《金匮要略》咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。

《金匮要略》咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。

痰饮咳嗽病脉证并治第十二精讲四四饮证治好，我们上课，“病溢饮者”，顾名思义也看出来了，在四饮当中，溢饮发病为急，所以，在用大、小青龙汤的时候，也是用汗法，这也是急则治标的办法，特别刚才我提到了，大青龙汤在临床上，用来治疗外寒里热，也是选新病，化热也是将要入里，没有化热或者是化热初期，表闭而热郁，用大青龙汤，所以，可想而知，大青龙汤用于治疗溢饮，急则治标，赶紧给饮邪打开出路，现在，请大家看我们书上的，［选注］第二个，就是柯琴（柯韵柏）的，《伤寒来苏集》，他对大青龙汤，和小青龙汤的解释，看他怎么理解，这也是一个节选，他说，“……能化胸中之热气而为汗，故名大青龙，能化心下之水气而为汗，故名小青龙，盖大青龙表证多，只烦躁是里证”，实际上，我们现在说他不烦躁，这表证是饮邪为重，“小青龙里证多，只发热是表证，故有大、小发汗之殊耳”，仅发汗力上有区别。

《医宗金鉴》又说，“溢饮病属经表，虽当发汗，然不无寒热之别也，热者以辛凉发其汗”，就是温之中有石膏，大青龙汤是这样的，“热者以辛凉发其汗，大青龙汤，寒者以辛温发其汗，小青龙汤，故曰大青龙汤主之，小青龙汤亦主之也”，这就是将小青龙汤，和大青龙汤，用在溢饮上的道理给区别开，那么，具体这两个方的功效，我给大家归纳，就是大青龙汤，发汗兼清郁热，小青龙汤，发汗兼温化里饮，这就把这个证候特点说出来了。

下面，来讲支饮的证治，支饮，要涉及到11个方子，支饮主方就是小青龙汤，在35条上，而且35条的原文，就按照我们昨天讲的，支饮的临床特征给概括的，请大家看35条原文：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。

”（一类）直接把支饮的临床主症，咳逆倚息，短气不得卧阐明，“小青龙汤主之”，言支饮的主方，支饮的饮停部位一定是在胸肺，它直接影响到肺气的宣发和肃降，因此，要出现一系列，呼吸困难的临床特征，包括他，凭倚呼吸，躺不下，要半卧位，甚至于坐起来，再重，就是端坐呼吸，那就肺心病、心衰了，病人这些形态，都是为了迎合肺的生理功能，才有这样的特征，本条所指的，就是因为胸肺有停饮，复感外寒，属内外皆寒的一种情况，那么，小青龙汤，作为主方的道理，就在于针对它表有外寒，里有寒饮，一定要温化，符合我们讲的“温药和之”，是温化饮邪，温运饮邪，方中行消开导之品，以辛散之品多，属于温散的一个方子，因为大家对本方熟悉了，不占用时间讲了。

下面我们要看，当服小青龙汤，表证已解的时候，上次我们讲肺痈，“喘不得卧”，肺痈的那种情况，用葶苈大枣泻肺汤，我讲了几个条件，说葶苈大枣泻肺汤的适应证，这在27条，写的是：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

”（二类）作为葶苈大枣泻肺汤，为什么既可以治疗肺痈，又可以治疗支饮呢？这就是实邪壅塞肺气，肺痈是因为肺生痈脓，阻遏肺气，肺气被壅遏，这个支饮是由于什么呢？支饮阻遏在胸肺，痰涎壅盛，肺气不利，病因不同，一个是肺生痈脓，支饮，是饮停在胸肺，但是，病机相同，都属于肺气壅滞不通利，特别请大家回忆我上次讲的，肺痈出现的那四个条件，第一，是表证已解，第二，是邪实气闭，第三，形证俱实，第四，因为病机上，一定是实邪壅盛，壅滞了肺气，它才可以用葶苈大枣泻肺汤。

第七篇第15条，同样是葶苈大枣泻肺汤证，我曾经向大家介绍过，那个“肺痈”，胸胀满的“痈”字，应该写成壅塞不通的“壅”，道理和咱们现在要讲支饮在肺，是饮邪而不是痈脓，但是，仍然是肺气壅塞不通利，病机相同，证候相同，所以，均要采用，泻肺逐饮的葶苈大枣泻肺汤，那就是说，用葶苈子来泻肺气之闭，要祛逐饮邪，而用大枣，是要顾护胃气的，是异病同治，因为病机相同，证候相同，所以治法相同，不同的疾病，就因为病位相同，症状也相同，都是“不得息”，“短气不得卧”这样的情况，病机也相同，肺气壅寒不通了，都具备什么条件呢？表证已解，邪实气闭，形证俱实，这样的情况下，用葶苈大枣泻肺汤，葶苈大枣泻肺汤。

我想谈我临床应用的一个体会，就是有一位年轻人，由于过于悲痛，双亲在一个短时间内双亡，对他的打击非常重，突然就出现自发性的气胸，当时他在西医的急诊抢救，也给他用一些减压的措施，缓解，但是，最终没有解决，再透视看，他那肺叶还是张不起来，呼吸还得是张口抬肩，排除了一系列相关的疾病，比方说，有没有结核灶呀，有没有感染呀，包括我们现在看，有没有脓疡，有没有支饮呀，就是一种自发性的气胸，考虑他的体质，包括年轻，没有既往史，我建议用葶苈大枣泻肺汤，葶苈子还真没多用，15克，加了点苏子，没有白芥子，就是葶苈子，苏子，大枣用10枚，也没多用，因为是要观察，看有没有效，又加点化痰类的药，象川贝，因为他有点低热，川贝用了15克，紫菀用的蜜炙紫菀15克，炙甘草6克，考虑这是不是，也是肺组织的一种创伤，用了白及粉3克，让他冲服，用汤药冲服白及粉，结果，让他白天上午九点，下午三点，连服两次，只用了两天，就咳、喘，包括胸闷这些症状全都消失，复查的时候，胸透，患侧的肺脏恢复正常，所以，这是想到“支饮不得息”，用葶苈大枣泻肺汤的道理，以及刚才我说的，复习《肺痿肺痈咳嗽上气》篇第15条原文，把它理解成是肺气壅塞不通，表证解之后，用葶苈大枣泻肺汤。

这是一例，还有一例呢，是一位老师，年龄和我差不多少，因连续上课，过劳，一下子患了气胸，气胸，当时西医院，也建议是不是“开窗”排气，把它肺里面的压力减轻，但是他说，我已经是因劳累得的这个病，我不能再去“开窗”，能不能让我再用中药试一试，他自己建议的用升陷汤，结果，就服了三付药，好了，我现在讲的就是，自发性气胸，一种是悲伤所致，一种是过劳，结果是一虚一实，用葶苈大枣泻肺汤，和李东垣的升陷汤，按照中气下陷来开的方，也是几付药就好了。

所以，葶苈大枣泻肺汤，你也不要把它的药力，理解得特别、特别的严重，包括我讲的十枣汤，你只要药和证对，真是验之临床效如神，这是自己临床体会的，这个经方给你的启发，这是第二个方。

对于表证已解，27条，同一个方，既能治疗肺痈的喘息不得卧，又能治疗支饮的喘息不得卧，都同样存在着“短气不得卧”，为什么？异病同治的概念，等于在这里作了复习，同样是自发性的气胸，但是有虚实之别，在方上也要有变。

下面，我要说第三个方，就是支饮腹满，这是26条的厚朴大黄汤证，请大家注意，条文讲的是，“支饮胸满”，我特别写了一下兼有“腹满”，这就需要［校勘］了，《医宗金鉴》，［校勘］，胸满应当作“腹满”，为什么？从方测证得知，它说：“支饮腹满者，厚朴大黄汤主之。

”（二类）为什么一定要改成“腹满”，而不是“胸满”呢？支饮本来就有“胸满”，咱也不能说，因为改了“腹满”，他（病人）就不存在“胸满”了，因为作为支饮，饮停在胸肺，一定会有胸满的，因为他短气不得卧，“胸满”是自然在其中了，现在，为什么要，改为“腹满”更为合理呢？从方测证，它方中有大黄，所以，他也应当兼有象便秘，或者是便干，这样的一些胃家实的证候，应当是这样，就是从方测证，应当作以补充，再请大家看这个方子的组成，和我上次讲的什么方相近呢？也可以说，是因为量的不同，上次我拿厚朴三物汤，与小承气汤进行比较，当时我特别教给大家，在量的比例上，怎么记的呢？朴、实、黄，作为厚朴三物汤是8：5：4，那个5是5枚。

小承气汤，大黄为君，是荡实，比例为4：3：2，大黄的量都是4两，现在，请你看它厚朴大黄汤的，大黄是多少？要不我说改成，“腹满”也是有理的呢？大黄量是6两，枳实呢，那个厚朴三物汤讲的是5枚，小承气汤中用3枚，现在它本方取中间量，4枚，厚朴，一尺是多少呀？作为汉制一个量，现在一个量相当于30克，厚朴大黄汤，它的作用一定是在于疏导肠胃，肺与大肠相表里，得把大便给通开，有利于支饮的，“喘不得卧”也好，还是“短气不得卧”，甚至于“其形如肿”，这些都有利于缓解，所以，先荡涤实邪，这又是药物组成相同，药量有别，主治发生变化的两个方，这是对于支饮，胸、腹皆满，短气不得卧，咳逆短气不得卧，用厚朴大黄汤。

请大家注意这三个方，就是厚朴三物汤，是行气除胀满，泻下，是胀重于积。

小承气汤，是轻下热结，所以不是厚朴为君，是大黄为君。

现在，本方大黄量更大，这是因肺与大肠相表里，要解决咳、喘、短气不得卧，咳逆倚息不得卧的问题，见胸满又加腹满，大便干结，胃家实的证，所以，要疏导肠胃，荡涤实邪，这是26条。

下面，要费点时间的，就是支饮的重证，24条，是两张方子，这个重证，实际上是针对支饮，一种是“虚者”，一种是“实者”。

怎么个“虚者”，怎么个“实者”，为什么一方两用，比如咱们讲阴阳毒，阴阳毒就是一张方子两用，它这里有个加减，24条，请大家看一下：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。

虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

”（二类）先不说“虚者”、“实者”，咱们现在看“膈间支饮”，原来说伏饮是“膈上病痰”，那个“痰”也不是肺系吐出来的痰，还是说的澹［dan］饮，饮邪的意思，这又说“膈间”，因此我们说，不管是讲，“膈间”，“膈上”，“胸膈”，我们都把它支饮的饮停部位，定在胸肺，所以“支饮”，支撑之义，就是说，饮邪停留在胸肺的时候，就象有物在支撑一样，就这样取名叫“支饮”了，作为胸肺有支饮，“其人喘满”，这个症我上次，讲《绪言》的时候说过，就是拿这个条文为例，四诊合参，包括要问现病史、既往史，包括治疗史，请大家看是不是这样呀，你看“其人喘满”，就是呼吸音粗，呼吸短促，喘声“呼呼”的，这闻诊就可以知道，闻诊，就是病人没进来，或者是刚一进来，给你第一感觉，他呼吸上有变化，不正常，这喘满，当然也有呼吸音粗，呼吸促迫，包括胸满，这是问诊和望诊都可以相兼的。

“心下痞坚”，也是“胸满”的意思，或者是心下胃逆满的意思，这是问诊，包括检查得知，望诊，面色黧黑，为什么会“面色黧黑”呢？我们原来讲，黑为肾之色，再就是瘀血标志。

现在看，若是和西医的检查相兼的话，它（西医）认为，也是一种瘀血的标志，如紫钳，乏氧，有的在这个基础上，认为是与毛细血管内，还原血红蛋白含量有关系，所以，他就有色素沉着，也有的认为，心脏性水肿持续过久，皮肤和皮下的纤维组织变厚、变硬，面色就会发黯，或者是有褐斑，颜色黧黑。

“其脉沉紧”，这是切脉得之，沉紧，为什么是“沉紧”呀，这也是属于饮邪在里，日久的表现，也属于饮为阴邪的意思，“得之数十日”，这就是发病史了，倒不一定是数十天，而是日久，作为支饮，它可以经年累月，甚至数十岁不愈，所以，这个“数十日”也是约略词，“医吐下之不愈”，这就是治疗史，他（病人）经过了吐、下，肯定是误治，所以，误治也伤正，这里实际上，也作了一个提示，第一，它（病程）比较缠绵，不容易治愈，第二，你再误用吐、下，还容易伤正，因此，这个方子里，为什么要用人参，两个方子里面全用人参，有补虚之义，因为经过误治，又日久不愈，所以，要进行补虚的，要有人参。