浅析甲状腺手术中喉返神经的保护策略
甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略
甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略【摘要】目的：研究甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略。
方法：对我院2012年8月至2021年3月接收的甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯患者20例参加研究，对所有患者进行甲状腺癌切除术和淋巴结清扫，术中评估喉返神经受侵犯程度，对于受侵犯的神经，采取粘连松解。
结果：所有患者在术前有声音嘶哑及声带异常患者2例（10%）例，术后6个月声音嘶哑4例（20%），声带异常5例（25%）。
结论：治疗甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯应该先进行准确评估，明确病情后治疗以粘连松解，神经减压为主，避免给患者带来更大伤害。
【关键词】甲状腺癌；喉返神经；入喉处侵犯甲状腺癌是目前常见的恶性肿瘤之一，临床上一般采取手术治疗。
但由于喉返神经自迷走神经分出后，位于气管食管沟内，只要稍加牵拉或者直接接触即可出现麻痹，导致喉返神经损伤[1]。
因此甲状腺癌手术中不仅需要完整切除病变组织，还需要保护喉返神经。
另外，随着病情进一步恶化，大部分患者的喉返神经可被肿瘤侵犯，增加手术难度，如何正确处理受侵犯喉返神经已经成为甲状腺癌的治疗重点[2]。
通常在手术过程中发现喉返神经被侵犯，可将受侵犯神经组织切除，再实施神经吻合术，若甲状腺癌侵犯部位为喉返神经入喉处，由于不能明确神经远端，所以难以实施神经吻合术。
对此，本文研究甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯的治疗策略。
1对象和方法1.1.对象对我院2012年8月至2021年3月接收的甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯患者20例进行研究，其中男性3例，女性17例，年龄32-65岁，平均（41.08±2.74）岁，所有患者的基本信息没有明显差异性（P＞0.05）。
纳入标准：①确诊为甲状腺癌喉返神经入喉处受侵犯。
排除标准：①对手术不耐受者；③患有严重心脏病。
1.1.方法术前；通过CT、B超等影像学检查评估病情，了解患者肿瘤情况，并用MRI及喉镜了解声带状况间接判断喉返神经功能。
甲状腺微创手术中喉返神经的保护
重 庆 医学 ２ ０ ０ ８年 ７月 第 ３ ７卷 第 １ 期 ４
１ ６３ ５
・
论
著 ・
甲状 腺 微 创 手 术 中喉 返神 经 的保 护
周 晓红 ， 葛家华 ， 何 云
（ 庆 市肿瘤研 究所 头颈 外科 重
摘 要： 目的
４ ０３ ） ０ ０ ０
周 后 恢 复 ， 余 患 者 术 后 均 未 出现 声 嘶 并 发 症 ； 解 剖 喉 返 神 经 ６ 其 未 ０例 ， 后 出现 声嘶 并 发 症 ４例 。其 中 ３例 在 术后 ６个 月 至 １年 术 声 嘶 恢 复 正 常 ， 例 因 ５年 前 行 对 侧 甲状 腺 手 术 ， 次手 术后 出现 声 嘶 、 吸 困难 ， 后 声 嘶 、 吸 困 难 未 好 转 ， 声 带 部 分 切 除 １ 此 呼 １年 呼 行
Ｐｒ ｔｃ ｉ ｎ ｏｆｒ ｃ ｒ ｅ ａｒ ｎｇ ａ ｒ ｅ ｉ ｈｙ ｏｄ ｍ ｉ ｍ ａ ｌ ｎ ａ ｉｅ ｓ ｇ ｒ ｏ ｅ ｔｏ ｅ ｕ ｒ ｎｔｌ ｙ ｅ ｌｎｅ ｖ ｎ ｔ ｒ ｉ ｎｉ ｌｙ ｉ ｖ ｓｖ ｕｒ ｅ ｙ
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医学资料甲状腺手术喉返神经保护的应用解剖与临床
解剖是一切外科手术的 基础, 耳鼻咽喉-头颈外科尤 其如此, 希望大家认真学习 解剖!
廖建春
导 言
甲状腺手术目前在我国临床体 制下归属于普通外科的范畴，但在 肿瘤科及耳鼻咽喉—头颈外科也在 进行手术。鉴于耳鼻咽喉—头颈外 科医生对颈部的解剖十分熟悉，因 此在实施甲状腺手术时，较其它科 室更能得心应手，具有优势。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
深层有 1、胸骨甲状肌 起于胸骨柄后面，上 行经胸骨舌骨肌深面，止 于甲状软骨之斜线。 2、 甲状舌骨肌 似为胸骨甲状肌向上 的延续，起自甲状软骨斜 线，上行覆被甲状舌骨膜 ，止于舌骨体下缘。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
舌骨下肌群均受第 1 一 4 颈神经借舌下神经 襻而支配之。它们与喉 的升降有关。由于这些 肌肉位于甲状腺之表面 ，有时因受其深面的腺 肿压迫而变薄，以致不 易认出。其中胸骨甲状 肌常为甲状腺手术时辨 认层次的重要标志。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
一、颈阔肌
位于浅筋膜内，因位于皮下也称 颈皮下肌。此肌不恒定，在人类不 很发达。它起自胸大肌和三角肌筋 膜，向上内至口角并与口角区的表 情肌纤维相连接，而另一部纤维则 编织于腮腺咬肌筋膜中。位于颈浅 部的静脉要穿过此薄肌至深部静脉 ，故对促进浅静脉内血液流动或有 一定作用。同时此肌属皮肌，故在 裂伤和手术切口后均需与皮肤一起 细心缝合，切口应与颈部皮纹一致 ，以免形成难看的瘢痕。颈阔肌受 面神经之颈支支配。
与甲状腺手术相关的肌肉解剖
三、舌骨下肌群 舌骨下肌群因位于甲状腺前面，故也 称甲状腺前肌群。按层次一般可分浅、深 两层。 浅层有： 1、 胸骨舌骨肌； 2、肩胛舌骨肌 深层有 1、胸骨甲状肌； 2、 甲状舌骨肌
甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施
甲状腺癌根治术中喉返神经损伤相关因素及预防措施甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，手术是治疗甲状腺癌的主要方法之一。
甲状腺癌根治术中可能会出现喉返神经损伤，这给患者带来了不良影响。
了解喉返神经损伤的相关因素及预防措施是非常重要的。
本文将就此问题进行探讨，希望能够为临床医生提供一定的参考。
一、喉返神经损伤的相关因素1. 解剖因素喉返神经是颈部重要的神经之一，它负责喉部肌肉的运动和声带的张合。
在甲状腺手术中，由于甲状腺癌往往需要进行广泛的切除，手术过程中可能会对喉返神经造成直接损伤，尤其是在恶性肿瘤侵犯周围组织时。
2. 术者经验手术医生的经验和技术水平直接影响着手术的成功率和并发症的发生率。
缺乏经验的医生在进行甲状腺手术时，容易导致手术操作不规范，增加了喉返神经受损的风险。
3. 术前准备不足对于患者术前的评估和准备工作不充分，可能会导致手术时对患者的解剖结构不清晰，增加了手术的难度，从而增加了喉返神经损伤的可能性。
4. 术中出血和炎症术中出血和炎症会使手术视野变差，增加了对周围组织和神经的损伤风险。
5. 其他因素如局部肿物过大、术中无法明确解剖结构、手术时间过长等因素也可能增加喉返神经受损的风险。
1. 术前准备工作在手术前应对患者进行全面的评估，包括颈部超声检查、CT或MRI检查，以明确甲状腺的解剖结构和周围神经的位置。
术前准备还包括手术医生对患者病史的仔细了解和分析，以及手术团队的充分准备。
2. 术者技术水平手术医生应具有丰富的手术经验和良好的技术水平。
对于恶性肿瘤手术，建议选择具有一定临床经验的专科医生进行操作，以减少手术并发症的发生率。
3. 完善的手术计划手术前应制定详细的手术计划，包括切除范围、手术方式、注意事项等。
充分预防并发症的发生，尤其是对喉返神经的保护应有明确的方案。
4. 术中精细操作手术医生应对喉返神经进行精细的解剖和保护，尽量避免过度牵拉或损伤。
在手术过程中要维持清洁的手术场，减少术中出血和炎症的发生，以保证良好的手术视野。
甲状腺癌根治术中喉返神经监测技术的应用
喉返神经监测技术可以减少手术中寻找和辨认喉返神经的时间，从而 缩短手术的整体时间。
提高肿瘤切除的彻底性
通过监测喉返神经的位置，医生可以更加彻底地切除肿瘤，减少复发 的风险。
局限性
设备成本高
喉返神经监测技术需要使用专门的设 备，这些设备的成本较高，可能增加 手术的整体费用。
操作难度大
使用喉返神经监测技术需要医生具备 相应的操作技能和经验，否则可能影 响手术效果。
指导术后治疗和康复
根据监测结果，为患者提供个性化的术后治疗和康复方案， 促进喉返神经的功能恢复。
04
喉返神经监测技术在甲状腺癌根治术
中的优势和局限性
优势
减少神经损伤
喉返神经监测技术能够实时监测喉返神经的位置和功能，从而降低手 术中神经损伤的风险，减少术后声带麻痹等并发症的发生。
提高手术安全性
通过实时监测喉返神经，医生可以更加精确地识别和保护神经，避免 不必要的损伤，提高手术的安全性。
喉返神经监测技术的应用提高了手术的安全性和效果，为甲状腺癌患者带来了更好 的治疗体验。
02
喉返神经监测技术的原理和种类
电生理监测技术
01
02
03
神经电生理监测
通过记录喉返神经的电生 理信号，实时监测神经功 能状态，判断神经是否受 损。
肌肉电活动监测
通过监测喉返神经所支配 的肌肉电活动，判断神经 功能是否正常。
手术中监测
实时监测喉返神经的电生理活动
通过神经监测仪器，实时监测喉返神经的电生理活动，帮助术者准确识别神经的 位置和功能状态。
指导手术操作
根据监测结果，术者可以更加精确地分离和保护喉返神经，避免误切或损伤神经 。
手术后评估
甲状腺手术中的喉返神经保护
北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科
钟琦
喉神经保护的重要性
•喉神经： 喉返神经、喉上神经外侧支
•喉神经损伤是甲状腺手术常见并发症： 呼吸、吞咽、发音障碍
✓初次手术： 喉返神经损伤率约为0.5～3%
✓再次手术： 喉返神经损伤率高达3～10%
喉神经解剖
手术中神经未能正确辨认而易损伤
位者，或可疑为非返性喉返神经者； • 已存在单侧喉返神经麻痹，对侧甲状腺需行手术者
术中喉返神经监测目前国外较普遍地使 用（40-50%）；国内仅少数医院应用
喉返神经监测示意图
记录
刺激
气管 插管
记录电极
患者
参考电极
神经刺激探针
监测仪 连接装置
神经监测仪
神经监测 硬件
C2 术中神经监护仪
C2术中神经监护仪可支 持多达8通道。它具有 节省空间、可携带及方 便易用等特点。同时C2 术中神经监护仪既价格 合理又安全可靠。
• 喉返神经与甲状腺下动脉
分支交叉处至甲状软骨下
易 损
角(神经入喉处)的区域为喉
伤 部
返神经最易受损的部位。 位
1. 从甲状腺下动脉总干深面通过（58.7%） 2. 从甲状腺下动脉分叉深面通过（16.4%） 3. 从甲状腺下动脉总干浅面通过（10.4%） 4. 从甲状腺下动脉分叉浅面通过（1.5%） 5. 从甲状 腺下动脉分叉中通过 （11.9%）
参考电极SDN Electrode Ground
EMG Electrode Mini Box
记录电极 SDN Electrode pair
单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
重复使用单极刺激电极
一次性单极刺激电极
甲状腺手术中预防喉返神经损伤的研究
严重并发症 ， 可严重影 响患者 的工作和生 活， 尤其是在 甲状腺 再次 手术 时 ， 喉返 神 经损伤 的发 生率更高 。因此 ， 外科 医师应 高度重视 甲状腺 手术 时喉返 神经 损伤 的
预 防和 处 理 。本 文 主 要 探 究 甲状 腺 手 术
仍未恢复 ， 发音 不满 意或无 进 步者 ， 则 以
ＣＨ ｝ ＮＥ ＳＥ Ｃ０ ＭＩ Ｖ Ｉ ＵＮ｜ ＴＹ Ｄ ｏＣ Ｔ Ｏ ＲＳ
论著 衔 床论坛
甲状 腺 手术 中 预 防 喉 返 神 经损 伤 的 研 究
刘 宝剑
差 。另外 ， 即使单 侧 喉返神 经 损伤 ， 亦 可 产生相 当 于 ３ ０ ％ 气管 狭 窄 的通 气 障碍 ， 且此类患 者易 于发生 感染 和心脏 应激 反 应 。因此认 为 ， 甲状腺手术后立 即出现声 嘶者 ， 除术 中曾显露 喉返 神经 全程 ， 证 明
缘 有 一 定 距 离 。为 防 止 切 除 后 甲状 腺 内
神 经 损 伤 的 易 发 部 位 及 原 因 喉 返 神 经 损 伤 常 发 生 于 甲 状 腺 软 骨
下角与神经跨 过 甲状 腺下动 脉之 间 的部
位， 特 别 是 在 其 行 程 的 １ ／ ３ ， 甲 状 软骨
也会影响声带功能 。笔者经验 ， 首次手术
或牵拉 。
神经损伤手术 修复 的关 键在 于准确 无损
地 寻 找 出 喉 返 神 经 。首 次 手 术 时 ， 由于 解 剖关系改变 ， 加上组织 粘连 ， 水肿 ， 给 寻 找
深， 在神经进入 下咽缩肌的附近将其钳夹 或缝 扎。手术治疗 ２ ５例神经 均为机械性 损伤所致 。
点。
中喉 返 神 经 损 伤 的 预 防 和 方 法 ， 以 供
甲状腺手术中喉返神经的保护措施研究
状 腺 直接 切除术 ；研 究组 ：９ ０例 ，在正 常 手 术下施 以喉返 神 经保护 措 施 。结 果 研 究组术后 出现 ３例暂 时性 单侧 喉返 经济操 作 ，总损 伤 率
为３ ． ３ ３ ％ ；对 照 组术 后 ，９例 暂 时性 单侧 喉 返 经 济损 伤 病 惠 ， 占 ｌ ０ ％ ，６例 出现 长期 性损 伤 ， 占 ６ ． ６ ７ ％，总 损伤 率 为 １ ６ ． ６ ７ ％。 两 组比 较 ，
式。现报道如 下。
性单 侧喉返经锛损伤病患 占 ａ Ｂ ％， ６ 例出现长期性损伤 ，占 ６ ． ６ ７ ％，
总 损 伤 萃 ６ ． ６ ７ ％ 。 对 两 组 病 患 诶 返 神 经 损 伤 比 较 ， 差 异 明 显 ， 具 统
计学意义 （ Ｐ ＜０ ． ０ ５ ）。详 见表１ 。
文 献标 识码 ：Ｂ
文 章编 号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）３ ０ － ０ ０ ５ ３ 一 Ｏ ２
通 常在 甲状 腺手术 过程 中 ，会 经常发生喉 返神经 受损 ，从 而引 发 较为严重 的 并发症 。据 相关 文献报道 ，１ ０ ％左 右的喉返 神经受 损是 由 于手术原 因造成 的 ；因此 ，我们在 进行正 常的 甲状腺 手术 时 ， 必 须要 对 喉返 神经 加以有效 的保 护 ，以避 免发 生不必 要的损 伤及 并发症Ⅲ。 本 文则对 我 院２ ０ ｌ ２ 年１ 月至２ ０ １ ３ 年３ 月 问收治 的 １ ８ ０ 例 甲状 腺手术 治疗 的临床 资料进行 分析 ，以分析对 喉返神经 保护措施 的必要性 及相 关方
临床上 ， 甲状腺手术 喉返神经 受损的主要 因素有 以下 几方面 ：首
先 ，术 中解剖不 清 ，在进行分 离、切断 、结 扎 甲状腺 下极 下动脉之 时 未 能有 效观察神 经与动脉之 间的关系 ；从而 造成在处理 下极血管 时损 伤 了喉返神经 。加 之个别病 患的喉返神经解剖 位置发生变 异 ，也 同样 会 增加手术 过程 中的损伤概率 】 。其次 ，由于喉返神 经大部 分与 甲状
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浅析甲状腺手术中喉返神经的保护策略
甲状腺疾病作为一种常见病，在外科范围内主要包括单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等，多经手术及药物治疗，外科以手术治疗为主，若未能及时获得有效治疗，一些良性甲状腺结节亦可能发展恶化致甲状腺癌。
在甲状腺手术治疗中，喉返神经损伤是常见的严重的并发症之一，可分为暂时性和永久性损伤，故需采取相应的策略强化喉返神经保护。
本次以我院就诊的甲状腺疾病58例为观察对象，分析常规手术方案组，联合喉返神经保护策略干预组的组间治疗效果差异，现报告如下。
1資料与方法
1.1一般资料选取2021年3月-2021年10月期间，本院收治的甲状腺疾病患者56例，均经甲状腺手术治疗;依据数字随机表法，将其分成对照组（n=28）及观察组（n=28）。
对照组，男10例，女]8例，年龄20-65岁，年龄平均（39.55±1
2.58）岁。
观察组，男9例，女19例，年龄21-64岁，年龄平均（40.17±11.99）岁。
纳入标准：（1）均在入院后接受血尿常规、血生化检验，颈部B超或CT等检查措施，结合.临床表现，明确甲状腺疾病的相应诊断;（2）意识清楚，无精神系统疾病;（4）所有患者、家属均对研究内容知情同意，自愿参与.并在医院伦理委员会监督及允许下同医院签订知情同意书。
排除标准：（1）凝血障碍;（2）药物过敏;（3）除甲状腺以外其他肿瘤;（4）依从性较差;（5）严重心肝肾等重要脏器疾病。
组间一般资料比较，无显著性差异（P0.05）
1.2方法对照组采取常规手术方案;观察组联用强化喉返神经保护策略，主要包括以下几点：（1）术前通过查阅甲状腺疾病、手术及喉返神经等方面文献，结合科室内实际情况，确定喉返神经保护策略。
（2）评估患者个人体质及是否二次手术，更易造成喉返神经损伤风险，将风险按照低、中、高，分别予以绿色、黄色及红色手环，套在
患者手腕上，并嘱咐护理人员将相应标牌挂在床头;（3）甲状腺手术中尽量在甲状腺内外两层被膜之间进行，紧贴固有膜，逐一分离，结扎甲状腺上、下动脉时，应尽量靠近腺体，避免大束结扎，避免过度牵拉，过度分离喉返神经;（4）改良手术方案，比如引入超声等检查措施，或常规确认并暴露喉返神经;（5）使用高频电刀切除甲状腺时，需注意保持电刀刀头清洁、适当增加功率，隔绝火弧，保持术野清晰。
1.3观察指标观察指标：（1）组间干预前后睡眠质量指数（PSQI）评分差异，分数越高，提示睡眠质量越差;（2）组间声音嘶哑及喉返神经损伤发生率比较，出院时统计。
1.4统计学分析以SPSSl90软件分析数据，依据百分比（%）及（x±s）分别表示计数及计量资料，开展x<sup>2</sup>检验以及t 检验，当P0.05，提示数据差异有统计学意义。
2结果
2.1组间PSQI干预前后评分差异观察组干预后PSQI评分显著低于对照组及干预前（P0.05）;详见表1。
2.2组间声音嘶哑及喉返神经损伤发生率比较观察组干预后声音嘶哑发生率、喉返神经损伤率均稍低于对照组（P0.05）;详见表！。
3讨论
3.1甲状腺疾病概述甲状腺疾病在临床上比较常见，诱发因素主要包括患者年龄、日常饮食中碘摄入情况、个人种族及机体免疫功能水平等方面，而且病因诸多，比较复杂。
在外科学方面，甲状腺疾病主要包括单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。
近年来，国内甲状腺疾病发病人数不断上升，甲状腺结节是外科医师经常碰到的一个问题.在众多结节中约5-15%为甲状腺癌，故需引起足够的重视。
甲状腺疾病的治疗主要包括药物治疗、手术治疗及中医治疗，常用西药包括丙硫氧嘧啶、甲状腺片或优甲乐等。
3.2喉返神经保护策略及临床应用本次研究中，观察组手术方案中强化喉返神经保护，通过加强培训、确定喉返神经保护策略、评估损伤风险等级、做好术中防范、改良手术方案、保持术野清晰、有条
件的可使用新仪器辅助等喉返神经保护策略，以降低喉返神经损伤风险;结果显示，观察组干预后睡眠质量指数（PSQI）评分显著低于对照组及干预前（P0.05）;观察组干预后声音嘶哑发生率、喉返神经损伤率均稍低于对照组（P0.05）。
提示，将喉返神经保护策略应用于甲状腺疾病的手术治疗中能够获得良好的临床效果，具有较高的临床价值，值得进一步在临床实践中应用及推广。