术中唤醒及术中MRI
唤醒麻醉分析教学课件
术前准备
与患者建立和善关系
帮助患者做好充分的心理准备
详细解释手术麻醉具体过程及可能的不适 对手术步骤的忍受能力 详细告知功能监测的必要性和意义 术中监测的步骤和要求
术前评估
术前1天对患者进行语言功能评价 图形识别功能评价 肢体活动功能的评价 认知功能 癫痫发作时的行为改变 制定充分的麻醉计划
神经外科术中唤醒技术的应用
课前导读
• 近年来，神经外科发展非常迅速，大脑功能区手术 治疗是神经外科临床工作的难题。这类病灶手术治 疗日益受到临床重视，是当前脑功能区手术的新策 略 • 本课程就功能性神经外科术中唤醒麻醉的概念、气
道管理和术中监测及并发症作一简介
课程内容
1 2
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唤醒麻醉的概念
唤醒麻醉的手术操作 气道管理和术中监测 麻醉相关的并发症
唤醒麻醉的要求
颅骨切开和关闭期间具备足够的麻醉深度
神经测试期间病人完全清醒 麻醉和清醒之间要平稳过渡 足够的通气或过度通气（PCO2 25~30mmHg） 手术期间病人能配合手术
选择最适合病人的气道管理和术中监测
尽量减少与麻醉相关的并发症
术中唤醒的发展
“唤醒麻醉” 开颅术始于二战时期的前苏联 因战争环境所限 医疗条件、药物研究还很落后 那时外科唤醒手术仅仅限于局部麻醉
右旋美托咪啶
优势：
高选择性α-2受体激动剂 无呼吸抑制 CI） 病人自控输注
靶控技术
特点： 容易控制患者术中意识水平
提高了术中唤醒的可控性
评价指标： 语言、神智、定向力与计算力、听从指令情况、 疼痛程度和颅内压变化等 靶控技术优于持续输注技术
唤醒麻醉下T2Flair切除体积对脑深部胶质瘤手术治疗的临床意义
唤醒麻醉下T2Flair切除体积对脑深部胶质瘤手术治疗的临床意义鲁明;卢建侃;林德留;赖名耀;贺小军;顾有明;邓心情;李兴可【摘要】目的探讨唤醒麻醉下T2加权液体衰减反转恢复序列(T2WI fluid attenuated inversion recovery,T2Flair)切除体积对脑深部胶质瘤手术治疗的临床意义.方法回顾性分析33例唤醒麻醉下切除的脑胶质瘤病例(A组)和12例同期接受非唤醒麻醉下的脑胶质瘤病例(B组)临床资料.比较两组病例的T2Flair切除体积及各组术前、术后KPS评分变化.结果两组切除程度比较,A组切除体积(80.0±9.2) mL,B组切除体积(38.9±8.9) mL,两组切除体积比较有统计学差异(P =0.0154).A 组内,术前KPS评分91.2±1.2,术后为88.18 ±2.1,术前术后无明显差异(P=0.22);B 组内,术前KPS评分92.5±1.8,术后为85.0±5.0,术前术后无明显差异(P =0.172).结论 T2Flair是量化手术切除程度的较好指标,接受唤醒麻醉手术的胶质瘤切除范围更大,且不降低术后生活质量.【期刊名称】《临床神经外科杂志》【年(卷),期】2018(015)004【总页数】4页(P301-304)【关键词】胶质瘤;T2Flair体积;唤醒麻醉【作者】鲁明;卢建侃;林德留;赖名耀;贺小军;顾有明;邓心情;李兴可【作者单位】510510广州,广东三九脑科医院神经外五科;510510广州,广东三九脑科医院神经外五科;510510广州,广东三九脑科医院神经外五科;510510广州,广东三九脑科医院肿瘤综合治疗中心;510510广州,广东三九脑科医院神经外五科;510510广州,广东三九脑科医院神经外五科;510510广州,广东三九脑科医院神经外五科;510510广州,广东三九脑科医院神经外五科【正文语种】中文【中图分类】R739.41胶质瘤颅内常见,具有较高的致残致死率[1]。
颈椎后路单开门椎管成形术的并发症
颈椎后路单开门椎管成形术的并发症武刚，申勇，王林峰，刘艳兵【关键词】颈椎后路单开椎管成形术颈椎后路单开门椎管成形术是目前医治颈椎病的一种较为经常使用的术式，但由于技术等缘故，各类并发症时有发生，现综述如下。
1 轴性病症颈椎后路单开门椎管成形术后患者常显现颈项部及肩背部疼痛，伴有酸胀、僵硬和肌肉痉挛，称为轴性病症。
其发生率可高达45％～80％，严峻者领导疗和功能锻炼均很难取得中意疗效，病症持续时刻可长达十余年［1］。
轴性病症的显现与颈后韧带复合体受到破坏、颈椎的节段性不稳、术后颈椎总活动度减少、颈椎周围软组织受到刺激、术后佩带围领时刻太长等缘故有关［1～3］。
常规单开门手术取颈后正中入路，使后方韧带复合体的要紧组成部份项韧带受到严峻破坏，剥离了双侧椎旁肌，切除部份棘突及韧带，阻碍了颈椎后方结构的稳固性。
专门是术中切断了C2～C3和C6～C7之间的棘上和棘间韧带，使手术后肌肉韧带复合体显现两个薄弱区，从而引发椎间过度运动，致使椎间不稳而显现轴性病症。
另外，术后长时刻颈部制动会致使C3～C6运动减少，颈椎活动度下降，造成C2～3和C6～7节段运动代偿性增加而引发轴性病症［1］。
通过改良术式爱惜颈椎后方肌肉韧带复合体的功能、尽可能重建伸肌的自然结构、缩短颈部制动时刻、增强初期功能锻炼等方法能够减少轴性病症的发生［1～32 C5神经根麻痹最初的常见病症是肩部或上臂的剧痛，进而是三角肌和肱二头肌的轻瘫或瘫痪，多在术后1周内显现，少部份在术后2～4周内显现［4］。
Sakaura等［4］回忆以往文献发觉，颈椎病术后C5神经根麻痹的发生率平均为％，其中前路减压融合术平均为％，在后路椎板成形术那么为％，二者在统计学上无显著性不同。
其可能的病理机制包括机械性损伤、神经根拴系效应和脊髓灰质病变等。
Satomi等［5］以为C5神经根麻痹是后路椎板成形术时神经根的直接损伤所致，多数C5神经根麻痹发生在椎板成形术的开门侧，术中手术器械可能会直接损伤神经组织。
【国家自然科学基金】_术中磁共振_基金支持热词逐年推荐_【万方软件创新助手】_20140801
2009年 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
科研热词 磁共振成像 颞叶内侧面癫痫 静息状态 长程视频脑电 语言功能区 语义记忆 解剖 蝶骨电极 脑肿瘤 脑图 胰腺 胰胆管水成像 神经胶质瘤 皮质电刺激 癫癎 电极,植入 电刺激疗法 抑郁症 帕金森病 局部一致性 小型猪 功能磁共振成像 功能偏侧化 人脑 丘脑底核
2012年 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
科研热词 推荐指数 磁共振成像 5 神经导航 3 混合反演 3 流体识别 3 横向弛豫时间 3 二维核磁共振测井 3 胶质瘤 2 神经胶质瘤 2 术中磁共振 2 扩散系数 2 功能神经导航 2 颅底沟通性肿瘤 1 阵列线圈 1 迷路 1 诊断 1 脑磁图描记术 1 脑干 1 脑 1 耳蜗植入术 1 纵向弛豫时间 1 神经外科 1 磁共振波谱 1 硬化 1 癫痫 1 畸形 1 电生理监测 1 电刺激 1 海马 1 海绵状血管瘤 1 治疗 1 正则化技术 1 术中磁共振成像 1 岛叶 1 孤立性纤维瘤 1 外科手术 1 反演法 1 切除程度 1 免疫组织化学 1 体层摄影术 1 中枢神经系统 1 中央区 1 x线计算机 1 two-dimension nmr （2d nmr） logging, 1 lsqr-tsvd h
科研热词 推荐指数 磁共振成像 8 神经导航 3 活组织检查 2 乳腺肿瘤 2 高通量筛选 1 骨质疏松 1 颞叶癫痫 1 颈髓 1 颅内动脉瘤 1 隧道超前地质预报 1 阴性结果 1 门静脉 1 运动皮质 1 迈克尔加成 1 超顺磁性氧化铁 1 诊断 1 计算机辅助 1 视频脑电图 1 血管造影 1 血管网织细胞瘤 1 血管瘤,海绵状,中枢神经系统 1 腰椎 1 脑肿瘤 1 脊神经根 1 脊柱融合术 1 胶质母细胞瘤 1 肝肿瘤 1 肝移植 1 肝切除术 1 肌肉力量反应 1 肉瘤 ,透明细胞/病理学 1 组合化学 1 纳米组合化学 1 纳米材料 1 纳米医学 1 纤维束示踪 1 神经放射摄影术 1 神经外科(学) 1 磁共振造影剂 1 磁共振灌注成像 1 磁共振动态增强 1 研究进展 1 直接找水 1 皮质脊髓束 1 1 疼痛 1 正电子发射断层扫描计算机断层成像 1 椎体转移 1 椎体成形术 1 核磁共振测深 1 显微外科手术 1 新辅助化疗 1
神经外科术中唤醒麻醉专家共识
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云（执笔人）石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟民梁伟民韩如泉目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测1^一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括：1、开、关颅过程中充分镇痛；2、麻醉-清醒状态平稳过渡；3、电生理监测时患者清醒合作；4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表 16-1）,已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。
表16-1唤醒开開手寧的利与弊汽遺檯限性童息罟心咂吐 禺内压（ICP ）升高术中舍柞困琳 一不凰合作 —崩虑 一疼帰 一不tf iS神经行为学异常 一-劭常活动—u 诸屈雄二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证（1） 术前严重颅内高压，已有脑疝者;（2） 术前有意识、认知障碍者；手术力而有利于术中电生理监测保盟相关神ig 功能•械少术扁神繞系蜿并发症 啟后及時熾浙 1阜澤笑 —早出院—垃軍进行种縊珂能檜酗 患右方團本中主动性参与用韦JW 功能监洌(3)术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；(4)术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；(5)合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；(7)无经验的外科医师和麻醉医师。
右美托咪定的临床应用研究
指标均稳定。未发生呼吸暂停或氧去饱和作用，也无患者因 药物不良反应而中断检查，咪达唑仑和芬太尼的用量也显著 低于对照组。同时证明了右美托咪定具有降低气道反应性的
特点．可用于合并严重呼吸系统疾病的高危患者。 １．４其他 １．４．１降低眼压：有研究证实右美托咪定用于白内障手术患 者可以降低眼压的作用Ｄｏ］。Ａｙｏｇｌｕ等［１０］给患者行球后阻滞 后，试验组用右美托咪定镇静，对照组不给任何药物。发现给 予右美托咪定１斗ｇ／ｌ（ｇ负荷剂量１０ ｍｉｎ后，患者眼内压比术 前的［１６．１（０．８）ｍｍＨｇ］，显著降低到［１２．３（１．０）ｍｍＨｇ］，试验组
・１８９・
右美托咪定的临床应用研究
杨自娟张兴安
右美托咪定（ｄｅｘｍｅｄｅｔｏｍｉｄｉｎｅ，ＤＥＸ）为新型、高选择性
并且需要密切监测生命体征。 静脉快速输注右美托咪定使迷走神经张力增加．可引起 低血压、心动过缓和窦性停搏。在年轻健康志愿者中，心动过
缓、窦性停搏的发生率很高。心动过缓和低血压与右美托咪 定输注速度有关，处理方法是减缓输注速度或停用该药，增 加静脉输液速度、抬高下肢必要时使用血管活性药。由于右 美托咪定可以增加迷走神经兴奋性导致心动过缓，故遇上述
内静脉泵注右美托咪定１ Ｉｘｇ／ｋｇ，后以０．５斗ｇ・ｋｇ－１・ｈ。维持３０ ｍｉｎ：对照组则静脉注射氟芬合剂２“。结果显示右美托咪定
对患者有明显镇静效应并可被唤醒，无呼吸抑制的情况。
２．３辅助清醒气管插管及呼吸道手术处理：ＤＥＸ提供良好
的可合作镇静状态且不抑制呼吸，是清醒气管插管和困难呼 吸道的理想选择。Ｋｕｎｉｓａｗａ等［１６】报道４例用右美托咪定作为 清醒插管的患者，结果显示右美托眯定能减少插管反应，维 持插管时的血流动力学稳定。多数研究表明围术期应用右美 托咪定具有减轻插管及手术中应激反应，维持术中血流动力
神经外科术中唤醒麻醉专家共识(全文)
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（全文）目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测十一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括：1、开、关颅过程中充分镇痛；2、麻醉-清醒状态平稳过渡；3、电生理监测时患者清醒合作；4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表16-1），已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。
二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证（1）术前严重颅内高压，已有脑疝者；（2）术前有意识、认知障碍者；（3）术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；（4）术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；（5）合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；（6）枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；（7）无经验的外科医师和麻醉医师。
2、相对禁忌证（1）对手术极度焦虑、恐惧者；（2）长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者；（3）病理性肥胖，BMI＞35kg/m2，合并有肥胖性低通气量综合征；（4）合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者；（5）肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的；（6）不能耐受长时间固定体位的，如合并脊柱炎、关节炎患者；（7）有全身或重要器官感染者；（8）重要脏器功能严重受损，如严重肝肾功能不全。
术中麻醉唤醒下脑功能区胶质瘤切除围手术期护理
术中麻醉唤醒下脑功能区胶质瘤切除围手术期护理（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】术中麻醉唤醒胶质瘤护理1临床资料200607/200710，我科成功实施了术中麻醉唤醒下脑功能区胶质瘤电刺激定位并切除术11(男7，女4)例，年龄21～56岁，其中右侧额、顶叶功能区病变4例，左侧额、颞叶病变5例，左顶叶病变2例.低度恶性胶质瘤7例，高度恶性胶质瘤4例.临床表现癫痫3例，肢体活动障碍6例，感觉障碍2例，语言障碍3例，术前均行常规CT,MRI检查和脑电图检查.均在术前1d对患者进行肢体运动和语言功能的评价以及对语言测试方法的熟悉训练.手术在麻醉唤醒状态下进行电刺激定位大脑重要功能区（语言、运动），依照定位结果设计皮层切口并进行皮质下神经纤维传导路监测，以最大程度切除病变并尽可能减少对功能区脑组织的损伤.手术结果全切除7例，次全切除4例.1例术后出现严重脑水肿后昏迷，1例术前肢体不完全瘫痪者术后瘫痪加重，余9例无功能障碍加重，且较术前多有好转，其中2例术后出现暂时性肢体活动障碍，第2日恢复正常.2讨论唤醒麻醉下实施脑功能区胶质瘤切除术，就是通过术中唤醒全麻患者，使之在清醒状态下，运用神经导航系统和神经电生理等技术进行术中神经解剖和功能定位，并在其配合下切除肿瘤病灶，以便术中实时监测可能发生的脑功能区损伤，最大限度地保护脑功能［1］.这一手术的新策略，给护理工作提出了新的需求.通过对本组11例患者的围手术期护理，笔者体会到，除了完成手术患者的常规护理工作外，要重点强调以下4个方面的护理:(1)由于患者病变位于脑重要功能区，术前要对患者进行神经功能的综合评估，如语言、肢体活动等.对于需要进行术中语言监测术前要让患者熟悉手术中需要识别的图象内容，这对患者能够更好地配合手术中的监测至关重要;(2)手术前良好的心理准备是手术成功的关键.手术前2d开始，由护士与医生共同根据患者文化程度有针对性地解释该术式的优越性以及术中唤醒后对手术室陌生环境可能出现的恐惧心理［2］,告诉患者医生在手术开颅唤醒后会与其交流并始终陪伴在身边，减少术中因陌生而产生的恐惧心里;(3)术后重点观察并评估患者的肢体功能、语言功能、癫痫发作的频率和程度.对有肢体运动、感觉障碍者，在生命体征平稳后即开始功能锻炼，功能锻炼要循序渐进.对语言障碍患者早期应加强非语言沟通，鼓励患者表达自己的情感及需求；从单音、单词引导患者发音、识物，说话时语速宜缓慢，给患者以充分的时间.护士应耐心聆听患者言语不清的表达，帮助患者每天进行听、说或读训练，并对取得的进步及时给予肯定和鼓励.术中电刺激有诱发癫痫的风险，发生率为5%～20%［3］，术后3d 内均应用抗癫痫药物，保持病区环境安静，控制情绪波动，以免诱发癫痫发作.癫痫发作者注意观察发作频率和程度，及时处理，防止损伤;(4)注意观察术后脑水肿的严重程度.临床观察到唤醒术后部分患者脑水肿较常规手术患者重，且持续时间较长，原因可能与术中直接电刺激对大脑生理造成不良影响有关.因此术后要严密观察患者生命体征及肢体活动情况.【参考文献】［1］王伟民，施冲，李天栋，等.术中全麻唤醒下定位切除脑功能区病变［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（6）：245-249.［2］纪玉桂，董丽华，罗青.全麻唤醒定位切除脑功能区病变手术前后的观察与护理［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2006，11（5）：240.［3］张忠，江涛，谢坚，等.唤醒麻醉和术中功能定位切除语言区胶质瘤［J］.中华神经外科杂志，2007，23（11）：643-645.。