早读骨折的基本理论-绝对固定与相对固定

早读骨折的基本理论-绝对固定与相对固定导读骨折的绝对稳定和相对稳定决定着骨折不同的愈合方式，同时也使AO的固定原则发生了从“坚强固定”到“有效固定”的革新，随之而来的则是内固定物的发展、手术方式的创新。

今天早读就为大家详解骨折的基本理论 - 绝对固定与相对固定，值得大家学习参考！一、绝对固定骨折的愈合过程骨折的自然愈合（也称二期愈合、间接愈合），其过程为：骨折→血肿→软骨痂→硬骨痂→（应力下）骨痂塑形一、血肿机化演进期：伤后2周血肿坏死软组织→无菌性炎症→肉芽组织→纤维组织→骨样组织二、原始骨痂形成期：4~8周（3 ~6个月【3】）骨内外膜增生，新生血管长入，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，使骨折端附近内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。

由骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别称为内骨痂和外骨痂。

骨痂不断钙化加强，当其达到足以抵抗肌肉收缩及剪力和旋转力时，则骨折达到临床愈合。

此时X线平片上可见骨折处有梭形骨痂阴影，但骨折一仍隐约可见。

骨折愈合过程中，膜内成骨速度比软骨内成骨快，而膜内成骨又以骨外膜为主。

因此任何骨外膜损伤均对骨折愈合不利。

三、骨痂改造塑形期：8~12周（1 ~2年【3】）原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则和致密。

骨折端的坏死骨经破骨和成骨细胞的侵入，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代过程。

原始骨痂被板层骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨性连接。

随着肢体活动和负重，根据Wolff定律，骨的机械强度取决于骨的结构，成熟骨板经过成骨细胞和破骨细胞相互作用，在应力轴线上成骨细胞相对活跃，有更多新骨生成形成坚强的板层骨，而在应力轴线以外，破骨细胞相对活跃，使多余的骨痂逐渐被吸收而清除。

髓腔重新沟通，骨折处恢复正常骨结构，在组织学和放射学上不留痕迹。

——————骨折愈合的方式取决于内固定提供了何种稳定性。

过程：急性骨折→血肿形成→毛细血管增生、肉芽组织形成→细胞分化成骨→骨折固定（绝对稳定→直接骨愈合；相对稳定→间接骨愈合）。

骨折愈合的方式可将骨折愈合过程分为一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合）【3】。

一期愈合是指骨折复位和坚强内固定后，骨折断端可通过哈弗系统重建直接发生连接，X线平片上无明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失。

其特征为愈合过程中无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，达到皮质骨间的直接愈合。

二期愈合是膜内化骨与软骨化骨两种成骨方式的结合，有骨痂形成。

临床上骨折愈合过程多为二期愈合。

骨折临床愈合标准临床愈合是骨折愈合的重要阶段。

其标准【3】为：①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X线平片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。

Perren理论骨折的修复：间充质干细胞分化。

间充质干细胞如何变成骨细胞、纤维细胞？答案是生物因子、力学作用。

骨的修复，除了生物因子、愈合因子外，力学对骨折愈合产生很大的影响。

骨折块间应变理论（即Perren理论）：某组织在承受特定大小应变量时发生断裂或损伤，因而在超过这一应变量水平的区域不能形成这一组织。

比如说活动最大的地方（如关节），活动大（即应变大）不可能长骨细胞（骨细胞在该环境下会死的），而纤维细胞承受应力最大因此能够存活。

所以，所有活动的关节囊都是纤维细胞。

各类型组织的应变能力不同的组织在断裂前可以承受的最大张应力是不同的肉芽组织可以承受100%的应变纤维组织和软骨承受能力明显降低致密的骨组织只能承受2%的应变耐受性：纤维组织＞软骨＞骨Perren研究发现，纤维细胞能承受100%的应变，软骨细胞能承受10%的应变，骨细胞只能承受2%的应变。

因此，如果应变超过2%，骨细胞就会死亡（或者说不会分化产生）。

骨的愈合是承受不了太大的微动的。

骨折的愈合必须提供一个稳定的环境（即小于2%应变的环境）。

骨折类型与应变承受能力简单骨折→间隙较窄；复杂骨折→间隙较大同样的角度弯曲，对简单骨折会产生较大的变形，而对复杂骨折则会产生较小的变形。

简单骨折，不能给它太多的应变，太多的活动，超过2%骨折断端间隙里就无法产生新的骨组织。

粉碎的骨折，它有很多细胞堆在那里，给它多一些微动，有很多细胞来承受应变，每个细胞所承受的负担就比较少，负担轻了。

【瑞麟】粉碎骨折相当于多段骨折，其整体应变由多个节段来分散承担，因此单节段（或单个间隙）承受的应变较小。

多个2%累加，使得整体的应变承受力增大（相对于简单骨折来说）。

【瑞麟】既然超过2%的应变会造成骨细胞的死亡，那对于骨折的愈合来讲，其固定是否越稳定越好？不一定。

因为有得必有失，单方面讲，固定越稳定越有利于骨折愈合，但从手术角度讲，要稳定固定其手术操作必然会损伤骨折端血运，而血运也是骨折愈合的一个方面。

因此应该说，在保证血运的前提下，固定越稳定越好；而如果血运破坏很严重，应该以最大承受范围来固定骨折从而减少血运的破坏。

简单的骨折，应变承受力小，要保证稳定；而粉碎的骨折，能承受的应变大，可承受一定的活动。

骨折固定方式包括：绝对稳定（固定）和相对稳定（固定）绝对稳定：骨折断端间无相对活动。

相对稳定：骨折断端间存在不干扰骨折愈合的相对活动。

不稳定：存在影响骨折愈合的错动。

简单骨折，细胞承受不了太多的应变，必须给它绝对稳定，不能让它动，一旦绝对稳定以后，细胞就直接长了。

即破骨细胞在前，成骨细胞在后，直接一个骨形成单位就过去了。

不需要经过纤维组织，因为很稳定。

复杂骨折，它的微动比较大，10%血肿出来，肉芽形成，你给它稳定起来，稳定性达了10%以内后，软骨细胞就存活了，接着就出现软骨痂，软骨痂对骨折的固定作用肯定比血肿肉芽还强，可能对骨折的稳定就达到了2%以内，骨细胞就存活了，硬骨痂就出现了。

过程即，血肿→肉芽→骨痂→硬骨痂。

骨折愈合-绝对稳定绝对稳定指下肢生理负重下，骨折部位无微动（骨折需解剖复位、骨折需切开复位）获得绝对稳定最好的方法是进行骨折块间加压绝对稳定通常可使骨折直接愈合（一期愈合）绝对稳定适用于简单骨折（解剖复位）、关节内骨折骨折愈合的临床决策：骨折类型-复位-内固定的相关性骨折治疗方法的选择取决于（全身、其他结构除外）：1.骨折类型、部位（简单/复杂、关节内/外）2.复位情况（解剖复位/功能复位）3.获得的稳定性（绝对稳定/相对稳定）4.植入物的类型（提供绝对/或相对稳定）有些部位我们不能让它有骨痂生长，比如说关节部位。

关节面上长一个骨痂出来，那关节怎么能活动。

所以关节内的骨折你要用绝对稳定。

让它直接愈合，不要让它通过骨痂愈合，通过骨痂愈合那关节面就不平了。

简单的关节面的骨折，要使用绝对稳定，使其通过没有骨痂的方式进行愈合。

绝对稳定，直接愈合，但是一旦愈合以后它的改建塑形是非常困难的。

对于一些骨干骨折、粉碎的骨折，可以采用相对稳定，通过骨痂愈合（二期愈合）。

二期愈合是一个自然的愈合，这是最佳的愈合方式。

间接愈合有骨痂形成，它的改建塑形是非常自然的。

如果开始骨痂长得很大，在应力的影响下，慢慢变光滑了，塑形，然后变成直形了。

它要适应力学的变化。

绝对稳定固定的适应证适用范围：关节内骨折简单的骨干骨折，特别是上肢、前臂（下肢有髓内钉）一些简单的（A型）干骺端的骨折骨不连（对合良好）截骨术、融合术注意：尽量避免破坏软组织、骨膜和骨的血供。

髓内钉属于相对稳定，但对简单骨折也可以用，因为它对血供保护得好，它的稳定性比钢板更好。

对简单骨折来说，必须实现良好的骨折复位，加压稳定才成立。

不适用范围：粉碎的骨干骨折粉碎的干骺端骨折骨质疏松性骨折严重的开放性骨折下肢骨干骨折？下肢骨折因为下肢的力学要求，按照绝对稳定进行固定时，往往会出现失败。

因为绝对稳定会破坏血供，愈合时间更长，失败的机会更多。

绝对稳定技术实现常用技术：拉力螺钉（骨折块间加压）、加压钢板轴向加压、支撑钢板、张力带。

什么是绝对稳定？绝对稳定采用什么方式？绝对稳定就是骨折断端没有错动，不会超过2%的应变。

通过什么方式来实现呢？最常用的是加压螺钉，如股骨颈的空心钉。

因为股骨颈骨折属于关节囊内骨折，不能长骨痂，就需要使用加压技术。

比如说一个骨干骨折，如螺旋形骨折，先用个螺钉进行骨折断端加压以实现绝对稳定，但是牢固度不够，一旦给它用力，它承受不了外来的外力，容易断，这时候我们可以加块钢板（即保护钢板）。

这个骨折的固定，两枚螺钉就实现了它的绝对稳定，而这个钢板是保护它不受外力的破坏，所以保护钢板。

也有钢板本身就可以加压，如设计有椭圆形加压孔的钢板。

还有张力带，尺骨鹰嘴张力带扎得很紧，在屈曲的时候，把张应力变成压应力，这也是绝对稳定。

绝对稳定用的最多的是加压螺钉技术、加压钢板技术、张力带技术。

拉力螺钉固定拉力螺钉是一种固定技术，而不是一种螺钉，只要植入方式正确，任何螺钉都可起到使骨折块间加压的作用而成为拉力螺钉。

一枚拉力螺钉能产生2500-3000牛的拉力。

对于一个简单骨折（如螺旋型骨折），使用2枚拉力螺钉加压固定即实现绝对稳定，再用一块保护钢板抵抗外力。

拉力螺钉的条件：骨折块间加压螺钉必须滑过近侧骨皮质螺纹孔仅位于远侧骨皮质螺帽抵于近侧骨皮质螺钉垂直于骨折线可达到最佳加压效果钢板的轴向加压作用通过钢板上的动力加压孔实现轴向加压横形骨折、短斜形骨折（拉力螺钉不适用时）需解剖复位DCP或者LC-DCP的轴向加压作用能够实现绝对稳定张力带技术任何弯曲的物体在受到轴向载荷时，会存在张力和压力侧。

固定于凸侧的张力带将张应力转变为对侧的压应力。

张力带钢板简单骨折，使用钢板固定时（髓腔太小无法使用髓内钉时会选择使用钢板放置在张力侧），应保证骨折的压力侧无缺损（否则张力侧的钢板失去压力侧骨组织的力学支撑就无法起作用）。

当压力侧有缺损时，无法使用张力带钢板时，怎么办？使用相对稳定技术进行固定。

骨折的绝对稳定：小结❖绝对稳定指在正常功能性负重情况下，骨折块间无移动。

❖获得绝对稳定的最佳方法是进行骨折块间加压（拉力螺钉技术、加压钢板技术、张力带技术）。

❖绝对稳定适用于关节内骨折和简单的骨干骨折❖骨折类型、部位、复位情况和植入物的选择决定获得何种稳定性以及骨折的愈合方式。

❖应用绝对稳定原则治疗骨折可使骨折直接愈合而无骨痂形成。

获得绝对稳定最佳的方法就是骨折断端进行加压。

对位好，加压后，骨折断端就不会动。

常用的是拉力螺钉、加压钢板技术和张力带。

它一般是用于简单的骨干骨折和关节内骨折。

绝对稳定的愈合是直接愈合，没有骨痂，其愈合本身并不是太优的一种，但对于关节骨折是好的，对于骨干骨折如果能用到相对稳定，它产生的二期愈合可能会更好。

参考文献1.潘志军（浙江大学医学院附属第二医院骨科），《绝对稳定：生物力学、技术和骨折愈合》，（微信公众号）创伤网络学院，20180927（视频原出处：CIFO基金会培训班（包头站））2.陈孝平主编《外科学》，人民卫生出版社，20023.陈孝平、汪建平、赵继宗主编《外科学》第9版，人民卫生出版社，2018二、相对固定骨折愈合的类型可将骨折愈合过程分为一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合，自然愈合）【2】。