第三十章 脊柱侧弯的康复

1 第三十章 脊柱侧弯的康复 一、概述 脊柱侧向弯曲畸形，称为脊柱侧弯症（scoliosis）。引起脊柱侧弯的原因很多，骨骼、肌肉、神经病变等引起结构性脊柱侧弯，而疼痛、炎症等引起非结构性脊柱侧弯。本章节主要讨论最常见的原发性脊柱侧弯的康复。其它原因引起脊柱侧弯的康复方法均可参照此方法。 （一）定义 没有明确发病原因的结构性脊柱侧弯称原发性脊柱侧弯（又称特发性脊柱侧弯），好发于青少年，又称为青少年脊柱侧弯。占所有脊柱侧弯的50%-75%。国内患病率为1%-2%，近年来发病呈逐渐上升趋势。其发病原因不明，可能与遗传因素、姿势不良和大脑皮质运动控制等方面的因素有关，尤以女性多见。这种脊柱侧弯可以伴有或不伴有脊柱结构的异常。 （二）主要病理生理 1、脊柱及其周围结构的异常改变 （1）椎体及其附属结构改变 出现椎体变形、旋转。脊柱侧弯弧中旋转最明显，偏离脊柱中轴线最远的椎体，称顶椎。位置最高或最低，且对凹侧或凸侧斜度最显著的椎体，称端椎。两个端椎之间的椎体构成了脊柱弧。顶椎位于脊柱哪个节段，就称那个节段弧，如顶椎位于颈段称颈弧。脊柱弧无结构性的椎体改变，在卧位时侧弯可以矫正的弧为非结构弧。卧位时侧弯不能完全矫正的弧为结构性弧。;数个弧中最早出现的弧,称原发弧;最大的结构弧,称主弧;在主弧上方或下方出现逆向弯曲以保持躯干平衡的弧,称代偿弧。后者可以是结构性弧;由椎体旋转造成,在躯干前屈时最易显现侧弯凸侧的肋骨凸起，称肋骨隆突。通过肋骨最高点平面与水平面的交角，称隆突角（在躯干前屈90°时测量）。脊柱旋转越明显，隆突角越明显。 （2）脊柱两侧软组织改变 脊柱侧弯凸侧肌肉、韧带因长时间受牵拉而被拉长、松弛，肌肉的收缩能力下降，肌肉萎缩。侧弯凹侧的肌肉、韧带等软组织长时间处在缩短状态，则发生挛缩、粘连。 2、生物力学改变 正常情况下，脊柱内部结构(椎体、椎间盘连接，椎间关节 2

的关节突、关节囊以及相应韧带)抗弯折能力小,只需20N就可弯曲。不论何种原因引起脊柱侧弯，最终结果是引起脊柱两侧肌群间力量不均衡，脊柱总是朝弯折力大的方向侧弯。侧弯到一定程度，椎体凹侧的承重力增加，凸侧的牵拉力增加，迫使椎体旋转，更增加了脊柱侧弯的角度。 二、康复问题 脊柱侧弯的患者成年后75%可出现明显腰背痛，体力较差，工作能力下降,部分患者可能丧失工作能力。45岁以后死亡率剧增，是普通人的两倍，其中60%死于心肺疾病。脊柱侧弯引起的常见康复问题如下： 1、对外观影响 脊柱侧弯可以造成身体外观的变化，如肩歪斜、骨盆倾斜和胸廓畸形，严重影响身体的直立姿势和脊柱的活动范围。 2、肺功能下降 胸廓畸形可以影响心肺功能，使肺扩张受限，肺循环阻力增加。 3、继发性脊柱病变 异常的姿势和不正确的负重，久而久之易引起背部肌肉、韧带劳损，继发骨关节炎。出现疼痛等并发症状。 4、脊髓和神经受压 严重的脊柱侧弯会引起椎管、椎孔变形、椎间盘突出，导致脊髓、神经根受压，神经受损后出现肢体无力、麻木和感觉功能障碍，严重者会出现截瘫。 5、工作能力和生活质量下降 脊柱侧弯的患者由于以上原因，会不同程度地限制患者的工作选择和就业。背部肌肉力量、耐力的减退，使患者不能耐受长时间工作，其身体外观的变化会影响到患者将来的择偶、生育。 6、心理障碍 严重畸形者可明显影响身心健康，患儿因形体扭曲会引起心理障碍。 三、适应证 一般需根据年龄、侧弯程度及侧弯进展情况选择和及时调整矫治方案。矫治方法包括矫正体操、日常活动中的姿势治疗、侧方体表电刺激、牵引、手法、矫形器和手术治疗。根据脊柱侧弯Cobb氏角的大小选择治疗方法。 1、脊柱侧弯<10：注意日常活动中姿势治疗，配合矫正体操，定期随访观察。 2、脊柱侧弯10-20°：除上述方法外，配合侧方体表电刺激，并密切注意脊柱侧弯的进展情况，2-3月复查一次，有发展倾向，可及时配戴矫形器。 3

3、脊柱侧弯>20：穿戴矫形器作为主要矫治方法。如采取矫形器、矫正体操、姿势治疗、侧方体表电刺激等综合治疗，可以提高矫治的效果。 4、脊柱侧弯>45或侧弯伴有旋转畸形严重者：选择手术治疗，但手术治疗前后仍需配合合适的矫正体操和姿势治疗，以提高和巩固手术效果。 四、康复治疗基础 （一）评定 原发性侧弯必须在详细询问病史、体格检查、物理检查、影像学检查、实验室检查和肺功能检查排除其它原因所致的侧弯后方能作出诊断。 1、病史和体检 完整的病史应包括脊柱畸形所涉及的一切内容，包括一般史、手术史、背部疼痛史、畸形出现时间、心肺功能状况和家族史等。脊柱侧弯最早的体征是两侧肩膀有高低，体检时应注意观察双侧肩锁关节、髂前上棘和腰凹的对称性。将铅垂线自C7棘突垂下，观察其和臀沟的偏移程度。作腰前屈试验可以发现两侧背部高低变化。结构性侧弯可发现肋骨隆突畸形。可以用水平计侧隆突的高度，也可用方盘量角器和侧弯计了解躯干旋转度。 2、影像学检查 X线片、CT检查可诊断脊柱畸形类型和严重程度，了解病因，帮助选择疗法及判断疗效。X线片诊断应包括畸形的部位、大小、柔软度以及患者的骨成熟度。 （1）Cobb角测量 摄直立位脊柱X正位片。方法是沿端椎的上缘或下缘作切线，此二切线各自垂线的交角即Cobb角（图30-1）。 （2）脊柱旋转的测量 后前位片上通过观察顶椎凸侧椎弓根的位置，还可粗略地观察脊柱的旋转程度。与对侧对称并紧贴椎体侧缘，则无旋转移位。离开椎体缘向中线移位为1°旋转，移至椎体中线附近为3°，1°和3°旋转之间为2°，越过中线则为4°（图30-1）。近年来，CT开始被用于脊柱侧弯的测量和术前评价。CT可精确地测量脊柱的旋转，明确脊髓受压迫情况。 （3）柔软度 侧向屈曲位摄片是了解畸形的柔软度，从而估计可矫正的程度。 （4）骨成熟度（Risser征） 保守疗法需持续到骨成熟为止。最常用的骨成熟度评价方法是观察髂嵴骨骺。髂嵴骨化呈阶段性，其骨骺自髂前上棘至髂后上棘循序出现。Risser将髂嵴等分成四部分来分阶段描述骨成熟度，即Risser征。骨骺 4

出现至髂嵴的25%处为Risser1+，出现至50%为Risser2+，75%为Risser3+，骨骺全部出现为Risser4+，骨骺与髂嵴融合为Risser5+。Risser5+和身高停止生长有关。 3、实验室检查 碱性磷酸酶可作为女性青少年原发性脊柱侧弯骨成熟度的评价指标。参考值为：AKP>20U为生长阶段，20U≥AKP>10U为生长过渡阶段，AKP≤10U为生长结束阶段。 4、预后判断 通过测量脊柱侧凸系数，即Cobb角/侧凸弧内椎体数，可以作为预后的判断依据： （1）侧凸系数>3时，侧凸具有结构上的不稳定性，它将以不可预料的速度发展。 （2）侧凸系数达5时，具有结构上的不稳定性。 （3）系数为7时，即使成熟患者侧弯也将以每年1°的速度发展。 （二）治疗原理 治疗的基本原理是矫正脊柱两旁肌力的不平衡，恢复脊柱正常的排列顺序和应力分布，增强脊柱的稳定性。这主要是通过下面途径实现： 1、被动牵拉和主动运动 （1）牵拉脊柱侧弯凹侧挛缩组织 矫正体操是通过上下肢运动引起的肩带和骨盆活动，带动脊柱产生与其凹侧相反、凸侧方向相同的侧屈活动，使得凹侧挛缩的组织受到牵拉，矫正脊柱侧弯程度。 （2）选择性增强维持脊柱姿势的肌肉的力量，如脊柱侧弯凸侧骶棘肌、腹肌、腰大肌和腰方肌，实现脊柱两旁肌肉力量之间的相互平衡。 正常情况下，肩带与骨盆带运动对脊柱胸腰段的侧屈运动影响见图30-2，举起右上肢和抬起右下肢引起胸椎向左侧、腰椎向右侧弯曲，可以用来矫正胸右腰左脊柱侧弯。因此，应根据脊柱侧弯的方向不同，选择脊柱矫正体操和日常活动中的姿势矫正。脊柱处于不同斜度时脊柱的侧屈比较集中于脊柱的某一节段(见图30-3)，如胸膝位时集中于T3附近，肘膝位时集中于T6附近，手膝位时集中于T8附近。所以，可根据侧弯的部位在特定体位下进行矫正体操和姿势矫正活动。 2、增加脊柱的稳定性 胸廓的肋间隙由不同走向的肋间肌和韧带紧密连接，因而肋弓有力地阻止了胸椎的侧弯。腹部前方和侧方的肌肉对腰椎稳定性起重要作用，这些肌肉连接髋部和肋骨，在加强脊柱的同时也增加了肋弓的稳定性。在脊柱侧弯 5

凸侧进行电刺激，改善该侧肋间肌和腹壁肌群的肌力，增加脊柱的稳定性，减轻脊柱侧弯和旋转的程度。 3、“三点力”矫正原理 由于侧弯脊柱的椎间隙两侧不对称，椎体、椎间盘的承重两侧也不对称。有针对性的在脊柱凸侧最高部位和凹侧的两端施加“三点”压力，产生作用方向相反的水平压力，可减轻椎体、椎间盘两端的不平衡受力，达到矫正脊柱侧弯和旋转畸形的目的。 4、增加脊柱本体感觉的调节 通过矫正体操、牵引和日常生活中姿势矫正训练，使脊柱及其周围组织的本体感受器反复受到牵拉兴奋，提高其敏感性，增加患者主动控制脊柱侧弯的意识。 五、康复治疗方法`` 早期发现、早期矫治是获得良好疗效、避免手术的关键。因为脊柱侧弯畸形早期比较柔软，容易矫治，较少发生严重的结构性改变和并发症。这里介绍常用的非手术矫治方法。 （一）矫正体操 1、方法 体操通常是在卧位或特定的体位下进行（以胸3为中心的侧弯采取胸膝位，以胸6为中心取肘膝位，以胸8为中心取手膝位）。这些体位下可以消除脊柱的纵向重力负荷，放松脊柱各关节，增加脊柱活动度。胸右腰左侧凸时的矫正体操见图30-4。

图30-1 Cobb角测量和脊柱旋转测量

图30-2 肩带和骨盆运动对脊柱影响