心内科病例范文内科病历范文
心内科病例范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
外生殖器及肛周未查。
脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
辅助检查BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步诊断：血小板减少查因主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
外生殖器及肛周未查。
脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
辅助检查BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L，HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L。
初步诊断：血小板减少查因心内科病历主诉 :反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
既往史：平时体质较差,易患感冒。
无肝炎及结核病史。
未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
其余见现病史。
外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。
无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史：出生于原籍。
1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。
1956年转业来上海工作，已病休10年。
吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。
喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。
30岁结婚，生育二女一男。
妻健。
家族史父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。
体格检查一般情况体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。
神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。
结膜轻度充血，无水肿。
巩膜轻度黄染，角膜透明。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。
齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。
气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。
心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。
无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。
锁骨中线距离中线9cm。
右(cm) 肋间左(cm)2 Ⅱ 63 Ⅲ 74 Ⅳ 12 4 Ⅴ 13 听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。
主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。
肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。
P2=A2P2无亢进或分裂。
无心包摩擦音。
腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。
未见肠型、蠕动波及异常搏动。
左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。
肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。
脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。
肝颈回流征阳性，腹围83cm。
叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。
腹部有移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
睾丸及附睾正常，无压痛。
阴囊有水肿，但无充血、皲裂。
肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。
肋脊角无叩击痛。
腰骶部有凹陷性浮肿。
四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。
关节无红肿，运动自如。
有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。
桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。
肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验及其他检查血像：红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
小结患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。
22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。
并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。
体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。
白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。
心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。
初步诊断 1．风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能Ⅳ级 2．心源性肝硬化 3．慢性支气管炎，感染加重 4．龋病心内科病历主诉 :反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
心内科病历演讲稿范文
大家好！今天我非常荣幸能在这里为大家分享一篇心内科病历演讲稿，希望通过我的讲述，能让大家更加了解心内科疾病的特点及诊疗过程。
以下是我准备的演讲稿，请各位指正。
标题：心内科病历演讲稿——急性心肌梗死的诊断与治疗一、病例背景患者，男性，58岁，因“持续性胸痛4小时”入院。
患者于入院前4小时无明显诱因出现胸骨后持续性疼痛，呈压榨样，伴出汗、恶心、呕吐，疼痛放射至左肩、左臂，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。
在当地医院就诊，给予对症治疗，症状未缓解，遂转入我院心内科。
二、入院诊断1. 急性心肌梗死（广泛前壁）2. 高血压病3级（很高危）3. 高脂血症三、诊疗过程1. 入院后，立即给予心电监护、吸氧、硝酸甘油静脉滴注等对症治疗。
2. 急查心肌酶谱：肌酸激酶（CK-MB）＞正常上限，肌钙蛋白（cTnI）＞正常上限，提示急性心肌梗死。
3. 立即给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物，以及他汀类降脂药物。
4. 心脏彩超：左心室射血分数（LVEF）正常，提示心肌收缩功能尚可。
5. 介入治疗：患者病情稳定后，行冠状动脉造影，发现左前降支近段完全闭塞，给予冠状动脉内支架植入术。
6. 术后给予抗血小板聚集、抗凝、抗心绞痛等对症治疗。
四、治疗结果经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，胸痛症状明显缓解，心肌酶谱恢复正常，于术后第7天出院。
五、经验总结1. 对于疑似急性心肌梗死的患者，应立即给予心电监护、吸氧、硝酸甘油静脉滴注等对症治疗。
2. 早期给予抗血小板聚集、抗凝、抗心绞痛等对症治疗，有利于改善患者预后。
3. 介入治疗是治疗急性心肌梗死的有效手段，对于适宜的患者应尽早进行。
4. 术后给予抗血小板聚集、抗凝、抗心绞痛等对症治疗，预防血栓形成。
5. 心理护理：给予患者心理支持，减轻患者心理负担，提高患者治疗依从性。
通过以上病例，我们了解到急性心肌梗死的诊断与治疗要点。
在今后的临床工作中，我们要不断提高诊疗水平，为患者提供更好的医疗服务。
心内科病历范文内科病历范文
心内科病历范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
否认有外伤史、手术史及输血史。
否认有药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。
未涉及疫水及传染病区。
无嗜酒史。
吸烟史6年，10支/天。
婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。
体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。
定向力、计算力正常。
轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。
无黄疸。
全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。
左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。
头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。
伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。
颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。
肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。
内科完整病历范文
内科完整病历范文姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 职业：＿____ 民族：＿____ 婚姻状况：＿____ 籍贯：＿____ 住址：＿____ 入院日期：＿____ 记录日期：＿____ 病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）主诉：反复咳嗽、咳痰X年，加重伴气促X天。
现病史：患者于X年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，每年发作持续X个月以上，多在冬春季节发作，自行服用止咳祛痰药物（具体不详）后症状可缓解。
X天前患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽较前频繁，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并伴有明显气促，活动后加重，休息后可稍缓解。
无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。
遂来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收入我科。
患者自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生并生长于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认放射性物质、毒物接触史，吸烟X年，平均X支/日，已戒烟X年，否认饮酒史。
家族史：父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有遗传病史。
体格检查T：X℃ P：X次/分 R：X次/分 BP：XmmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，未见皮疹及皮下结节。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约Xmm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
心内科护理病历范文
心内科护理病历范文病历名称：心内科护理病历患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：57岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉胸闷、气促、乏力已两周，于一周前出现心绞痛症状。
现在心绞痛症状比较明显，伴有胸痛隐痛，持续不舒服。
既往病史：1. 高血压病史：患者有10年高血压史，未规范治疗，无用药。
血压一直维持在140/90 mmHg左右。
2.冠心病病史：曾一次作心电图，呈现T波改变，但未进行进一步检查和治疗。
3.糖尿病病史：患者有5年糖尿病史，饮食控制，无药物治疗。
4.脂代谢紊乱病史：无。
家族病史：患者有冠心病家族史，父亲在60岁时发生心梗。
体格检查：一般情况：患者面色苍白，呼吸急促，心肺听诊未见异常。
心电图：显示T波低平或倒置。
血压：150/95 mmHg。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数正常，其他项目无明显异常。
2.心肌酶谱：心肌酶谱（CK、CK-MB、cTnI）升高，提示心肌损伤。
3.血脂检查：总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。
4.心脏超声心动图：显示左室功能减退，无明显瓣膜异常。
初步诊断：冠心病（劳力性稳定型心绞痛）治疗计划：1.给予氧疗：给予氧气吸入，维持饱和度＞95%。
2. 舒张血管药物：替米沙坦片（80 mg/d）口服，降低血压和心肌负荷。
3. 镇痛药物：硝酸甘油舌下含片，每次0.3 mg，每隔5分钟重复一次，最多3次，以缓解胸痛症状。
4. 血脂调节药物：辛伐他汀（20 mg/d）口服，控制血脂异常。
5. 抗血小板药物：阿司匹林（100 mg/d）口服，预防血栓形成。
6.药物教育：告知患者每日按时服用药物，并注意药物的不良反应和注意事项。
护理措施：1.观察患者生命体征：定期测量血压、心率、呼吸、体温等生命体征的变化，及时发现异常情况。
2.监测心电图：定期监测心电图变化，评估心脏功能。
3.定期测量血氧饱和度：监测氧疗效果，及时调整吸氧流量。
儿科心内科病历书写范文
儿科大病历范文？入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
心内科死亡病历讨论范文
心血管系统肿瘤病例讨论,请教各位老师病历摘要1：患者女性28岁，劳累后心悸气短四年。
半月来受凉后咳，黄痰，伴发热，多汗，乏力，稍事活动即感心慌气短，并出现双下肢水肿。
查体：一般状况欠佳，T38.5℃，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺底湿罗音，心界向两侧扩大，心率120次/分，心律绝对不齐，心强弱不等，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻舒张期隆隆样杂音，和3/6级收缩期杂音。
腹软，肝肋下3cm，边钝，较压痛，脾未及，双下肢浮肿（+）。
化验：白细胞13600/mm3，分叶84%;<；一>；诊断1. 风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心房纤颤心力衰竭，心功能Ⅲ级2. 肺炎<；二>；诊断依据1. 风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄及关闭不全的诊断依据<1>；. 年轻女性<2>；心尖部可闻舒张期隆隆样杂音和3/6级BSM2. 房颤的依据<1>；心率120次/分<2>；律绝对不齐，心音强弱不等3. 心力衰竭<1>；. 劳累后心慌气短，双下肢浮肿<2>；. 口唇紫绀，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，HR120次/分，P2亢进，双肺底水泡音，肝大双下肢水肿4. 肺炎<1>；受凉后咳，黄痰，发热<2>；发热，双肺有水泡音<；三>；. 鉴别诊断1. 舒张期杂音的鉴别诊断<1>；. 左房粘液瘤<2>Austin-Flint杂音<3>；. 二尖瓣相对狭窄2. 肺炎与SBE鉴别<；四>；进一步检查1. X线胸片2. 尿检（常规）；蛋白；细胞3. UCG4. 血细胞；血沉5. 水电介质，酸碱平衡系统的生化检查<；五>；.治疗原则1. 抗感染2. 休息，低钠饮食，吸氧3. 强心：（西地兰→Digoxin）4. 利尿：（HCT或Lasix+补钾）血液科住院病历范文谁有一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
心内科入院病历书写范文
心内科入院病历书写范文一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业，如教师、工人等]籍贯：[省份 + 城市]现住址：[详细地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这心口就像揣了只小兔子，蹦跶得可厉害了，还老是觉得喘气费劲，这情况都好几天了，实在受不了就来医院了。
”（以心慌、气短为主诉，持续数日）三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因出现心慌症状。
那感觉就像是突然有人在心里敲小鼓，“咚咚咚”的，一阵一阵的，没个规律。
与此同时，还觉得气短，就好像有个无形的大手掐着自己的气管似的，稍微活动一下，比如从卧室走到客厅，就喘得不行，得停下来歇好久才能缓过劲儿来。
没有咳嗽、咳痰，也没有发热、头疼这些情况。
刚开始以为是累着了，就休息了两天，可这症状一点没减轻，反而好像还有点加重的趋势。
在家自己量了血压，也没发现什么异常，但是这心里头总是不踏实，就像有块大石头悬着，所以今天就赶紧来咱们医院了。
患者发病以来，精神状态不太好，老是担心自己得了什么大病，饭也吃不太香，睡眠也受到影响，晚上老是翻来覆去的，感觉刚要睡着就又被心慌给弄醒了。
大小便倒是正常的。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。
在[具体年份]的时候得过一次感冒，当时咳嗽得挺厉害的，在社区医院打了几天针才好。
另外，有高血压家族史，患者的爸爸、爷爷都有高血压，所以患者平时也比较注意这方面，尽量少吃咸的东西。
不过之前量血压都是正常范围的。
没有糖尿病、冠心病这些慢性病史。
也没有做过什么手术，就是小时候因为调皮磕破了脑袋，在医院缝了几针，这应该也算不得什么大事吧。
没有药物过敏史，平常生病吃个感冒药啥的也都没什么不良反应。
五、个人史。
患者出生在本地，一直在这里生活。
不抽烟，他说一闻到烟味就咳嗽，可受不了那味儿。
偶尔会喝点小酒，就是逢年过节的时候和亲戚朋友聚一聚，喝个一两杯啤酒，平时基本不沾酒的。
心内科病历书写范文
心内科病历书写范文病人基本信息姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2021年6月1日主诉患者因胸闷、气促、心悸1周入院。
现病史患者1周前出现胸闷、气促、心悸，无明显诱因，伴有轻度咳嗽，无发热、咳痰、咳血等症状。
患者自行口服感冒药物后症状无明显好转，于当日前往当地医院就诊，行心电图检查提示心电图异常，遂转诊至我院。
既往史患者有高血压病史20年，未规律服药，无糖尿病、冠心病、肺部疾病等病史。
个人史患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查患者神志清楚，面色稍苍白，颈静脉充盈度正常，心率110次/分，心律不齐，心音弱，肺部呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，腹部平软，肝、脾未触及，四肢无水肿。
实验室检查血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85.2%。
心肌酶谱：肌酸激酶-MB（CK-MB）：30 U/L，肌红蛋白（cTnI）：0.05ng/mL。
心电图：窦性心律，心率110次/分，ST段呈水平型压低，T波倒置。
超声心动图：左心室收缩功能轻度受损，左心室舒张末期内径（LVEDD）52mm，左心室射血分数（LVEF）45%。
诊断1.高血压病2.急性冠状动脉综合征3.肺部感染治疗1.给予抗感染治疗，口服头孢克肟片0.5g，每日3次。
2.给予抗血小板治疗，口服阿司匹林片100mg，每日1次。
3.给予抗凝治疗，皮下注射低分子肝素0.4ml，每日2次。
4.给予支持治疗，口服利尿剂呋塞米20mg，每日2次，口服洛贝林片5mg，每日3次，口服硝酸甘油片0.5mg，每日3次。
随访患者住院期间症状明显好转，体温正常，心率逐渐恢复正常，肺部湿性啰音减轻，血常规、心肌酶谱等检查指标逐渐恢复正常。
患者于2021年6月10日出院，随访1个月，症状消失，体检正常，建议定期复查心电图、超声心动图等检查。
心血管门诊病历书写范文
心血管门诊病历书写范文病历患者基本信息：姓名：李小明性别：男年龄：55岁职业：无住址：XX市XX路XX号就诊日期：2022年X月X日就诊科室：心血管内科门诊就诊号：X号主诉：胸闷、憋气两周。
现病史：患者约两周前开始出现胸闷、憋气症状，伴乏力、头晕，无明显诱因，持续时间不确定，间歇性发作，无剧烈疼痛，未服用药物缓解。
症状逐渐加重，前几天开始伴有轻度咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、寒战，无胸痛放射至左肩臂，无心悸、呼吸困难。
患者平时无明显体重波动，无高血压、糖尿病、冠心病等既往病史。
既往史：患者既往体健，未患有任何慢性疾病，无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者家族无相关遗传及传染病史，父母均无心脏病、高血压等疾病。
生活史：患者平时生活规律，进食正常，并未有不良饮食习惯，生活压力适中，没有明显诱因或造成身心过度劳累的事件。
体格检查：患者自述最近体重无明显波动，精神状况尚好。
生命体征：体温36.8℃，血压135/80 mmHg，心率75次/分，呼吸24次/分。
查体发现双肺呼吸音清晰，无明显啰音，心率齐，未闻及杂音，腹部无压痛、反跳痛，肝脾未触及。
辅助检查：患者血液常规检查显示：白细胞计数7.2×10^9/L，红细胞计数3.9×10^12/L，血红蛋白133 g/L，血小板计数205×10^9/L；心电图显示心电正常，未见明显异常ST/T改变；胸部X线片未见明显异常。
初步诊断：心绞痛（稳定型）。
鉴于患者症状持续时间较长、与体力活动没有明显关系，心电图及胸部X线片未见明显异常，初步诊断为心绞痛（稳定型）。
患者需进一步深入检查以明确诊断和制定更加具体的治疗方案。
治疗计划：1. 继续观察病情，密切监测症状变化，及时记录病情。
2. 建议患者进行进一步检查，包括心肌酶谱、血脂、心脏彩超等，以明确诊断。
3. 患者需遵医嘱规范用药并咨询有关饮食调理，生活方式改善等措施，如低脂饮食、适当增加体育锻炼等。
心内科病历书写模板范文
心内科病历书写模板范文【基本信息】姓名：某某性别：男/女年龄：X岁就诊：YYYY年MM月DD日临床医生：某某医生科室：心内科病号：XXXXXXX【主诉】某某患者自述心慌、气短、乏力X天，伴有胸闷感，并出现XX天的心动过速症状。
【现病史】患者于X天前突然出现心慌、气短、乏力等不适症状，伴有心动过速。
症状起初较轻，但逐渐加重，且伴有胸闷感。
患者未读过心内科专业书籍，相关症状可能由于心脏问题引起，因此前来就诊。
【既往史】1. 高血压：自知患病X年，长期口服......治疗，控制较好。
2. 糖尿病：自认患病X年，控制较好。
3. 冠心病：否认。
【个人史】吸烟史：否认饮酒史：否认过敏史：否认【家族史】1. 父亲：否认有类似症状2. 母亲：否认有类似症状3. 兄弟姐妹：否认有类似症状【体格检查】一般情况：患者形容纳，面色苍白，自主呼吸，休息时呼吸平稳。
心肺检查：心率X次/分，心律齐，未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线，无心包摩擦音。
两肺呼吸音清晰，无罗音。
【辅助检查】1. 心电图：显示窦性心动过速，心率X次/分。
2. 血常规：无特殊指标异常。
3. 血生化：无特殊指标异常。
4. 心脏超声检查：未行。
【诊断】窦性心动过速。
【治疗】1. 给予镇静剂：XXX mg/d，口服，每日1次。
2. 给予心脏病治疗药物：XXX mg/d，口服，每日2次。
【随访计划】患者约定X天后复诊。
如症状无明显改善或加重，或出现其他不适症状，应及时就医。