2020年整理台账明细(医务科).doc
医务部台账清单汇总表
12
检验科与患者、临床联系记录
手写 手写 电子记录 电子记录 手写 手写 手写
手写 手写 电子 手写 手写 手写
手写 手写 手写 手写 手写 手写 手写 手写 手写
手写
手写 手写
5年
每周
5年
每月
5年
每月
5年
随时填写
5年
每周
5年
每月
每日、每
2年
月
2年
每日
2年
随时
2年
随时
2年
每天
2年
随时
2年
每月
2年
随时
电子 手写 手写 手写 手写 手写 手写 手写 手写 手写 手写
2009 2009 2009 2005 2009 2009 2009 2010
1周 1周 随时
1月 1月 1季度
每月 每天 每天 每周 每天 每周 每月 每月 每月 每月 每天
1 脑外科 2 3 4 5 6 7
1
ICU
2
3
4
5
6
科室会议记录本 夜间门诊病人登记本 远程会诊登记本 脑出血专病登记本 住院总例会登记本 重点业务登记本 出院病人登记本
住院总会议记录
手写
5年
三级考试记录
手写
5年
文件学习登记本
手写
5年
白内障复明手术登记本
手写
5年
科室会议记录本
手写
5年
科室出院登记本
手写
5年
科室手术登记本
手写
5年
HSE体系记录本
手写
Hale Waihona Puke 会议记录本（含安全服务分享内容）、晨会 医技科级质控本 医技科教台账 设备管理台帐 培训记录 Oec奖金考核、考勤记录 HSE台帐
台账明细(医务科)
1-1 质量与安全管理组织（责任部门：医务科）1-1 质量与安全管理组织4.1.1.14.1.2.14.1.2.24.1.3.1一、相关资料、文件1.医疗质量管理组织架构图。
2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。
3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。
4.医疗质量和医疗安全工作目标。
5.质控本。
6.即墨市人民医院委员会制工作条例。
7.关于调整各委员会组成人员名单的通知13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。
14.2013年医疗质量考核工作计划。
15.即墨市人民医院质量控制计划。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.潘主任的会议记录。
2.伦理委员会的审查报告及会议记录。
3、临床路径会议记录。
4.2012年半年及年终质量检查人员安排。
5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。
6.医疗质量与安全分析报告。
2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科）2-1︑2-2医疗质量管理4.2.1.14.2.1.24.2.5.2一、相关资料、文件1.四级医疗质量管理制度。
2.医疗质量奖惩管理办法。
3.医疗质量考核细则。
4.医疗质控与持续改进管理规范。
5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。
6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。
7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.科室100分考核报表。
2.2011年半年医疗质量检查。
3.2012年半年医疗质量检查。
4.2012年年终医疗质量检查。
5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。
6.医疗质量管理与持续改进记录表。
7.医疗质量自查报告及整改措施。
3-1 三基三严培训（责任部门：医务科）3-1 三基三严培训4.2.3.1一、相关资料、文件1.2012、2013年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工培训计划；2.2012、2013年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培训培养计划（需修改）；3.本科室的2012、2013年度医师培训培养计划、附安排表多个（体现出分层次）。
(完整版)医院管理台账
运城崇济医院科室质量管理台账科室：_____________时间：年度运城崇济医院科室质量管理台账目录一、医疗质量控制活动登记本二、急危重症抢救记录本三、危重疑难病例讨论记录本四、死亡病例讨论记录本五、术前讨论记录本六、科务会记录本七、业务学习、培训记录本八、危急值接获登记本九、业务查房反馈登记本十、医疗差错登记本运城崇济医院医疗质量登记本科室医疗质量控制小组成员组长：质控医师：成员：科室质控小组职责1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。
（）月份科室医疗质量控制活动记录运城崇济医院急危重症抢救记录本危重患者抢救制度一、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。
结束后要认真总结经验。
二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。
台账明细(医务科)
1-1 质量与安全管理组织（责任部门：医务科）1-1 质量与安全管理组织一、相关资料、文件1.医疗质量管理组织架构图。
2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。
3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。
4.医疗质量和医疗安全工作目标。
5.质控本。
6.即墨市人民医院委员会制工作条例。
7.关于调整各委员会组成人员名单的通知13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。
14.2013年医疗质量考核工作计划。
15.即墨市人民医院质量控制计划。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.潘主任的会议记录。
2.伦理委员会的审查报告及会议记录。
3、临床路径会议记录。
4.2012年半年及年终质量检查人员安排。
5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。
6.医疗质量与安全分析报告。
2-1、2-2 医疗质量管理（责任部门：医务科）2-1︑2-2 医疗质量管理一、相关资料、文件1.四级医疗质量管理制度。
2.医疗质量奖惩管理办法。
3.医疗质量考核细则。
4.医疗质控与持续改进管理规范。
5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。
6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。
7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析1.科室100分考核报表。
2.2011年半年医疗质量检查。
3.2012年半年医疗质量检查。
4.2012年年终医疗质量检查。
5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。
6.医疗质量管理与持续改进记录表。
7.医疗质量自查报告及整改措施。
8.科室签字质控汇总表9.医疗质量督查记录。
10.科室质控员开会、培训照片。
11.急诊科检查（孙斌准备）。
12.输血检查（崔凤娟准备）。
13.ICU检查（姜路云准备）。
3-1 三基三严培训（责任部门：医务科）3-1 三基三严培训一、相关资料、文件1.2012、2013年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工培训计划；2.2012、2013年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培训培养计划（需修改）；3.本科室的2012、2013年度医师培训培养计划、附安排表多个（体现出分层次）。
科室台账目录
科室台账目录第一篇：科室台账目录科室台账目录一、行风台账（医德医风学习记录，座谈会记录，好人好事记录，不良行为记录）（意见箱收集记录）（文件，资料）共3本二、优质护理（目录）1、优质护理服务活动文件通知2、优质护理服务活动领导小组3、优质护理服务活动实施细则4、优质护理服务活动评价标准5、科室工作计划6、优质护理服务活动服务项目7、优质护理服务活动内容8、基础护理工作规范9、常用临床护理技术规范10、爱心天使评价标准11、优质护理服务活动考核项目三、仪器使用说明书、维修记录（维修记录、固定资产登记、说明书）四、住院须知健康教育（母乳喂养指导手册、手术前后的营养支持、护患沟通实践指导手册）五、上级来函受控文件六、护理常规专科护理常规七、岗位职责工作制度八、质控本九、感染管理资料（临床感染管理小组工作手册、及院感文件）十、护理应急程序抢救流程（预案、流程）十一、满意度调查出院病人随访（科室原始记录）十二、人力资源质控网络（护理安全、护理质控网络）人力资源（科室人员资格证、毕业证、身份证）质控网络结构科室人员结构体系图1、病区护理质量管理小组成员名单2、护理人员简历表3、护理质量管理控制体系网络图4、护理安全组织结构5、整体护理人员结构图6、实习生带教人员组织结构7、护理管理结构8、护理质量管理委员会结构图10、护理督导小组成员名单11、整体护理领导小组名单护理安全管理1、护理质量安全组织网络图2、护理缺陷管理及质量安全管理⑴护理安全缺陷的管理⑵护理差错事故管理⑶护理投诉管理⑷医疗护理纠纷或事故处理规定⑸患者护理安全保障⑹病室基本安全措施⑺药品安全管理⑻操作安全制度管理⑼消毒隔离管理⑽无菌及一次性使用医疗用品安全管理⑾护理质量安全管理关键流程⑿护理防护管理⒀护理质量安全管理关键流程十三、质量标准服务规范十四、业务学习护理查房（业务学习详细内容原始资料）十五、工作学习计划整体护理质量护理工作学习计划1、护理部年度工作计划2、护理部三基三严培训计划3、护理部三基三严考核计划4、全院护理业务学习计划5、科室年度工作计划6、科室三基三严培训计划7、科室三基三严考核计划8、科室实习生带教计划9、督导小组活动计划10、月护理工作计划11、三基理论、技能考核记录第二篇：科室台账目录第一册科室基本概况目录1，科室介绍2，科室专业人员一览表（附：科室人员资质复印件）3，科室目前开展的诊疗项目4，科室工作计划（三年）5，科室工作总结（三年）6，科主任及护士长的任命文件7，医院各类规章制度8，科室设备一览表 9，科室排班表（三年）10，科主任工作手册11，学科建设、创建市、区重点学科情况申报材料 12，近三年论文发表情况第三册临床路径急危重单病种管理目录1，实施方案、工作小组（院部及本科室）2，本专业临床路径管理、单病种病例登记 3，已经开展的临床路径、单病种病例登记 4，实施临床路径定期评估、分析第四册抗菌药物临床应用管理目录 1，抗菌药物临床应用管理领导小组 2，抗菌药物分级使用制度3，本院抗菌药物分级管理目录（处方权限）4，抗菌药物临床应用管理制度5，科室抗菌药物临床应用管理小组名单 6，处方权限, 7，实施目标8，每月科室抗菌药物实际使用状况 9，每季度自查小结第五册不良事件、投诉管理目录1，医院投诉管理办法2，医疗不良事件报告制度3，医院投诉协调机制 4，流程 5，投诉登记表6，科内每季度一次投诉管理分析 7，不良事件登记记录8，每季度一次不良事件分析、改进措施评估第六册危急值管理目录1，危急值管理制度2，危急值管理报告流程3，危急值报告范围4，本科室危急值报告登记5，常见危急值学习讲座PPT（附学习人员签名、照片）第七册医院感染管理目录1，医院规定2，医院管理组织3，科室网络小组成员4，定期活动记录第八册疑难危重死亡病例讨论目录1，疑难病例会诊、讨论记录2，急危重病例（会诊、抢救）记录3，死亡病例讨论记录第九册科室业务学习、继续教育目录1，医院学习计划2，继续教育规定（科教科）3，科室业务学习计划4，学习记录5，外出业务学习计划6，外出业务学习记录7，进修计划8，进修记录9，科室承担市级（区级）继续教育项目登记第十册医疗质量安全管理及持续改进目录1，医院管理委员会文件2，医疗质量安全管理工作计划（医务科）3，各类规定（如身份识别、围手术期规定等）4，本科室质量管理小组5，工作计划6，科室质控标准7，每月医疗质量、医疗安全自查情况记录（三年）8，每月医务科质量检查意见反馈以及持续改进措施（三年）9，月度质量控制相关数据分析（三年）10，质量控制相关数据分析（三年）11，常见病多发病疾病诊疗规范12，常见病多发病疾病诊疗操作指南13，质控操作手册14，近三年病种统计（前十名）第三篇：临床科室院感台账目录临床科室院感台账目录第一部分：制度与职责1、医院感染控制三级网络组成及职责2、医院感染管理组织结构3、科室医院感染管理小组职责4、感控护士职责5、消毒灭菌制度6、感染监测制度7、感染病例报告制度8、消毒药械管理制度9、一次性使用无菌医疗用品管理制度10、11、12、13、14、15、16、17、18、医疗污水排放管理制度医院感染分级防护管理制度医院感染奖惩制度本科室医院感染管理制度多重耐药菌医院感染感控制度常见多重耐药菌感染患者的隔离措施本科室消毒隔离制度本科室预防与控制标准操作规程SOP 输血管理：（1）控制输血感染方案（2）报废血液处理的制度与流程（3）报废血液登记表（4）输血感染登记、报告和调查处理制度（5）输血后感染疾病登记表（6）输血不良反应处理及回报制度（7）输血不良反应流程图（8）当引起或可能已经引起输血传播疾病时随访流程（9）输血后感染疾病随访表第二部分：计划、总结、质控（PDCA循环）1、本科室上总结2、本科室本计划3、院感持续质量改进（院感科及科室自查）第三部分：院感应急预案、传染病、手卫生应急预案：（1）医务人员职业暴露应急预案a、职业暴露报告流程图b、锐器伤后处理流程图c、乙肝职业暴露处理方法与报告流程图d、丙肝职业暴露处理方法与报告流程图e、梅毒职业暴露处理方法与报告流程图f、HIV职业暴露处理方法与报告流程图g、工作人员病原体职业暴露报告卡（2）医院感染暴发应急预案及处理流程（3）突发公共卫生事件应急预案（4）传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制（5）虹桥医院预防接种不良反应处理应急方案（妇产科病区及输液室掌握）传染病：1、传染病防治法2、突发公共事件与传染病疫情监测信息报告管理办法3、传染病预检分诊制度4、发热病人预检分诊制度（输液室、导医、医生）5、肠道门诊病人预检分诊制度（输液室、导医、医生）6、传染病临床异常诊断信息快速反应临床7、传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理机制8、传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况处理流程9、传染病疫情自查制度10、传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者的治疗和控制措施11、传染病疫情报告奖惩制度12、各种传染病职业暴露后应急预案总则13、传染病消毒隔离制度（输液室、医生）14、发热门诊消毒隔离制度（输液室、医生）15、肠道门诊消毒隔离制度（输液室、医生）16、传染病医疗废物管理制度手卫生：1、手卫生管理制度和实施规范2、手卫生依从性观察表3、手卫生设备及手卫生执行情况监督检查记录第四部分：医疗废物1、医疗废物管理行政处罚办法2、医疗废物管理条例3、医疗废物的各种管理制度a医疗废物管理制度b医疗废物分类收集工作制度c医疗废物内部运送工作制度d医疗废物交接管理制度 e 医疗废物贮存制度f医疗废物执业安全防护工作制度 g医疗废物管理培训制度h医疗废物处理过程中发生事故报告制度i医疗废物奖惩制度j医疗废物管理要求4、医疗废物各级人员职责5、医疗废物的分类6、医疗废物运送流程图7、医疗废物安全管理应急处理预案8、医疗污水排放管理制度9、标本溢洒处理流程第五部分：科内院感培训计划、考核（包括科室监测计划）每次培训附有通知、总结、签名、照片、整改。
医务人员科室日常医德医风管理台账
为进一步加强医德医风建设，建立对医务人员真实有形的激励和约束机制，我院为创新医德医风管理方法，制定医德医风日常考核工作手册，把难以衡量评价的医德医风进行量化赋分，实行科室日常管理，提升医德医风日常考核的管理水平。
医德医风日常考核工作手册包括医德医风考评的主要内容、加分依据、扣分依据、医德医风日常考核登记表等内容。
登记表中所填内容需由科主任、护士长、纪检监察人员签字确认后记入医德医风考核档案。
将医德医风日常考核工作手册作为记录医务人员职业道德表现的一本台账，要求各科室认真做好登记工作，认真落实医务人员医德医风日常考核工作，真实地反映医务人员的医德医风状况，为医务人员的提拔使用、晋职晋级、岗位聘用、评先评优等提供快捷、准确、客观、公正的科学依据。
市医院医务人员科室日常医德医风管理台账
科室姓名专业职称表扬、奖
励、批评、处罚等情
况日期医务人员医德医风行为记录
科室负责
人签名
院纪检
监察人
员签字
表扬、奖励（加分依据）
拒收红包、礼品情况（加分依据）
被投诉情况（扣分依据）
批评、处罚（扣分依据）
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资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求。
医务管理的台账模板
医务管理的台账模板台账是一项重要的管理工具，对于医务管理而言也是必不可少的。
通过合理、规范地使用医务管理的台账，可以提高工作效率，规范医疗服务流程，提高服务质量。
下面，本文将为大家提供一份医务管理的台账模板，帮助大家更好地开展医务管理工作。
一、医疗器械台账医疗器械台账是对医疗机构内所有使用的医疗器械进行管理和监控的重要工具。
其内容包括器械名称、型号、领用、归还、维修等情况。
通过填写医疗器械台账，可以实时掌握器械的使用情况，提高器械的利用率，确保医疗工作的正常进行。
二、药品管理台账药品管理台账用于记录医疗机构内各种药品的采购、领用、使用和剩余情况。
台账中应包括药品名称、规格、批号、生产日期、有效期、领用人员等信息。
通过药品管理台账的使用，可以对药品的使用情况进行监控，防止药品的浪费和过期，确保患者用药的安全性。
三、医疗费用台账医疗费用台账是对患者就诊费用进行记录和管理的工具。
其内容应包括就诊时间、患者姓名、费用明细、实收金额等信息。
通过医疗费用台账的记录，可以实时掌握患者就诊费用情况，对医疗费用进行合理管理，避免收费错误和费用纠纷。
四、工作日志台账工作日志台账用于记录医务人员的日常工作情况和工作内容。
台账的内容应包括工作日期、工作内容、完成情况等信息。
通过工作日志台账的记录，可以监控医务人员的工作情况，及时发现问题并加以解决，提高工作效率和质量。
五、病历管理台账病历管理台账用于对患者病历的使用和归档进行记录和管理。
其内容应包括患者姓名、就诊时间、病历编号、病历归档情况等信息。
通过病历管理台账的记录，可以实时查阅患者病历的使用情况，提高病历的使用效率和安全性。
六、质量评估台账质量评估台账用于对医疗服务质量进行评估和监控。
其内容应包括评估时间、评估项目、评估结果等信息。
通过质量评估台账的使用，可以及时发现医疗服务中的问题和不足，采取相应措施进行改进，提高医疗服务的质量和水平。
以上是医务管理的几种常用台账模板，希望能够对大家的医务管理工作有所帮助。
医院规章制度台账表格
医院规章制度台账表格第一章总则第一条为加强医院管理，规范医务人员行为，确保医疗质量，特制定本规章制度台账。
第二条医院规章制度台账是医院的管理制度，是医务人员工作的行为准则。
第三条医院规章制度台账应当遵循法律法规、医疗伦理和职业道德，保证医疗服务的合法、安全和有效。
第四条医院规章制度台账适用于医院内所有医务人员，包括医生、护士、技术人员等。
第五条医院规章制度台账由医院管理部门负责制定和修订，并告知全体医务人员。
第二章医疗服务行为规范第六条医务人员应当尊重患者的人格尊严，保护患者的隐私权。
第七条医务人员应当遵守医疗规范，不得在医疗过程中随意更换治疗方案。
第八条医务人员应当认真负责地进行医疗记录，确保医疗信息的真实性和完整性。
第九条医务人员应当尊重患者的选择权，不得强迫患者做出不愿意的医疗决定。
第十条医务人员应当遵守医疗纪律，不得利用职务之便谋取私利。
第十一条医务人员应当遵守医疗安全规定，确保医疗过程中的安全。
第三章医院管理制度第十二条医院应当建立科学的管理制度，确保医疗服务的顺利进行。
第十三条医院应当加强资源管理，防止浪费和滥用。
第十四条医院应当建立岗位责任制，明确各岗位职责和工作要求。
第十五条医院应当建立绩效考核制度，以提高医务人员工作积极性和服务质量。
第十六条医院应当建立危机应对机制，确保医院在突发事件中的应急处理能力。
第四章处罚与奖励第十七条对违反医院规章制度台账的医务人员，医院可根据情节轻重给予处罚。
第十八条对表现优秀的医务人员，医院可给予奖励或者晋升。
第十九条处罚与奖励均应当公平公正，遵循公开、透明的原则。
第五章附则第二十条医院规章制度台账的解释权归医院管理部门所有。
第二十一条医院规章制度台账自发布之日起生效。
第二十二条本规章制度台账如有需要修改，应当经医院管理部门审批。
第二十三条本规章制度台账未尽事宜，可由医院管理部门另行规定。
以上为医院规章制度台账内容，医务人员应严格遵守，如有违反将受到相应处罚。
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3-5 规范、指南、制度变更再培训
（责任部门：医务科）
一、相关资料、文件
1. 有更新后的临床诊疗工作指南、规范的相关制度、批准与
3-5
试行的管理规定；
2. 有针对新制定与更新的临床诊疗工作的指南/规范的培训
规
范
制度；
、
指
3. 2013 年 10 月版工作制度（必须培训）
（责任部门：医务科）
一、相关资料、文件
1. 安全：（1）突发重大医疗纠纷应急处理预案（见《莱钢医
院应急预案手册》）；（2）医疗技术损害处置预案（见《莱
（含法律法
钢医院应急预案手册》）；（3）医疗安全（不良）事件报告
3-4
规、医保知识）
制度（见《莱钢医院工作制度》医疗护理分册）；（4）纠
质 量
纷处理流程、医疗投诉处理流程（见《莱钢医院工作流程》）；
6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。
、
7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。
医
二、培训资料、考核、反馈及总结分析
疗
1.科室 100 分考核报表。
质
量
2.2011 年半年医疗质量检查。
管
理
3.2012 年半年医疗质量检查。
4.2012 年年终医疗质量检查。
5.2012 年医疗质量检查病历汇总分析报告。
二、培训资料、检查记录
3-3
1. 2012 年半年质量考核表。
2. 2012 年年终质量考核表。
3. 2012 年半年医疗检查汇总。
医
4. 2012 年年终医疗检查汇总。
疗
5. 2013 年核心制度考核汇总表。
制
6. 关于医疗核心制度学习整改措施。
度
、
职
责
、
流
程
培
训
5
3-4 质量、安全、风险预案培训
菌药物）”台账盒】
3. 临床路径及单病种制度【见“临床路径及单病种质量管理”台账盒】
4. 本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的
常规与措施【见“手术管理（术后管理）”台账盒】
3-2
二、培训资料、考核、反馈及总结分析
1. 本科室对上述操作规范、诊疗常规、诊疗指南进行培训的课件或讲
义、签到、总结分析，个人笔记、试卷；
2. 合理应用抗生素相关培训资料：课件、签到，个人笔记、考试（试
规
卷中体现）、总结分析；
范
3. 对新修订的规范或指南及时补充、修改、再培训。
、
4. 临床路径及单病种培训及考核资料：培训内容包括临床路径及单病
指
种的诊疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程；
南
5. 本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的
1-1 质量与安全管理组织
（责任部门：医务科）
一、相关资料、文件
1. 医疗质量管理组织架构图。
2.关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。
3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。
4.医疗质量和医疗安全工作目标。
1-1
5.质控本。
6.即墨市人民医院委员会制工作条例。
质 量
7.关于调整各委员会组成人员名单的通知
培训计划；
2. 2012、2013 年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培
训培养计划（需修改）；
3. 本科室的 2012、2013 年度医师培训培养计划、
3-1
附安排表多个（体现出分层次）。
二、培训资料及总结分析
三
基
1. 本科室上述所有培训的课件、签到、个人笔记、
三
严
照片、试卷（放另一盒）（包括理论、操作）、成
5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。
6.医疗质量与安全分析报告。
12-1、2-2 医疗源自量管理（责任部门：医务科）
一、相关资料、文件
1.四级医疗质量管理制度。
2.医疗质量奖惩管理办法。
3.医疗质量考核细则。
4.医疗质控与持续改进管理规范。
5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。
2-1 2-2
培
训
绩汇总表、总结分析；
2. 本科室的每季或半年、年度理论考核成绩汇总、
总结分析、体现持续改进；
3. 本科室的每季或半年、年度技能考核成绩汇总、
总结分析、体现持续改进；
4. 缺考人员名单再补考成绩；
5. 科室医疗人员“三基”培训覆盖率争取达到 100%
（成绩、排名表）。
3
3-2 规范、指南、临床路径培训
与 安
13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核
全 管
方案。
理 组
14.2013 年医疗质量考核工作计划。
织
15.即墨市人民医院质量控制计划。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析
1.潘主任的会议记录。
2.伦理委员会的审查报告及会议记录。
3、临床路径会议记录。
4.2012 年半年及年终质量检查人员安排。
（责任部门：医务科）
一、相关文件
1. 规范指南：（1）莱芜钢铁集团有限公司医院《各科疾病诊疗指南汇
编》、《诊疗常规》、《临床诊疗操作规范》、《药物临床应用指南》；（2）
本科室、本专业的相关疾病指南装订成册【见“诊疗管理（规范诊
疗）”台账盒】；
2. 规范应用抗菌药物相关规定、文件等【见“诊疗管理（规范应用抗
6.医疗质量管理与持续改进记录表。
7.医疗质量自查报告及整改措施。
8.科室签字质控汇总表
9.医疗质量督查记录。
10.科室质控员开会、培训照片。
11.急诊科检查（孙斌准备）。
2
12.输血检查（崔凤娟准备）。
13.ICU 检查（姜路云准备）。
3-1 三基三严培训
（责任部门：医务科）
一、相关资料、文件
1. 2012、2013 年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工
、 临 床
常规与措施培训及考核资料；
**上述培训资料要求：签到、课件、个人笔记、考核试卷（要求真实，
不通过重新考试，护士也参与培训、考核）、总结分析
路
径
培
训
4
3-3 医疗制度、职责、流程培训
（责任部门：医务科）
一、相关资料、文件 1.老版核心制度（12 条）。 2.新版核心制度（13 条）。 3.制度管理规定。 4．2012 年半年医疗质量考核细则。
4. 依法执业：有关法律法规的资料；莱钢医院医疗技术准入
及监督管理的相关制度；莱钢医院关于规范医务人员执业
资格的规定【见“资质、技术授权管理”台账盒】
5. 各类风险预案
二、培训资料及总结分析
1. 患者安全管理相关制度及科室患者十大安全目标的培训材
6
料（包括课件、签到、个人笔记、试卷、成绩汇总表、总
结分析）；
、 安
（5）鼓励患者参与医疗安全的管理规定；（6）查对制度、
全 、
手术风险评估等；
风
2. 医疗文书：（1）山东省病历书写基本规范（2010 年版）；
险
预
（2）病历书写相关管理制度；（3）莱钢医院病历书写相
案
培
关规定；（4）莱芜钢铁集团有限公司医院电子病历网络质
训
控管理规范（待发）；
3. 手术质量安全相关制度