恶性胸腹水的诊治
恶性胸腹水的诊治PPT课件
透明质酸盐 PAS+淀粉酶 CEA
CK
间皮瘤 ＋
＋－
－（90％） －
腺癌 －
＋＋
＋
＋
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21
恶性胸腔积液的预后
与病理类型密切相关 乳癌 中位生存期 1年或1年以上 卵巢癌 中位生存期 9个月 肺癌、胃肠道癌 中位生存期<3个月
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22
区别良恶性胸腔积液及发现隐蔽的病灶。 采用SUV2.0的标准对MPE诊断的敏感性 为84-100%，特异性为76-100%。部分TB 患者可以假阳性
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16
胸膜活检
阳性率40～75％，略低于细胞学（定位盲目性； 30％癌仅侵犯脏层胸膜）版ppt
5
恶性胸腔积液病因
原因
例数（％）
全部恶性积液
1283(100)
肺癌
450(35)
乳腺癌
256(20)
淋巴瘤和白血病
256(20)
原发瘤不明（腺癌）
154(12)
生殖系统肿瘤
70(5)
消化道肿瘤
90(7)
泌尿系肿瘤
66(5)
其他
39(3)
n淋巴瘤是恶性乳糜胸最常见的原因
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6
癌伴胸水
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10
胸液常规
性状、细胞数及李凡他试验－初步判断 血性 －82.8% 为恶性 增长迅速，抽而复生 －恶性可能大 双侧胸水－系统性疾病/中央型胸水较多
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11
胸液生化
Light标准 —— 鉴别漏出液与渗出液 1.胸液/血清 蛋白 > 0.5 2.胸液/血清 乳酸脱氢酶（LDH） > 0.6 3.胸液LDH > 正常血浆LDH值上限的2/3
恶性胸水治疗方法
恶性胸水治疗方法恶性胸水是指由恶性肿瘤引起的胸腔积液，几乎可以影响到所有类型的恶性肿瘤患者，特别是肺癌、胸膜间皮瘤和乳腺癌患者。
恶性胸水出现的原因是肿瘤细胞侵犯胸膜，引起胸膜炎症反应，导致胸腔内液体的积聚。
这种情况会给患者带来胸闷、呼吸困难、咳嗽等严重症状，严重影响患者的生活质量和预后。
恶性胸水的治疗方法主要分为两大类：非手术治疗和手术治疗。
根据恶性胸水的程度和患者的情况，医生会选择合适的治疗方法。
非手术治疗包括胸腔穿刺引流和胸腔闭式引流。
胸腔穿刺引流是通过在胸膜腔内插入针管，将积液吸出，常用于急性症状明显的患者。
这种方法可以迅速减轻患者的胸闷和呼吸困难症状，但效果不稳定，积液易复发。
胸腔闭式引流是通过在胸膜腔内植入导管，将积液引流出来，并保持胸腔负压。
这种方法可以持续引流积液，减少反复穿刺的次数，但需要定期更换引流袋和导管，且引流过程中可能伴随感染等并发症。
手术治疗包括胸膜腔减容手术和胸膜粘连手术。
胸膜腔减容手术是通过开胸或腔镜手术，在胸腔内去除肿瘤并进行胸膜切除，从而减少胸腔内积液的产生。
这种方法适用于恶性胸水较为严重且需要长期引流的患者，但手术创伤较大，对患者的身体状况要求较高。
胸膜粘连手术是通过刺激胸膜表面，使胸腔内产生炎症反应，从而引起胸腔内胸膜的粘连，减少积液的产生和积聚。
这种方法创伤小，但效果不稳定，可能导致胸腔内粘连过多，影响肺功能。
除了上述治疗方法之外，患者还可以采取一些辅助治疗措施来缓解恶性胸水的症状，如药物治疗和中医辨证施治。
药物治疗主要包括应用利尿剂和类固醇等药物，通过增加尿液排出量或减少胸膜炎症反应来减少积液的产生。
中医辨证施治可以根据患者个体的病情，采用针灸、中药煎膏等治疗方法，调整人体的阴阳平衡，促进气血畅通，提高免疫力，从而达到减少积液的效果。
总之，恶性胸水的治疗方法多样，选择适合自己的治疗方式需要全面考虑患者的病情、身体状况和医疗资源等因素。
在治疗过程中，患者应与医生密切合作，积极配合治疗，并定期进行相关检查，及时调整治疗方案，以期获得满意的治疗效果。
恶性胸腔积液的诊断治疗
渗出液与漏出液的鉴别
*Light标准：
①胸腔积液/血清蛋白比值＞0 5；
②胸腔积液/血清乳酸脱氢酶LDH比 值＞0 6
③ 胸腔积液LDH 水平＞ 血清正常值 高限的2/3;
符合3条中任何一条可诊断为渗 出液;无一条符合者为漏出液
恶性胸腔积液发生机制
任何原因造成了胸膜毛细血管内压 胶体渗透压 毛细血
铁蛋白
恶性胸水铁蛋白含量显著升高;其中肺 癌胸水铁蛋白含量又高于其它肿瘤; 以 500mg/L为恶性胸水的临界值;其敏感性 为80%;特异性为90 1%；以1000mg/L为 界;其敏感性和特异性分别为76%和93 8%; 铁蛋白>500 mg/L应怀疑恶性;>1 000 mg/L有助于恶性胸水的诊断;
恶性胸腔积液
概述
恶性胸腔积液是恶性肿瘤的常见并发症;是 恶性肿瘤胸腔转移或原发性胸腔恶性肿瘤 所致;是晚期癌症患者的一种临床表现; 约 占全部胸腔积液的18 7%～35 2%; 几乎所 有的恶性肿瘤都可以引起胸水;最常见的是 肺癌 乳腺癌 卵巢癌 淋巴瘤 胸膜间皮瘤 等;
胸膜解剖学
胸膜腔
胸膜腔由5部分组成:即胸壁体循环系统 胸壁间质 部分 胸膜腔自身 肺间质和脏层微循环由体循环支 气管动脉或肺动脉系统供应; 分隔这些空腔或间质 的膜有：毛细血管上皮壁层和脏层毛细血管 壁层 和脏层胸膜间皮; 淋巴管为胸壁间质以及胸膜腔提 供引流;淋巴管直接开口于胸膜腔的淋巴孔; 淋巴 孔在肋间胸膜表面的分布为每平方厘米有100 淋巴 孔;横膈胸膜表面为每平方厘米有 8000 淋巴孔;淋 巴管口的直径平均为1μm ; 胸膜间皮细胞仅为 4μm;胸膜间皮细胞上的微绒毛长约1～3μm;
管通透性与胸腔内压力的改变;均可产生胸腔积液; 恶 性肿瘤引起胸水的机理主要包括以下几点：
恶性胸腹腔积液PPT课件
(二)BLM
治疗恶性胸水的主要机制为硬化作用，为 欧美治疗恶性胸水使用最多的抗癌药 见硬化剂治疗
（三）ADM
兼具较强的胸腔硬化作用和抗癌作用 推荐剂量20～80mg＋NS50～100ml，临床报 道有效率60～70％ 分子量较小，在胸腔内吸收较迅速，有报道 ADM100mg注入胸腔后，近50％患者血浆中药 物浓度与胸腔表现同一时相变化 主要副作用为胸痛、胃肠道反应、部分患者轻 度骨髓抑制、少数发热
胸液特征 血性 —— 82.8% 为恶性 增长迅速，抽而复生 —— 恶性可能大 胸液细胞学检查—— 阳性率40～90％（65％） 特异性>97% 影响因素：送检液量 多次送检 肿瘤类型与胸水类型 (肺鳞癌、淋巴瘤－中央型胸水多 肺腺癌－外周型胸水多)
恶性胸腔积液的预后
与病理类型密切相关 乳癌 MST 1年或1年以上 卵巢癌 MST 9个月 肺癌、胃肠道癌 MST<3个月
恶性胸腔积液的治疗
局部治疗——大部分实体瘤胸水需要局部治疗 才能改善症状，控制胸水以达到缓解病情，提 高生活质量的目的 全身化疗——化疗敏感的肿瘤包括乳癌、SCLC、 精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效， 大量胸水患者可单纯抽液后行全身化疗
恶性胸水的局部治疗
排液＋胸腔内药物治疗：最常用及首选方法 胸腔穿刺抽液 胸腔置管引流 胸膜放疗 胸膜剥离术 姑息引流 胸腹腔分流术 内置胸腔引流管
DDP单药治疗恶性胸水
作者 刘昌俊 李丽云 例数 21 25 剂量 － 40～60mg 每月2次，2 个月复查疗 效 60～100mg Qw 2～5次 RR 85.7% 92％ CR28 ％ PR64% 52.9% 副作用 － 80%1~2 天 内 恶心、呕吐
胸腹腔灌注化疗联合内生场热疗治疗恶性胸腹水
胸腹腔灌注化疗联合内生场热疗治疗恶性胸腹水
胸腹腔灌注化疗联合内生场热疗治疗恶性胸腹水
恶性胸腹水是恶性肿瘤的一种常见并发症，其临床表现为胸、腹腔腔积液，严重影响患者的生活质量和寿命。
目前，常用的恶性胸腹水治疗方法包括穿刺、胸腹腔灌注治疗、内镜治疗和手术治疗等，但疗效难以达到满意的水平。
近年来，随着医学技术的发展，胸腹腔灌注化疗联合内生场热疗作为一种新型的治疗方法正在逐渐被临床医生所采用。
该疗法的优势在于能够针对肿瘤细胞进行多重打击，既能有效杀灭肿瘤细胞，又能防止胸腹腔积液的再次形成。
胸腹腔灌注化疗是一种局部化疗，比传统全身化疗更为精准，对胸腹腔内的肿瘤细胞疗效更佳，还可以减少化疗药物对身体的损害。
内生场热疗是一种新型的热疗方法，利用高频电磁场作用于人体局部区域，形成局部热疗，能够促进血液循环，增强免疫力，有利于肿瘤细胞的消除。
将这两种治疗方法联合使用，可以产生协同作用，达到更好的疗效。
胸腹腔灌注化疗通过注入化疗药物，直接杀死肿瘤细胞，内生场热疗可以促进药物的吸收和扩散，并提高肿瘤细胞的敏感性，增强了治疗效果。
同时，内生场热疗还可以促进胸腹腔内积液的吸收，进一步防止其再次形成。
在临床应用过程中，需要针对每个患者的具体情况进行个体化治疗，包括化疗药物的选择、剂量的计算以及内生场热疗的疗
程等，以确保治疗效果的最大化，同时减少不必要的副作用。
总之，胸腹腔灌注化疗联合内生场热疗是一种有效的治疗方法，对于恶性胸腹水患者来说具有明显的优势。
在治疗过程中，我们需要注意监测患者的生命体征和化疗药物的副作用，让患者获得最大的治疗效益和生活质量的提高。
恶性胸腹水的诊断与治疗
ELISA检测SMRP，并进一步证实该 指标检测在胸水中的可重复性及存在 的持久性；胸膜固定治疗前后、感染 因素对SMRP的影响
纳米技术在恶性胸腹水中的应用
恶性胸腹水的治疗
胸腔置管引流与传统胸膜固定术—孰优孰劣？ 胸腹腔内药物治疗—新药物，新思考
恶性胸腹水与免疫治疗— Exosome?
恶性胸腹水与个体化治疗
胸腔置管引流与传统胸膜固定术—孰优孰劣？
2010
自1997年TIPC (Tunneled Indwelling Pleural Catheter) 被FDA批准以来， 该方法在恶性胸水患者中得到广泛应用
文章对包括1379名患者在内的近20项临床研究进行荟萃分析，比较 TIPC与传统胸膜固定术（物理或化学）
NF-KB与恶性胸水的生成有关，其机制主要通过提高NF-KB相关的基因表达
小剂量Bortezomib治疗可显著减少肺腺癌细胞引起的恶性胸水生成而对肿瘤本身
的生长无明显影响 靶向宿主-肿瘤相互作用的环节而不是靶向肿瘤细胞本身可能是一种新的治疗途 径？
恶性胸腹水与免疫治疗
Exosome可来源于多种细胞，恶性腹水中的Exosome在肿瘤免疫治疗中 可作为游离肿瘤抗原
Khoor A, et al. Pathol. Oncol. Res. 2010
SMRP (Soluble mesothelin-related peptides OR “mesothelin”) 用于恶性
胸膜间皮瘤的诊断
恶性胸腹水的诊断进展
167例患者胸水：24例恶性间皮瘤， 67例转移癌，75例良性胸水
蕴含的丰富分子生物学信息——
癌症晚期出现胸腹水,可采用中西医结合治疗
当癌症发展到了晚期，往往伴随着其他器官的扩散和转移，再加上肿瘤的压迫，容易产生各种并发症，而胸腹水就是常见的并发症之一。
晚期患者发生胸腹水后，会出现胸闷气短、呼吸困难、盗汗乏力、发热、恶心等症状，需要及时进行对症治疗，而中医和西医各有优势，患者可采用中西医结合治疗。
临床上，西医对于胸腹水的治疗多采用全身及腔内化疗、穿刺引流、胸膜固定等，这些方法虽然可以短时间内缓解患者的症状，但它们都会对机体造成不同程度的创伤，增加患者的痛苦，影响患者的饮食、睡眠以及精神状况，甚至可能使患者伤上加伤，此时中医治疗具有独特的优势，患者可尽早配合治疗。
中医治疗胸腹水具有较强的整体观念，从患者的整体出发，同时兼顾抗肿瘤治疗，并不仅局限于症状的改善，远期疗效较为显著。
中医治疗胸腹水主要以利水、行气、健脾、温阳为原则，在控制病情发展，稳定局部病灶的基础上，注重整体机能的改善，缓解临床症状，延长患者的生存期。
袁希福老中医提到：“癌症患者到最后身体往往是十分虚弱的，越是晚期的患者治疗越要谨慎，一旦治疗不当，身体迅速垮下来，往往比癌症本身更为致命！”胸腹水虽然是癌症晚期的并发症之一，但是在治疗时也需要尽量减少对机体的破坏，患者可将中医和西医治疗相结合，以扬长避短，提高临床疗效。
癌症晚期除了抗肿瘤治疗外，出现的各种并发症也不容忽视，对患者的日常生活以及后续治疗都会产生一定的影响，尤其是胸腹水。
因此患者应该坚持全身与局部治疗的统一，并合理运用中西医结合治疗，从而有效控制病情发展，缓解或消除临床症状，为自己争取更多的生存时间。
恶性胸腔积液诊断与治疗PPT
01
ห้องสมุดไป่ตู้02
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恶性胸腔积液：指由恶性肿瘤引起的胸腔积液，是恶性肿瘤的常见并发 症之一。
发病机制：恶性肿瘤细胞侵犯胸膜，导致胸膜通透性增加，引起胸腔积液； 此外，肿瘤细胞分泌的炎性因子、血管活性物质等也可导致胸腔积液。
常见病因：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等恶性肿瘤。
临床表现：胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰等。
免疫组化检查：通过免 疫组化染色技术，检测 胸腔积液中肿瘤标志物 的表达情况，判断是否 存在恶性肿瘤。
基因检测：通过基因 检测技术，检测胸腔 积液中肿瘤基因的突 变情况，判断是否存 在恶性肿瘤。
病理切片检查：通过 病理切片检查，观察 胸腔积液中肿瘤细胞 的形态和结构，判断 是否存在恶性肿瘤。
胸腔积液的性质：区分恶性和良性胸腔积液 胸腔积液的量：判断积液的严重程度 胸腔积液的部位：判断积液的来源和性质 胸腔积液的性质：区分恶性和良性胸腔积液 胸腔积液的伴随症状：判断积液的性质和严重程度 胸腔积液的影像学检查：判断积液的性质和严重程度
汇报人：
放射治疗原理： 利用高能射线 杀死肿瘤细胞
放射治疗方法： 外照射、内照 射、立体定向
放射治疗
放射治疗适应 症：恶性胸腔 积液、肺癌、
食管癌等
放射治疗副作 用：皮肤反应、 骨髓抑制、胃
肠道反应等
药物治疗：使 用抗肿瘤药物、 抗感染药物等
手术治疗：胸 腔镜手术、胸
膜固定术等
放射治疗：放 疗、化疗等
免疫治疗：使 用免疫调节剂、 免疫细胞治疗
保持良好的生活习 惯，如戒烟、限酒、 保持良好的睡眠等
保持良好的心理状 态，如保持乐观、 积极、自信等
坚持适当的运动， 如散步、慢跑、瑜 伽等
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VEGF单抗可能治疗胸腔积液
Chest 2000;118:1747-53; Cancer 1999;85:178-87;HumPathol 1993;24:347-54;Clin Cancer Res 1999;5:3364-8; Ann Ital Chir 2002;73:13-6; Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1601-5.
原因
例数（％）
全部恶性积液
1283(100)
肺癌
450(35)
乳腺癌
256(20)
淋巴瘤和白血病
256(20)
原发瘤不明（腺癌）
154(12)
生殖系统肿瘤
70(5)
消化道肿瘤
90(7)
泌尿系肿瘤
66(5)
其他
39(3)
淋巴瘤是恶性乳糜胸最常见的原因
癌伴积液(Paramalignant effusion)
胸液检查
性状及常规检查 生化检查 细胞学检查 新进展
胸液常规
性状、细胞数及分类、李凡他试验－初 步判断
血性 －82.8% 为恶性 增长迅速，抽而复生 －恶性可能大 双侧胸水－系统性疾病/中央型胸水较多
胸液生化
Light标准 —— 鉴别漏出液与渗出液 1.胸液/血浆 蛋白 > 0.5 2.胸液/血浆 LDH > 0.6 3.胸液LDH > 正常血浆LDH值上限的2/3
胸液染色体分析
DNA非整倍体的检出有助减少细胞学假阴性 MPE中存在P53突变 巢式PCR检测DNA甲基化帮助诊断MPE 染色体分析有助于淋巴瘤和白血病的诊断 乳腺癌患者恶性胸水中检测到染色体的等位性缺失 恶性胸膜间皮瘤胸水检测到7号与9号染色体融合
Am J Clin Pathol1991;95:6—12; Respiration 1994;61:330—5; Diagn Cytopathol 2002;27:210—3; Cancer 2003;99:233—9; Oncol Rep 1999;6:455—8; Lung Cancer 2003;39:165—72; Ann Thorac Surg2005;80:1241-7
NSE
45
81
SCLC胸水特异性标志
SCC
64
71
鳞癌胸水标志物
CA549 49
99
恶性胸水标记物
注：CEA>20ng/ml特异性92％，CEA>55ng/ml特异性98％
胸液肿瘤标记物检查
34例肺癌，16例TB，检测胸水及血 CEA/NSE/CYFRA211
blood
Pleural effusion
恶性胸腔积液的诊治
中山大学肿瘤防治中心内科 陈丽昆
正常胸液循环
正常胸腔含少量液体10～30ml 壁层胸膜每天产生100~200ml液体并重
吸收大部分胸液 任何导致胸液渗出增加或吸收减少的因
素可形成胸腔积液
胸腔积液发病机制
毛细血管通透性↑ 淋巴管阻塞，吸收↓
静脉静水压↑
毛细血管吸收↓
部分患者无症状(<25%), 和胸液积聚量和 速度有关
胸腔积液的X线表现
300～500ml 肋隔角钝 >500ml 向外上弧形影 >3000ml 全肺野透亮度下降， 纵隔向
健侧移位
影像学注意事项
肺底积液- 侧位片 纵隔非一致性移位-合并肺不张/胸膜粘连 胸膜增厚- 肺野透亮度下降（B超/CT） 包裹性积液-胸液不随体位改变（B超/CT） 大量积液掩盖肺内病变- 穿刺后行 特异性(%) 临床价值
CEA
50
80
CEA>10~12ng/ml多提示为腺癌胸
水，临床价值较高
胸水CEA升高常早于血液
ADA 65
80
提示TB性胸水，临床价值较高
CA199 36 CA125 63
96 较低
为胰腺癌、胆管癌的标记物，特 异性较高
卵巢及其他癌性胸水可升高
淋巴管静水压↑
胸腔内负压↑
胶体渗透压 ↓
恶性胸腔积液发病机制
外周型胸水——肿瘤胸壁侵犯致胸壁毛 细血管通透性增加；肿瘤阻塞壁层胸膜 小孔或血管淋巴管致胸液吸收减少
中央型胸水—— 纵隔区肿瘤压迫纵隔淋 巴管、血管或纵隔淋巴结受累合并淋巴 管受损导致静脉压升高及淋巴回流受阻
胸腔积液病因
原因 全部病人 恶性肿瘤 充血性心力衰竭 感染（全部）
（Assi回顾总结98例细胞学阳性胸水，按Light标准，99％ 为渗出液 Chest1998）
胸液细胞学检查
阳性率40～90％（65％），特异性>97% 影响因素：病理医师经验
送检液量 送检次数 肿瘤类型 胸水类型
胸液检查新进展
肿瘤标记物检测 肿瘤细胞因子检测 染色体分析 PET诊断
心衰 低蛋白血症 感染、结核性胸腔积液 肺栓塞 肺不张改变胸膜压 治疗相关胸腔积液：纵隔、胸部放疗损伤淋巴
导管 ；化疗如MTX/PCZ/CTX/BLM
胸腔积液临床表现
积液<300ml多无症状, >500ml可出现相应 症状
最常见的症状为呼吸困难(96%), 其次为胸 痛(56%), 咳嗽(44%)
CEA NSE CYFRA211 CEA NSE CYFRA211
Cut-off Value 5 20 3.3 5 20 45
Sensitivity(%) Specificity(%)
68
93
34
93
45
100
82
94
36
94
61
81
胸液细胞因子检测-VEGF
VEGF是胸壁血管生成和血管渗透性的重要介质， 在胸液形成中发挥一定作用
CT等检查
胸腔积液的病因诊断
临床特征 胸液检查 胸膜活检 胸腔镜 开胸探查术
临床特征
病史（病程；肿瘤相关病史；结核中毒症状；炎症表现） 体格检查（肿物及浅表淋巴结；浮肿及心衰） 影像学检查（胸片；CT；B超；ECT） 实验室检查 （肿瘤标记物；TB抗体） 特殊检查 （支纤镜；淋巴结活检；痰检）
结核 细菌 病毒 真菌 脓胸 寄生虫 原因不明 肺栓塞或肺梗死 肝硬化 胶原性血管病 其他
例数（％） 1669(100) 758(45) 204(12) 372(22) 173(10) 150(9) 21(1) 6 19(1) 2 172(10) 39(3) 26(2) 22(1) 76(5)
恶性胸腔积液病因