精神分裂症的巩固和维持期
维持治疗时药物治疗与心理社会治疗的相互作用
心理-社会治疗应该建立在抗精神病药 治疗的基础上，心理-社会治疗能改善精神 分裂症患者的服药依从性和医患关系，而 新型抗精神病药则可能改善心理-社会治疗 的疗效。 因此，维持治疗的目标不仅仅在于预防 复发，更应该发展社会和职业功能的实质 性改善。
维持治疗的时间
首发患者缓解后应至少维持治疗1~2 年，而对发作时精神症状严重或危险 性行为突出者，应考虑长期治疗。
维持治疗的药物选择
一、长效制剂和口服用药 二、长效制剂的处方问题 三、新型非典型抗精神病药与经典抗精 神病药的选择
维持治疗的方法
一、剂量调整方法
1.维持治疗时需要适当减少剂量，通常在稳定 后6月或6月以上才开始减量。 2.维持治疗时选择最低有效剂量是十分重要的 原则。
二、精神病性症状复发的影响
长期药物维持治疗的作用
研究表明，经典或非经典抗精神病能有 效预防患者复发，而中断药物治疗已明确 为复发增加的重要原因。而药物的不良反 应增加了长期用药患者的种种不适感和功 能受损。
治疗依从性
一、定义：治疗依从性是指患者对医生处方 药物服用的遵守程度，还包括参与心理社 会治疗或接受医生门诊预约的表现。 二、依从性的评价。 三、建立治疗依从性是维持治疗的重要组成 部分。
治疗分期
一、急性期 二、稳定化期 三、稳定期
维持期治疗定义（广义）：患者既可 符合病情稳定的标准，也包括持存在部 分精神症状，关键是患者的精神病性症状 应基本缓解。治疗的重点集中于预防下一 次复发，改善总体社会适应和生活质量。
精神分裂症的复发
一、影响复发的因素：
1.保护因素 2.易患因素 3.预测因素
二、复发相关的前驱症状的监测
复发相关的前驱症状的监测作为维持治疗中 预防复发的常规手段，具有十分积极的作用，采 用各种复发相关前驱症状评定的量表或对患者及 家属进行复发前驱症状教育和识别训练，能更及 时、有效地减少精神分裂症的复发。
维持治疗对功能后果的影响
改善社会和职业功能也是维持治疗的主 要目标之一，对精神分裂症患者而言，常 称之为功能结局，而抗精神病药结合心理 社会治疗能产生最好的治疗结局。
维持治疗时共病情况或症状群的处理
一、阴性症状群 二、神经认知症状群 三、抑郁、焦虑等情感症状群 四、精神活性物质滥用
巫山县精神病医院 城口县精神病医院 巫溪县精神病医院 开县精神病医院 奉节县精神病医院 酉阳县精神病医院 彭水县精神病医院 秀山县精神病医院
精神科护理学(第七章)
第一节
六、治疗→（二）电抽搐治疗
对精神分裂症患者的兴奋躁动、冲动伤人、木 僵或亚木僵状态或明显的阴性症状可考虑电抽搐治 疗。在药物治疗的基础上合并电抽搐治疗，可缩短 患者阳性症状治疗的时间，使患者尽早恢复。电抽 搐治疗能缓解5%～10%难治性精神分裂症患者的症 状。
第一节
六、治疗→（三）心理治疗
第一节
二、病因及发病机制
（四）躯体生物学因素
研究发现，孕期曾罹患病毒感染及产科并发症多的新生儿，成年后患精神分裂症 的比例明显高于对照组，这可能与病毒感染影响胎儿神经发育有关。还有分娩时产伤、 父母药物依赖等也可能与精神分裂症发病有关。
第一节
二、病因及发病机制
（五）社会环境因素
研究表明，精神分裂症常见于经济水平较低或社会阶层较低的人群。这可能与其 生活环境差、生活动荡、职业无保障等心理社会应激的负荷过重有关，在遗传因素的 基础上容易发病。
有下述确定无疑的症状至少两项，如可疑不典型，则需 三项。 （1）联想障碍：思维破裂、思维散漫、逻辑倒错性 思维、象征性思维、思维贫乏。
（2）妄想：原发性妄想，内容荒谬。 （3）情感障碍：情感淡漠、倒错或自笑。 （4）幻听：评论性幻听、争论性幻听、命令性幻听、思 维鸣响，连续几周反复出现的言语性幻听。 （5）行为障碍：紧张综合征，幼稚愚蠢行为。 （6）被动体验或被控制感。 （7）思维插入、思维中断、思维被撤走
（2）分裂症的症状和情感症状两者一起出现，程度均 衡，应诊断为分裂情感性障碍。
（3）排除严重脑病、癫痫、药物中毒或药物戒断状态 等器质性疾病。
第一节
六、治疗→（一）抗精神病药物治疗
1．治疗原则
目前，精神分裂症首选药物治疗，提倡早发现、早诊断、早治疗；足量、足疗程、 尽量单一用药，减少药物副反应。
精神分裂症
主要症状 幻觉、妄想等阳性症状
对抗精神病
药物的反应 认知功能
良好 良好
预后
良好
生物学基础
DA功能亢进
情感淡漠、言语贫乏等阴性症状
差 有改变
差 额叶萎缩、DA无特别变化
精选课件
19
阳性症状 & 阴性症状
阳性症状：指精神功能的异常或亢进， 包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、 反复的行为紊乱和失控。
精选课件
9
意志活动减退
少动、孤僻、被动、退缩； 社会适应能力差与社会功能下降； 行为离奇，内向性； 意向倒错等。
精选课件
10
其他常见症状
妄想：特点多为不系统、泛化、荒谬离 奇；原发性妄想（妄想知觉）；
幻觉，以言语性幻听多见，评论性、命 令性幻听；
其他精神自动症（被控制、被强加的被 动体验）等一级症状；
紧张症症候群等。
精选课件
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临床表现 （常见临床类型 ）
1．偏执型精神分裂症 2．青春型精神分型症 3．紧张型精神分裂症 4．单纯型精神分裂症 5．未定型精神分裂症 6. 精神分裂症后抑郁 7. 残留型精神分裂症 8. 其他类型
精选课件
12
偏执型精神分裂症（疑）
又称妄想型，最常见的亚型。一般起病 较缓慢，起病年龄较青春型及紧张型晚， 多在30岁以后。其临床表现相对稳定， 常以偏执性的妄想为主，妄想泛化，结 构系统，日益荒谬，往往伴有幻觉（特 别是幻听）。而情感、意志和言语障碍 不突出，无显著的人格改变和衰退，自 发缓解者少，治疗效果较好。目前年龄 有年轻化趋势。
第一代抗精神病药物
指主要作用于D2受体的抗精神病药 包括：酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、
苯甲酰胺类，以及相关的长效制剂 代表药：氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静及
精神分裂症患者的护理计划
精神分裂症患者的护理计划1.心理护理指导：精神分裂症后期心理护理措施2.如何对精神分裂症患者进行护理3.精神分裂症的护理目标有哪些4.如何护理精神分裂症患者呢？5.单纯型精神分裂症的疾病的护理6.如何做好精神分裂症的护理工作?心理护理指导：精神分裂症后期心理护理措施导语：精神分裂症是一组病因未明的重性精神病，多在青壮年缓慢或亚急性起病，临床上往往表现为症状各异的综合征，涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。
精神分裂症后期心理护理措施：一、单纯型于青少年期缓慢起病，一般无明显诱因，以孤僻懒散、冷淡、思维贫乏、意志缺乏为主要特征，可有片断的幻觉妄想，早期常有头痛、头晕、失眠、全身无力等神经衰弱症状群，常易被误诊为神经衰弱。
病程发展缓慢，往往短者1一2年，长者35年;因此早期易被误认为性格或思想问题。
如不及时诊断及治疗，易逐渐迁延为慢性精神衰退。
二、青春型在16～23岁的青春期起病，大多为急性骤起失眠兴奋。
行为紊乱、幼稚，常冲动打人毁物。
情感不稳，无外界诱因而独自喜怒哀乐变化无常，瞬间即转变。
思维明显破裂，言语增多，无论唱歌或讲话都是杂乱无章，可有片断离奇的幻觉妄想。
这种类型着重早期控制兴奋症状，如发展为疾病充分期则难以控制。
此型大多呈反复发作，发作多次后易趋向精神衰退。
三、紧张型发生于青壮年，呈急性或亚急性起病，以表情淡漠行为抑制为其主要特征。
初期言语动作明显减少，发展至严重时呈木僵状态，躺着不言、不动、不食，毫无表情，活象一个木头人。
但要警惕有时会突然解除抑制呈兴奋状态，突然起来打人、毁物、逃跑，常历时短暂，又可转回木僵状态。
此类型一触预后良好，经治疗后可完全恢复。
四、妄想型(偏执型)青壮年起病，起病形式缓慢，早期为敏感多疑或间伴有听幻觉，以后逐渐发展为妄想观念，大多以被害、关系、夸大、嫉妒、疑病或影响等妄想。
由于妄想及幻觉而影响其言行异常，但其情感反应常与思维内容及环境不协调，妄想内容荒谬脱离现实。
齐拉西酮治疗精神分裂症临床应用指导建议5——病例分享篇
•
诊断为“精神分裂症”
黄继忠,等. 中国新药与临床杂志. 2011;30(9): 641-650
初始药物治疗患者不耐受
病例1
• 予以利培酮治疗， 开始剂量为1mg，4 天后加到2mg，出 现明显的不良反应， • 如焦虑、烦躁、失 眠、头痛，患者拒 绝服药
在家属的坚持下， 改用另外两种抗精 神病药物，依然不 良反应明显，患者 不能坚持服药
黄继忠,等. 中国新药与临床杂志. 2011;30(9): 641-650
药物信息篇
适用人群篇
治疗策略篇 安全耐受篇
病例分享篇
病例介绍(1)
病例1
•
患者女，27岁，医务人员
•
因失眠、紧张、害怕、怀疑有人害她、 “听到”有人议论等三个月，于 2007年5月在湘雅二院精神科门诊就诊。精神检查发现有明显的被害妄想、 幻觉、躯体被动感。自知力丧失，不承认有病，不愿接受治疗。躯体检查、 神经系统检查无明显阳性发现
基于齐拉西酮临床应用中的治疗学研究和经验 国内医生如何更好地认识和使用齐拉西酮？
国内著名精神科专家联合发布 齐拉西酮治疗精神分裂症临床应用指导建议
• 中国新药与临床杂志 2011年9月最新发布 • 国内首版
齐拉西酮治疗精神分裂症临床应用指 导建议
• 国内著名精神科专家
联合发布 • 介绍国内外近年来在齐拉西酮临床应用 中的治疗学研究和用药策略 • 汇集众多专家经验，为精神科医生提供 更合理的用药方法
黄继忠,等. 中国新药与临床杂志. 2011;30(9): 641-650
病例介绍
案例2
• 患者性格内向，工作努力，与同事关系一般。母亲有精神分裂症史，现在 仍然在服药
•
躯体检查、神经系统检查正常，CT正常；精神检查：意识清、仪表正，接 触尚合作，称自己处于阴谋的中心，有一个巨大网在威胁她和她的家人。 但具体讲不清楚是哪些人要害她，但她估计是单位领导或者是同事。听到 有人在不断议论她、评论她，很烦躁，但也没有办法。坚持认为家里有窃 听器
自知力——精神分裂症鉴别的重要指征
自知力——精神分裂症鉴别的重要指征*导读：自知力的有无，是鉴别神经症与精神分裂症的一个重要指征。
自知力缺乏是重性精神病特有的表现。
自知力又称领悟力或内省力，指的是患者对自己精神疾病的认识和判断能力。
神经症的患者有自知力，主动就医诉说病情。
重性精神病患者，特别是精神分裂症患者，一般均有不同程度的自知力缺失，否认有病，特别是不承认有精神病，因而拒绝接受治疗。
*自知力的有无，是鉴别神经症与精神分裂症的一个重要指征。
自知力缺乏是重性精神病特有的表现。
CCMD-3(中国精神障碍分类与诊断标准)把自知力丧失或不完整作为诊断精神分裂症的严重程度标准。
可见自知力在精神分裂症的诊断、治疗、疗效及预后等方面具有重要意义。
自知力的内容至少包含以下三个方面：是否认识自己患有精神病，对精神症状有无评价能力，是否要求对疾病进行治疗。
在医院精神科住院治疗的精神病患者中，存在的最常见症状就是自知力缺乏，包含以上三个方面不同程度的缺失。
这给住院治疗带来了相当大的难度，藏药、拒药现象比较普遍，而在精神障碍急性发作时，药物治疗是主要的治疗方法。
认识自己患病，有助于患者主动配合接受治疗。
我们的临床经验认为：对疾病持消极态度或否认有病的精神分裂症患者的预后及心理社会适应较差;对疾病有认识能力的患者的预后及心理社会适应较好。
因此，恢复精神分裂症患者的自知力至关重要。
自知力恢复不全的患者，即使精神病性症状基本消失，他们的病情极有可能会复发，并且需要再次入院治疗。
吴为阁医生说，经验得知：药物治疗联合心理治疗，对恢复精神分裂症患者自知力，是最有效的方法，特别是在巩固和维持治疗期。
临床上精神症状消失，并认识自己的精神症状是病态的，即为自知力恢复。
自知力完整是精神病情痊愈的重要指标之一。
心理咨询师说，这也提醒精神疾病患者的家属或朋友，在患者自知力未恢复的时候，一定要督促患者服药，并妥善保管药物。
精神分裂症的药物维持治疗
余例肺结核并大咯血者 ，出现５ 例支气管动脉－ 肺循环瘘，说明结核并
发病灶 内空洞、支气管扩 张者 出支气管动 脉－ 肺循环瘘 的机率较单纯 支
气管 扩张并感染 致咯学者 要高 出很 多 ，病理基 础可能为肺结 核患者 ， 病灶 内出现组织 坏死 、再 生 ，病变 区血管破坏 、修复过程 中同时 出现
本组 ５ 例支气 管动脉一 循环瘘 皆用上述方法 进行栓 塞 ，取得 了满 肺
３１支 气管动脉－ ． 肺循环瘘致 咯血 的病 理基础
在大 咯血 患者 中 ，支气管 扩张并大 咯血者较 多 ，但支气 管扩 张并 咯血者 出现支气管动脉一 肺循环 瘘者较少 ，我们在 栓塞 单纯支气管扩 张 并 咯血ｌ０ Ｏ 多例患者 中 ，未 发现明确支 气管动 脉一 循环瘘 ，但栓塞２ 肺 ０
79201131?支气管动脉肺循环瘘致咯血的病理基础在大咯血患者中支气管扩张并大咯血者较多但支气管扩张并咯血者出现支气管动脉肺循环瘘者较少我们在栓塞单纯支气管扩张并咯血100多例患者中未发现明确支气管动脉肺循环瘘但栓塞20余例肺结核并大咯血者出现5例支气管动脉肺循环瘘说明结核并发病灶内空洞支气管扩张者出支气管动脉肺循环瘘的机率较单纯支气管扩张并感染致咯学者要高出很多病理基础可能为肺结核患者病灶内出现组织坏死再生病变区血管破坏修复过程中同时出现支气管动脉分支和肺动脉或肺静脉分支破坏的可能性很大而且上述三种血管中存在明显的压力差因此在血管破坏后修复的过程中出现支气管动脉肺动脉瘘或肺静脉瘘的机率大大增加
国喱蚕野瞄猛
３讨 论
２ １ 年 ９月第 ９ 第 ２ ０ １ 卷 ５期
・
临床研究 ・ ７ ９
塞 剂 （ 线粉 沫 ）进行 毛细血管床 栓塞 ，然后使 用明胶海绵颗 粒行瘘 丝 口栓塞 ，阻断分流 ，再 栓塞支气管 动脉主干 （ 用弹簧圈 ） ，达到完 使 全 阻断支气管 动脉的 目的 ，避免 出现潜 在交通支 开放的可能性 。对合 并肺静脉瘘 的患者 ，我 们则首先使用 明胶海绵颗粒对 瘘 口进行检 查 ， 出现动脉瘘 口处血流速度 最快 ，明胶海 绵颗粒容 易到达该处 ，待瘘 口 封 堵后 ，再使 用丝线粉 沫进 行毛细血管 床栓塞 ，避 免了栓塞剂 经瘘 口 到达体循环 出现误栓重 要脏 器 （ 、心 、 肾等 ）的可能 ，最后 同样使 脑 用 弹簧圈进行主干栓塞 。
抗精神病药物常识
抗精神病药物常识精神分裂症的药物治疗首先要强调的是精神分裂症的第一次发病是治疗的关键,因为这时抗精神病药物的治疗疗效最好、所需剂量也小，如果能获得有效治疗，病人复原的机会最大，长期的预后也最好.所以对于初发病人的治疗需引起大家的重视。
其次对于精神分裂症的治疗要强调尽早使用抗精神病药物并做到足量足疗程治疗。
精神分裂症治疗的疗程:1。
急性期治疗：急性治疗，在用药治疗的头2周内达到有效剂量，直到症状控制，一般需要6～8周。
本期的治疗目标是尽力减轻和缓解急性症状,重建和恢复病人的社会功能。
2.恢复期治疗：巩固治疗，继续急性期治疗的有效剂量，巩固治疗一般要3～6月，本期的治疗目的是减少对病人的应激，降低复发可能性和增强病人适应社会生活的能力。
3。
稳定期治疗：即维持治疗.维持治疗的剂量通常比有效剂量低，经典的抗精神病药物的维持剂量可减至有效剂量的1/2左右，新一代非典型抗精神病药物（氯氮平除外）通常采用有效治疗剂量或略低于有效剂量维持。
维持治疗的时间在当前尚没有公认的标准，但需要维持治疗却是大家所公认的.－－John Kane主张，首发病人5年，复发病人终生。
－－Csernansky认为精神分裂症患者应终生治疗。
－－Ben(1981年)提出，维持治疗的时间因人而异：对于急性发病、症状持续短暂(不足三个月）、经及时系统治疗后症状迅速缓解无波动者,6～12月左右；首次发病应维持2～3年；第二次发病者应维持5年；3次或3次以上者或经各种治疗症状始终不能完全消除者应考虑终生维持治疗.－－美国《综合精神病学教科书第七版》：首次发作者药物维持1~2年；多次发作者药物维持至少5年；具有自杀、暴力或攻击行为者药物维持更长.药物维持治疗的目的：预防复发、改善患者的生活质量（包括阴性症状的治疗)、减轻或减少副作用。
4。
停药：缓慢逐渐减量，直至停用。
妊娠妇女的精神药物使用鉴于许多药物可以自由地通过胎盘，所以在用药前应考虑以下几点:1.没有任何一种药物对胎儿的发育是绝对安全的。
精神分裂症：联合治疗还是单一用药？
精神分裂症：联合治疗还是单一用药？精神分裂症的药物联合治疗抗精神病药的联合用药问题尚未取得公认的见解，几乎所有临床治疗指南均推荐单一药物治疗，但是为了提高治疗精神分裂症的疗效，改善精神分裂症残留的阳性症状、阴性症状、认知损害、抑郁症状、敌对攻击症状或其他诸如强迫和焦虑的症状，在临床实践中由许多患者接受了联合用药。
对我国10省市41所精神病专科医院或综合医院精神科的5 898例精神分裂症住院和门诊患者的调查结果表明，联合使用2种以上抗精神病药的比例高达26.1%。
虽然联合治疗不推荐为常规一线治疗方法，但一些临床研究结果显示药物联合治疗可以使许多患者获益，多种抗精神病药联合治疗或抗精神病药和其他药物联合治疗受到关注。
一、2种抗精神病药联合治疗Shiloh等对单用氯氮平治疗部分有效而简明精神病评定量表（BPRS）得分＞42分的精神分裂症患者联合使用600mg/d 舒必利治疗，治疗显示至第10周末，联合使用舒必利的患者BPRS总分下降率比安慰剂组大15%，阴性症状分下降10%，阳性症状分下降12%。
Kreinin等选择了对氯氮平不耐药而精神症状略有改善的20例患者，随机分组联合使用氨磺必利400mg/d或安慰剂。
结果显示联合用药组阴性症状有了显著改善。
Josiassen等将病程>20年，至少2种抗精神病药治疗无效且用氯氮平治疗也无效或部分有效的患者随机分为氯氮平合并利培酮与氯氮平合并安慰剂组，结果显示合并利培酮组BPRS总分及阳性症状因子分减少更明显。
作者认为氯氮平有广泛的受体活性，但对D2受体拮抗作用却比较弱，而利培酮具有较强的D2受体拮抗作用，可增强氯氮平的治疗效果。
Lerner等对接受过2~4种第1代抗精神病药或氯氮平治疗效果不佳的精神分裂症和分裂情感性精神病患者使用奥氮平和利培酮联合治疗，结果显示几乎所有患者的阳性症状均得到改善，未见明显不良反应。
这一初步研究结果支持奥氮平与利培酮联用。
精神分裂症全病程治疗
梅其一
苏州大学附属广济 医院
1
内容
精神分裂症的全病程理念
急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能 做准备
长期治疗，进一步消除症状，防止复发，
恢复社会功能
2
内容
精神分裂症的全病程理念
急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能 做准备
长期治疗，进一步消除症状，防止复发，
恢复社会功能
3
Nature:精神分裂症是一种神经发育性 疾病
精神裂症的进程和功能结 局
前驱期
100
完全缓解
获得改善
90
80
70
首次发作
60
50
复燃
部分改善 慢性迁延，波动复燃
40
30
20
10
0 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
社会功能水平
早期治疗年能岁改变精神分裂症过程 早期抗精神病药物治疗与较好的疾病 结局相关
丢失 First
Second
Third
Episode
Episode
Episode
Fourth Episode
治疗抵 抗
精神分裂症患者在未发病前存在大脑功能 的异常
轻的、非特异的 认知、运动和社
会功能受损
阳性和其他 症状加重， 功能减退
R. Tandon et al. / Schizophrenia Research 110 (2009) 1–23 Keshavan MS. Development and psychopathology 11:525–543, 1999
精神分裂症的全病程理念
精神分裂症的规范化治疗
*
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*
药物选择的说明
兴奋躁动：氯丙嗪、氟哌啶醇、奥氮平 伴有躯体疾病如心血管疾病：氟哌啶醇 阴性症状突出：激活作用较强的如舒必利 难治性：首选氯氮平 依从性差：长效注射制剂 非典型抗精神病药物：适用于绝大多数患者
常用药物剂量
药物名称
给药途径
起始剂量（mg/日）
常用治疗剂量范围（mg/日）
急性肌张力障碍（用药初期突发的肌肉扭转、痉挛等） 即刻肌肉注射东莨菪碱0.3mg 加用苯海索（常规剂量）
*
锥体外系副作用（EPS）的处理4
迟发性运动障碍（TD） 一般发生在长期、大量用药 典型表现为口-舌-颊三联症，严重者表现躯体向一侧强直弯曲，或一侧肩后旋倾斜 1、停用抗胆碱能药物 2、异丙嗪50-150mg/日口服，或点滴 3、严重者临时用小剂量氟哌啶醇 4、减、停、换药（氯氮平、奥氮平、奎硫平）
适应症： 难治性精神分裂症等； 治疗剂量： 200～600mg/d 不良反应： 常见不良反应有过度镇静、流涎、中枢或外周抗胆碱能作用、心血管系统影响、体重改变等，已有氯氮平致糖脂代谢障碍和引发2型糖尿病的病例报导 严重不良反应： 血液系统改变，白细胞减少和粒细胞降低
口服长效制剂
五氟利多： 适 应 症：对幻觉妄想、孤僻、淡漠、退缩等症状有效。适用于急、慢性各型精神分裂症，尤其便于长期服药维持治疗，防止复发。 剂量范围20~120mg。常用剂量30~60mg/周。
12mg帕利哌酮每日1次连续服用6天的稳态浓度特征(以帕利哌酮浓度表示) ，与利培酮速释制剂第一天2mg，第2-6天4mg/天的稳态浓度(以帕利哌酮+利培酮表示)比较
善思达-棕榈酸帕利哌酮
*
中国唯一每月一针的非典型抗精分长效针剂 兼具快速起效和持久疗效，有效预防复发