梗阻性黄疸

双羟基胆汁 酸（亲水性 ）、阻断胆 盐肠肝循环 肝内胆汁淤 积
急性胆道感 染、胆道梗 阻禁用，忌 铝剂/消胆胺
对甲基苯甲醇是从姜 黄科植物中提取的主 要活性物质
胆囊及胆管组织所发 生的功能性和炎症性 疾病；肝内胆汁淤积 及黄疸
与多种抗生素合用时 ，可提高胆汁内抗生 素的浓度 。
1.保肝药物的选择
• 使用保肝药物时应注意监控药物性肝炎的发 病。
治疗
• 有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解。 • 良性手术包括：胆道探查、T管引流、 胆肠吻合
（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-Y）、ERCP取石 、乳头切开或安放支架。 • 恶性可进行Whipple手术（胰十二指肠切除术）、 内引流术（胆肠吻合术）、ERCP放支架、肝脏移 植手术。
病例分析
监护要点
• 1.保肝药物的选择 • 2.胆源性胰腺炎的药物治疗 • 3.肾功能损伤药物治疗原则
1.保肝药物的选择
退黄保肝药 丁二磺酸腺苷蛋氨酸 熊去氧胆酸 托尼萘酸
机制 适应症 注意事项
转甲基、转巯基、转 丙胺基
特异性治疗肝内胆汁 淤积
烧心、上腹痛；昼夜 节律紊乱；血氨增高 的肝硬化患者应监测 血氨水平。
辅助检查
1.专科检查：T：36.5℃，BP:139/83mmHg。
2.生化指标： • 血常规：白细胞 9.3×109/L；中性粒细胞百分比 88.3%↑；血
红蛋白 85g/L↓； • 肝肾功：血清总胆红素测定189.4umol/L↑；血清直接胆红素测
定 152.9umol/L↑；血清碱性磷酸酶398U/L↑；血清r-谷氨酰转 肽酶236U/L↑；血清前白蛋白 56mg/L↓；血清白蛋白测定 26.3g/L↓；球蛋白 42.10g/L↑ • 肾功能：血清肌酐测定 375.0umol/L↑；胱抑素C 4.82mg/L↑ • 超敏C反应蛋白测定 111.51mg/L↑；降钙素原 2.76ng/ml↑ • 血清脂肪酶 499.0U/L↑ • 超敏TNT 0.107ng/mL↑ • 凝血系列：凝血酶时间 23.1秒↑；纤维蛋白原 5.32g/L↑；D-二 聚体 13.8μg/ml↑
蛋白酶抑制剂
蛋白酶抑制剂：主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用。
加贝 酯
乌司 他丁
非肽类蛋白水解酶抑 制剂，具有抑制各种 蛋白水解酶活性、直 接促进炎性细胞凋亡 和抑制Oddi括约肌运 动的作用。
广泛抑制多种蛋白水 解酶以及糖类和脂类 水解酶，从而减少细 胞和组织损伤、抑制 过度炎性反应及清除 氧自由基、改善组织 灌注等。
• 分类： 良性病变常见于如胆管结石或胆囊结石、 慢性胰腺炎、胆管因发炎或手术后造成狭 窄。 恶性病变常见如胆管或胆囊的恶性肿瘤、
临床症状
1.全身皮肤和巩膜黄染，血胆红素明显升高（以直 接胆红素升高为主）。 2.多伴有全身其他症状，如皮肤瘙痒、大便呈白陶 土色、尿黄等。 3.合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛甚至休克症 状。 4.同时由于胆汁不能进入十二指肠执行消化功能， 患者食欲减退、进行性消瘦、衰竭，生活质量十分 低下。
入院诊断
• 1.梗阻性黄疸 • 2.腹主动脉夹层 • 3.冠心病 3.1心绞痛 3.2陈旧下壁心梗 3.3心
功能不全 • 4.肾功能不全 • 5.肝巨大囊肿
初始治疗方案
抑酸、保护胃黏膜：埃索美拉唑粉针 40mg+0.9%氯化钠注射 液 100ml 静脉输液 1/日 抑制胰酶：醋酸奥曲肽注射液 0.1MG 皮下注射 1/8小时 抗感染：头孢哌酮舒巴坦粉针 1.5g +0.9%氯化钠注射液 100ml 静脉续滴 1/12小时 保护心脏：左卡尼丁粉针 2g+0.9%氯化钠注射液 100ml 静脉 续滴 1/日 保肝：复方二氯醋酸二异丙胺粉针 160mg+5%葡萄糖注射液 100ml 静脉续滴 1/日 静脉营养支持：混合糖电解质注射液 500ml+氯化钾注射液 10ML+维生素C注射液2.5G 静脉续滴 1/日
3.肾功能不全患者用药原则
1.明确诊断，合理选药。 2.避免或减少使用对肾脏毒性大的药物。 3.注意药物相互作用，特别是应避免与有肾毒性
的药物合用。 4.肾功能不全而肝功能正常者可选用具有双通道
排泄的药物。 5.必要时进行血药浓度检测，设计个体化给药方
案。 6.定期检测肾功能，依据肾小球率过滤、肌酐清
具有较好的对胰 腺炎病态参数如 血淀粉酶的改善 及缩短临床治愈 时间。
临床研究显示：
1.对SAP用药后血清淀粉酶、白细胞、血糖、血钙恢复时 间及腹痛恢复时间考察结果显示：生长抑素+加贝酯<生 长抑素+乌司他丁<生长抑素。说明生长抑素+加贝酯能更 快缓解胰腺炎的症状。
2.乌司他丁在对急性胰腺炎淀粉酶的改善及缩短临床治 愈时间方面明显优于加贝酯，可能与乌司他丁有更为广谱的 蛋白酶、水解酶抑制作用，溶酶体稳定作用，消除自由基及 炎症介质释放有关。
• 其发病机制包括：药物直接损伤肝细胞，过 敏反应等。
• 在出现药物性肝损害时应给予积极的处理， 重症时给予糖皮质激素，轻症时以抗炎药物 、利胆药物、解毒类药物为主。
• 注意及时根据患者的转氨酶和胆红素等指标 停用保肝药。
2.胆源性胰腺炎的药物治疗
• 对于本例中的患者应注意 1.抑制胰酶的活性 2.减少胰液的分泌 3.防止炎症的发展
患者：男，87岁。在院时间：2013年7月30日-8月8日 主诉：上腹部疼痛19天，身目黄染1周。 现病史：
患者于2013年7月11日无明显诱因出现上腹部疼痛，在外 院行腹部CT示：肝脏多发囊肿病变，考虑巨大囊肿；胆囊 泥沙样结石或胆汁淤积；考虑腹主动脉夹层，建议进一步 检查。于7月15日自觉疼痛剧烈，在外院行立位腹平片未见 异常，行腹部超声示：肝囊肿、肝内胆管轻度扩张。给予 盐酸消旋山莨菪碱止痛。于1周前出现身目黄染，就诊外院 给予保肝治疗。 个人史：无吸烟饮酒史。 既往史： 患者于7年前确诊冠心病、心绞痛，2013年4月诊断陈旧心 梗，反复住院治疗。2013年4月发现肾功能不全，未系统 检查治疗。
病历分析 梗阻性黄疸的药学监护
汇报人：李雨 组 长：侯冠昕 2013年11月14日
主要内容
• 1.疾病介绍 • 2.病例分析 • 3.小结
疾病介绍
• 梗阻性黄疸：是由于各种原因引起的胆汁排 泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种 病变 。黄疸不是一个独立疾病，而是许多 疾病的一种症状和体征，尤其多见于肝胆 胰疾病
2.胆源性胰腺炎的药物治疗
• 对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗 生素。
• 对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎 应常规使用抗生素。早期合理预防性使用有效的 抗生素，防止腹腔感染。
• 使用抗感染药物治疗时，及时做病原学培养，根 据培养及药敏结果，调整抗菌药物使用。在选药 和制定给药方案时，要充分考虑患者的年龄、营 养状态、肝肾功能、合并的基础疾病和药物的 PK/PD等。尤其是病例中的患者一般状态极差， 并患有梗阻性黄疸、肾功能不全。
2.胆源性胰腺炎的药物治疗
《2011急性胰腺炎诊治指南》：胰腺感染的致病菌 主要是革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗 生素的选择应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌 氧菌为主、能在胰腺组织内形成有效浓度、有效 通过血胰屏障等三大原则
一线：碳青霉烯类+抗厌氧菌药物
二线：头孢三代/喹诺酮类+抗厌氧菌药物 三线：青霉素类 二重感染，注意真菌感染
除率及时调整治疗方案和药物剂量。
小结
保肝药物的选择
胆源性胰腺炎的药物治疗
肾功能损伤药物治疗原则
谢谢聆听，请批评指正！
抑制胰酶
• 生长抑素：能明确的抑制胰酶的分泌、合成， 减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi括约肌，增 强胰腺网状内皮细胞的功能，缩短疗程，并明 显降低死亡率。 此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物。 奥曲肽 生长抑素制剂
抑制胰酶分泌和胰酶活性的药物（蛋白酶抑制剂） 联合应用，同时抑制SAP病程中胰酶的分泌和活化， 从而达到治疗SAP的目的，并且可降低SAP的并发症 和病死率。
2.胆源性胰腺炎的药物治疗
• 抑制胃酸分泌可选择：H2受体拮抗剂、质子泵抑 制剂；
• H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃 酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以 预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性 胰腺炎时使用。
• PPI作用特点是夜间的抑酸作用好、起效快，抑酸 作用强且时间长、服用方便，能抑制基础胃酸的 分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起 的酸分泌。效果优于H2受体拮抗剂。