1、NSTEMI危险分层和介入策略(韩雅玲教授)
急性ST段抬高心肌梗死介入治疗的热点问题
急性ST段抬高心肌梗死介入治疗的热点问题
韩雅玲
【期刊名称】《中国循环杂志》
【年(卷),期】2006(21)4
【摘要】经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)首选的再灌注治疗手段之一.二十世纪90年代多项大规模临床试验证实,PCI的疗效优于单纯溶栓治疗,目前PCI在STEMI治疗中的地位已得到公认,临床应用日渐广泛.以下就STEMI介入治疗的一些特殊问题及其研究进展做一简述.
【总页数】2页(P241-242)
【作者】韩雅玲
【作者单位】110016,辽宁省沈阳市,中国人民解放军沈阳军区总医院,全军心血管病研究所,心血管内科
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.急性ST段抬高心肌梗死溶栓后早期介入治疗与直接介入治疗的对比研究 [J], 万方;张拓;沈玲红;卜军;宋玮;杜勇平;金叔宣;沈节艳;何奔
2.冠状动脉腔内注射重组人尿激酶原对急性ST段抬高心肌梗死高血栓负荷冠状动脉介入治疗效果的影响 [J], 冯俊;余世成;孙召金;丁胜楷;张亮;黄海涛
3.不同剂量替罗非班对急性ST段抬高心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗的影响 [J], 张荣驿
4.急性ST段抬高心肌梗死经皮冠脉介入治疗患者近期预后的危险因素探讨 [J], 黄志锋;董志环
5.急性ST段抬高心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后康复治疗现状分析 [J], 马晶茹;杨煜华;张国媛;邢爽
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《急性冠脉综合征诊治质量控制》ACS诊治解读(1)
根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。
抗凝药物：
无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安 全性选择抗凝剂。
如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗 栓药物。
到达医院后立即使用药物
他汀类药物：
NSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗 准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗 阿托伐他汀40~80mg 或 瑞舒伐他汀20mg
NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化
诊断 治疗方案选择及依据 选择用药 二级预防
治疗方案选择及依据
危险分层
药物治疗
在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG
血管收缩 血流减慢
血小板活化 胶原 暴露
血小板 粘附、聚集、释放
血块收缩
坚固
凝血酶IIa 组织 因子 凝血 瀑布 凝血酶原II
纤维蛋白原
纤维蛋白 血栓
斑块破裂 内皮损伤
周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.
在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造 影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。
低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。 对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评 估结果采取预防措施。
先天性心脏病介入与外科治疗南京韩玲专选课件
(11.1±6.2)
手术 35 1.0-15 22 1.0-14 13 2.7-15
(7.1±4.1)
(5.9±3.4)
(9.1±4.6)
对照 13 2.0-14 (8.5±5.7)
（2）超声心动观察指标
ASD、 VS研D直径究、部方位 法
LVDD、 RA 、 RV、 EF 、 E ,A 峰 （3）临床比较指标 治疗成功率、住院天数、术后住院时间、 输血量、住院费用、术后并发症
研究方法
VSD治疗方法(介入治疗）
VSD常规右心导管检查，左前斜位60度行左室造影，测量 室缺大小并选择相应型号封堵器，建立股动脉-主动脉-左 心室-右心室-股静脉轨道，封堵装置经鞘管送至室间隔缺 损处，在超声心动图监测下，分别打开双侧伞，再次造影 见室水平无分流，超声确认周边组织结构及功能未受影响， 即最终释放。
• 国外报道外科手术治疗费用明显高于介入治疗费
美国芝加哥报道外科治疗ASD $21786；介入治疗 $11541 意大利报道外科治疗ASD 15000欧元；介入治疗 13000欧元
5260.9
手术组 21236.7± 12.5±3.3 7.6±1.1 20628.6±
1629.5
△△
6.住院时△间△、治疗费用
2327.1 △△
14.2±3.2 △△
7.5±1.3 △△
讨论
• 并发症的发生率与严重程度是判断一种治疗方法安全 性的重要指标。
• 德国报道手术及介入治疗成功率均为98% • 美国芝加哥报道手术成功率96.8%,介入治疗成功率
研究方法
治疗方法（手术方法）
外科手术组采用全麻体外循环下 心内直视手术修补ASD或VSD
研究方法
攻克慢性完全闭塞病变需要智慧与技术的完美结合韩雅玲教授谈如何攻克慢性完全闭塞病变介入治疗的堡垒
攻克 慢 性 完全 闭塞 病 变需要 智 慧与技 术 的 完 美结合 韩雅 玲教 授 谈 如 何 攻 克慢 性 完全 闭塞病 变介 入 治疗 的堡 垒
【 关键词 】 慢性完全 闭塞病 变；智慧；技术 ；介入治疗 【 中图分类号 】Ｒ６４ ３ 【 ５ ． 文献标识码 】Ｄ 【 文章编号】１０ ５７ （０ ０ ４— ４ ２— １ ０ ８— ９ １ ２ １ ）０ ０９ ０
教 育 方 面将 产 生重 要 影 响 。
锐器 ” 一 Ｔ Ｃ Ｏ介入 治疗最新器 械的结构 、工作 原理和应 用方 法，突出了难题破解技 巧和并发症规避措施 ，系统论 述了不同
临床情况 （ Ｃ Ｏ病变 合并糖尿 病、心力衰竭 、肾功不全 ） 如 Ｔ
近年来 ，由于技 术进步 、器械研发 及术 者经验 的不断积 和专家点评 （ 包括 了 日本斋藤 兹（ Ｔ ）患者的生存质量得到 了明 ＣＯ
显的改善。但 由于 Ｃ Ｏ介入治 疗技 术存在诸 多难 点 ，使得临 Ｔ
宪立医师在 沈 阳军 区总医 院 Ｃ Ｔ Ｉ ０ ９完成 的 ７个精 彩病 ＣＯ ０ ２
《 攻克 Ｃ Ｏ） Ｔ ）专著。该著作一经面世 ，不仅赢得广大基层 医生
的瞩 目，同时也受到诸 多媒体的关注。有专业人士认为 ，其将 作为我国医师临床病例及治疗策略的参考指南 ，并将 进一步加
快临床介入诊疗技术的推广普及与提高 的步伐。
针对本书的在 内容及形式上的特点 ，韩雅玲教授作了简明 扼要 的介绍 。 在内容上 ，本书共 ２ ，针对读者 比较 关心的问题 ，深 ２章
３ 汪丽萍 ， 钟梅 ，裘毓雯 ，等 ． 孕产妇颅内静脉窦血栓形 成 ２ ６例临
（ 收稿 日期 ：２ １ ０ — ０ ００— １ １ ）
床分析 ［］． Ｊ 中国实用妇科与产科杂志 ，２０ ，２ （１ ：８３一 ０８ ４ １ ） ４
NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗
4
ST-segment elevation and
depression
ST-segment depression
ST-segment elevation
2
Isolated T-wave
inversion
0 0 20
Savonitto: JAMA, 1999
40 60 80 100 120 140 160 180
Days from randomization
.
20
TIMI IIIB: Troponin I 水平预测死亡率
8
In UA/NSTEMI
7.5
Mortality at 42 Days (% of Patients)
6.0
6
3.7
4
3.4
1.7
2
1.0
831
174
148
134
50
67
0
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0
早期 7.6% 延迟 6.7%
低-中危患者 HR,1.12(0.81-1.56) P = 0.48
累积风险
天
1. Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75
.
13
2. Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
.
2
1. 临床表现 2. 心电图 3. 肌钙蛋白
急性冠脉综合症的诊断
韩亚玲--冠心病介入治疗的术前准备和
6．心功能不全：常规强心、利尿、扩血管、 ACEI，使心功能尽可能纠正到最佳状态且能 平卧24h以上，术当日的术前、术后静注西地 兰、速尿、静滴硝普钠等，以防止介入治疗 诱发急性左心衰。 7．严重心律失常：严重过缓性心律失常可用 烟酰胺、阿托品、激素、临时起搏等使其心 室率>50Bpm；VT、Vf者可用可达隆、心律平、 利多卡因或DF使其恢复窦律；快速房颤可用 西地兰、倍他乐克等使心率≤100Bpm。
二、术后常规药物治疗
1．阿斯匹林：0.3，qd，4W后减至0.1，qd，长 期。带膜支架需服0.3，qd，半年。 2．抵克立得：用于支架术后。250mg，Bd，连 服 4~6W ，或 4W后 减 半量 服 至 6W。或氯吡格雷 75mg，qd，4W。带膜支架需服250mg，Bd，半年。 3．肝素：只用于急诊PTCA、 UAP、小血管、长 病变、多支架使用，多支多处病变行不完全血 运重建者。拔管后30min开始静滴600~1000u/h， 维 持 ACT200~300sec ， 24~48h 后 改用 皮 下肝 素 7500u，Bd，2~3天。简单病变可不用肝素。
3．家属签字：①严格履行签字手续，签 字单上注明介入治疗的各种风险和并发症， 对高危病人要反复交待，要求直系亲属签 字同意。②需要接受特殊介入治疗方法 （如IVUS、Rota、CB、DCA等）的病人， 向其家属说明原因、费用、并发症等。③ 需要分次完成者向其说明原因及间隔时间。 ④交待再狭窄的可能性、处理方法及高危 者行紧急CABG的可能性。
4．术前讨论：由上级医生召集各级分管 医生及导管室人员，认真讨论是否为适应 证、手术时机是否合适、有无反指征、预 计手术并发症出现的机率、识别高危病人 并给予特殊重视、检查各项术前医嘱及签 字是否完成、根据不同病情安排合适的手 术人员、提前完成器械准备。
规范指导基层临床-拿下介入治疗“最后的堡垒”
规范指导基层临床:拿下介入治疗“最后的堡垒”近日,沈阳军区总医院韩雅玲教授和北京安贞医院吕树铮教授,联合国内9家医院和日本丰桥心脏病医院的32位专家,合作编写的临床专著《攻克CTO》出版发行。
该专著解答了冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusions,以下简称CTO)病变介入治疗技术上存在的诸多难点,为广大业内基层医师提供了高水准的临床指导,是一本全面、权威的临床工作实用工具书。
对此,本刊记者采访了本书主编、沈阳军区总医院副院长兼心内科主任韩雅玲教授。
此前记者了解到,尽管近年来由于技术进步、器械研发及术者经验的不断积累,使得CTO患者的生存质量得到了明显改善,但由于CTO病变介入治疗技术上存在的诸多难点,使得临床医师在复杂病变诊疗水平上参差不齐,而常规的一些培训班难以实现更大范围和更高水准的教育。
为应对国内CTO介入治疗快速发展而又不够规范的现状,满足广大心血管介入医师强烈的学习愿望,我国心血管领域著名专家、CTO介入治疗领域权威专家,沈阳军区总医院韩雅玲教授和北京安贞医院吕树铮教授,联合国内9家医院和日本丰桥心脏病医院的32位专家,共同编写了《攻克CTO》专著。
据韩雅玲教授介绍,在世界范围内,使用当代先进技术和器械的情况下,介入治疗对急性心肌梗死这类危重病症和对分叉、弥漫、左主干病变等复杂病变的平均即刻成功率目前都已达到98%左右,唯独对CTO的平均成功率仍低于80%,因此CTO病变被称为冠心病介入治疗领域“最后的堡垒”。
从某种意义上说,冠心病介入治疗未来的5～10年,将进入主要和CTO病变“作战”的时代。
韩雅玲说,近10余年来,国际上越来越多的心血管介入医师和团队向这个“堡垒”发起进攻。
走在最前面的是以丰桥心脏病医院为代表的日本医师,他们十分注重策略和技术的创新以及器械的研发,率先使CTO病变介入治疗成功率达到90%以上。
在国内,中国少数心血管介入医师向这个“堡垒”发起了早期攻势,攻破了这个“堡垒”的第一道城门。
对影响我国ST段抬高型急性心肌梗死患者院内死亡因素的再认识
对影响我国ST段抬高型急性心肌梗死患者院内死亡因素的再认识韩雅玲【摘要】预测ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者院内死亡风险对于指导临床医生选择合理治疗方案至关重要.本期刊登的四篇文章深入分析了近年我国军队医院冠心病介入治疗数据库的资料,分别从性别、心肌梗死靶血管术前闭塞程度、单中心规范化胸痛中心建设、应用主动脉内球囊反搏治疗方面探讨了STEMI患者院内死亡的影响因素,这将有助于临床医生制定个体化治疗方案、进一步优化再灌注策略、提高临床疗效和改善患者预后.【期刊名称】《解放军医学杂志》【年(卷),期】2016(041)006【总页数】4页(P437-440)【关键词】心肌梗死;医院死亡率;性别因素;冠状血管;胸痛中心;反搏动术【作者】韩雅玲【作者单位】110016 沈阳沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.4韩雅玲，中国工程院院士，著名心血管病专家，主任医师、教授，博士研究生导师。
现任沈阳军区总医院全军心血管病研究所所长、心血管内科主任，全军心血管急重症救治重点实验室主任，兼任美国心脏学院(FACC)院士、欧洲心脏协会(FESC)院士，中华心血管病学会候任主任委员、中国医师协会心内科医师分会候任会长、全军心血管内科专业委员会顾问、辽宁省医学会心血管病学分会主任委员、辽宁省医师协会内科医师分会会长、全军医学科技委员会常委和内科学领域委员会副主任委员，《临床军医杂志》主编，《中国介入心脏病学杂志》执行主编，《中华医学杂志(英文版)》、《中华心血管病杂志》、《解放军医学杂志》、《解放军医药杂志》、《中华老年多器官疾病杂志(英文版)》、《中国介入心脏病学杂志》、《中华保健医学杂志》、《中国实用内科杂志》以及Military Medical Research、Cardiovascular Therapeutics杂志副主编。
以第一完成人承担国家自然科学基金重点项目、国家“十二五”科技支撑计划项目、军队“十五”及“十一五”重点攻关课题、军事医学专项攻关课题等30余项科研课题。
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多导联T波改变，病理性Q波， ST段改变小于0.5mm
正常或无变化
心肌标志 物
TNT，TNI或CK-MB轻度升高， 如TNT大于0.01ng/ml但小于 0.1ng/ml
正常
2010欧洲心肌血运重建指南危险分层
极高危病人
至少存在以下一个特征
中高危病人
至少以下特征之一
低危病人
1 无反复发作胸痛 2 无心功能不全表现 3 无明确心肌缺血的心电 图改变 4 无肌钙蛋白升高
• 肌钙蛋白及CK-MB
• Ｃ反应蛋白
• BNP或NTpro-BNP
• 心绞痛的病史特点
Circulation 2011;123;2022-2060
2
NSTE-ACS危险分层方法
--- 早期冠脉造影的目的：
明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管重建术
早期冠脉造影的目的和价值
早期冠脉造影的价值：
12
TIMI 危险评分
危险因素 年龄65岁 3个CAD危险因素（糖尿病、高血压、家族 史、脂质异常、吸烟） 近7d内使用ASA 冠状动脉血管造影狭窄>50％； 以前有 PCI/CABG史 24h 内静息心绞痛发作≥ 2次 ST段改变(偏离 ≥ 0.5mm) 评分 1 1 1 1 1 1
心肌标志物升高（CK-MB or 肌钙蛋白）
10
免费软件:计算GRACE危险评分
下载地址：/grace/acs_risk.cfm
11
Non STE-ACS: 院内死亡率预测
Non STE-ACS: 6个月院外死亡率预测
Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33
1 严重胸痛持续时间长， 1 心肌标志物升高 无明显间歇或超过30分 2 心电图有ST段压低 钟，频临心肌梗死表现 3 强化抗缺血治疗24小时 内仍有反复发作胸痛 2 心肌生物标记物显著 升高和（或）ST段显著 4 心肌梗死病史 压低持续不恢复或范围 5 PCI或CABG病史 扩大 6 左室射血分数小于40% 3 明显血流动力学变化， 7 造影显示冠状动脉狭窄 严重低血压，心力衰竭 病变 或心源性休克表现 8 糖尿病 4 严重恶性心律失常： 9 肾功能不全（肾小球率 VT、Vf 过滤小于60ml/min）
3
2011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期危险分层的建议
I类推荐
1. 对伴有胸部不适或其他症状提示ACS的病人，应尽快 判断风险（高，中或低危）（证据级别：C） 2. 对出现胸部不适或其他缺血症状的病人应针对心血管 事件的早期危险（如死亡或心肌梗死）进行分层，重点 在于心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标 记物（证据级别：C） 3. 对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有 ACS症状的病人,要求在到达急诊科后10分钟内完成12导 心电图（证据级别：B）
中国心血管医生介入治疗进阶工程
NSTEMI危险分层和介入策略
沈阳军区总医院
全军心血管病研究所心内科
韩
雅
玲
2011年7月6日.沈阳
一、NSTE-ACS危险分层
• 临床因素
– 年龄
– 基础左室功能 – 冠脉解剖 – 糖尿病及肾肺功能 异常等其它合并疾病
• 心电图或动态心电图
- 心肌缺血表现 - ST段和T波改变
即刻PCI组缩短住院时间
Immediate
Median, IQR, hrs
55
( 30; 98) P<0.001
Delayed
Median, IQR, hrs
77
( 49; 145)
Montalescot G, et al. JAMA. 2009;302:947-54.
19
TIMACS研究：对NSTE-ACS病人即刻PCI与 入院后36小时PCI进行比较(n=3031)
NSTE-ACS
with TIMI score > 3
Median time 1.1 h
RANDOMIZATION
Median time 20.5 h
Immediate cath
Next day cath
All PCIs on abciximab Primary Endpoint: Peak Troponin
RANDOMIZE*
Early Invasive
Coronary angiography as soon as possible (no later than 24 hours) followed by PCI or CABG
*Center chose randomization ratio 1:1, 1:2 or 2:1 Early: Delayed
20 % 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Immediate Delayed
P=0.09 P=0.32 P=0.28 P=0.57 P=0.62
P=0.08
th
G A B C R ec
I
ea
as
PC
ev
R
U
rg
D
rg
U
U
rg
Is
ch
M
c
I
18
Montalescot G, et al. JAMA. 2009;302:947-54.
0.06
0.0 0.02
HR 0.85 95% CI 0.68-1.06 P= 0.15
0 No. at Risk Delayed Early 1438 1593
30
60
90
120
150
180
Days
1328 1484 1269 1413 1254 1398 1234 1391 1229 1382 1211 1363
Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;360:2165-75 21
次要终点事件：早期介入治疗优于延迟组
次要终点：6个月死亡、心梗及再发心绞痛联合终点
Delayed
0.12
Cumulative Hazard
Early
0.08
HR 0.72 95% CI 0.58-0.79 P=0.002
------ 可提高预后分层的可靠性 ------ 是确定治疗方案的有效方法： ① 没有病变可迅速出院 ② 罪犯病变适合PCI者可尽快介入治疗、加快出院 ③ 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者尽快CABG ------ 可发现高危病人，使其从早期血管重建术中获益
Circulation 2011;123;2022-2060
TIMACS研究：安全性分析
Early
N=1,593
Delayed
N=1,438
Circulation 2011;123;2022-2060
6
AHA/ACCF 2011
Circulation 2011;123;2022-2060
UA/NSTEMI的危险分层
中等风险
无高风险特征，但至少存在以下 特征之一 既往有心梗，外周血管，脑血管， CABG病史，用过ASA 静息性疼痛超过20分钟目前已缓 解，或可能的静息性疼痛超过20 分，休息或含硝酸甘油可缓解， 夜间心绞痛，近两周新发生的恶 化性心绞痛大于CCS3级 大于70岁 两周至两个月内发生 的心绞痛
Circulation 2011;123;2022-2060
4
2011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期危险分层的建议
I类推荐
4. 如初始心电图不能确诊，病人仍有症状或临床高度怀 疑ACS，每间隔15到30分钟心电图，以便发现ST段抬高或 压低（证据级别：B） 5. 对所有胸部不适符合ACS的病人测定心肌生物标志物 （证据级别：B） 6. 心肌特异性肌钙蛋白是首选的标志物，如条件允许， 应对所有ACS病人测定（证据级别：B） 7. 症状符合ACS，若6小时内心肌生物标志物阴性，在症 状发作后8到12小时内重复测定生物标志物（证据级别：B）
UA or NSTEMI 2 of 3 Criteria: Age > 60, ischemic EKG Δ or ↑ biomarker AND suitable for revascularization
ASA, clopidogrel, GP IIb/IIIa antagonist as per routine practice
0.0 0
0.04
30
60
90
120
150
180
No. at Risk Delayed Early 1438 1593 1303 1485 1243 1417
Days
1230 1402 1209 1394 1205 1386 1187 1366
22 Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;360:2165-75
造影若显示适合PCI，应根据造影特点和心电图识 别罪犯病变、行介入治疗；若显示为多支病变且罪犯 血管难以判断，最好行血流储备分数（FFR）检测以决 定治疗策略
Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.
9
GRACE危险评分法
根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素， 共涉及9个变量
Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.
8
2010欧洲心肌血运重建指南早期危险分层的建议
对于非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS） 病人，推荐使用GRACE评分作为入院/出院首选评分方 法。若GRACE评分＞140，应尽快在24 h内行急诊造影 检查。对低危病人的造影和血运重建可被推迟，但最 好在入院72 h内进行
Density