脑卒中冠心病发病报告卡
心脑血管登记报告卡、登记册
脑卒中、冠心病登记报告卡门诊号□□□□□□住院号□□□□□□卡片编号□□□□□□□□身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ICD-10编码□□□.□姓名______________ 性别（□男□女）婚姻（□未婚□已婚□离异□丧偶）出生日期______年______月_____日实足年龄_________具体工种_____________民族_________家庭电话_______________工作单位_________________________________________________常住户口地址_______县（市、区）________街道（乡）目前居住地址_______县（市、区）________街道（乡）___________村__________号诊断依据（可多选）：□临床症状□心电图□血管造影□CT □磁共振□神经科医生检查□超声检查危险因素及病史（可多选）：【冠心病和风心病病史仅脑卒中病例填写】心脑血管疾病家族史（□有□无）冠心病（□伴房颤□不伴房颤）风心病（□伴房颤□不伴房颤）□高血压糖尿病（□有并发症□无并发症）□高脂血症饮酒（□1-4天/周□≥5天/周□不饮酒）吸烟（□≥20支/天□10-19支/天□1-10支/天□不吸烟）发病日期：______年______月_____日确诊日期______年______月_____日是否首次发病□是□否确诊单位：□1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其他9）不详报卡单位_________________ 报卡医师__________报卡日期______年_____月____日死亡日期______年_____月____日死亡原因________________死因编码：□□□.□备注：本卡片用于新发脑卒中和冠心病病例的填写，如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报。
急性心肌梗死、脑卒中发病以28天为期，发病28天后，又有急性发作则按又一新病例报告；“卡片编号为8位，前2位为年份（2位），第3-4位为该县乡镇编码（此编码由各项目点自行确定），第5-8位为该乡镇内发病病人编码（0001－9999）。
脑卒中诊断标准
附件1：脑卒中诊断标准一、脑梗死（一）脑血栓形成1.患者多为中老年，多有高血压病及动脉粥样硬化；2.发病前可有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等；3.安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；4.症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；5.多数病人意识清楚，而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；6.CT检查早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。
颅脑MRI可显示早期缺血性梗死，对小脑及脑干梗死检出率较高。
（二）脑栓塞1.患者多为青壮年，有心脏病或有明显的动脉粥样硬化（栓子来源）；2.多在活动中突然发病，数秒至数分钟达高峰；3.突然偏瘫，一过性意识障碍可伴有抽搐发作或有其他部位栓塞，具有明显的神经系统局限体征；4.对临床症状像脑栓塞又无心脏病患者，应注意查找非心源性栓子来源，以明确诊断；5.心电图应作为常规检查，头颅CT扫描在发病24-48小时后可见低密度梗死灶，MRI能更早发现梗死灶，对脑干及小脑扫描明显优于CT。
（三）腔隙性梗死1.患者多为中老年人，常伴高血压；2.起病突然，急性发病，多在白天活动中发病；3.临床表现多样，症状较轻，体征单一，预后好；4.无头痛、呕吐、意识障碍及高级神经功能障碍；5.头颅CT/MRI有助于诊断。
（四）分水岭脑梗死1.患者多为中老年，有高血压病史或动脉粥样硬化病史，颈部或颅内血管存在一定程度的狭窄；2.发病前有血压下降或血容量不足的表现；3.有局灶性神经功能缺损；4.CT或MRI可见楔形或带状梗死灶。
二、脑出血1.多见于中年以上，男性略多，伴有高血压史者；2.多有情绪激动、劳累、饮酒、用力排便等诱因；3.突然起病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征；4.小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，需靠CT以助诊断；5.腰穿脑脊液检查多含血且压力较高。
三、蛛网膜下腔出血1.起病多急骤，有突然剧烈头痛、恶心呕吐，脑膜刺激征阳性的患者，应高度怀疑本病；2.脑脊液呈均匀一致血性，压力增高，基本上可诊断；3.眼底检查发现玻璃体膜下出血有助诊断；4.多数意识清楚，但可有嗜睡，精神症状重者亦可迅速昏迷，多无神经系局限体征，但可有一侧动眼神经麻痹，偶有肢体轻瘫；5.如诊断可疑，可做CT或腰穿查脑脊液以助确诊。
医院各类报卡工作规定
医院各类报卡工作规定为加强各类报卡工作的规范化管理，特制定本规定。
(一)报告卡种类：1．传染病报告卡：包括甲、乙、丙类传染病报告卡和性病报告卡(丙类传染病包括：血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流感及流感样疾病、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎及感染性腹泻)。
2．慢性病报告卡：包括冠心病急性发作和脑卒中病例报告卡，确诊的新发糖尿病和恶性肿瘤(全部恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤)发病报告卡。
3．各类中毒卡：包括农药中毒、特殊中毒和食物中毒。
4．职业病报告卡。
5．《居民死亡医学证明书》；含婴儿《死亡医学证明书》。
(二)报卡方法和要求：1．院各科医疗保健工作人员，发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽病人、病原携带者和疑似传染病病人时，以最快的通讯方式在6小时内向医院防保院感管理科或市疾控中心报告；并同时报出传染病报告卡，绝对不能迟报、漏报。
发现乙类传染病病人(包括疑似病人)，应在12小时内填写传染病报告卡并送医院防保院感管理科。
发现丙类传染病病人，应在24小时内报出传染病报告卡。
所有报卡由防保院感管理科专职人员报告市疾控中心，不得迟报、漏报。
2．经发现脊髓灰质炎、麻疹、新生儿破伤风、甲肝、食物中毒、生产性有机磷中毒，应立即电话报告防保科并报出病例报告卡，以确保及时规范采样和个案调查。
3．慢性病报告卡：凡在本院就诊的冠心病急性发作(急性心肌梗塞、心性猝死)、脑卒中(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗塞)，确诊的新发糖尿病和恶性肿瘤(含中枢神经系统良性肿瘤)均应在24小时内填写报告卡送防保院感管理科，不得迟报、漏报。
4．《居民死亡医学证明书》：应在3天内填写并送防保科。
5．职业病报告卡：急性职业病由最初接诊医生在24小时之内发出《职业病报告卡》，农药中毒填写《农药中毒报告卡》上报。
凡有死亡或同时发生三名以上急性职业性中毒的，接诊医生应立即电话报医院防保科。
6．各类报告卡均应按要求及时认真详细填写，字迹清楚，不得缺项或杜撰。
烟台市肿瘤、脑卒中、冠心病部分诊断标准及使用表格
附件1脑卒中诊断标准一、脑梗死（一）脑血栓形成1.患者多为中老年，多有高血压病及动脉粥样硬化；2.发病前可有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等；3.安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状；4.症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；5.多数病人意识清楚，而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；6.CT检查早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。
颅脑MRI可显示早期缺血性梗死，对小脑及脑干梗死检出率较高。
（二）脑栓塞1.患者多为青壮年，有心脏病或有明显的动脉粥样硬化（栓子来源）；2.多在活动中突然发病，数秒至数分钟达高峰；3.突然偏瘫，一过性意识障碍可伴有抽搐发作或有其他部位栓塞，具有明显的神经系统局限体征；4.对临床症状像脑栓塞又无心脏病患者，应注意查找非心源性栓子来源，以明确诊断；5.心电图应作为常规检查，头颅CT扫描在发病24-48小时后可见低密度梗死灶，MRI能更早发现梗死灶，对脑干及小脑扫描明显优于CT。
（三）腔隙性脑梗死1.患者多为中老年人，常伴高血压；2.起病突然，急性发病，多在白天活动中发病；3.临床表现多样，症状较轻，体征单一，预后好；4.无头痛、呕吐、意识障碍及高级神经功能障碍；5.头颅CT/MRI有助于诊断。
（四）分水岭脑梗死1.患者多为中老年，有高血压病史或动脉粥样硬化病史，颈部或颅内血管存在一定程度的狭窄；2.发病前有血压下降或血容量不足的表现；3.有局灶性神经功能缺损；4.CT或MRI可见楔形或带状梗死灶。
二、脑出血1.多见于中年以上，男性略多，伴有高血压史者；2.多有情绪激动、劳累、饮酒、用力排便等诱因；3.突然起病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征；4.小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，需靠CT以助诊断；5.腰穿脑脊液检查多含血且压力较高。
三、蛛网膜下腔出血1.起病多急骤，有突然剧烈头痛、恶心呕吐，脑膜刺激征阳性的患者，应高度怀疑本病。
某医院脑卒中病例报告
某医院脑卒中病例报告报告内容：患者信息：本次报告针对某医院的脑卒中病例进行分析，患者基本信息如下：年龄、性别、入院日期、诊断日期、既往病史等。
主诉：患者主诉XXX，如头痛、眩晕、呕吐、视力模糊、言语困难等。
既往病史：患者既往病史包括高血压、糖尿病、心脏病、高血脂等。
是否有过脑卒中的既往病史也需记录。
体格检查：详细记录患者入院时的体格检查结果，包括生命体征、神经系统检查、心血管系统检查、颅内压检查等。
实验室检查：列举并描述患者进行的各类实验室检查，如血常规、生化指标、凝血功能等。
注意记录异常结果及对诊断的有关性。
影像学检查：患者是否进行了头颅CT、脑血管造影、MRI等检查，对检查结果进行描述，并注明相关病变和分析。
诊断：根据患者症状、体格检查、实验室检查及影像学检查等综合分析，对患者进行准确的诊断。
诊断应包括脑卒中类型（如缺血性脑卒中、出血性脑卒中）、病程分期等。
治疗：记录患者在医院接受的治疗措施，包括药物治疗、手术干预（如血栓溶解、动脉瘤夹闭术等）、生物识别技术等。
并发症：若患者出现并发症，需详细描述并注明并发症发生的时间点和处理措施。
转归：记录患者治疗后的病情变化，包括好转、恶化或稳定等情况。
若患者出院，需注明出院日期及出院情况。
随访：介绍患者出院后的随访计划，包括复诊时间、随访内容及控制指标等。
讨论：对该病例的诊断、治疗、转归等进行综合分析和讨论，以加深对脑卒中的认识，并探讨更好的预防和治疗策略。
结论：根据对该病例的分析和讨论，给出相应的结论，包括对治疗效果的评价、对预后的预测等。
参考文献：列举所参考的文献或研究成果，包括相关专家的意见和指南。
xx镇卫生院脑卒中、冠心病发病登记报告制度
xx镇卫生院脑卒中、冠心病发病登记报告制度为进一步掌握我镇脑卒中、冠心病的发病动态趋势，为制定防治对策、评价干预效果提供科学依据，特制定《脑卒中、冠心病发病登记报告制度》。
一、登记报告病种（一）脑卒中1、蛛网膜下腔出血；2、脑出血；3、脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死、分水岭脑梗死）；4、未分类脑卒中。
（二）冠心病1、急性心肌梗死2、冠心病猝死二、报告地区xx镇三、报告单位xx镇卫生院为责任报病单位，包括各村卫生室。
四、责任报告人执行职务的所有医务人员和乡村医生为责任报告人。
五、报病要求1、凡具有本地区常住人口、居住5年以上外来人口，在各级医疗机构门诊、急诊、病房等就诊发现的，经临床或病理、心电图、X线、CT检查，首次确诊的新发病例，均应填写发病登记报告卡片。
2、急性心急梗死、脑卒中发病28天为期，按发病例次计算；发病28天以后，若再次急性发作，应按又一新发病例填报卡片。
3、如果患者同时患脑卒中和∕或冠心病，应按所患之病种分别予以填报。
4、卡片填写应完整、不得缺项，漏项，杜绝出现逻辑错误，字迹清楚。
六、报告程序（一）卫生院1、门诊、病房医生，对当天确诊的新发病例，应及时填写报病卡片；2、各科门诊和病房应设专人负责每日报卡的收集、整理和质量检查，将卡片及时交院内分管报病工作的职能科室。
3、院内明确职能科室，设专人负责全院报卡的收集、编号、审核，并登记卡片到《脑卒中病例登记册》，一周内，登录省慢病管理系统录入，于每月10日前将上月报告卡报送所在的市疾控中心。
（二）村卫生室1、村卫生室每个村的乡村医生负责收集所在村的新发病例，于次月的5号前将报告卡上报当地乡镇卫生院。
乡村医生提供该村居民中直接去县外就诊的那部分脑卒中病例线索,并负责核实上级单位认为需要核实的病例，补充和更正报告卡上的某些项目，如姓名、住址、出生日期、死亡日期等。
（三）死亡补报病例1、各级医疗机构防保医生在收集、审核《死亡医学证明书》、《居民死亡推断书》的时候，发现因脑卒中、冠心病导致死亡的病例应及时核对《脑卒中、冠心病病例登记册》，发现未报病例应及时与主管医生联系，补填发病卡片。
心脑血管疾病报告卡
心脑血管事件报告卡
住院号：身份证号：
患者姓名：性别：
现在住址：省市县（区）镇（乡）村
户籍地址：省市县（区）镇（乡）村
婚姻状态：□ 1、未2、已3、葬偶4、离异5、不详
职业：□ 1、工人2、农民3、渔民4、牧民5、干部职员
6、学生
7、儿童
8、个体
9、离、退休10、其他
文化程度：□ 1、学龄前2、小学3、中学4、大专以上5、文盲
发病日期：年月日诊断日期：年月日
出生日期：年月日死亡日期：年月日
联系电话：
诊断依据：□ 1、临床2、尸检3、病理4、X线5、CT
6、MRI
7、内窥镜
8、超声
9、心电图10、脑电图
11、检验12、血管造影
病种：□1、心肌梗死（I21-I22）2、心源性猝死(I46.1) 3、蛛网膜下腔出血
4、脑栓塞
5、脑血栓形成
6、原发性脑实质出血（包括脑干、小脑等出血）ICD-10编码：(由医务科收卡人员经过核实后填写)
报告单位：报告人：报告日期：。
脑卒中冠心病发病登记报告制度
控制血脂
通过降低胆固醇和甘油三酯水平，以降低动脉粥 样硬化和冠心病的风险。
控制血糖
保持正常的血糖水平，避免糖尿病对心血管系统 的损害。
合理使用药物
坚持药物治疗
根据医生的建议，长期坚持使用药物治疗，如降压药、降脂药和抗血小板药 物。
定期复查
信息采集标准与规范
标准化信息采集流程
制定标准化的信息采集流程，包括患者信息、诊断标准和治疗方案等，确保 信息完整、准确。
信息采集规范
制定信息采集规范，包括数据字典、数据格式和数据精度等要求，确保数据 质量。
数据审核与监督
数据审核
建立数据审核机制，对采集的数据进行逐一审核，确保数据的准确性和完整性。
3
卫生部门对上报的登记表进行审核，并对确诊 病例进行分类统计。
信息采集与核实
对已确诊的脑卒中、冠心病病例进行信息采集，包括患者基本信息、病史、家族 史、危险因素等。
对采集到的信息进行核实，确保信息的真实性和准确性。
数据录入与审核
将采集到的信息及时录入到脑卒中、冠心病发病登记报告信 息系统中。
上级卫生部门对录入的数据进行审核，并对数据质量进行把 关。
奖惩制度与责任追究
建立奖惩制度，对积极报送、工作成绩突出的单位和个人给 予奖励和表彰。
对未能按时、按质完成登记报告工作的单位和个人进行批评 和纠正，对造成不良影响的进行责任追究。
隐私保护与信息安全
建立健全隐私保护和信息安全制度，确保患者信息和数据 的保密性和安全性。
加强信息系统的安全管理和防范措施，防止信息泄露、篡 改或损坏。
资料分析与利用
利用脑卒中、冠心病发病登记报告信息系统，进行数据分 析，如发病率、死亡率等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
脑卒中、冠心病发病报告卡
门诊号住院号
卡片编号ICD-10编码□□□
身份证号码姓名性别（□男□女）
出生日期年月日实足年龄
具体工种民族家庭电话
工作单位
户籍地址县（市、区）街道（乡）居委会（村）号
1.临床症状□
2.心电图□
3.血管造影□
4.CT □
5.磁共振□
6.生化□
7.尸检□
病史（可多选）：冠心病（□伴房颤□不伴房颤）风心病（□伴房颤□不伴房颤）
□高血压糖尿病（□有并发症□无并发症）□高脂血症
钦酒（□1-4天/周□≧5天/周）吸烟（□20-支/天□10-19支/天
□1-10支/天）
发病日期：年月日确诊日期年月日
是否首次发病：□是□否确诊单位：□
1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其它6）不详报卡单位：报卡医师报卡日期年月日死亡日期年月日死亡原因
死因编码：□□□□
填表说明：1.在各级医疗机构确诊的新发病例均应填写监测卡片。
2.争性心肌梗死、脑卒中发病28天为期；发病28天以后，若再次急性发作，应按新发病例填报告卡片。
3.如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报。
4.卡片编号规则由县级登记处确定。
脑卒中、冠心病发病报告卡
门诊号住院号
卡片编号ICD-10编码□□□
身份证号码姓名性别（□男□女）
出生日期年月日实足年龄
具体工种民族家庭电话
工作单位
户籍地址县（市、区）街道（乡）居委会（村）号
1.临床症状□
2.心电图□
3.血管造影□
4.CT □
5.磁共振□
6.生化□
7.尸检□
病史（可多选）：冠心病（□伴房颤□不伴房颤）风心病（□伴房颤□不伴房颤）
□高血压糖尿病（□有并发症□无并发症）□高脂血症
钦酒（□1-4天/周□≧5天/周）吸烟（□20-支/天□10-19支/天
□1-10支/天）
发病日期：年月日确诊日期年月日
是否首次发病：□是□否确诊单位：□
1）省级医院2）市级医院3）县级医院4）乡镇级医院5）其它6）不详报卡单位：报卡医师报卡日期年月日死亡日期年月日死亡原因
死因编码：□□□□
填表说明：1.在各级医疗机构确诊的新发病例均应填写监测卡片。
2.争性心肌梗死、脑卒中发病28天为期；发病28天以后，若再次急性发作，应按新发病例填报告卡片。
3.如果患者同时患有脑卒中和冠心病，应按所患之病种分别予以填报。
4.卡片编号规则由县级登记处确定。