epub ahead of print].
围绝经期抑郁情绪发生率高 在治疗有性问题的围绝经期妇女时，除了任何
可能的药物途径，更重要的是从心理社会方面 处理这些问题，精神病学家或心理学家的参与 可能是必需的 激素治疗也有直接的益处 必要时可应用SSRIs或SNRI类抗抑郁药
SSRI:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂; SNRI: 5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂
World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996
循证医学证据分级
泌尿系统症状 睡眠障碍
阴道干燥
血管舒缩症状
发生比例（%）
Nelson ncet 2008:371;760-70
更年期症状发生情况
血管舒缩症状
IMS 国际绝经学会
NAMS 北美绝经协会
‘激素治疗对于血管舒 缩……症状仍然是最有效 的治疗’ 。 其他的绝经相 关的主诉(关节和肌肉痛， 情绪紊乱，睡眠不佳和性 功能障碍）在激素治疗中 也能得到改善
A 1a 1b
B 2a 2b 3a 3b
C 4 D 5
随机对照临床试验(RCT)系统综述 个别RCT 队列研究系统综述 个别队列研究 病例对照研究系统综述 个别病例对照研究 病例系列报道 专家意见未经详细评估, 或根据生 理或实验室研究
围绝经期主要症状的流行病学
情绪症状
绝经后 围绝经期 绝经前期
骨质疏松
40岁
围绝经期
绝经后一年
围绝经期激素变化对全身各系统的影响
近期后果
长期后果
异常子宫出血 血管舒缩症状 性功能降低、抑郁 月经前期综合征
(PMS?)和乳房疼痛 阴道干燥/性交困难 围绝经期尿失禁 高雄血症？ 其他
骨质疏松和骨折 血脂升高和心脑血管疾病 老年痴呆
潮热的治疗– E2与CEE剂量范 围的比较
雌二醇2 mg/d*
10
雌二醇1 mg/d*
ห้องสมุดไป่ตู้
安慰剂*
5
*只包含中至重度潮热 发作的次数
平均每天潮热发作的次数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 周
0.625 mg结合雌激素 /天 0.45 mg结合雌激素 /天 安慰剂
Notelovitz et al., Obstet. Gynecol. 2000; 95:726-731. Utian et al. Fertil. Steril. 2001; 75:1065-1079.
围绝经期的激素治疗
围绝经期激素治疗
围绝经期全身各系统的改变和激素 治疗的必要性
激素治疗的利弊分析 激素治疗的方法
围绝经期激素治疗
围绝经期全身各系统的改变和激素 治疗的必要性
激素治疗的利弊分析 激素治疗的方法
围绝经期激素变化对全身各系统的影响
月经紊乱
FMP
血管舒缩症状 泌尿生殖道及皮肤萎缩 血脂改变、心血管疾病
围绝经期抑郁症状发生率23.8％
940 , 76.2%
无抑郁 轻度抑郁 中度抑郁 重度抑郁
9 , 0.8%
216 ,
68 , 5.5%
17.5%
Ying Li, Qi Yu, Liangkun Ma, et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factors
功能失调性子宫出血
对病程较长者需排除内膜病变及其他器 质性病变
明确功血的诊断后才可以进行药物治疗 单纯月经紊乱者，可用孕激素周期治疗 对于有避孕需求者，可用低剂量口服避
孕药治疗 如果药物治疗失败，考虑子宫内膜切除
或子宫切除
性功能降低、抑郁
性功能（包括性反应、性活动的次数和性欲） 在围绝经期降低
during menopausal transition and postmenopause in Beijing city. Maturitas 61 (2008) 238–242
经前期综合征（PMS）和乳房疼痛
PMS与围绝经期的关系尚存在争论 RCT表明，SSRIs能够改善月经前焦虑障碍 与围绝经期早期相关的乳房疼痛及触痛敏
围绝经期尿失禁
尿失禁发生率
20岁 3%～5%
30岁 8%～9%