先诊疗、后付费协议书文档
先住院后付费协议书
先住院后付费协议书第一篇：先住院后付费协议书“先住院，后付费”住院治疗结算协议书甲方：中卫市沙坡头区镇罗中心卫生院乙方（患者）：为进一步推进医药卫生人体制改革，有效解决群众看病难就医问题，更好地向群众提供优质﹑高效﹑安全﹑价廉的医疗卫生服务。
经甲﹑乙双方同意签订本协议。
一、乙方患者必须是参加城镇职工或城乡居民医保的人员，非参保人员不得享受此项政策。
二、以防范住院治疗时，甲方不再向乙方收取住院押金。
住院期间甲方不再向乙方催缴住院押金。
但乙方在办理住院手续时须向甲方提供其社会保障卡（医保卡）原件、户口本或身份证复印件。
三、乙方住院期间，甲方每天须向乙方提供一日费用清单。
四、甲方须在乙方出院前2-3天内向乙方或乙方家属告知其住院期间的大体费用和个人应承担的大致费用，以备乙方筹措住院费用。
五、乙方出院时应据实向甲方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则甲方有权暂时保存乙方或家属提供的相关证件，不提供诊断证明、病历资料等相关服务，并将其及家人列入不良诚信记录中，并保留向人民法院起诉的权力。
六、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，自签订之日起生效。
甲方（盖章）：乙方签字: 年月日年月日第二篇：先住院,后付费“先看病，后付费”优惠政策适用人群参加日照市城镇职工基本医疗保险的职工、参加日照市城镇居民基本医疗保险的居民、参加开发区新型农村合作医疗的农民、“三无”病人（无姓名、无住址、无陪护人）及病情严重需采取紧急医疗措施救治的急症患者。
“先看病，后付费”优惠政策不适用人群对因交通事故受伤致病患者，打架斗殴受伤致病患者及未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的患者现阶段不享受“先看病，后付费”政策。
“先看病，后付费”注意事项根据相关规定，参加医保（新农合）的患者在医院办理住院手续和住院治疗期间无需缴纳住院押金，但入院前须与医院签订《“先看病，后付费”住院治疗费用结算协议书》，并将其医保证（新农合证）原件及本人身份证（户口本）复印件交医院住院处保管。
“先诊疗、后付费”协议书
农村贫困患者住院“先诊疗、后付费”协议书为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众看病难，看病贵的问题，更好的为群众提供优质、安全、价廉的医疗卫生服务，根据《农村贫困患者县域内住院先诊疗，后付费工作方案》，经医患双方同意签订如下协议：一、“先诊疗、后付费”服务范围：1、符合医保规定疾病住院条件的参保患者，持医保卡、有效身份证件和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（证件）办理入院手续者，可实行“先诊疗、后付费”。
通过信息联网，实现贫困患者身份精准识别者，可减少提供相关证明材料以方便群众。
2、打架斗殴、交通事故、自杀自残、名种外伤、计划生育、酗酒、吸毒、性病等县医保规定不予报销的疾病均不在“先诊疗、后付费”的治疗范围之内。
3、县医保规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在“先诊疗、后付费”的治疗范围之内。
二、患者办理住院时需向医院提交当年有效的医保卡、身份证原件，签订本“先诊疗、后付费”协议后，无需交纳住院押金，直接住院治疗。
患者所交的有关证件在患者出院时缴纳完自己负担的费用后即可返还本人。
拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为止。
三、患者住院期间，医院每天提供住院费用一日清单。
患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，出现差错时及时纠正。
医护人员应在患者出院前1-3天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。
四、患者出院或转院结算时，只需缴纳医保大病保险等报销后自己应该承担的费用。
五、医患双方要严格遵守本协议。
对于恶意拖欠住院费用的，医院有权终止为其提供“先诊疗、后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保经办管理部门报告相关信息。
医保经办管理部门暂停其医保待遇，直到所欠费用全部还清。
也可以向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。
六、本协议一式两份，医患双方各持一份。
医疗机构签字：患者签字：亲属代签：同患者关系：年月日。
先诊疗后付费协议书
先诊疗后付费协议书先诊疗后付费协议书甲方（医疗机构）：名称：_______________________法定代表人：_______________________地址：_______________________电话：_______________________乙方（患者）：姓名：_______________________身份证号码：_______________________住址：_______________________电话：_______________________就医时间：_______________________双方约定如下：第一条各方身份甲方是一家合法注册的医疗机构，拥有合法的医疗执照和医疗资格证书。
乙方是一名患者，需在甲方进行诊疗。
第二条诊疗内容甲方将根据乙方的病情，提供必要的诊疗服务，包括但不限于检查、治疗和药品的开具等服务。
第三条履行方式及期限甲方将在医疗机构的开放时间内提供诊疗服务，以期达到治疗效果，乙方须遵守甲方的医疗规定和操作流程。
本协议自签字日期起生效，履行期限为双方约定的治疗期限。
第四条付费方式及期限乙方在治疗期限内需按照约定付费。
同时，甲方作为医疗机构也承担相应的经济压力，为此，双方认可先诊疗后付费的方式。
乙方需在治疗结束后3日内，完成甲方的治疗费用支付。
第五条违约责任如因乙方原因，导致治疗计划未能完成，造成甲方经济损失，则乙方需承担相应的违约责任。
第六条法律效力与可执行性本协议为双方自愿签订，双方行为情况在此协议约定下得到认可和保护。
本协议的效力、履行和解释适用于中华人民共和国法律。
如本协议的任何条款被认定为无效或不能执行，则不影响其他条款的效力和可执行性。
此协议权利义务清晰、经乙方确认无异议后生效。
甲方（盖章）：__________ 乙方：____________签署日期：_______________ 签署日期：_______________。
患者先诊后付承诺书
患者先诊后付承诺书
本人（患者姓名），身份证号码：______________________，联系电话：______________________，因健康需要，自愿到贵院（医院名称）接受医疗服务。
为保障医疗服务的顺利进行，我在此郑重承诺如下：
1. 我已充分了解并同意贵院提供的医疗服务流程，包括但不限于诊疗、检查、用药等。
2. 我承诺在接受医疗服务期间，将遵守医院的规章制度，配合医护人
员的诊疗安排。
3. 我理解医疗服务可能涉及的费用，并同意在诊疗结束后按照贵院规
定支付相应的医疗费用。
4. 如遇特殊情况无法即时支付医疗费用，我将及时与医院财务部门沟通，并在约定的时间内完成支付。
5. 我承诺不因个人原因无故拖延支付医疗费用，也不会因不满医疗服
务而拒绝支付。
6. 我同意贵院在必要时可采取法律手段追讨未支付的医疗费用。
7. 我承诺在诊疗过程中，如实告知个人健康信息，如有隐瞒或提供虚
假信息，愿意承担由此引起的一切后果。
8. 本承诺书一式两份，患者及医院各执一份，具有同等法律效力。
患者签字：_____________________
日期：____年____月____日
医院盖章：_____________________
日期：____年____月____日
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和法律法规进行调整。
）。
先看病后付费住院费用结算及授权协议书7篇
先看病后付费住院费用结算及授权协议书7篇篇1甲方（医疗机构）：XXXX医院地址：XXXX法定代表人：XXXX乙方（患者）：XXXX性别：XXXX年龄：XXXX身份证号码：XXXX住址：XXXX鉴于乙方因疾病需要住院治疗，但目前无法全额支付住院费用，甲方同意给予乙方先看病后付费的特殊待遇。
为了明确双方的权利和义务，特此签订本协议。
第一条协议目的本协议旨在明确甲方与乙方在先看病后付费住院费用结算及授权方面的权利和义务，确保双方的合法权益得到保障。
第二条住院治疗及费用1. 乙方因疾病需要在甲方医院住院治疗，治疗期间产生的所有费用由甲方先行垫付。
2. 乙方应如实向甲方提供其医疗费用情况，不得隐瞒或虚报。
3. 乙方应积极配合甲方的治疗安排，遵守医院规章制度，按时完成各项检查和治疗。
第三条费用结算及支付方式1. 乙方应在出院后尽快与甲方结算医疗费用，结算期限不得超过出院后一个月。
2. 乙方可选择以下方式支付医疗费用：（1）一次性结清全部费用；（2）分期支付，具体分期次数和每期支付金额由双方协商确定。
3. 若乙方未按时结算费用，甲方有权按照医院规定收取滞纳金。
第四条授权事项1. 甲方授权乙方在住院期间使用甲方的医疗设施和服务，但乙方应合理使用，不得浪费或滥用。
2. 乙方授权甲方在出院后向其追讨医疗费用，包括但不限于通过法律途径追讨。
3. 双方应妥善保管对方的个人信息和资料，不得擅自泄露或使用。
第五条违约责任1. 若甲方未履行协议约定的义务，乙方有权要求甲方履行或采取补救措施。
2. 若乙方未履行协议约定的义务，甲方有权要求乙方履行或采取补救措施，并有权按照医院规定收取滞纳金。
3. 若双方违反本协议约定，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。
第六条争议解决1. 本协议的履行过程中发生的争议，双方应首先通过友好协商解决。
2. 若协商无果，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第七条其他事项1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为一年。
先诊疗后付费住院治疗费用结算协议书模板
“先诊疗，后付费〃住院治疗费用结算协议书
甲方（医疗机构）：
乙方（患者或其家属）：联系电话：
为认真贯彻省市和县委县政府关于精准扶贫的重大决策部署和健康扶贫政策重要精神，有效减轻建档立卡贫困患者就医负担，方便乙方住院治疗，更好地提供安全有效、便捷周到的医疗卫生服务，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题,经甲乙双方同意，签订本协议。
一、乙方办理住院手续时，经甲方审核，确认为符合享受住院“先诊疗、后付费”优惠政策条件的建档立卡贫困人员后。
在办理住院手续和住院治疗期间，乙方无需交纳住院押金，只需向甲方提交本人新农合卡、本人身份证复印件作为抵押即可入院治疗。
二、乙方住院期间，甲方每天向乙方提供住院费用一日清单，以备乙方查询。
三、乙方出院前1——2天内，甲方向乙方或乙方的家属告知其住院期间的大约费用和个人应承担的大致数额，以备乙方筹措住院费用。
四、乙方出院时，应据实向甲方一次性交清住院期间个人承担的医疗费用，患者结清个人应承担的费用后，甲方及时归还患者提交的相关证件。
否则甲方有权暂时留存乙方或其家属提供的相关证件。
五、对恶意拖欠个人应承担住院医疗费用的，医院将向县卫计委、县医保
部门报告，同时列入恶意拖欠住院费用“黑名单”人员。
乙方将在在全县医疗单位下一次住院时，不再按“先诊疗、后付费”政策办理住院手续，且不享受相关的健康扶贫优惠政策。
同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方签字：
年月日。
先诊疗后付费服务知情同意书
先诊疗后付费服务知情同意书
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神,有效解决群众看病难,看病贵的问题,更好地向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,医院对参保住院患者提售“先诊疗后付费”医疗服务。
具体事宜告知如下：
一、凡在城乡居民医保或职工医保报销范内患者,凭个人有效
身份证件、城乡居民卡或职工医保卡住院治疗
二、患者住院时暂不缴纳住院押金，病人花费超过三千元后需
预交住院押金，出院结算时，多退少补。
三、贫困户、低保、优抚对象住院不需要缴纳住院押金。
四、住院期间医院每日向患者提供费用清单，一式二份，并由
患者(家属)签字认可。
五、出院时患者一次性结清除医保报销外应自付的费用。
六、对出院时不能结清自付费用者,医院暂扣医保卡并通知相
关部门停止个人医保,或停止其家庭城乡居民医保,直至患
者结清费用。
七、因患者欠费导致以后不能享受医保与)政策的,责任由患者
自负。
八、对恶意欠费者,医院可通过法律途径追缴。
如无异意、请您签字
患者姓名科别
患者（家属）签字：和患者关系：
联系电话：
年月日。
“先诊疗、后付费”住院治疗费用结算协议书
邵阳县精准扶贫对象“先诊疗、后付费”协议书
甲方（患者）：身份证号码：
乙方（医院）：邵阳县第二人民医院
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金，但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其城乡居民基本医疗保险卡（证）或社会保障卡、建档立卡扶贫手册或贫困证明（证件）和有效居民身份证或户口本的复印件材料。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方须在甲方出院前2天内将甲方住院期间发生的医疗费用清单及城乡居民基本医疗金额、自付费用金额书面告知甲方。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件资料。
五、病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后患者本人及家属将不再享受“先诊疗，后付费”政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：联系电话：
患者家属身份证号码：
签订协议人身份证号码：
乙方签字（章）：邵阳县第二人民医院
年月日。
先诊疗后付费协议
农村户籍人员住院费用结算协议
根据新卫医发[2018]50号《关于贯彻落实新政办发[2018]62号文件进一步推进“先诊疗后付费”和远程医疗服务管理工作的通知》，己参加我区城乡居民基本医疗保险(不含自由职业者参加医疗保险)，且在地(州、市)、县(市、区)范围内定点医疗机构需住院诊疗的农村户籍人员(含农村低保对象、孤儿、特困供养救助对象等)免收住院押金”特签订此协议：
甲方（患者）：现居住地址：
联系电话1：联系电话2：
代办人姓名：联系电话：
乙方（医院）：
一、甲方在办理住院手续时须向乙方提供住院患者的社会保障卡、户口本、身份证、等原件，经审核无误后留存复印件（72小时内提交有效）。
二、甲方住院期间，乙方需向甲方提供住院费用一日清单，如需使用自费药品(材料)需提前告知患者或其家属，并签订告知书。
三、甲方出院时及时结清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方会同公安、司法、人设、民政等部门依法追缴恶意欠款。
四、本协议一式两份，甲乙双方各式一份。
五、本协议自签订之日起生效。
甲方签字：乙方签字：
年月日年月日。
先看病后付费住院费用结算及授权协议书5篇
先看病后付费住院费用结算及授权协议书5篇篇1甲方（患者）：姓名：身份证号：住址：联系电话：乙方（医疗机构）：名称：地址：联系电话：鉴于甲方需要住院治疗，但暂时无法支付住院费用，乙方同意甲方先看病后付费，为明确双方权利义务，达成如下协议：一、甲方权利义务1. 甲方应在办理入院手续前，向乙方提供有效的身份证明及其他必要的信息。
2. 甲方应保证在出院前完成住院费用的结算，并按照乙方的要求支付相应的费用。
3. 甲方在结算住院费用时，如遇到困难，应及时向乙方说明情况，并协商解决。
4. 甲方应遵守乙方的相关规定，不得擅自离院或延长住院期限。
5. 甲方应积极配合乙方的治疗计划，按时按量完成治疗。
6. 甲方应尊重乙方的医护人员，不得对其施加任何形式的侮辱或暴力。
二、乙方权利义务1. 乙方应提供优质的医疗服务，确保甲方的身体健康。
2. 乙方应严格执行国家的医疗价格政策，合理收取住院费用。
3. 乙方应在甲方出院前完成医疗费用的结算，并向甲方提供详细的费用清单。
4. 乙方应协助甲方解决在结算过程中遇到的困难，确保甲方能够顺利完成结算。
5. 乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息。
6. 乙方应向甲方提供必要的医疗咨询和指导，帮助甲方更好地了解自己的病情和治疗方案。
三、授权条款1. 甲方授权乙方在必要时对其进行治疗和护理，包括手术、用药等医疗行为。
2. 甲方授权乙方对其住院期间产生的医疗费用进行结算，并同意乙方的结算结果。
3. 甲方授权乙方将其个人信息用于本次住院费用的结算和后续医疗服务的提供。
4. 甲方授权乙方在紧急情况下对其采取必要的急救措施。
5. 甲方授权乙方的医护人员在其住院期间进行必要的身体检查和评估。
6. 甲方授权乙方的医护人员对其病情和治疗方案进行必要的解释和说明。
四、违约责任及争议解决1. 甲方和乙方在履行本协议过程中发生争议时，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
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“先看病后付费”告知书
为方便患者就医，我院主动推行“先看病、后付费”诊疗服务模式，凡我市参加城镇职工基本医疗保险的职工、参加居民墓本医疗保险的居民、参加新型农村一合作医疗的农民，均可与医院签订“先看病、后付费”协议，不需交纳住院押金，只需在住院期间或出院时按比例交纳自付部分。
但因打架斗殴受伤致病、自杀自残受伤致病或交通事故受伤致病等由第三方付费而不符合医保、新农合政策报销范围的患者除外。
告知人(签名): 被告知人(签名):
告知日期:
“先看病后付费”告知书
为方便患者就医，我院主动推行“先看病、后付费”诊疗服务模式，凡我市参加城镇职工基本医疗保险的职工、参加居民墓本医疗保险的居民、参加新型农村一合作医疗的农民，均可与医院签订“先看病、后付费”协议，不需交纳住院押金，只需在住院期间或出院时按比例交纳自付部分。
但因打架斗殴受伤致病、自杀自残受伤致病或交通事故受伤致病等由第三方付费而不符合医保、新农合政策报销范围的患者除外。
告知人(签名): 被告知人(签名):
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