名中医诊治迁延性、慢性肝炎经验---加味一贯煎作为治疗迁、慢性肝炎的主方

名中医诊治迁延性、慢性肝炎经验---加味一贯煎作为治疗迁、慢性肝炎的主方迁延性、慢性肝炎（以下简称迁、慢性肝炎）临床尚不少见，病程既长又多反复。

中医对本病的治疗，以往虽积累了较丰富的经验，但仍存在着不少亟待解决的问题，特别是近年来某些化验指标的阴转问题，又给医者提出了新的课题。

这方面方老对迁、慢性肝炎治验甚多，立方遣药，有不少发挥。

现将其治疗本病的主要学术论点及其经验整理介绍如下：一、阴虚为本，湿热为标，宜甘寒而不宜苦寒方老对任何疾病的治疗十分强调《内经》“必伏其所主，而先其所因”的论点。

以传染性肝炎而言，其在急性期当以“邪气实”亦即湿热蕴结为主要矛盾，如转为迁、慢性肝炎，病程既久，正气已虚，矛盾已发生了转化。

证之临床，多数患者虽湿热犹存，却多伴头晕目眩，疲乏无力，劳累后肝痛，腰酸腿软，失眠多梦，舌红，脉弦，低热等肝肾阴虚见症。

因而方老认为迁、慢性肝炎在脏腑辨证的定位上大多在肝肾，定性上大多是阴虚。

诚然，不少患者在病程中仍有湿热残留不去的问题，但从本质上考虑，治疗应着重扶正，或采取扶正兼以祛邪，亦即标本同治之法。

基于前述，方老拟定了加味一贯煎作为治疗迁、慢性肝炎的主方。

其组成是：北沙参１５ｇ，麦冬、当归、柴胡、姜黄、郁金、枸杞子（或用夜交藤３０ｇ代）、川楝子各１２ｇ，细生地、丹参、鸡血藤各３０ｇ，薄荷３ｇ。

本方即在魏玉璜一贯煎的基础上加丹参、鸡血藤以养血通络，复入柴胡、郁金、姜黄、薄荷以增强疏肝解郁，养肝中寓疏肝之意，滋而不腻，补而不滞，用于肝阴亏损者，常获良效。

此外，还自拟黄精汤（黄精、生地、夜交藤各３０ｇ，当归、苍白术、柴胡、郁金各１２ｇ，青、陈皮各９ｇ，甘草６ｇ，薄荷３ｇ），丹鸡黄精汤（即上方加丹参、鸡血藤各３０ｇ）和参芪丹鸡黄精汤（即丹鸡黄精汤加党参１５ｇ，黄芪２４ｇ），用于肝脾两虚、气阴两衰者，多取良效。

方老在滋养肝肾以解决“阴虚”主要矛盾的前提下，对“湿热”这个次要矛盾，亦根据患者的情况，病程的不同阶段，权衡标本缓急，采取扶正而兼祛邪的方法，即在治本的基础上治标，治标而不影响治本，提出宜甘寒不宜甘苦的论点。

在具体用药上，取法吴鞠通《温病条辨》三石为清利湿热的常用药物，认为此三药性甘寒，利湿而不伤阴，清热而不化燥，不若芩、连、栀、柏之类苦寒而易化燥。

屡见其于加味一贯煎中加入石膏、滑石、寒水石各３０ｇ，治疗迁、慢性肝炎阴亏伴见湿热者，常获满意的疗效。

【病案举例】陈某某，女，４２岁，１９７７年１月６日初诊。

患者于１９６４年因肝功能异常，并作“肝穿”，诊断为慢性肝炎，持续未愈。

近１个多月来感疲乏无力，肝区隐痛，腰酸腿软，小便黄，肝功能复查：麝香草酚浊度试验１６ＩＵ，麝香草酚絮状试验（＋＋），Ａ／Ｇ＝４０／３０，谷丙转氨酶正常。

患者来中医研究院西苑医院治疗，视其面微赤，唇淡红稍干，脉沉细数，舌红苔薄腻。

证属：肝肾阴虚，湿热内蕴。

治拟：滋肾养肝疏肝，佐以清热利湿。

方用加味一贯煎和减味三石汤。

二诊：２月８日。

前方服２０剂，肝区痛减，精神渐振，于２月５日肝功能复查，麝香草酚絮状试验及谷丙转氨酶均正常。

惟近日纳谷不香，夜眠不酣，脉沉细无力，舌微红，改投滋肾养肝，助脾益气之剂，调理旬余而愈。

【评按】本例肝区痛，乏力，腰腿酸软，面赤唇干，伴尿黄，舌红苔薄腻，脉沉细数，显系阴虚有湿热之象，然阴虚是本，湿热是标，故以滋养肝肾的加味一贯煎为主方，配合三石以甘寒清热，淡渗利湿，前后二诊，未用苦寒燥湿之品，旨在顾护阴液，以利柔养肝体，宜乎取效也。

二、邪盛宜解毒，毒解正易复如前所述，迁、慢性肝炎从总体上讲，大多以“正虚”为主要矛盾，尤以肝肾阴亏为突出表现。

但在病情演变过程中，有时矛盾也可发生转化，如慢性肝炎活动期，常可出现脘腹胀闷，口苦而干，大便溏滞，尿黄，甚或出现皮肤巩膜黄染，脉象弦滑或滑数，舌红苔黄腻，肝功能异常，谷丙转氨酶明显升高等，按中医辨证，为湿热偏盛之势，此时“邪毒”已上升为主要矛盾，若治疗上不积极加强清热利湿解毒，则邪毒固结于内，正气愈伤，其病愈甚。

所以方老对此类患者的治疗，注重解毒祛邪。

具体用药，或选用升麻葛根汤（升麻１８ｇ，葛根１５ｇ，赤芍１２ｇ，甘草６ｇ）以清热解毒，或取减味三石汤，以清热利湿，或两方合而用之。

为照顾治本，常配合滋肾养肝或健脾益气之品。

待邪顿挫后，即减去上二方仍从本治。

对此，方老也有自己的认识，并指出，升麻味甘性微寒，擅解百毒，今多作升提透疹之用，而忽视解毒一面，事实上前人治疗时疫温毒之普济消毒饮、紫雪丹及仲景治阴阳毒发斑之升麻鳖甲汤等，均以升麻作清热解毒之用。

而升麻直接作为肝病用药亦颇受重视。

另查阅宋《圣济总录》黄疸门，治湿热黄疸不少方剂用升麻或升、葛同用。

如升麻汤（升麻、秦艽、寒水石、瓜蒌根、朴硝），犀角汤（犀角、茵陈、升麻、黄芩、朴硝、甘草、栀子仁、大黄，注：犀角现多用水牛角代替）等皆是，足可证之。

关于升麻用量问题，一般主张３～９ｇ，不宜过大。

但《金匮要略》中升麻鳖甲汤中之升麻用量为６０ｇ，下云顿服之，可见为一次量。

据考大致汉晋时代一两约合今之３钱，则仲景用升麻已为６钱左右。

方老用升麻亦多在５钱以上，患者常连服５～２０剂，均未见不良反应，这可能与药物的配伍恰当有关。

【病案举例】秦某某，女，５岁，１９７３年体检时发现谷丙转氨酶１５６ＩＵ，麝香草酚浓度试验７ＩＵ，麝香草酚絮状试验（＋），诊断为肝炎，经保肝治疗一直未愈。

１９７６年１２月９日前来诊治，查谷丙转氨酶２００ＩＵ，麝香草酚浊度试验１０ＩＵ，麝香草絮试验（＋＋＋），患儿纳少神疲，脘胁痛，尿黄，口干，舌质红，苔薄腻，脉细数。

证属：肝肾阴虚，湿热之邪偏盛。

治拟：清热利湿解毒，兼顾其本。

予升麻葛根汤、减味三石合加味一贯煎。

上方服２０剂，诸症悉减。

１９７７年１月９日复查肝功能，麝香草酚浊度试验５ＩＵ以下，麝香草酚絮状试验（－），谷丙转氨酶在正常值范围，上方去升麻葛根汤，改用加味一贯煎，调治２０余日而愈。

【评按】患儿肝功能长期不正常，证见神疲、胁痛、舌红、脉来细数，肝阴内亏之象已露。

惟初诊时伴尿黄，口干，苔薄腻，为湿热偏盛之候，故先予升麻葛根汤、三石之类清热利湿解毒以祛其邪，配合滋肾养肝以固其本，就获得了显著的效果，继用加味一贯煎从本调治，病乃告愈，体现了“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。

三、肝喜条达而恶郁结、宜疏肝而不宜伐肝主疏泄是肝的主要生理功能之一，肝气受郁则疏泄不畅，进而由气及血以致肝络瘀阻，这是迁、慢性肝炎的主要病理机转之一。

根据《内经》“木郁则达”的原则，方老治肝病的常用方中，多配伍柴胡、郁金、薄荷三药，或入一贯煎滋养肝阴而兼疏利；或合三仁汤清利湿热，宣畅气机；或配异功散实脾疏肝，紧紧抓住肝喜条达而恶抑郁的生理特点而治。

盖柴胡疏肝自不待言，而郁金辛开苦降，性寒清热，入气分以行气解郁；入血分以凉血散瘀，为血中之气药，是以一药而兼理气、散瘀、止痛之长，且有健胃、利胆、利尿之功，复助以凉散之薄荷少许，以增疏肝解郁的作用，既照顾到疏肝又无香燥耗气之弊。

肝郁日久而致肝络瘀阻者，宜于疏肝药中配合活血行瘀之品，常用的有丹参、赤芍、红花、失笑散等。

疏肝气与养肝阴看似矛盾，实际上是对立的统一，肝阴得以柔养，肝气自能疏达，而肝之疏泄正常，又有利于肝阴恢复。

然而方老十分强调的一点就是宜疏肝不宜伐肝，认为破气攻伐之品不宜轻投。

认为此类药非但无助于肝脾肿大之消除，还虑有耗损气血之弊。

或问柴胡伐肝阴之说曾有争论，何故作疏肝药久用？方老认为，一药之利弊须察其与何方药配伍，补中益气汤柴胡与参、芪同用，意在升举阳气；而四逆散、逍遥散中柴胡与芍、草或归、芍同用，则为疏肝解郁；在一贯煎的基础上用柴胡，或于黄精、当归、生地一类药中配以柴胡，寓疏肝与养肝之中，起到相反相成的作用。

四、注意脏腑相关，治肝当重脾胃根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”（《金匮要略》）等脏腑相关的理论，方老对迁、慢性肝炎的治疗，在注重滋养肝肾的同时，亦颇重视调理脾胃。

具体经验如下：拟订加味异功散，治疗肝病及脾，中气虚弱者。

其组成：党参１５ｇ，苍白术、柴胡、郁金、当归各１２ｇ、茯苓、丹参、黄芪、鸡血藤各３０ｇ，青、陈皮各９ｇ，甘草６ｇ，薄荷３ｇ。

方中参、芪、术、气，陈皮利气开胃；配合当归、黄精、丹参、鸡血藤养血柔肝；复入柴胡、郁金、薄荷、青皮疏肝解郁，故本方为肝脾两调，培土荣木之剂，用于肝虚脾弱者，恒多取效。

临床除慎用苦寒克伐药物外，对减味三石汤等的运用，亦多中病即止，且常用于养阴方中佐助脾益气之品，或配入砂仁、莱菔子，俾无滋腻碍胃之弊，所拟加味一贯煎、黄精汤等都体现这一精神。

在服药方法上，亦注意照顾脾胃，始则每日１剂，待症状改善，肝功能逐步恢复，则改为隔日１剂，且药量渐次减少，最后以丸剂巩固疗效，逐步撤药，避免长期服药影响脾胃功能。

【病案举例】宋某某，女，３３岁。

患者于１９７２年８月发现肝功能异常，１９７４年５月２２日复查肝功能，谷丙转氨酶２６０ＩＵ，麝香草酚浊度试验７ＩＵ，Ａ／Ｇ＝３３／３８，诊断为慢性肝炎而来我院治疗。

证见面黄少华，纳差，腹胀排气多，肝区隐痛，小便色黄，低热３７８℃左右，舌质淡，苔薄，脉弦细，证为肝病及脾之象，予健脾疏肝法，用加味异功散后，纳谷即增，腹胀亦消减，脾胃症状得以改善，继予加味一贯煎３０剂，先后２次肝功能检查均告正常。

【评按】慢性肝炎虽病变部位在肝，临床上若出现纳差、腹胀、便溏等脾胃功能失调的症状，这是肝病及脾的病理表现，本案即是其例，故给予加味异功散调补脾胃，兼以理肝。

脾既得以健运，则肝病亦易恢复。

综上所述，方老对迁、慢性肝炎的治疗着眼于滋养肝肾并顾及脾胃。

施治中注意识标本，分主次，权常变。

制方用药则别开思路，重点突出，善于变古方之制以应今病，所举加味一贯煎、减味三石汤、升麻葛根汤、黄精汤等，足可证明。

其另一特点是坚持守方。

迁、慢性肝炎本非旦夕所能解决，症状每多持续不解，方老根据这一情况，则证不变，方亦不变，患者每诊多守方１５～２０剂，循序渐进，盖治得其法，守即是攻邪，邪不得逞，终期于尽，非若朝寒暮热，轻易更弦易辙者。

王灵台治慢性乙型肝炎经验王灵台教授为上海中医药大学博士生导师，上海市中医药学会副主任。

从师于著名肝病专家夏德馨先生。

治疗慢性乙型肝炎经验丰富。

现介绍如下：一、擅用通降药———制大黄慢性乙型肝炎热盛阳明腑结，或湿热两盛胃肠积滞之实证，遣用大黄以治，为医者周知。

然该病证候虚实互见，鲜有纯实者。

王教授经验，本病无论虚实，如临床出现谷丙转氨酶（ＡＬＴ）、谷草转氨酶（ＡＳＴ）和总胆红素（ＴＢ）三项中一项、两项或全部升高，都是湿热之邪较盛的表现，皆应于方药内加入大黄通降，使湿热又有一出路，从大便而去。

由于生大黄性较峻猛，用量稍多则便稀频频，不易掌握，且该病素多正虚，加之湿热邪气非指日可除，而需较长时间服用。