最新糖尿病自我管理问卷
糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
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中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己
执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心
的话，请圈选“10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或“2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“0”。
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糖尿病自我管理量表(SDSCA)
8.在过去的七天中,你测试了七个点（三餐前后加睡前血糖）血糖中的1～2个点
9.在过去的七天中，有几天你测试血糖的次数是符合要求的
10.在过去的七天中，有几天你检查了你的足部
11.在过去的七天中，有几天你检查了你的鞋子里面
条目
1
2
3
4
5
6
7
1.在过去的七天中,有几天你能够遵守健康的饮食计划
2.在过去的一个月中,每周平均几天能够遵守您的饮食计划
3.在过去的七天中,有几天你能够吃一斤以上的蔬菜去的七天中,有几天你吃了高脂肪的食物
6.在过去的七天中,有几天你能坚持连续运动30分钟以上
糖尿病自我管理量表（The Summary of DiabetesSe1f-CareActivities, SDSCA)
姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊断: 病案号:
填表说明:表里的每个问题都询问的是患者自己的亲身感受，请根据您的感受进行填表。所有问题都只针对最近两周您的感受，感谢您的配合与支持!
糖尿病自我管理量表
糖尿病自我管理行为量表
Summary of Diabetes Self Care Activities;SDSCA 管理能力分级：
姓名：
年龄：
日期：
空腹血糖： SDSCA 得分：
量表内容
0天 1天 3天 4天 5天 6天 7天
1、在过去 7 天中，您有多少天按照健康的 饮食计划来进食 2、近 1 个月您平均每周有多少天按糖尿病 饮食要求合理安排饮食 3、在过去 7 天中，您有多少天，一天所吃 的蔬菜水果加起来超过 5 份（如吃蔬菜 3 碟，水果 2 个，水果一份约橘子一个，木瓜 1/3 个...蔬菜一份 100 克，约一碟） 4、在过去 7 天中，您有多少天未吃油脂多 的食物，如油炸食物、肥肉、鸡皮等 5、在过去 7 天中，您有多少天按时按点进 食 6、在过去 7 天中，除了工作及做家务以外， 您有多少天，有另外花时间去做运动，如慢 跑、太极、跳舞等 7、在过去 7 天中，您有多少天在家自己（或 者家人帮助）测量血糖
8、在过去 7 天，您有多少天依照医师指示 的血糖标准次数（例如 1 天量血糖 2 次）在 家按时自己（或家人帮忙）量血糖 9、在过去 7 天中，您有多少天检查您的双 脚（包括脚趾、脚底） 10、在过去 7 天中，您有多少天在穿鞋前检 查鞋内的情形（如鞋内有没有小石头，是否 平整、有无破损或者潮湿等） 11、在过去 7 天中，您有多少天有按照医师 指示定时定量服用降血糖的药物或者是注 射胰岛素
自我管理小组(高血压、糖尿病)评估问卷
2血糖升高5不知道
3血脂升高
B6
高血压的诊断标准是：非同日3次血压测量
1收缩压≥120mmHg和/或舒张压≥80mmHg
2收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg
3收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg
4收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg
5不知道
C1
您家中是否有血压计？
1是2否
C2
您是否会自测血压的方法？
1是2否
C3
近三个月来，您多久测量一次血压？
（包括在家和医院测量）
1几乎每天4三个月1次
2至少每周1次5不定期
3至少每月1次6未测过
C4
您家中是否有血糖仪？
1是2否
C5
您是否会自测血糖的方法？
1是2否
C6
近三个月来，您多久测量一次血糖？
（包括在家和医院测量）
1几乎每天4三个月1次
2至少每周1次5不定期
3至少每月1次6未测过
C7
您家中是否有体重计？
1是2否
C8
近三个月来，您多久测量一次体重？
（包括在家和医院测量）
1几乎每天4三个月1次
2至少每周1次5不定期
3至少每月1次6未测过
C9
在过去30天内，平均每周您有几天食用了糙米、燕麦等高膳食纤维食物？
0 1 2 3 4 5 6 7
B7
购买包装食品阅读营养标签，每100克或100毫升食品中含钠小于多少毫克，该食品可以称为“低钠”或“低盐”？
1 600毫克2 380毫克3 120毫克
4 60毫克5不知道
B8
糖代谢正常的人空腹血糖范围是
1 4.4-6.1mmol/L 4≥7.9mmol/L
糖尿病患者自我管理行为量表(可编辑)
维度自我管理行为完成没做到很少做到有时做到经常做到完全做成1.平时严格控制饮123452.出门到熟悉的地方用餐（如朋友、亲戚家）时仍控制123453.与不熟悉的人一起用餐仍控制饮食123454.在假日、生日或出外应酬时仍控制123455.在同一类食物中进行食物代换123456.定时用餐123457.平时坚持锻炼123458.繁忙时仍坚持锻123459.主观上不想运动时仍坚持锻炼1234510.周末或节假日仍坚持锻炼1234511.平时遵医嘱按时服药1234512.出门在外仍按时服药1234513.遵医嘱按量服药1234514.平时定期检测血糖或尿糖1234515.出门在外时仍定期监测血糖或尿糖1234516.记录每次血糖或尿糖的测定值12345糖尿病患者自我管理行为量表（可编辑）姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊说明:下面您会看到一份清单，每个项目后有5个选项，从1到5分别表示“很不同意”到很同意”，依次表示了该项目与您个人情况的符合程度，请根据您的实际情况，选择最符合您个人饮食控制运动锻炼遵医嘱服药血糖监测17.感到不舒服时增加血糖或尿糖的测量次数1234518.平时穿软底、宽松、透气的鞋袜1234519.每日检查足部并在足部涂抹润肤露1234520.出外应酬仍穿软底、宽松、透气的1234521.按规定修剪趾甲1234522.足部有异常时立即找医护人员处理1234523.血糖控制不佳时及时找医生处理1234524.自觉血糖太低时采取正确的自我处理措施1234525.血糖比平时高时采取正确的自我处理措施1234526.运动时采取预防低血糖措施12345处理高低血糖监测足部护理。
糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价简化量表
糖尿病患者自我管理知识、态度、行为评价简化量表该量表由王文娟等人编制调整，经过较为严格的信效度检验一、知识分量表1. 糖尿病是身体里有一种叫胰岛素的物质缺乏或作用不足，而引起血糖升高的一种疾病，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚您知道下列哪些人容易得糖尿病吗？（2–4题）2. 超重和肥胖的人 [单选题] *○是○否○不清楚3. 有糖尿病家族史的人 [单选题] *○是○否○不清楚4. 心脑血管病患者 [单选题] *○是○否○不清楚您知道如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起下列哪些疾病吗？（5–9题）5. 脑卒中（中风） [单选题] *○是○否○不清楚6. 冠心病 [单选题] *○是○否○不清楚7. 糖尿病眼病（眼部病变） [单选题] *○是○否○不清楚8. 糖尿病肾病（肾脏病变） [单选题] *○是○否○不清楚9. 糖尿病足（足部病变） [单选题] *○是○否○不清楚10. 糖尿病患者控制饮食的关键是要控制每日饮食总量，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚11. 糖尿病患者每日食用油总量不宜超过25克（约3调羹），您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚12. 糖尿病患者在制定运动计划前，应咨询医生有关运动的注意事项和禁忌证，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚13. 糖尿病患者应当坚持每周5天以上，每天30分钟以上的运动，您认为正确吗？[单选题] *○不正确○不清楚14. 2型糖尿病患者在口服药治疗效果不好时，应该尽早使用胰岛素，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确○不清楚15. 糖尿病患者空腹血糖控制理想和良好的标准是4.4–7.0mmol/L，您认为正确吗？[单选题] *○正确○不正确○不清楚16. 糖尿病患者应该3–6个月测量一次糖化血红蛋白，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不准○不清楚17. 糖尿病患者合并高血压，一般控制目标为≤140/90mmHg，您认为正确吗？ [单选题] *○正确○不正确18. 如果糖尿病患者突然感到手抖、心慌、出冷汗，您认为是要发生低血糖的征兆吗？ [单选题] *○是○否○不清楚您认为什么原因可能引起低血糖？（19–20题）19. 注射胰岛素过多 [单选题] *○是○否○不清楚20. 服用药物过量 [单选题] *○是○否○不清楚如果糖尿病患者出现了手抖、心慌、出冷汗等低血糖症状，您认为应该怎么办？（21–22题）21. 吃几块糖果 [单选题] *○是○否22. 补糖10分钟后未能缓解应及时到医院就诊 [单选题] *○是○否○不清楚二、态度分量表23. 您认为接受糖尿病健康教育对有效控制糖尿病重要吗？ [单选题] *○很重要○重要○一般○不重要○很不重要24. 您认为配合医生进行饮食控制重要吗？ [单选题] *○很重要○重要○一般○不重要○很不重要25. 您认为在医生的指导下进行运动锻炼，对血糖控制重要吗？ [单选题] *○很重要○重要○不重要○很不重要26. 您认为糖尿病患者按照医生的要求用药对血糖控制重要吗？ [单选题] *○很重要○重要○一般○不重要○很不重要27. 您认为监测血糖对调整治疗方案、控制血糖重要吗？ [单选题] *○很重要○重要○一般○不重要○很不重要三、行为分量表28. 3个月以来，您是否同时采取饮食控制与运动、药物治疗相结合的方法来控制血糖？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常29. 3个月以来，您平时是否按照医生或营养师的要求控制每日饮食的总量？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是30. 3个月以来，您平时是否按照医生或营养师的要求吃低脂少油的饮食？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是31. 3个月以来，您平时是否每周做5天以上，每天30分钟以上的快走、慢跑等中等强度的运动？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是32. 3个月以来，运动时，您是否会随身携带糖果以备发生低血糖时服用？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是33. 3个月以来，您平时是否穿着大小合适的鞋袜？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是34. 3个月以来，您平时是否检查足部有无水泡、皮肤皲裂、磨伤等情况？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是35. 1年以来，您是否定期到医疗机构检查足部？ [单选题] *○是○否○不清楚36. 3个月以来，您平时是否按照医生的要求按时按量用药？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是37. 3个月以来，您平时是否按照医生要求的次数测量血糖？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是38. 您是否会遵照医生的建议，每3–6个月检查一次糖化血红蛋白？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是39. 3个月以来，您平时是否按照医生的要求定期测量血压？ [单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是40. 1年以来，你是否定期到医疗机构检查血脂？ [单选题] *○是○否○不清楚41. 1年以来，您是否定期到医疗机构检查肾功能？ [单选题] *○是○否○不清楚42. 1年以来，您是否定期到医疗机构检查眼睛？ [单选题] *○是○否○不清楚。
糖尿病自我管理评分表t
糖尿病自我管理测评量表得分(SDSCA)根据过去的七天回答以下问题,请您根据自身情况在每题的口内填写0一7相应数字。
口1.在过去的七天中,有几天你能够遵守健康的饮食计划?口2.在过去的一个月中,你每周平均几天能够遵守您的的饮食计划?口3.在过去的七天中,有几天你能够吃5种或以上的水果及蔬菜（1斤以上）口4.在过去的七天中,有几天你喝酒了?口5.在过去的七天中,有几天你吃了高脂肪的食物,如肉类和全脂乳制品?口6.在过去的七天中,有几天你能够坚持连续运动30分钟以上?口7.在过去的七天中,你参加了中等强度有氧运动,如游泳、中速步行、骑车等?口8.在过去的七天中,有几天你是按医嘱服药的或者注射胰岛素的?口9.在过去的七天中,你测试了七个点(三餐前后加睡前血糖)血糖中的1一2个点?口10.在过去的七天中,有几天你测试血糖的次数是符合要求的?口11.在过去的七天中,你有几次根据血糖测试结果调整饮食、运动及药物的剂量?口12.在过去的七天中,有几天你检查你的脚部有无问题?口13.在过去的七天中,有几天你检查你的鞋子里面有无异物、平整及舒适情况?口14在过去天里，您是否吸过烟0）否1）是，平均.只/天糖尿病问题量表PAID1.当想到自己患有糖尿病时，会感到生气 (01234)2.感觉自己整个人被糖尿病打倒了 (01234)3.当想到自己患有糖尿病时，会感到沮丧 (01234)4.感觉糖尿病耗用了自己太多的精力和体力 (01234)5.因患糖尿病而感到孤独 (01234)6.当想到自己患有糖尿病时，会感到害怕 (01234)7.感觉要一直不停地担心自己的饮食问题 (01234)8.无法接受自己患有糖尿病这一事实 (01234)9.感觉被剥夺了自由享受食物和餐点的权利 (01234)10.患有糖尿病，自己情绪和感受发生了变化 (01234)11.由于需要不断努力地控制糖尿病，觉得自己已经“筋疲力尽” (01234)12.糖尿病对我的社交生活有不良的影响 (01234)13.对于未来及可能发生严重并发症感到担心 (01234)14.当未遵守药物、饮食、运动等控制措施时，会感到内疚或焦虑 (01234)15.担心低血糖反应 (01234)16.没有清楚且具体的糖尿病控制目标 (01234)17.对目前的糖尿病治疗方案失去信心 (01234)18.在控制或应对并发症，对自己没有信心 (01234)糖尿病患者饮食运动习惯健康调查问卷1、你知道自己的理想体重吗？是否2、你知道适合自己的每天能量摄入量吗？是否3、你是否定时定量进餐是否4、平时炒菜放油多吗是否5、哪种食物含热量最高：主食肉蛋蔬菜水果油正确是否6、是否有吃零食，如饼干、花生、瓜子、核桃等。
糖尿病知识及自我管理调查(三下乡)
糖尿病知识及自我管理调查（三下乡）请您根据自身情况完成该问卷，感谢您的配合1. 个人信息[矩阵文本题] *2. 您的性别： [单选题] *○男○女3. 年龄：岁 [填空题] *_________________________________4. 婚姻状况： [单选题] *○未婚○已婚○离婚○丧偶○其他5. 文化程度： [单选题] *○小学以下○小学○初中○高中或中专○大专○本科及以上6. 职业 [单选题] *○务农○其他7. 身高： cm [填空题]_________________________________8. 体重：㎏ [填空题]_________________________________9. 腰围：㎝ [填空题] *_________________________________10. 糖尿病病程 [填空题] *_________________________________11. 糖尿病治疗方式 [单选题] *○无治疗○口服药治疗○胰岛素治疗○口服药+胰岛素12. 血糖值： [填空题] *_________________________________13. 血压：mmhg [填空题]_________________________________14. 尿酸值： [填空题]_________________________________15. 烟酒量[矩阵文本题]16. 糖尿病并发症 [多选题]□高血压□脑血管病变□心血管病变□周围血管病变□糖尿病肾病□糖尿病眼病□糖尿病足17. 家庭月收入（元） [单选题] *○1000以下○1000~5000○5000~10000○10000以上18. 一年糖尿病花费金额： [单选题] *○1000以下○1000~3000○3000~5000○5000以上19. 医疗支付形式 [多选题] *□自费□公费□医保□其他20. 糖尿病治疗对您而言，经济负担如何？ [单选题] *○完全没有负担○有一些负担○相当重负担21. 糖化血红蛋白可以反映糖尿病人过去多长时间的平均血糖水平？ [单选题] *○一天○一周○3月○6月22. 请从下列监测血糖的方法中选出较好的一项 [单选题] *○尿糖○血糖○两者都行23. 饮用无糖果汁可以使血糖 [单选题] *○降低○升高○无影响24. 下列哪种食物可以用来处理低血糖？ [单选题] *○三块硬糖○半杯橙汁○一杯低卡软饮○一杯脱脂牛奶25. 体育锻炼对一个血糖控制良好的病人的血糖水平的影响 [单选题] *○降低○升高○无影响26. 感染可以引起 [单选题] *○血糖升高○血糖降低○没有影响27. 糖尿病饮食是？ [单选题] *○与大部分中国人的饮食方式相同○对于大部分的人来说是健康的饮食○对于大部分来说是碳水化合物含量太高○对大部分人来说蛋白质含量太高28. 下列食物中碳水化合物含量（糖份）最高的是。
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糖尿病患者自我管理行为调查问卷一、有关人口社会学和疾病的一般情况
1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？
0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！）
1-是
2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？
1）Ⅰ型糖尿病2）Ⅱ型糖尿病 3）不清楚
3、您的年龄：_______岁
4、您的性别：1）男2）女
5、婚姻状况：1）未婚2）已婚3）丧偶4）离婚
6、受教育程度：
1）小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上7、家庭人均年收入情况：
1）≤1000元2）1001~3000元3）3001~5000元4）5001~9999元5）≥10000元
8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？______年（填写具体年数）
9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？
1）＜7.0% 2）在7.0~9.0%之间3）≥9.0% 4）不清楚
10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？
1）≤7.8mmol/L 2）空腹血糖＞7.8mmol/L 3）不清楚
11、您目前采用采用何种药物治疗方法？
1）口服降糖药2）注射胰岛素3）以上二者皆有4）以上二者皆无
12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选）
1）糖尿病酮症酸中毒2）高渗性昏迷3）低血糖昏迷
4）眼病（视网膜病变、白内障）5）心脑血管病6）神经病变7）下肢坏疽病变8）性功能障碍9）无以上情况13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？
0）否1）是
二、来自医务人员的自我管理支持情况
1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）培养低脂饮食习惯
2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物
3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥
4）多吃纤维含量高的食物
5）多吃水果/蔬菜（每天不低于5种）
6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等）
7）其它建议_________________________________（如果有，请列出）
0）从未接受过来自医务人员的饮食建议
2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等）
2）每周至少3次、每次持续时间不低于30分钟的活动（包括“散步”等）
3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等）
4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度
5）其它建议_________________________________（如果有，请列出）
0）从未接受过来自医务人员的运动建议
3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）定期在家中进行血糖自我监测
2）定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平
3）定期到医院测量尿中的糖含量水平
4）其它建议_________________________________（如果有，请列出）
5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议
4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）口服降糖药物2）胰岛素注射3）其它建议_______________________(如果有，请列出) 4）从未接受过来自医务人员的药物治疗建议
5、在足部护理方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）
1）每天洗脚/泡脚，并且之后应及时擦拭干净脚趾缝间的水渍
2）注意足部的保暖、干燥/龟裂等问题
3）定期检查自己的脚部有无出现异常情况（如鸡眼、损伤、起泡、感染、血管病变等）
4）留意鞋子内部有无异物、是否平整/舒适等情况
5）其它建议____________________________________（如果有，请列出）
0-从未接受过来自医务人员的足部护理建议
6、在您最近一次的就医过程中，医务人员询问过您的吸烟情况吗？
0）否1）是
7、您上次吸烟是什么时候的事情？
1）超过2年或从不吸烟2）1-2年前3）4-12个月前
4）1-3个月前5）最近1个月6）今天就吸过烟
8、如果您目前有吸烟习惯的话，在您上次就医时，有人向您提出戒烟的建议吗？
0）否1）是2）不吸烟
三、糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）
四、糖尿病问题量表（PAID）
五、糖尿病自我管理水平的影响因素
影响糖尿病控制效果的原因存在于很多方面，包括下列各种因素：
（1）经济因素
（2）时间因素
（3）缺乏专业人员帮助制定适合自己的糖尿病控制方案，并给予监督
（4）自己对有关糖尿病的自我保健知识了解较少（如：饮食、运动、自我护理等方面）
（5）自己嫌麻烦，不能遵守各种注意事项（包括给药频率、饮食、运动、定期血糖监测等）（6）自己不能/不会使用家用血糖检测仪
（7）自己不能/不会注射胰岛素
（8）自己对糖尿病控制效果缺乏信心
（9）得不到周围家人/朋友的理解和帮助
（10）其它_________________________________________________(如果有，请列出)
请根据您自己的实际情况，列出对您影响较大的前四位因素（按从高到底的顺序）：_________＞_________＞_________＞_______
精品文档精品文档。