肝病学会肝硬化静脉曲张及出血处理
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治
食管静脉曲张的套扎治疗
EVL的 螺旋上 升结扎 法
食管静脉曲张的硬化治疗（EIS）
适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗者，也可考虑 应用EIS
禁忌证：有内镜检查禁忌证；休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ 期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时
机理：是将硬化剂直接注射入曲张的静脉内，造成局部血 管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张的静脉
孤立胃静脉曲张的分类
孤立的胃静脉曲张 分为2型
1型（IGV1）位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结 节样等。
2型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见。
孤立的胃静脉曲张IGV1
位于胃底，迂曲 交织，呈串珠样、
瘤样、结节样等，
孤立的胃底静脉曲张需除外腹腔占位及脾静脉栓塞
孤立的胃静脉曲张IGV2
相对禁忌证：重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能严重 障碍者，难以纠正的凝血功能异常，未能控制的感染 （胆系感染等），顽固性肝性脑病，肝占位，门静脉海 绵样变性，门静脉主干或主要分支阻塞等
经颈静脉插管的肝内门-腔静脉分流术（TIPS）
肝静脉 TIPS
门静脉
脾静脉 上肠系膜静脉
内镜下治疗后食管胃底静脉丛变化情况
正常胃粘膜内镜图像
胃小弯
胃底 胃体
食管胃静脉曲张GOV1
沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直， 被认为是食管静脉的延伸
食管胃静脉曲张GOV2
静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更 迂曲或呈贲门部结节样隆起
食管胃静脉曲张GOV3
静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸
食管静脉曲张出血急诊套扎止血
胃静脉曲张出血急诊组织胶注射
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肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血如何护理
肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血如何护理肝硬化为临床常见疾病，主要病因为感染乙肝病毒（HBV），当前，我国肝硬化失代偿期患者发生率逐渐升高，具有较大危害，需及时给予有效治疗，避免降低生活质量，引发死亡。
肝硬化伴随多种并发症，如食管胃底静脉曲张破裂出血，属于最为凶险的一个并发症，病情凶险，来势凶猛，具有较大出血量，且病死率较高，约为40%-70%，对患者生命安全产生严重威胁。
肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血是指肝硬化患者因门静脉高压极易造成胃底静脉曲张破裂出血，发病较急，严重威胁患者的生命安全。
肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血患者在治疗过程中，治疗时机、治疗手段、饮食因素、生活习惯、心态均可对其疾病的发展产生影响，因此应当重视护理干预。
本文将总结分析肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的护理方案。
1、急诊护理肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血患者发病较急，因此应当做好患者的急救管理。
在患者发病以后，应当立即送到抢救室，保持去枕平卧位体位，头部需向一侧偏执，确保呼吸道通畅，避免吸入性肺炎与窒息；血容量应当迅速补充，建立静脉通路，指导患者遵医嘱使用生长抑素止血。
关注患者生命体征变化，在出现异常是应当及时向医师汇报。
在患者出现休克现象，应当及时吸氧，做好患者的保暖工作。
协助医师实施三腔二囊管、胃镜治疗，做好管道护理工作。
2、护理方案（1）心理护理首先使用SAS量表、SDS量表对患者进行评估，分数低于40分患者采用三级心理护理，40-60分采用二级心理护理，60分以上采用一级心理护理。
在三级心理护理中，与患者沟通交流，拉近与患者的距离，讲述疾病进程，给予患者鼓励与支持，引导患者在治疗过程中积极参与。
在二级心理护理中，由心理医师与患者面的面交流，每周2次以上，分析与了解负性情绪产生原因，与患者沟通产生原因，采取针对性疏导方法，包括放松训练、深呼吸、培养兴趣爱好等，若患者存在睡眠障碍，可采用助眠药物治疗。
在一级心理护理中，由心理专家定期就诊，护理人员与患者每天沟通，倾听患者的诉说，采用语言技巧暗示患者，讲述治疗成功的案例，帮助患者树立自信心，叮嘱患者家属密切关注患者行为，及时给予关心与关怀，避免独处，患者在住院期间应当与其他患者交流沟通，增强自信心。
肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血的急救及护理-2019年文档
肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血的急救及护理-2019年文档肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血的急救及护理食道胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期的一种严重并发症，由于食道粘膜下曲张静脉暴露于粘膜下，缺乏周围组织的支持与保护，又因患者肝功能损害致凝血酶原合成障碍，脾功能亢进血小板减少，以致出血不止，易发展为失血性休克，继发引起心、脑、肾等重要脏器的功能障碍，增加死亡率。
其突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高达40%以上。
多表现为突然发生呕血和（或）黑便，常为大量出血，引起失血性休克[1]。
2011年1月～2013年12月我科收治肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者43例，经积极的抢救和精心护理，取得较好效果。
1 临床资料本组43例肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血（经B超、胃镜、X线钡餐、CT等确诊）患者，男35例，女8例，年龄32～76岁。
住院期间发生在出血9例，死亡6例，自动出院1例。
余经积极抢救、治疗、精心的护理，病情稳定出院。
2 急救措施2.1积极做好抢救工作接诊患者后，迅速安置在抢救室或重症监护室，绝对卧床休息。
立即给以心电监护，监测生命体征变化。
初步判断病情，估计出血量。
科室人员全力以赴，分工合作，迅速做好以下工作：①急查血红蛋白、血小板、血细胞比容、血型；②配血；③迅速建立静脉通道；④吸氧；⑤计出入量；⑥备三腔二囊管；⑦视病情查电解质、血气分析、凝血酶原时间、做好食道静脉曲张套结扎的准备；⑧视病情深静脉置管，监测中心静脉压；⑨备好一切急救物品及药物。
2.2抢救休克2.2.1补充血容量及时、有效、安全地补充血容量是抢救出血首要条件，选择直的、易固定的血管，迅速用12～16号留置针建立两条有效静脉通道，遵医嘱迅速输入扩容作用的晶体液、胶体液，如；平衡液、低分子右旋糖酐或其他待血浆，尽早输入新鲜全血，尽快恢复和维持血容量。
2.2.2止血处理①药物止血遵医嘱静脉输入垂体后叶、邦停、止血敏，新鲜全血，肌肉注射立止血；分次口服或胃管注入凝血酶500U+冰盐水30～50ml、云南白药、冰盐水250ml+去甲肾上腺素20mg；微泵泵入生长抑素、皮下注射善宁等药物的应用达到止血目的；②物理止血三腔二囊管压迫止血[2]；视病情给以上腹部冰敷、食道静脉曲张套结扎术。
肝硬化食管胃静脉曲张的一级和二级预防的诊断及治疗措施
肝硬化食管胃静脉曲张的一级和二级预防的诊断及治疗措施肝硬化所致的门静脉高压临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices,GOV）、食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding, EVB）和肝性脑病等，其中EVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一。
为规范肝硬化门静脉高压EVB的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2016年组织国内有关专家制订并更新了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[1]。
本文主要针对EVB首次出血（一级预防）及再出血的（二级预防）诊断及推荐意见进行进一步阐述。
EVB的诊断出血12-24h内进行食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查是诊断EVB的可靠方法。
内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头[2]。
胃镜作为一种侵入性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。
推荐采用胃镜检查确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性[3]。
一项包含了９项研究、631例患者的Meta分析[4]显示，胶囊内镜检查用于诊断GOV的敏感度和特异度分别为83%和85%，另一项包含了16项研究的Meta分析[5]显示，胶囊内镜诊断的敏感度和特异度分别为84.8%和84.3%，其中仅一项研究出现了严重不良事件，为食管狭窄嵌顿。
相比于胃镜，胶囊内镜检查耐受性良好，但其在评估静脉曲张的存在、大小和红色征等方面仍不理想，预测精度目前尚不满意。
超声内镜可在内镜检查的基础上，提供更多细节信息，如内部解剖结构变化和黏膜血流的改变，可提高病程早期的诊断率[6]。
腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助GOV的诊断。
多排螺旋CT可作为筛查门静脉高压症GOV的无创性检查方法[7]，尤其对较大GOV的诊断敏感度和特异度均较高[8]。
特利加压素在7种肝硬化并发症的临床应用
特利加压素在7种肝硬化并发症的临床应用1．肝硬化伴食管胃静脉曲张出血指导声明1 推荐特利加压素用于治疗肝硬化急性食管胃静脉曲张出血。
急性消化道出血是肝硬化常见的严重并发症之一，食管胃静脉曲张出血是其最常见的病因。
特利加压素已被推荐用于肝硬化伴急性食管胃静脉曲张出血的一线药物治疗。
欧洲肝病学会(European Association for the Study of the Liver，EASL)和美国肝病学会指南推荐，特利加压素的常用剂量为2 mg/次，每4 h 1次，静脉注射，持续2~5 d。
有研究表明，持续静脉输注特利加压素可以使降低门静脉压力的作用更加平稳，防止用药间期门静脉压力反弹，提高治疗成功率。
结合我国临床实践情况，推荐首次剂量为4 h内1~2 mg，缓慢静脉注射(注射时间需>1 min)或静脉持续输注；维持剂量为1~2 mg/次，每6 h 1次，静脉持续输注，持续3~5 d，可根据出血严重情况和患者状态调整用药剂量和时长，一般用药时长≤5 d，每日最大剂量≤150 μg/kg。
指导声明2 对于肝硬化急性消化道出血患者，若怀疑出血来源为食管胃静脉曲张破裂，则可在内镜检查前考虑使用特利加压素。
肝硬化患者中，一部分消化道出血的原因为非静脉曲张性，包括消化性溃疡、门静脉高压性胃病、胃和十二指肠黏膜糜烂性疾病等。
内镜检查是明确消化道出血原因的最重要手段。
然而，在临床实践中，并非所有急性消化道出血患者都接受了急诊内镜检查，尤其是在一些缺少内镜设备和(或)经验丰富的内镜医师的基层医院。
真实世界研究也显示，急性消化道出血患者中60%~80%接受了内镜检查。
因此，仍有一部分急性消化道出血的原因未能明确。
虽然急性非静脉曲张性消化道出血的一线治疗药物为高剂量质子泵抑制剂，但考虑到肝硬化患者的急性消化道出血60%以上为食管胃静脉曲张破裂所致，故临床医师在接诊尚未明确病因的肝硬化急性消化道出血患者时也常立即予以血管活性药物治疗，在内镜检查后再调整治疗方案。
202X年美国肝病学会肝硬化静脉曲张和出血处理指南
急性静脉曲张(jìngmài-qūzhāng)出血的肝硬化患者治疗
1.一般(yībān)措施 收入(shōurù)ICU复苏
评估患者的气道
开放周于积极的
白接近8g/dL
用盐水复苏
第二十二页，共四十页。
有明显(míngxiǎn)凝血功能障碍和/或血小板减少症 的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板
第二页，共四十页。
自然史
无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉曲张，开 始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化患者出现静脉曲张的 最强预测(yùcè)因子是HVPG＞10mmHg(正常的HVPG为35mmHg )
静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静 脉曲张
第三页，共四十页。
自然史
静脉曲张出血每年发生率5％-15％
静脉曲张 和静脉曲张 出 (jìngmài-qūzhāng)
(jìngmài-qūzhāng)
静脉曲张诊断的金标准:胃镜（EGD） 分为两个级别:小和大 截断直径定量大小：5mm
分为3种大小:小、中、大 食管腔1/3的扭曲静脉
肝硬化患者(huànzhě)食管静脉曲张可能的非侵袭性标志: 血小板计数、脾脏大小、门静脉直径
出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静 脉曲张的患者(huànzhě)首次出血（每年15％）风险最高。
出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C）和内镜 下红色条纹征。 虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止且过去的十年间治 疗方面也取得了进展，但6周内死亡率仍至少达20％
第四页，共四十页。
第十一页，共四十页。
C.有中/大的静脉曲张但没有(méi yǒu)出过血的肝硬化患者
11个试验对1189例患者评估了非选择性β阻断剂（如普萘洛尔、 纳多洛尔）与未积极治疗或安慰剂治疗在预防首次静脉曲张出
最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点
6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文。
7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血 管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物 等进行了展望。
下面为大家奉上本指南的要点。 概述 门静脉高压症引起的 EVB 是最常见的消化系统急症之 一，病死率高，近 7 年来，国内外有关肝硬化门脉高 压 EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝 硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决 策。 证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别（表 1、2）。
4. 食管静脉曲张出血一级预防
（1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞剂， 而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面 的作用。
（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物， 因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
GOV 的发病机制、自然史和风险评估
推荐意见： 初次确诊肝硬化的患者均应常规行 胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及 其严重程度（B，1）。建议无静脉曲张的代偿 期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C，1）。 失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜 （C，1）。
• 推荐意见： 有条件的医院可行肝静脉压力检测（HVPG） 检测，HVPG>5 mmHg 存在门静脉高压，HVPG>10 mmHg 可发生静脉曲张，HVPG>12 mmHg 可发生 EVB，HVPG>20 mmHg 提示预后不良（A，1）。
最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防 治指南」要点
2020/1/6
2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华 医学会感染病学分会年会、中华医学会肝 病学分会年会」上，发布了最新一版的 「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 的防治指南」
肝硬化合并上消化道出血如何治疗？
肝硬化合并上消化道出血如何治疗？肝硬化是一种因为肝炎、酒精中毒、代谢因素等病因引起的一种慢性的肝病，临床症状常见有身体疲劳、水肿、皮肤巩膜黄染等症。
肝硬化是一种一直会变化的慢性疾病，且会容易引发众多并发症，最常见的并发症即肝硬化合并上消化道出血，这种并发症有威胁患者生命健康的风险。
在治疗方法上，有药物治疗、手术治疗等，随医学的发展还出现了介入治疗的方式，这些治疗手段有效减轻了肝硬化合并上消化道出血的死亡率[1]。
1、引起肝硬化合并上消化道出血的原因研究发现关于肝硬化合并上消化道的主要原因是食管胃底静脉曲张出血，这是因为肝硬化会导致门静脉高压，从而导致食管和胃底的血管血液流通有问题致使静脉曲张，当发生静脉曲张的血管发生破裂就引发了上消化道出血。
所以定期胃镜检查食管底静脉曲张情况，必要时采取非选择性β受体拮抗剂降低门静脉系统压力、食管曲张静脉套扎、或胃底食道曲张静脉硬化剂注射治疗可以预防肝硬化合并上消化道出血[2]。
除了静脉曲张出血会导致上消化道出血，消化性溃疡、急性胃黏膜损伤、贲门黏膜撕裂等均会造成上消化道出血。
2、肝硬化合并上消化道出血的症状肝硬化患者常见死亡原因就是发生上消化道出血，发生时间突然且出血量大，会造成患者休克等现象。
肝硬化合并上消化道出血常有两种典型症状即呕血和黑便。
患者呕血前常有恶心、腹部不适感加重等感觉，患者呕出血的颜色常常是鲜红色或暗红色，如果患者呕血颜色是鲜红色则表明是急性呕血。
而呕出的血是暗红色时，表明在出血后血液滞流在胃部一段时间。
患者在呕血后可能会出现头晕眼花、面色苍白等症状，若出血量超过一千五百毫升时则发生休克，此时患者会四肢冰凉、脉搏微弱、血压快速下降等。
另外，出血量小的患者会有大便呈现黑色的情况，粪便还会又稀又粘，可能会有血腥的味道[3]。
3、肝硬化合并上消化道出血的急救措施由上文我们可知肝硬化出血的患者出现上消化道出血是一种危及生命的急症，日常生活中不会出现出现明显症状，一旦发病会很突然，所以掌握急救措施可以为患者争取治疗时间。
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气囊填塞
u气囊填塞在临时性控制出血方面非常有效，可迅速控制 超过80％患者的出血 u但是，其使用有潜在的致死性并发症如误吸、移位和食 管的坏死/穿孔，死亡率高达20％ u气囊填塞可作为无法控制的出血者的姑息性（临时）措 施（最多24小时），以安排更确定疗效的治疗方法（如 TIPS或内镜下治疗）(Class I，Level B) u应用气囊填塞时，强烈建议注意保护气道
胃食管静脉曲张
胃食管静脉曲张（GOV）
孤立的胃静脉曲张（IGV）
GOV1
GOV2
IGV1
IVG2
沿胃小弯伸展 位于胃底
食管静脉曲 张的延伸
更长且更扭曲
位于胃底
位于胃体、胃窦 或者幽门周围
较扭曲
需要排除脾静脉血 栓形成的存在
静脉曲张和静脉曲张出血的诊断
u静脉曲张诊断的金标准:胃镜（EGD） u分为两个级别:小和大 截断直径定量大小：5mm u分为3种大小:小、中、大 食管腔1/3的扭曲静脉 u肝硬化患者食管静脉曲张可能的非侵袭性标志: 血小板计数、脾脏大小、门静脉直径
非选择性β阻断剂与EVL(内镜下食管曲张静脉结扎) 联合预防首次静脉曲张出血
无论患者有或没有肝硬化高危静脉曲张
单独EVL组
EVL+普萘洛尔组
静脉曲张复发更常见
副作用更多
两组间在出血或死亡率方面没有区别
由于初步结果没有差异，目前不推荐联合应用
单用ISMN组
u在最近进行的一个多中心试验中，有静脉曲张和对β阻断剂 有禁忌或不耐受的肝硬化患者被随机给予ISMN或安慰剂。 ISMN组治疗1年和2年的首次静脉曲张出血的概率较大(p ＝ 0.056)，生存率没有区别。接受ISMN的患者副作用更常见。
救援治疗（补救治疗）
u虽然有急诊内镜和/或药物治疗，仍有约10％-20％患者 静脉曲张出血无法控制或早期复发 uHVPG升高＞20mmHg（于出血24小时内测量）显示 对治疗失败有预测意义 u对于内镜或药物治疗无效的患者，分流治疗－无论是 分流手术（Child A级患者）还是TIPS ，做为补救治疗 （救援治疗）均证明临床上有效 u分流手术和TIPS的进行取决于当地专家的经验
开放周围静脉通路
维持血液动力稳定、 避免过于积极 血红蛋白接近8g/dL 的用盐水复苏
u有明显凝血功能障碍和/或血小板减少症的患 者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板
u有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染 （SBP和其它感染）的风险高 u所有肝硬化伴GI出血患者均应开始短程（最多7天） 抗生素预防性应用（Class I，Level A)；推荐使用口服 诺氟沙星（400mg BID）或静脉使用环丙沙星（不能 口服服药者）(Class I，Level A)。进展期肝硬化患者首 选静脉使用头孢三嗪（1g/d），尤其在喹诺酮类耐药 菌高发的中心(Class I，Level B)
不应该用于静脉曲张出血的一级预防
内镜硬化疗法
早期研究的结果是很有前途 晚一些的研究显示没有益处 结果存在着争议
一个前瞻性随机化协作试验显示 硬化治疗组的死亡率明显比假想治疗组高 建议：硬化治疗不应该用于静脉曲张出血的一级预防
急性静脉曲张出血的肝硬化患者治疗
1.一般措施
收入ICU复苏
评估患者的气道
ü专家共识小组认为非选择性β阻断剂和EVL在预防首次静脉曲张出
血方面均有效，因此，具体采用何种方法要根据患者的特点、参数选 择、当地的资源及专业技术来决定
ü对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血且没有出血的高风险
（Child A级病人且无红色征），首选使用非选择性β阻断剂（普萘 洛尔或纳多洛尔）；当存在β阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从 性不好时，应考虑行EVL (Class I，Level A)
急性静脉曲张出血最合理的治疗方法
u内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血 最合理的治疗方法 u对8个试验进行的荟萃分析显示，与单独内镜下治 疗（硬化疗法或EVL）相比，内镜治疗加用药物治疗 （奥曲肽、生长抑素、伐普肽）会提高对出血的初 期控制和5天止血效果，而在死亡率或严重不良事件 方面没有差异
自然史
u无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉 曲张，开始内镜筛检时没有静脉曲张的肝硬化 患者出现静脉曲张的最强预测因子是HVPG＞ 10mmHg(正常的HVPG为3-5mmHg ) u静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大 的静脉曲张
自然史
u静脉曲张出血每年发生率5％-15％ u出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的 静脉曲张的患者首次出血（每年15％）风险最高。 u出血的其它预测因子是肝硬化失代偿（Child B/C） 和内镜下红色条纹征。 u虽然40％的食管静脉曲张出血可自行停止且过去 的十年间治疗方面也取得了进展，但6周内死亡率仍 至少达20％
非选择性β阻断剂的副作用
u大约15％的患者对使用β阻断剂有相对禁忌症，如 哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和 外周血管病 u肝硬化中与β阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、 疲劳和气短 u虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂量 后消失，但仍有15％的患者停药
内镜下静脉曲张套扎（EVL）与β阻断剂比较
决定静脉曲张破裂的主要因子 壁曲 的张 张静 力脉
血管直径
静脉内的压力
在相同压力下，直 径大的血管会破裂 而直径小者不会
HVPG
当HVPG降至＜12mmHg HVPG从基线水平减少20％ 时不会发生静脉曲张破裂 再出血的风险明显降低
出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低
胃静脉曲张
u胃静脉曲张不如食管静脉曲张常见，见于5％-33％的门脉 高压患者 u胃静脉曲张出血的危险因子包括胃底静脉曲张的大小 （大＞中＞小，大、中、小分别定义为＞10mm、5-10mm、 ＜5mm ）、Child分级（C＞B＞A）及内镜下静脉曲张红 色征
一级预防不推荐的治疗方法
u非选择性β阻断剂与单硝酸异山梨酯（ISMN）联 合具有协同降低门脉压力作用，理论上在预防首次 静脉曲张出血时比单独β阻断剂更有效 u不过，最近的两个更大型的双盲安慰剂对照试验没 能证实这些有益的结果，且在联合治疗组观察到更 多的副作用
目前不推荐β阻断剂与ISMN联合使用来进行预防性治疗
特利加压素
u特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时 间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血， 并且可以降低死亡率 u但在美国还不能使用 u特利加压素首剂2 mg静脉用药，每4个小时推注2 mg，当 出血得以控制后可以逐步将剂量减少到每4个小时1mg
生长抑素及其类似物
u生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽等在药理剂量 下也可以引起内脏血管收缩。虽然有认为这种效应是由 于抑制了扩血管肽（主要是胰高血糖素）的释放，但最 近的研究显示奥曲肽有局部缩血管效应 u生长抑素及其类似物如奥曲肽和伐普肽的优势是其安 全性，可以连续使用5天甚至更长。 u这些药物中，在美国只有奥曲肽可以使用，大部分是 首次静脉推注50ug，继以50ug/h持续输注。生长抑素 的使用是250ug静脉推注继以250ug/h输注。伐普肽为 50ug静脉推注继以50ug/h输注。
B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者
u对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果符合出血风险升高 的标准（Child B/C级或曲张静脉存在红色征)，应该用非选择性β阻 断剂来预防首次静脉曲张出血(Class Ⅱa，Level C) u对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果不符合出血风险升 高的标准，非选择性β阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确 (Class Ⅲ，Level B) u对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者，如果没有使用β阻滞剂， 应在2年内复查EGD (Class I，Level C)。如果存在肝功能失代偿的证 据，应该立刻行EGD并每年复查(Class I，Level C)；对静脉曲张较小 且接受β阻滞剂治疗的患者，不需要EGD随访
不过，这些非侵袭性标志预测的精确性仍不太满意
ห้องสมุดไป่ตู้镜复查的频率
u一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD u筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患 者，应该2-3年复查一次EGD u有小的静脉曲张的患者，应该1-2年复查EGD u出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD
静脉曲张处理
A.没有静脉曲张的肝硬化患者
ISMN是一种作用较强的静脉扩张剂，可能通过加剧肝硬化患者的 舒血管状态导致这些患者死亡率增加
n另外一个在有腹水的肝硬化患者中进行的随机试验进一步支 持这些结果
肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类
外科分流术或TIPS
u虽然在预防首次静脉曲张出血方面非常有效 u但从肝脏分流血液导致的脑病更常见、死亡 率更高
u在预防肝硬化患者出现静脉曲张中的益处，不推荐用 非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现(Class III, Level B). u考虑到静脉曲张的自然史，专家共识小组认定初次 EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该在 3年内复查EGD(Class I, Level C).如果有肝功失代偿的证 据，应该立即进行EGD并且每年复查(Class I, Level C)
肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血 预防和处理
静脉曲张的自然史
u胃食管静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环，因为其 破裂会导致静脉曲张出血，是肝硬化最常见的致死性并 发症 u肝硬化患者将近50％会出现胃食管静脉曲张，其出现 与肝病的严重度相关（表2）；而Child A级患者只有40 ％有静脉曲张，Child C级患者则为85％ u原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有 形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血
控制急性出血预防早期复发的特殊措施
最近对15个试验进行的荟萃分析将急诊硬化治 疗与药物性治疗（垂体后叶素±硝酸甘油，特利 加压素，生长抑素或奥曲肽）进行了比较，显示 药物治疗有相似的效果而副作用较少，因此表明 药物治疗应作为静脉曲张出血的一线治疗