冷链设备档案表
各种出入库表格
附件四预防接种工作相关表格表2-1 国家免疫规划疫苗和注射器计划报表 (2)表2-2 疫苗出入库登记表 (3)表2-3 注射器出入库登记表 (4)表3-1 冷链设备档案表 (5)表3-2 冷链设备运转状况报表 (6)表3-3 冷链设备温度记录表 (7)表3-4 疫苗运输记录表 (8)表4-1 预防接种证................................ 错误！未定义书签。
表4-2 预防接种卡 (9)表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 (12)表5-1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡 (13)表5-2 群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表 (14)表6-1 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表 (15)表6-2 第二类疫苗接种情况报表 (16)表7-1 国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表 (17)表7-2 国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表 (18)表8-1 人口情况报表 (19)表8-2 接种单位档案表 (20)表8-3 预防接种服务形式报表 (21)表8-4 免疫规划工作人员报表 ............................................................. - 22- 表8-5 免疫规划培训情况记录表 ........................................................... - 23- 表8-6 免疫规划培训情况报表 ............................................................. - 24-表2-1 _________ 年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表（各级通用）填写说明：疫苗单位为剂次，注射器单位为支；目标人口数=总人口数x出生率。
填报日期：_________ 年_____ 月日填报单位（盖章）：________________________ 填报人： ____________表2-2 疫苗出入库登记表（各级通用）疫苗名称：________________________________________ 生产企业： ______________________________________剂型：1液体2 冻干3丸剂4其它_________________ 规格（剂/支或粒）： ____________________________批号：_____________________ 失效日期：____________ 年_月_日批准文号：________________________________ 批签发合格证明编号：进口通关单编号：填写说明：同一厂家、品种和批号的疫苗填写一张表；出入库类型：领取购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；入库时填写来源单位，出库时填写去向单位。
冷链设备档案表
冷链设备档案表(各级通用)
设备编码：（录入监测系统后自动生成）
设备类型：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱
⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机⑾冷藏包
设备来源：
⑴本级自购⑵上级下拨⑶国际项目（捐赠）⑷其他(请注明)
生产企业：
设备型号：
出厂编号：（见设备铭牌或说明书）
设备数量：（冷藏包仅填写数量）
冷藏容积：单位：⑴立方米⑵升
冷冻容积：单位：⑴立方米⑵升
出厂日期：年月
到货日期：年月
启用日期：年月
当前使用单位：
省市县乡（镇、街道）接种单位
设备当前状态：
⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用
设备若报废，报废日期：年月
填表日期：年月日填表人：
填报说明：
1.本表由使用单位填报，每个冷链设备填写一张表，冷藏包合计填一张表。
2.设备编码在报告单位录入或导入《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0以上版本）时自动生成，生成后需补填到本表。
设备编码规则：单位编码10位+ 设备类型编码2位+流水号4位，其中单位编码等于8位乡镇街道编码+2位接种单位编码。
3.车辆和冷库容积单位选择“立方米”，保留1位小数；冰箱和冷藏箱容积单位选择“升”，不带小数。
4.当新装备冷链设备或原有冷链设备的状态发生变化时，使用单位应在变更后15日内通过《中国免疫规划监测信息管理系统》（4.0及以上版本）进行更新报告。
5.每年1月底前，各级疾控机构应对本辖区冷链设备档案表进行全面审核。
冷链管理情况自查表
1.1若否，缺几次
2.是否有运输全过程温度监测记录
√
2.1若否，缺几次
3.运输方式是否符合要求
√
3.1若否，不符合要求几次
4.运输过程的温度是否符合规定要求
√
4.1若否，不符合要求几次
四、质量追溯
1.接收或购进疫苗时，是否所有疫苗均索取药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合格或者审核批准证明复印件
√
二、储存管理
1.冷链设备是否发生故障
否
1.1若是，发生故障的台次数（台数*次数）
2.温湿度监测设备是否运行正常
√
2.1若否，持续天数
3.备用发电机组或双回路供电系统是否运转正常（若无，填写无设备）
√
3.1若否，持续天数
4.温度记录是否完整
√
4.1若否，缺少天数
三、运输管理
1.是否有疫苗运输温度记录表
√
1.1若否，2017年以来有多少种多少批次疫苗未索取
2.出入库登记是否完整真实
√
2.1若否，多少种多少链管理情况自查表
填表单位：（公章）
填表人：单位分管领导签字：__________填表日期：____年____月____日
项目
内容
结果
若存在问题，整改措施
备注
一、制度建立落实
1.是否建立冷链管理制度
√
2.是否有专人对冷链设备进行管理和维护
√
3.是否所有冷链设备都建立冷链设备档案，冷链设备档案是否填写完整
冷链监测设备档案及保养维护记录表
表1 冷链监测装备档案及保养保护记载表冷链装备类型：（1）通俗冰箱（2）低温冰箱（3）冷藏箱（4）通俗冷库（5）低温冷库（6）冷藏车（7）疫苗运输车（8）备用冷库制冷机组装备编码：装备起源：（1）中心财务（2）市财务（3）区财务（4）自购（5）合作项目（6）其他起源：______________________临盆厂家：___________________装备型号：______________________出厂编号：___________________总容积：______________________到货日期：________年____月___日启用日期：______年_____月____日收货人签名：_____________________保管人签名：____________________应用单位：_________________ 当前状况：（1）正常（2）待修（3）报废（4）备用维修记载：报废记载：填写解释：每个冷链装备填写一张冷链装备档案表,装备的当前运转状况应依据变更情形随时修正;容积单位全体换算为升;冷藏包和冰排在“冷链装备运转状况报表”中每年汇总陈述一次.保养保护记载冷链装备类型：（1）通俗冰箱（2）低温冰箱（3）冷藏箱（4）通俗冷库（5）低温冷库（6）冷藏车（7）疫苗运输车（8）备用冷库制冷机组装备编码：临盆厂家：___________________装备型号：______________________出厂编号：___________________总容积：______________________到货日期：________年____月___日启用日期：______年_____月____日收货人签名：_____________________保管人签名：____________________应用单位：_________________ 当前状况：（1）正常（2）待修（3）报废（4）备用保护记载：。
疫苗冷链设备档案表
疫苗冷链设备档案表(2019年版)设备编码：设备类型：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻台式小冰箱⑼冷藏箱⑽发电机组⑾冷藏包设备来源：⑴本级自购⑵上级下发⑶国际项目⑷设备迁入⑸捐赠⑹其他：设备状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用⑸迁出是否配备自动温度监测仪：⑴是⑵否是否采用双路供电：⑴是⑵否是否配备双压缩机：⑴是⑵否是否属于医用冰箱：⑴是⑵否配备温度计类型：⑴自动温度监测仪⑵自带电子温度计⑶电子温度记录卡⑷普通电子温度计⑸普通温度计⑹无⑺其他：是否有外部温度显示：⑴是⑵否是否为全自动发电机组：⑴是⑵否维修记录：报废/迁出记录：填表单位：填表人：填表日期：疫苗冷链设备信息填写说明一、设备编码除冷藏包外，每台（件）疫苗冷链设备录入一条记录。
设备编码在报告单位将疫苗冷链设备信息录入《中国免疫规划监测信息管理系统》时自动生成。
设备编码规则为：单位编码（10位）+设备类型编码（2位）+流水号4位。
二、设备类型设备类型分为：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⒁台式小冰箱⑼冷藏箱⑽发电机组⑾冷藏包。
设备类型通过系统菜单选择。
三、设备来源设备来源分为：⑴本级自购⑵上级下发⑶国际项目⑷设备迁入⑸捐赠⑹其他。
设备来源通过系统菜单选择。
四、一般信息疫苗冷链设备生产企业、设备型号、出厂编号等一般信息，根据设备的标识信息填写。
五、设备容量冷藏车、冷库容积单位为立方米（M3），保留一位小数；普通冰箱、冰衬冰箱、低温冰箱、台式小冰箱、冷藏箱容积单位为升（L），不带小数。
六、设备数量设备品目为“冷藏包”时，只填写当前可正常使用的“设备数量”，不填写其他项目。
七、装备时间除冷藏包外，其他疫苗冷链设备填写生产日期、到货日期、启用日期。
八、配备温度计类型自动温度监测仪：是指具有自动采集、储存、数字显示温度状况以及报警功能的温度监测设备和系统。
电子温度记录卡：是指具有无线采集、显示、储存温度数据的卡片式温度测量设备。
疫苗冷链设备档案表
疫苗冷链设备档案表疫苗冷链设备档案表(2019年版)设备编码：设备类型：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻台式小冰箱⑼冷藏箱⑽发电机组⑾冷藏包设备来源：⑴本级自购⑵上级下发⑶国际项目⑷设备迁入⑸捐赠⑹其他：设备状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用⑸迁出是否配备自动温度监测仪：⑴是⑵否是否采用双路供电：⑴是⑵否是否配备双压缩机：⑴是⑵否是否属于医用冰箱：⑴是⑵否配备温度计类型：⑴自动温度监测仪⑵自带电子温度计⑶电子温度记录卡⑷普通电子温度计⑸普通温度计⑹无⑺其他：是否有外部温度显示：⑴是⑵否是否为全自动发电机组：⑴是⑵否维修记录：报废/迁出记录：填表单位：填表人：填表日期：疫苗冷链设备信息填写说明一、设备编码除冷藏包外，每台（件）疫苗冷链设备录入一条记录。
设备编码在报告单位将疫苗冷链设备信息录入《中国免疫规划监测信息管理系统》时自动生成。
设备编码规则为：单位编码（10位）+设备类型编码（2位）+流水号4位。
二、设备类型设备类型分为：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⒁台式小冰箱⑼冷藏箱⑽发电机组⑾冷藏包。
设备类型通过系统菜单选择。
三、设备来源设备来源分为：⑴本级自购⑵上级下发⑶国际项目⑷设备迁入⑸捐赠⑹其他。
设备来源通过系统菜单选择。
四、一般信息疫苗冷链设备生产企业、设备型号、出厂编号等一般信息，根据设备的标识信息填写。
五、设备容量冷藏车、冷库容积单位为立方米（M3），保留一位小数；普通冰箱、冰衬冰箱、低温冰箱、台式小冰箱、冷藏箱容积单位为升（L），不带小数。
六、设备数量设备品目为“冷藏包”时，只填写当前可正常使用的“设备数量”，不填写其他项目。
七、装备时间除冷藏包外，其他疫苗冷链设备填写生产日期、到货日期、启用日期。
八、配备温度计类型自动温度监测仪：是指具有自动采集、储存、数字显示温度状况以及报警功能的温度监测设备和系统。
电子温度记录卡：是指具有无线采集、显示、储存温度数据的卡片式温度测量设备。
疫苗和冷链管理
冷链系统管理
二、冷链管理要求和依据
冷链系统管理的基本要求（1)
冷链设备应按计划购置和下发，建立健全领发手续，
做到专物专用，不得存放其他物品。 冷链设备要有专门房屋安置，正确使用，定期保养， 保证设备的良好状态。 各级冷链管理、维护人员必须经过相关培训。疾控 机构应有专人对冷链设备进行管理与维护；接种单 位应对疫苗储存设备进行维护。 制订冷链工作管理制度，建立健全冷链设备档案 （包括设备说明书、合格证、保修单、到货通知单 及验收报告书等），建立冷链设备档案。
冷链和冷链设备、设施
冷链：冷链是指为保障疫苗质量，疫苗 从生产企业到接种单位，均在规定的温 度条件下储存、运输和使用的全过程。
冷链设备、设施：包括冷藏车、疫苗运 输车、冷库、冰箱、冷藏箱、冷藏包、 冰排及安置设备的房屋等。（温度记录 设备及信息发送的设备）
冷链系统
冷链系统：是在冷链设备的基础上加 入管理因素(即人员、管理措施和保障) 的工作体系。
冰箱蒸发器结霜厚度≥4毫米（mm）时要及时除霜
，除霜时不得使用锐器。 冰箱长期停止使用时，应将冰箱内外擦干净，每 周开机数小时。 定期对冰箱进行全面保养。切断电源，检查冰箱 铰链、门封条、螺丝是否松动变形，清除冰箱内 外暴露部分的灰尘和污物。发现冰箱出现异常或 故障应由专业技术人员进行检查和修理。
国务院关于修改《疫苗流通和预防 接种管理条例》的决定(2016年) 二、接种单位接收第一类疫苗或者购进第
二类疫苗，应当索要疫苗储存、运输全过 程的温度监测记录，建立并保存真实、完 整的接收、购进记录，做到票、账、货、 款一致。对不能提供全过程温度监测记录 或者温度控制不符合要求的，接种单位不 得接收或者购进，并应当立即向所在地县 级人民政府药品监督管理部门、卫生主管 部门报告。
冷链设备档案及保养维护记录表之欧阳语创编
表3-1 冷链设备档案表
（各级通用）
设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
设备编码：
设备来源：⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购
⑺其它来源
生产厂家：设备型号：
出厂编号：总容积：升
到货日期：年月日启用日期：年月日
收货人签名：保管人签名：
当前状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用当前使用单位：
维修记录:
填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇
总报告一次。
保养维护记录冷链设备名称：。
GAVI免疫规划信息管理系统
6.疫苗耗损情况 7.疫苗领发情况 8.注射器的领发、使用、销毁记录 9.冷链设备分布 10.冷链设备温度记录和维修、使用记录 11.接种证、卡（簿） 12.预防接种资料/接种率报告 13.疫情资料 14.经费预算、决算及使用情况 15.其他
√
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
乡级应收集的免疫规划资料的内容-2
乡级
√ √/▲
第一类疫苗及配套注射器使用情况月报表 疫苗出入库登记表
注射器出入库登记表 疫苗运输记录表 冷链设备档案表 疫苗报损申请表 冷链设备温度记录表 新生儿乙肝疫苗首针及时接种率报表 儿童预防接种年龄组人口统计表
流动儿童调查统计报表 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案登记表
疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡 群体性疑似预防接种异常反应登记表 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表 第二类疫苗接种情况报表 国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表 国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表 接种单位档案表
疫苗冷链设备档案表(2019 年版)
疫苗冷链设备档案表(2019 年版)
设备编码：
设备类型：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻台式小冰箱⑼冷藏箱⑽发电机组⑾冷藏包
设备来源：⑴本级自购⑵上级下发⑶国际项目⑷设备迁入⑸捐赠⑹其他：
设备状态：⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用⑸迁出
是否配备自动温度监测仪：⑴是⑵否
是否采用双路供电：⑴是⑵否
是否配备双压缩机：⑴是⑵否
是否属于医用冰箱：⑴是⑵否
配备温度计类型：⑴自动温度监测仪⑵自带电子温度计⑶电子温度记录卡⑷普通电子温度计⑸普通温度计⑹无⑺其他：
是否有外部温度显示：⑴是⑵否
是否为全自动发电机组：⑴是⑵否
维修记录：
报废/迁出记录：
填表单位：填表人：填表日期：。