慢性乙型肝炎的诊治新标准
乙肝诊疗方案指南最新
乙肝诊疗方案指南最新1. 引言乙肝病毒感染是全球范围内的公共卫生问题，乙型肝炎病毒感染（HBV）是导致慢性肝病和肝癌的主要原因之一。
为了更好地诊断和治疗乙肝病毒感染，相关学会和机构制定了乙肝诊疗方案指南，以提供标准化的诊疗方案和指导。
本文将介绍最新的乙肝诊疗方案指南，包括诊断、治疗和预防方面的内容。
2. 诊断乙肝病毒感染的诊断主要依靠乙肝病毒标记物（HBsAg、HBsAb、HBcAb、HBeAg和HBeAb）的检测。
根据乙肝病毒标记物的检测结果，可以对乙肝病毒感染的状态进行判断。
根据最新的乙肝诊疗方案指南，乙肝病毒感染的诊断标准如下：•慢性乙肝病毒感染：持续性或间歇性HBsAg阳性超过6个月，且血清中HBV-DNA检测为阳性。
•治愈：HBsAg连续阴性至少6个月，HBsAb阳性。
除了乙肝病毒标记物的检测之外，还可以进行肝功能检查、肝超声、肝活检等辅助检查，以评估肝脏的病变程度和病情的严重程度。
3. 治疗乙肝病毒感染的治疗主要包括抗病毒治疗、肝保护治疗和免疫调节治疗。
具体的治疗方案需要根据患者的年龄、性别、肝功能状态和乙肝病毒感染的状态进行个体化制定。
3.1 抗病毒治疗抗病毒治疗是乙肝病毒感染的主要治疗手段，可以有效抑制乙肝病毒的复制和病毒载量的下降。
目前常用的抗病毒药物包括核苷酸类和核苷类似物：•如阿德福韦酯、替比夫定等核苷酸类药物；•如拉米夫定、恩替卡韦等核苷类似物。
根据乙肝病毒感染的状态和临床情况，可以选择单药或联合治疗，以达到更好的治疗效果。
3.2 肝保护治疗肝保护治疗主要是通过改善肝脏的代谢功能和减轻肝脏的炎症和纤维化程度，以保护肝脏功能的正常运行。
常用的肝保护药物包括：•如乙酰谷胺酸、坎地沙等短期使用的药物；•如克肝宁、氨基酸口服液等长期使用的药物。
肝保护治疗的目标是改善肝脏的炎症和纤维化程度，减少肝功能受损，降低肝癌的发生风险。
3.3 免疫调节治疗免疫调节治疗主要是通过调节机体的免疫功能，增强机体对乙肝病毒的清除能力，以达到控制乙肝病毒感染的目的。
慢性乙型肝炎诊断标准
慢性乙型肝炎诊断标准慢性乙型肝炎是一种常见的慢性病毒感染，它会影响肝脏的正常功能，导致一系列消化道症状和肝功能异常。
为了有效管理和治疗慢性乙型肝炎，准确的诊断是至关重要的。
本文将详细介绍慢性乙型肝炎的诊断标准，包括定义、流行情况、诊断标准、鉴别诊断、治疗和预防等方面的内容。
一、慢性乙型肝炎的定义和病理生理机制慢性乙型肝炎是指乙肝病毒检测阳性，超过半年以上，或有慢性乙肝病史、或肝活检病理检查有慢性炎症改变、或影像学检查有慢性肝病表现的一类疾病。
其主要病理生理机制是乙肝病毒感染肝细胞后，在肝细胞内进行复制，并释放入血液，刺激机体产生免疫应答，导致肝细胞损伤和肝功能异常。
二、慢性乙型肝炎的流行情况慢性乙型肝炎在全球范围内流行，发病率和病死率较高。
根据世界卫生组织的数据，全球有超过3.5亿人感染乙肝病毒，其中约75%为慢性感染。
在发展中国家，由于卫生条件和医疗资源相对不足，慢性乙型肝炎的发病率和病死率更高。
三、慢性乙型肝炎的诊断标准1、流行病史：患者在过去半年的时间内，乙肝表面抗原（HBsAg）或乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）持续阳性。
2、临床特点：患者有乏力、食欲减退、厌油腻、肝区疼痛等肝功能受损的表现。
3、实验室检查：血清谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）升高，血清总胆红素（TBIL）或直接胆红素（DBIL）升高，白蛋白（ALB）降低，球蛋白（GLB）升高，白蛋白/球蛋白比值（A/G）降低或倒置。
四、慢性乙型肝炎的鉴别诊断慢性乙型肝炎需要与以下疾病进行鉴别诊断：1、酒精性肝病：长期大量饮酒导致的肝损伤，临床上表现为酒精性肝炎、酒精性肝硬化等。
鉴别要点是饮酒史和戒酒后病情的变化。
2、非酒精性脂肪肝：由于脂肪代谢紊乱导致的肝细胞脂肪变性，鉴别要点是除外饮酒和其他致病因素。
五、慢性乙型肝炎的治疗和预防1、抗病毒治疗：目的是抑制乙肝病毒的复制，减少病毒对肝细胞的损伤，改善肝功能。
常用的抗病毒药物包括干扰素和核苷类似物。
乙肝治愈的新标准
乙肝治愈的新标准
1. 乙肝表面抗原持续阴性，乙肝表面抗体持续阳性，HBV-DNA持续检测不到，病人无肝组织损害，肝功能持续正常，适用于急性乙肝。
2. 对于慢性乙肝病人，临床治愈包括停止治疗后持续病毒学应答，HBsAg转阴，伴或不伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织学病变轻微或无病变。
3. 乙肝E抗原为阳性的慢性乙肝病人，应用恩替卡韦等药物治疗达一定年限，在达到HBV-DNA低于检测正常值上限、丙氨酸氨基转移酶恢复正常、乙肝E抗原发生转换后，再遵医嘱进行巩固治疗，并定期复测。
4. 乙肝E抗原为阴性、乙肝表面抗原消失且HBV-DNA检测不到的慢性乙肝病人，可以考虑停药随访，但需和医生商量并制定长期的严密随访计划。
慢性乙型肝炎的诊治原则
2、肝穿刺活检提示明显肝纤维化
3、肝硬化
4、肝癌
慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)-抗病毒指征
1、血常规、 2、肝功能 3、甲胎蛋白、 4、乙肝五项， 5、HBV-DNA定量 6、腹部超声或上腹部CT
总结
血清HBV DNA阳性的慢性HBV感染者，若其ALT持续异常(＞ULN)且排除其他原因导致的ALT升高，建议抗 病毒治疗。
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乙肝表面抗体（HBsAb）
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乙肝e抗原（HBsAg）
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乙肝e抗体（HBsAg）
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乙肝核心抗体（HBsAg）
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未感染过， 无乙肝抗 体，建议 接种乙肝 疫苗。
没有感染 过乙肝， 有抗体
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既往感染乙肝病毒，现已 乙肝大三阳， 乙肝小三阳，
恢复
书(表6)[8,190,193]。
2022最新ALT持续正常的慢性乙型肝炎诊治要点(全文)
2022最新ALT持续正常的慢性乙型肝炎诊治要点（全文）本共识基于中国2019版慢性乙型肝炎防治指南，对丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续正常的慢性乙型病毒性肝炎（CHB）的最新进展进行补充，旨在帮助临床医师在ALT持续正常CHB患者的诊治中做出合理的诊疗决策。
ALT是反映肝脏炎症最直接的指标。
国内外指南均推荐ALT高于正常值上限（ULN）即是抗病毒治疗的适应证。
目前全球通用的ALT的ULN 为40 U/L，我国当前采用的ALT的ULN为男性50 U/L，女性40 U/L。
在临床上评估是否是CHB并决定是否治疗前，需排除脂肪性肝病、自身免疫性肝病、其他系统疾病等。
依据患者血清HBV DNA、年龄、家族史、肝脏疾病严重程度和伴随疾病等因素，综合评估ALT持续正常CHB患者所处的疾病进展状态，决定是否需要治疗。
HBV DNA主要用于评估HBV感染者病毒复制水平，是抗病毒治疗适应证选择及疗效判断的重要指标。
当检测到HBV DNA但ALT持续正常时，如有以下情形之一，则疾病进展风险较大，建议抗病毒治疗。
（一）年龄年龄＞30岁，无肝硬化或肝癌家族史，进行肝纤维化无创评估或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化，建议进行抗病毒治疗。
（A级证据，1级推荐）（二）家族史有肝硬化或肝癌家族史，且年龄＞30岁，建议进行抗病毒治疗。
（B 级证据，1级推荐）（三）实验室检查1. 天冬氨酸转氨酶和血小板比率指数（APRI）评分：成人APRI≥2分提示存在肝硬化，APRI＜1分则排除肝硬化。
（B级证据，2级推荐）2. 肝纤维化4因子指数（FIB-4）：FIB-4≥3.25用于诊断Metavir评分≥F3；FIB-4＜1.45用于排除Metavir评分≥F3。
（B级证据，2级推荐）3. 肝纤维化四项（透明质酸、Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白）：透明质酸在肝硬化时极度升高；Ⅲ型前胶原在肝硬化早期明显升高；Ⅳ型胶原可用于肝纤维化的早期诊断；层黏连蛋白与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关，四项指标均可反映肝纤维化发生情况，但尚缺乏可供临床应用的统一诊断界值。
慢性乙型肝炎诊疗规范
肝细胞癌
失代偿肝硬化
“持续病毒复制” 持续病毒复制” 是慢性乙肝病情进展的主要病因
持续病毒复制是慢性乙肝 病情进展的主要病因
HBV DNA高负荷促进了肝硬化的发生 高负荷促进了肝硬化的发生
HBV DNA /mL
肝 硬 化 累 计 发 生 率
N=3,774; log-rank
, p <0.001
Iloeje UH, et al Gastroenterology. 2006 ;130(3):678-86
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:227-242.
如何确定停止治疗时间？ 如何确定停止治疗时间？
HBeAg阳性 阳性 慢性乙肝
评价疗效 至完全应答） （至完全应答） 巩固阶段 HBeAg阳性者至少 月 阳性者至少12月 阳性者至少 HBeAg阴性者至少18月 HBeAg阴性者至少18月 阴性者至少
HBV感染
急性乙肝
携带者
慢性乙肝
隐匿性慢 性乙肝
乙肝 肝硬化
乙肝相 关肝癌
HBeAg+ 慢乙肝 HBV 携带者 非活动性 HBsAg携 带者
HBeAg慢乙肝
代偿期
失代偿期
轻、中、重
活动期和 静止期
慢性HBV感染自然史
免疫耐受期 免疫清除期 免疫控制期 再活动期 HBeAg + (wild) HBeAg - / 抗-HBe +
选择什么样的药物进行抗病毒治疗？ 选择什么样的药物进行抗病毒治疗？
目前抗病毒药物特点比较
α 干扰素 疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高 疗效相对持久 耐药变异较少 需要注射给药 不良反应较明显 不适于肝功能失代偿者 核苷（酸）类似物 口服给药 抑制病毒作用强 不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者 疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低 疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异
最新：慢性乙型肝炎基层诊疗指南要点
最新：慢性乙型肝炎基层诊疗指南要点乙型肝炎病毒（HBV）感染是导致肝硬化和肝癌等慢性肝病的主要原因。
据估计，目前我国全人群乙型肝炎表面抗原（HBsAg）流行率为5%~6%，慢性HBV感染者约7000万例，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者2000万~3000万例。
尽管HBV相关疾病所致的医疗负担很重，CHB的治疗方法也不断发展，但大多数HBV感染者对自身感染状况知晓率仍较低，导致部分患者就医时已经进展到疾病晚期。
因此CHB的早期筛查、诊断及后续的关怀管理是防治的关键环节。
一、检测（一）检测对象建议在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查或医疗活动中，在保护隐私的前提下，对未进行乙型肝炎免疫的儿童以及18岁以上成人积极进行HBsAg和乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）检测，以达到早期诊断、早期治疗、降低疾病危害的目的。
（二）检测方法1. HBV血清学检测：目前为HBV感染的首选检测方法。
HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎e抗体（抗-HBe）、乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）和抗-HBc IgM。
临床意义见表1、2。
表1 HBV血清学标志物的临床意义图片表2 HBV血清学标志物临床意义组合分析2. HBV DNA定量检测：主要用于判断HBV复制水平，用于抗病毒治疗适应证的选择和疗效判断。
HBV DNA定量多采用实时定量聚合酶链反应法，其检测下限值因不同生产厂商的试剂而异。
3. 生物化学检查：包括丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）、血清胆红素、外周血常规检测、甲胎蛋白（AFP）等。
4. 肝纤维化无创性诊断检查：主要介绍3种方法，AST和血小板比率指数（APRI）、肝纤维化4因子指数（FIB-4）和瞬时弹性成像（TE），其中APRI评分、FIB-4 简单易行，可在社区开展并用于肝纤维化的评估，TE因受到设备限制，适合大型医院进行检查。
5. 影像学检查：主要目的是监测慢性HBV感染的临床疾病进展，包括了解有无肝硬化及门脉高压征象、发现肝占位病变并鉴别其性质，尤其是监测和诊断肝细胞癌（HCC），肝癌首次确诊时的大小和预后密切相关，定期复查腹部超声是最为有效筛查早期肝癌的手段。
乙型肝炎的诊断标准
乙型肝炎的诊断标准摘要：乙型肝炎诊断标准及方法概述1.乙型肝炎的基本概念2.乙型肝炎的诊断标准a.乙肝五项检查b.乙肝病毒DNA检测c.肝功能检测3.急性乙型肝炎的诊断标准a.临床症状b.肝功能检查c.肝组织学检查4.慢性乙型肝炎的诊断标准a.病史b.乙肝表面抗原阳性c.临床症状d.肝功能检查e.超声检查正文：乙型肝炎，简称乙肝，是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的传染病。
乙型肝炎在全球范围内广泛流行，对人类健康造成严重威胁。
了解乙型肝炎的诊断标准对于早期发现和治疗疾病至关重要。
乙型肝炎的诊断主要依据乙肝五项检查、乙肝病毒DNA检测和肝功能检测。
乙肝五项检查包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb）、乙肝e抗体（HBeAb）、乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝核心抗体（HBcAb）。
乙肝表面抗原阳性说明已感染了乙肝病毒。
乙肝病毒DNA检测可以反映病毒复制活跃程度。
肝功能检测包括血清胆红素、谷丙转氨酶（ALT）等指标，血清胆红素及谷丙转氨酶升高，说明肝内有炎症。
急性乙型肝炎的诊断标准包括临床症状、肝功能检查和肝组织学检查。
临床症状主要包括乏力、食欲不振、腹胀、皮肤和巩膜黄染等。
肝功能检查如ALT持续或反复升高。
肝组织学检查显示肝炎病变。
慢性乙型肝炎的诊断标准包括以下几个方面：1.既往有乙肝病史，或者急性乙肝病程超过六个月未愈；2.乙肝表面抗原阳性和乙肝病毒DNA阳性；3.出现乏力、腹胀、食欲下降等临床症状；4.肝脏功能检查显示ALT持续或反复升高；5.肝组织学检查显示有肝炎病变；6.超声检查时，有肝脏回声增粗等改变。
早期诊断和治疗乙型肝炎对于控制病情和提高生活质量至关重要。
如有疑似症状，请及时就医进行相关检查，以便早发现、早治疗。
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・综述与讲座・慢性乙型肝炎的诊治新标准———解读我国《慢性乙型肝炎防治指南》王 磊(山东大学医学院传染病学教研室,山东济南250012) [关键词] 慢性乙型肝炎;《慢性乙型肝炎防治指南》[中图分类号] R512.6 [文献标识码] A [文章编号]10022266X (2007)2620119202 2004年6月,中华医学会肝病学分会和感染病学分会启动编写《慢性乙型肝炎防治指南》[1](简称《指南》),并于2005年12月正式公布。
该《指南》体现了循证医学的原则,所引用的数据和资料均有文献依据;体现了先进性,既尽量与国际接轨,又密切联系我国实际。
现结合慢性乙型肝炎(CHB )的诊治进展,对《指南》解读如下。
1 临床诊断《指南》将慢乙肝的临床诊断分为HBe Ag 阳性CHB 和HBe Ag 阴性CHB 两类。
与HBe Ag 阳性CHB 相比,HBe Ag 阴性CHB 病程较长,年龄较大,男性多见;常有持续或间歇性病毒复制(即HBV 2DNA 阳性);病情自发缓解者较少见,肝组织炎症坏死和肝纤维化明显,更易发展为肝硬化和肝细胞癌;抗病毒药物的治疗效果相对较差。
故HBe Ag 阳性和阴性CHB 的分类不是一般意义的病原学分型,而是临床分型。
虽然我国目前仍以HBe Ag 阳性CHB 为主,但HBeAg 阴性CHB 有逐年上升的趋势,故应重视HBe Ag 阴性CHB 的诊断和治疗,若指证适合,更应积极抗病毒。
《指南》将以往称之为“慢性HB s Ag 携带者”分为“慢性HBV 携带者”和“非活动性HB s Ag 携带者”。
“慢性HBV 携带者”是指血清HB s Ag 和HBV 2DNA 阳性,但在1a 内连续随访3次以上,转氨酶均正常,肝组织学基本无明显异常,一般为免疫耐受期。
而“非活动性HB s Ag 携带者”是指血清HB s Ag 阳性,而HBV 2DNA 低于最低检测限,1a 内连续随访3次以上,转氨酶正常,肝组织学无明显异常,无明显传染性,一般为非活动或低(非)复制期,其非活动是指无活动性HBV 复制和活动性炎症。
由于我国HBV 母婴传播率和婴幼儿时期感染率较高,处于免疫耐受期的HBV 携带者多见,故将慢性HB s Ag 携带者区分为“慢性HBV 携带者”和“非活动性HB s Ag 携带者”两类,更符合我国实际情况,更便于临床上区别对待。
在HBV 感染及CHB 抗病毒治疗过程中,可出现HBe Ag 消失,抗HBe 阳转,称之为HBe Ag 血清学转换。
此时若HBV 2DNA 同时阴转、肝脏生化学(肝功)指标复常,通常提示对HBV 的长期抑制和临床预后的改善,若随访观察或停抗病毒药物后,此状态保持1a 以上,则进入非活动性HB s Ag携带状态。
若HBe Ag 血清学转换后、HBV 2DNA 仍然阳性,病情常持续不愈、甚至恶化,则成为HBeAg 阴性CHB 。
HBeAg 阴性CHB 和非活动性HB s Ag 携带状态的区别主要在于HBe Ag 阴性、CHB HBV 2DNA 阳性、转氨酶持续或反复异常;而非活动性HB s Ag 携带状态则反之。
故临床上遇到HBeAg 阴性的慢性HBV 感染,应进一步做HBV 2DNA 和肝脏生化学指标的检测,以明确诊断,便于针对性治疗和处理。
2 临床治疗和处理该《指南》指出,“CHB 治疗的总体目标是:最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。
”表明CHB 治疗的最终目的就是防止和减少失代偿肝硬化和肝癌的发生,从而改善生活质量和延长生命。
要达到这样的目的,所采用的手段是最大限度的抑制或消除HBV,通过减轻肝细胞炎症及肝纤维化这样一个过程,延缓和阻止疾病进展。
CHB 的治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝降酶、抗纤维化和对症治疗,其中抗病毒治疗是关键,只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗。
211 抗病毒治疗的适应证 对慢性HBV 感染进行抗病毒治疗,必须满足两个条件:其一,血液或肝脏中存在HBV;其二,肝脏有较明显的炎症坏死和纤维增生,表现为血清转氨酶(ALT 或AST )的升高或肝脏的组织学变化。
该《指南》提出的一般适应证为,HBeAg 阳性和HBe Ag 阴性、CHB HBV 2DNA 应分别≥105拷贝/m l 和≥104拷贝/m l;ALT ≥2ULN (正常值上限),若采用干扰素则ALT 应≤10ULN,总胆红素应<2ULN 。
ALT 的升高间接反映了机体清除HBV 的能力,有研究表明ALT 愈高,抗病毒治疗的效果愈好,HBe Ag 血清学转换率愈高,故进行抗病毒治疗时应选择ALT 明显升高的时机,如此抗病毒药物的外因通过机体清除HBV 状态的内因方可更好地发挥作用。
当然还应排除药物、酒精等因素所致的ALT 升高和降酶药所致的ALT 暂时性正常。
按照以上的一般适应证,慢性HBV 携带者,暂不需要抗病毒治疗,但需定期复查,必要时应进行肝组织学检查;非活动性HB s Ag 携带者一般不需要治疗。
对于HBe Ag 阳性和911 山东医药2007年第47卷第26期HBe Ag阴性CHB达不到一般适应证标准的患者,应定期观察,必要时行肝活检,以决定是否抗病毒治疗。
临床经验丰富的专科医生,可适当放宽抗病毒治疗的指证。
对于乙肝肝硬化的抗病毒治疗根据病情有所不同。
对于代偿期肝硬化患者,只要HBV2DNA水平符合一般适应证,无论ALT是否正常,均应进行抗病毒治疗。
对失代偿期肝硬化患者,只要HBV2DNA阳性,无论ALT是否正常,应进行抗病毒治疗。
需要指出的是,失代偿期肝硬化,已属慢性HBV 感染的终末期,最有效的治疗手段为肝移植,此时抗病毒治疗只能延缓疾病的进展,不能改变最终结局;且抗病毒药物起效也需要一定的时间,有可能出现药物还未起作用,患者已死亡的情况。
故在用药前,应与家属进行沟通,在知情同意的前提下进行抗病毒治疗。
212 抗病毒药物 目前,国际上大型临床试验证明有效并被美国F DA和我国SF DA批准的抗病毒药物共有6种,该《指南》中列出了5种,于2006～2007年美国和我国又批准了第6种抗病毒药物替比夫定。
该6种抗病毒药物分属两类,其一为干扰素类,包括普通干扰素和聚乙二醇化(Peg)干扰素,Peg干扰素副反应与普通干扰素相似,但疗效提高。
干扰素类抗病毒药由于存在一定的副反应,故对应用指征要求更严格,要熟悉其不良反应和处理、禁忌证和相对禁忌证,并在有经验的专科医生指导下应用。
在代偿期肝硬化可应用,但要慎重,从小剂量开始,密切观察病情变化;对失代偿期肝硬化,干扰素为禁忌。
核苷(酸)类似物现有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。
其特点为抑制HBV作用明显,副反应小,但存在耐药和疗程不确定。
关于联合治疗,目前尚无成熟方案可推荐。
对不适合联合的药物已有初步结论,即由于存在交叉耐药的问题,拉米夫定、恩替卡韦和替比夫定的相互联合是不恰当的,有研究证实拉米夫定和替比夫定的联合并未提高疗效。
有关干扰素与拉米夫定的联合治疗报道较多,总体看均可减少拉米夫定所致的耐药变异[2];对疗效的影响,由于各联合方案不同,目前还无一致的结论。
拉米夫定耐药后加用阿德福韦酯的联合,经3a的观察可减少阿德福韦酯耐药变异的发生,故对肝硬化患者可采用。
关于疗程,干扰素类一般为HBe Ag阳性CHB为6～12个月,HBe Ag阴性CHB至少12个月。
由于该类药物抗病毒有效率较低(20%～40%),故在治疗3～6个月时应进行疗效评价,以决定是否继续应用,以减少因疗效不佳造成的病情延误和医疗资源浪费。
对核苷(酸)类似物的疗程资料较少、尚不明确,该《指南》对核苷(酸)类似物长期治疗的疗程建议为,HBe Ag阳性总疗程≥24个月同时HBe Ag血清转换12个月,HBe Ag阴性总疗程≥30个月同时HBV2DNA低于检测下限≥18个月;而在我国2004年拉米夫定临床应用专家共识[3]和美国2007年AAS LD CHB临床指南均将HBe Ag阳性CHB拉米夫定和核苷(酸)类似物停药的标准制定为总疗程≥18个月同时HBe Ag血清转换≥6个月,HBe Ag阴性CHB则分别建议拉米夫定的疗程至少2a、核苷(酸)类似物治疗至出现HB s Ag清除。
笔者采用前瞻性研究探讨了163例HBe Ag阳性和阴性CHB停药后拉米夫定疗效的持久性和影响因素,建议对HBe Ag阳性CHB拉米夫定的停药标准可制定为总疗程≥18个月同时HBe Ag血清转换≥6个月,对年龄偏大的患者可适当延长用药时间;对HBe Ag消失、未出现抗HBe的≤30岁的患者亦可考虑停药。
HBe Ag阴性CHB 患者拉米夫定停药后易复发,应给予长期治疗,若HB s Ag消失可停药;对疗程≥24个月同时HBV2DNA低于检测下限≥18个月的≤30岁患者可考虑停药。
213 特殊治疗对象 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂(特别是肾上腺糖皮质激素)治疗的HB s Ag阳性者,即使HBV2DNA阴性和ALT正常(如慢性HBV携带者和非活动性HB s Ag携带者),也应在接受化疗和免疫抑制剂治疗前1周开始服用拉米夫定。
对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者,应于肝移植术前1～3个月开始服用拉米夫定,术中无肝期和术后加用乙肝免疫球蛋白。
关于儿童治疗,该《指南》推荐12岁以上的CHB患者可采用干扰素和拉米夫定。
由于目前阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定缺乏16～18岁以下年龄的临床试验资料,暂不推荐应用。
我国儿童阶段的慢性HBV感染多处于免疫耐受期,一般暂不需要抗病毒治疗;但如肝功指标异常的活动性CHB,由于相对成年人,感染时间较短,疗效一般较好,应考虑给予积极治疗。
美国F DA已批准2～17岁的儿童患者应用拉米夫定,剂量为3mg/(kg・d),最大量不超过100mg。
我们的治疗观察发现,儿童患者应用拉米夫定疗效较好,耐药率低,停药后复发少,未见明显的副反应;但应与患儿家长沟通,在知情同意的前提下应用。
另外,对CHB和乙肝肝硬化发生肝细胞癌的患者,在对肝细胞癌进行治疗的同时,应积极进行抗病毒治疗。
我们在临床工作中曾遇到HBV2DNA阳性的失代偿期肝硬化,手术后1a肝细胞癌未复发却死于肝衰竭的病例。
最后,正如该《指南》前言中所述,“本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策,不是强制性标准;也不可能包括或解决CHB诊治中的所有问题。
因此,临床医生在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。