血液系统及心血管系统常见疾病诊断及鉴别诊断

再生障碍性贫血一、诊断（一）AA诊断标准1.全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.01,淋巴细胞比例增高；2.一般无肝、脾大；3.骨髓多部位增生减低(<正常50%)或重度减低（<正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件者作骨髓活检可见造血组织均匀减少）；4.除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少、MDS、急性造血功能停滞、骨髓纤维化症、某些急性白血病、恶性组织细胞病等。

（二）AA分型诊断标准1.SAA-I：又称AAA,发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血。

血象具备下述三项中两项：网织红细胞绝对值<15*109/L,中性粒细胞<0.5×109/L,和血小板<20×109/L。

骨髓增生广泛重度减低。

如SAA-I的中性粒细胞<0.2×109/L,则为极重型再障(VSAA)。

2.NSAA：又称CAA，指达不到SAA-I型诊断标准的AA。

如NSAA病情恶化，临床、血象及骨髓象达SAA-I型诊断标准时，称SAA-II型。

二、鉴别诊断（一）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）典型患者有血红蛋白尿发作，易鉴别。

不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为AA。

但对其动态随访，终能发现PNH 造血克隆。

该克隆细胞的酸溶血试验（Ham试验）、蛇毒因子溶血试验（CoF试验）和微量补体溶血敏感试验（mCLST）可呈阳性。

骨髓或外周血可发现CD55- 、CD59-的各系血细胞。

（二）骨髓增生异常综合症（MDS）MDS中的难治性贫血（RA）有全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓也可低增生，这些易与AA混淆。

但RA有病态造血现象，骨髓有核红细胞糖原染色(PAS)可阳性，早期髓系细胞相关抗原（CD13 、CD33、CD34）表达增多，造血祖细胞培养可出现集簇增多、集落减少，可有染色体核型异常、姐妹染色单体分化染色（SCD）阴性等。

（三）Fanconi贫血（FA）又称先天性AA，是一种遗传性干细胞质异常性疾病。

表现为一系或两系或全血细胞减少，可伴发育异常（皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全等），高风险发展为MDS、AL及其他各类肿瘤性疾病；实验室检查可发现“Fanconi基因”，细胞染色体受丝裂霉素C作用后极易断裂。

缺铁性贫血一、诊断（一）ID 1.血清铁蛋白<12ug/L；2.骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞少于15%；3.血红蛋白及血清铁等指标尚正常。

（二）IDE 1.ID的1+2；2.转铁蛋白饱和度<15%；3.FEP/Hb>4.5ug/gHb；4血红蛋白尚正常。

（三）IDA 1.IDE的1+2+3；2.小细胞低色素性贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L,孕妇Hb<100g/L；MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%。

（四）病因诊断只有明确病因，IDA才可能根治；有时缺铁的病因比贫血本身更为严重。

例如胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的IDA，应多次检查大便潜血，必要时做胃肠道X线或内镜检查；月经过多的妇女应检查有无妇科疾病。

二、鉴别诊断应与下列小细胞性贫血鉴别：（一）铁粒幼细胞性贫血遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血。

表现为小细胞性贫血，但血清铁蛋白浓度增高、骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞。

血清铁和铁饱和度增高，总铁结合力不低。

（二）海洋性贫血有家族史，有溶血表现。

血片中可见多量靶形红细胞，并有珠蛋白肽链合成数量异常的证据，如胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增高，出现血红蛋白H包涵体等。

血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度不低且常增高。

（三）慢性病性贫血慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。

贫血为小细胞性。

贮铁（血清铁蛋白和骨髓小粒含铁血黄素）增多。

血清铁、血清铁饱和度、总铁结合力减低。

（四）转铁蛋白缺乏症系常染色体隐性遗传所致（先天性）或严重肝病、肿瘤继发（获得性）。

表现为小细胞低色素性贫血。

血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显降低。

先天性者幼儿时发病，伴发育不良和多脏器功能受累。

获得性者有原发病的表现。

骨髓增生异常综合症一、诊断（一）根据患者血细胞减少和相应的症状，以及骨髓中二系以上的病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变、体外造血组细胞集落培养的结果，MDS的诊断不难确立。

应注意的是，虽然病态造血是MDS的特征，但有病态造血不等于就是MDS。

目前，MDS的诊断尚无“金标准”，MDS是一个除外性诊断，常应与以下疾病鉴别。

二、鉴别诊断（一）慢性再生障碍性贫血（CAA）常须与RA鉴别。

RA的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低或增加，有特征性克隆性染色体核型改变，而CAA无上述异常。

（二）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）也可出现全血细胞减少和病态造血，但PNH检测可发现CD55+、CD59+细胞减少、Ham试验阳性及血管内溶血的改变。

（三）巨幼细胞贫血MDS患者的细胞病态造血可见巨幼变，易与巨幼细胞贫血混淆，但后者是由于叶酸、维生素B12缺乏所致，补充后可纠正贫血；而MDS的叶酸、维生素B12不低，予叶酸、维生素B12治疗无效。

（四）慢性粒细胞白血病（CML）CML的Ph染色体、BCR-ABL融合基因检测为阳性，而CMML 则无。

巨幼细胞贫血一、诊断根据营养史或特殊用药史、贫血表现、消化道及神经系统症状、体征，结合特征性血象、骨髓象改变和血清VitB12及叶酸水平等测定可做出诊断。

若无条件测血清VitB12及叶酸水平，可予诊断性治疗，叶酸或VitB12治疗一周左右网织红细胞上升者，应考虑叶酸或VitB12缺乏。

二、鉴别诊断（一）造血系统肿瘤性疾病如急性非淋巴细胞白血病M6型、红血病、骨髓增生异常综合症，骨髓可见巨幼样改变等病态造血现象，叶酸、VitB12水平不低且补之无效。

（二）有红细胞自身抗体的疾病如温抗体型自身免疫性溶血性贫血、Evans综合症、免疫相关性全血细胞减少，不同阶段的红细胞可因抗体附着“变大”，又有间接胆红素增高，少数患者尚合并内因子抗体，故极易与单纯叶酸、VitB12缺乏引起的MA混淆。

其鉴别点是此类患者有自身免疫病的特征，用免疫抑制剂方能显著纠正贫血。

（三）合并高粘滞血症的贫血如多发性骨髓瘤，因M蛋白成分粘附红细胞而使之呈“缗钱状”，血细胞自动计数仪测出的MCV偏大，但骨髓瘤的特异性表现是MA所没有的。

多发性骨髓瘤一、诊断诊断多发性骨髓瘤的依据为：1.骨髓中浆细胞>15% ，且有形态异常；2.血清中有大量的M蛋白（IgG>35g/L, IgA>20g/L, IgM>15g/L, IgD>2g/L, IgE>2g/L）或尿中本周蛋白>1g/24h；3.溶骨性病变或广泛的骨质疏松。

诊断IgM型时一定要具备3项，仅有1、3两项者属不分泌型；如仅有1、2两项者，须除外反应性浆细胞增多症及意义未明的单克隆免疫球蛋白血症。

二鉴别诊断（一）（一）反应性浆细胞增多症：可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。

浆细胞一般不超过15%且无形态异常，反应性浆细胞的免疫表型为CD38+、CD56-，与骨髓瘤细胞CD38+、、CD56+不同，IgH基因克隆性重排阴性且不伴有M蛋白。

（二）巨球蛋白血症：本病系骨髓中淋巴样浆细胞大量克隆增生性所致，M蛋白为IgM，无骨质破坏，与IgM型多发性骨髓瘤不同。

（三）意义未明的单克隆免疫球蛋白血症：除有M蛋白外并无临床表现，既无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多也不明显。

单克隆免疫球蛋白一般少于10g/L，且历经数年而无变化，血清β2微球蛋白正常个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。

（四）反应性单克隆免疫球蛋白增多症：偶见于慢性肝炎、自身免疫病、淋巴瘤、白血病等；蛋白尿也偶见于淋巴瘤、白血病和癌肿患者。

这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。

（五）骨转移瘤：骨转移瘤有骨痛和骨质破坏，但后者往往伴有成骨过程，骨缺损周围有骨密度增加，且常伴血清碱性磷酸酶升高，与骨髓瘤的凿孔样溶骨性改变不同。

骨髓涂片检查如发现成堆的癌细胞或发现原发病灶，将有助于鉴别。

多发性骨髓瘤的骨病变还须与老年性骨质疏松症、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症相鉴别。

特发性血小板减少性紫癜一、诊断1.广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏；2.多次检验血小板计数减少；3.脾不大或轻度肿大；4.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；5.具备下列五项中任何一项：a.泼尼松治疗有效；b.脾切除治疗有效；c. PAIg阳性；d .PAC3阳性；e.血小板生存时间缩短。

二、鉴别诊断本病的确诊需排除继发性血小板减少症，如再生障碍性贫血、脾功能亢进、MDS、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少等。

本病与过敏性紫癜不难鉴别。

慢性淋巴细胞白血病一、诊断结合临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞大于5×109/L，骨髓中淋巴细胞≥40%，以及根据免疫学表面标志，可以作出诊断和分类。

二、鉴别诊断（一）病毒感染引起的淋巴细胞增多：是多克隆性和暂时性的，随着感染控制淋巴细胞数恢复正常。

（二）淋巴瘤细胞白血病：与CLL易混淆者通常由滤泡或弥漫性小裂细胞型淋巴瘤转化而来，具有原发病淋巴瘤的病史，细胞常有核裂并呈多形性；淋巴结和骨髓病理活检显示明显滤泡结构；免疫表型为SmIg、SMC7、和CD10强阳性，CD5阴性。

（三）幼淋巴细胞白血病（PLL）：病程较CLL为急，脾大明显，淋巴结肿大较少，白细胞数往往很高，血和骨髓涂片上有较多的（>55%）带核仁的幼淋巴细胞；PLL细胞高表达FMC7和CD22和SmIg；CD5阴性；小鼠玫瑰花结试验阴性。

急性白血病一、诊断虽然根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断白血病一般不难。

但因白血病细胞类型、染色体改变、免疫表型和融合基因的不同，治疗方案及预后亦随之改变。

因此初诊时应对患者做MICM检查分析，以获得宝贵的原始资料。

并应注意排除下述疾病。

二、鉴别诊断（一）骨髓增生异常综合症该病的RAEB及RAEB-t型除病态造血外，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常，易与白血病相混淆。

但骨髓中原始细胞小于30%。

WHO分类法已将RAEB-t 划归AL。

（二）某些感染引起的白细胞异常如传染性单核细胞增多症，血象中出现异形淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升，病程短，可自愈。

百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，血象中淋巴细胞增多，但淋巴细胞形态正常，病程良性。