喉返神经

甲状腺手术并发喉返神经损伤的早期治疗来源:39健康网作者:xywy 时间 2010-12-19 收藏本文相关标签：对于甲状腺手术并发的喉返神经损伤后的治疗，传统的观点是先观察3－6个月，再考虑是否采取治疗措施，但越来越多的临床研究表明，对甲状腺手术并发的喉返神经损伤应早期行外科治疗，以提高喉返神经功能的恢复率。

1 喉返神经损伤的特点许多研究表明，甲状腺手术并发的喉返神经损伤，部位多在接近喉返神经入喉处的下方，多为缝线结扎或瘢痕粘连所致，被切断的病例少。

在接近喉返神经入喉处，甲状腺下动脉常分出多个分支或形成小血管网包绕喉返神经，行所谓的囊外切除术时，容易出现甲状腺下动脉细小分支断裂、退缩出血，在不行喉返神经解剖的情况下，盲目结扎或缝扎止血，就很容易造成喉返神经的误扎。

2 喉返神经损伤的早期发现文献报道，甲状腺手术并发的喉返神经损伤，特别是单侧喉返神经损伤，发生率差别较大。

原因主要有患者麻痹声带居旁正中位或中线位固定，术后住院期间讲话少，声哑不明显，未能及时行喉镜检查；部分患者虽有声哑表现，但出院后失访。

因此，甲状腺术后应仔细观察患者的发声情况，如有声音改变，应及时行喉镜检查，以便早期发现喉返神经损伤。

3 喉返神经损伤的治疗时机甲状腺手术中损伤喉返神经会造成喉返神经麻痹，暂时性麻痹的几率较小，多数为永久性麻痹。

双侧喉返神经麻痹常需行气管切开和后续的声带外展或CO2激光单侧披裂切除来改善呼吸困难；单侧喉返神经麻痹所致的患侧声带旁正中位固定，则需要依靠健侧声带的代偿性内收来改善发声质量，但即便是健侧声带能代偿性内收关闭声门，由于患侧声带的失神经支配，其发声疲劳和声哑的症状也不会得到根本性的改善。

1992年Elies首先报告了甲状腺手术后7d内对10例喉返神经损伤者进行手术探查和减压，8例神经功能得到恢复。

其后国内外的研究表明，早期行喉返神经探查，通过神经减压等多种手段，能够恢复和改善喉返神经的功能。

4 喉返神经损伤后的手术探查对于甲状腺手术所致喉返神经损伤，目前尚无特定的检查手段确定喉返神经是被缝线结扎还是已经被切断，行喉返神经探查是明确损伤性质的惟一手段。

探查一般在全麻下进行，循原切口进入术区，避开瘢痕线结较密集的甲状腺术区，自气管食管沟或喉返神经入喉处寻找神经，因缝线结扎或瘢痕粘连者，一般情况下，神经的位置有所改变（位置较浅），找到神经后，循其解剖，逐渐松开术区线结，在手术显微镜下逐步探查解剖神经，被缝线结扎的神经常常表现为近喉端神经水肿，局部膨大呈神经瘤样改变，在显微镜下仔细剥离后，会发现膨大的神经内有线结存在。

如发现近喉端神经断离，则应从入喉处向下解剖找出远端神经。

5 恢复喉返神经功能的主要方法5.1 喉返神经减压术适用于术后3个月内喉返神经被瘢痕粘连或被缝线结扎或缝扎的病例，瘢痕松解和线结拆除后，神经功能可完全恢复。

损伤在4个月以上者，虽然线结拆除，神经功能恢复的希望也较小。

5.2 喉返神经端端吻合术适用于早期单侧喉返神经被切断的病例。

如果两断端较近，可行无张力对位吻合。

由于喉返神经是混合神经，其内收肌、外展肌的神经支配不能精确恢复，患侧声带的张力和内收运动常能恢复，发声质量可以改善。

5.3 颈袢喉返神经吻合术适用于早期单侧喉返神经损伤，不能行神经端端吻合的病例。

将起源于舌下神经和颈丛的颈神经袢与喉返神经的近喉端主干或内收支吻合，恢复声带的内收运动，改善发声质量。

5.4 神经肌蒂移植术如喉返神经近喉端不能找到，难以行神经吻合者，可于颈袢入颈前带状肌处取小块神经肌蒂，植入环杓侧肌，可望改善声带张力和内收功能，但疗效不确切。

声带瘫痪（喉返神经麻痹）医案发表者：李凡成(访问人次：2120)（录自：李凡成、肖国仕主编《耳鼻咽喉科临床妙法绝招解析》，湖南科学技术出版社，2009）一、概述由于声带的运动神经支配障碍所致声带运动障碍，称为声带麻痹。

病因包括中枢性与周围神经病变，其中以喉返神经麻痹最为多见。

诊断时需要排除胸肺部的肿瘤并与肌病性瘫痪和环杓关节固定相签别。

湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈科李凡成声带麻痹属中医学喉瘖范畴。

其病机主要与金创外伤（如甲状腺手术损伤）、外感风邪入络（如白喉、肠伤寒、流感、麻疹、肺炎、带状疱疹等感染性疾病），或血瘀、痰凝喉窍畴有关。

二、妙法绝招解析1.外感风寒，痹阻窍络干祖望验案（1）病历摘要：张某，男，28岁。

声音嘶哑年余，屡治少效。

刻下声嘶不扬，进食稍快即作呛咳，咽部胀闷，似有物阻。

检查见双侧声带清白，左侧声带固定于旁正中位，闭合欠佳。

双侧披裂肿胀不充血，咽部无明显异常。

此乃风寒痹阻所致，治以疏风散寒，活血通络：防风、川芎、独活各6g，桑寄生、秦艽、落得打、功劳叶、伸筋草各10g，松节2个、鸡血藤15g，蝉蜕、甘草各3g。

复诊：上方服25剂后，声音好转，左侧声带活动自如，披裂肿胀消失。

处方：上方去独活、防风、松节、加百合、当归、淮山药各10g以善后。

（俞军等，《辽宁中医杂志》1986；12：1-3）（2）妙法解析：本例患者辨证依据不足，干老从风寒痹阻认识，当有所据，或属经验之谈，但临床资料介绍不全，无从知晓。

治以疏风散寒，活血通络。

方中防风、川芎、独活疏风散寒；桑寄生、秦艽、落得打、松节、鸡血藤、功劳叶、伸筋草均具活血通络之效；蝉蜕祛风开音；甘草调和诸药。

百合、当归、淮山药健脾补肺养血，使正气存内。

吴贤益验案（1）病历摘要：杨某，女，15岁。

声嘶1个月，无发热及外伤史。

查：左侧声带外展障碍，血沉3mm，胸透（-），心肺（-），脉细，舌淡红，苔薄腻。

证属风邪阻络，拟祛风通络。

处方：桑叶、菊花、荆芥各9g，防风4.5g，鸡血藤15g，稀签草9g，蝉蜕4.5g，千层纸、牛蒡子各4.5g，淮山药、茯苓各12g，薏苡仁15g，甘草4.5g。

7剂后仍有呛咳，续原方加减：荆芥、防风各6g，生黄芪、桑叶、络石藤各9g，稀签草12g，甘草、海风草各4.5g，海风藤9g，淮山药12g，大枣18g。

7剂。

呛咳好转，发音改善，脉细，舌淡红。

原方续服20剂后，左声带已能活动，发音改善，闭合欠佳。

再以上方14剂而愈。

（吴贤益、朱宗云，《辽宁中医杂志》1992；5：27-28）（2）妙法解析：本例患者声带麻痹原因不明，以其年少而无外伤史，从风邪阻络认识，治以祛风通络。

方中桑叶、菊花、荆芥、防风疏风散邪；蝉蜕、千层纸、牛蒡子利喉开音；鸡血藤、稀签草活血通络；淮山药、茯苓、薏苡仁、甘草益气健脾以扶正。

二诊方中，荆芥、防风、桑叶疏风散邪；络石藤、稀签草、海风草、海风藤祛风通络；生黄芪、淮山药、大枣、甘草益气健脾以扶正。

2.风邪挟痰，痹阻窍络（王公厚验案）（1）病历摘要：陈某，因脱衣感寒受凉后声音嘶哑2个月余。

曾投以玄麦甘桔汤及金银花、连翘、薄荷等类药物不效，转某医院诊为声带麻痹，治之亦未效。

患者表情痛苦，不能口述病情，以笔代之。

查其咽喉无红肿，无疼痛，舌淡无苔，脉浮缓。

此系风寒袭肺，痰凝滞着。

治以温经散寒，涤痰驱风：小白附片60g(先煎1.5h)、干姜24g，细辛6g，防风、桔梗、蝉蜕、牛蒡子、法夏、陈皮各15g，麻黄9g，甘草6g。

上方2剂而愈。

（《千家妙方》第682页）（2）妙法解析：本例患者从风寒袭肺，痰凝络痹，喉窍失利认识。

治以温经散寒，涤痰驱风。

方中麻黄、防风辛温，发散风寒；细辛温经散寒；小白附片辛温，善祛风痰以通痹，尚助干姜温阳祛寒，助法夏、陈皮以除痰；蝉蜕、牛蒡子祛风利咽开音；桔梗、甘草化痰利咽。

值得讨论的是，本例患者见证并无明显的“痰”证可见。

然中医学认为，“怪病多痰”，而喉属肺窍，肺主表，声带麻痹，乃经络痹阻之症，从风痰阻络认识似无不可，但只能归属作者经验之见。

本例患者以麻黄附子细辛汤加减，而且剂量偏重，以凡成之见，病有可用之机，但与舌脉之象却不很吻合，然疗效甚捷，其玄妙之处尚难理解，特录于此，以供临床参考。

3.正气不足，风邪阻络（吴贤益验案）（1）病历摘要：杨某，女，15岁。

患者主诉嘶哑１个月，无发热及颈部外伤史。

检查见左侧声带外展障碍，血沉3mm，心肺及胸透正常。

脉细，舌淡红苔薄白。

证属风邪阻络，拟祛风通络：桑叶、菊花、荆芥、稀签草各9g，防风、甘草、蝉蜕、胖大海各4.5g，鸡血藤、生薏苡仁各15g，千层纸1.5g，淮山药、茯苓各12g，７剂。

二诊：吞咽仍有呛咳。

宗原法加减：荆芥、防风各6g，生黄芪、络石藤、海风藤各9g，淮山药、稀签草各12g，甘草、海风草各4.5g，大枣18g，７剂。

三诊：呛咳好转，发音转佳，脉细，舌淡红。

上方续服34剂而愈。

（吴益贤等，《辽宁中医杂志》1992；5：27-28.）（2）妙法解析：喉为肺窍，肺主卫表。

本例患者正当年少，血瘀痰凝病机难寻，外无表证，内无里证，从风邪阻络认识，当属经验之见，亦合医理。

治以祛风通络。

方中荆芥、防风、桑叶、菊花疏风散寒，宣肺祛邪；生薏苡仁、淮山药、茯苓健脾渗湿化浊；稀签草、鸡血藤活血通络；蝉蜕、胖大海、千层纸开音；甘草利咽，调和诸药。

二诊方中，荆芥、防风疏风散寒；稀签草、络石藤、海风藤、海风草通经活络；生黄芪、淮山药、大枣、甘草健脾益气以扶正固表。

4.风痰挟湿，痹阻窍络（齐强验案）（1）病历摘要：唐某，女，53岁。

原因不明声音嘶哑两年，多语则重，说话费力，左侧头痛，肩胛及手指发麻，甚而疼痛，右颈板强，自觉喉内有痰，咳吐不利。

查见左侧声带固定于旁正中位，无内收外展活动，脉滑苔薄白。

证属风痰挟湿内阻，肺气不充。

治以熄风化痰，渗湿通络：防风、防已、秦艽各6g，牛蒡子、络石藤、僵蚕、白蒺藜、赤芍药、白芍药各9g，射干、桔梗各4.5g，甘草2.4g，生薏苡仁12g，５剂。

二诊：声哑晨轻暮重，手指麻木减，余症同前。

处方：上方去薏苡仁，7剂。

三诊：症减，声带能活动，仍声嘶，颈部板强感。

处方：二诊方去白芍药、僵蚕、白蒺藜、加南北沙参、百合、黄精各12g，桑寄生9g14剂。

以后每半月复诊1次，随证略作加减，共复诊两次而愈。

（《千家妙方》第432-433页）（2）妙法解析：本例患者病机从肺气不充，风痰挟湿，内阻窍络认识。

治以熄风化痰，渗湿通络。

方中防风、防已祛风胜湿；络石藤、秦艽、白蒺藜祛风通络；僵蚕祛风化痰；生薏苡仁利湿化浊；赤芍药、白芍药和营活血；牛蒡子、射干、甘草利咽；桔梗化痰利咽。

三诊方中，南北沙参、百合、黄精益气养阴扶正；桑寄生祛风湿，补肝肾。

5.痰热内蕴，痹阻窍络（李庆存验案）（1）病历摘要：杜某，男。

29岁。

声嘶1周。

1周前因感冒发热、口渴较甚，在半个小时内吃梨罐头两瓶，身体觉舒，少顷便见声嘶，渐至咽痛，吞咽时加重，旋即就医，用抗生素雾化吸入，并行杓状软骨拔动术2次，均无效。

诊见咽峡明显充血，会厌及声带轻度充血，左侧声带活动受限，闭合不良。

诊为左侧声带麻痹。

患者一般情况好，声嘶音低，不断以手示意，舌红苔黄，脉滑有力。