病历书写排版和基本格式要求
2022年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2022 年病历书写基本规范与病历管理制度最新版一、住院病历基本要求:1、病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字需工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时,除医嘱需要“取销”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历的书写一律采用黑墨水或者蓝墨水,且必须使用签字笔或者油性笔书写。
3、病历书写使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用行业内已达成共识的外文或者符号。
4、病历书写严禁涂改,书写过程中如浮现错字,应当双线划在错字上,并加以纠正。
不得用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而导致原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。
注:实习医务人员:指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。
包括本科、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论其是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均视作尚未取得在本院人材流动执业资格。
进修医务人员:指已经取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师:指具备执业医师资格,并已注册登记,在本院具有合法执业权利的, 对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,需要注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后 24 小时内完成。
病历书写排版和基本格式要求
病历书写排版和基本格式要求
页眉：
小4号宋体，每字间1个空格键；
病历记录小2号宋体描黑，每字间1个空格键；
姓名、住院号，第*页5号宋体。
入院记录和转入记录：标题均3号宋体描黑
一般项目10项（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者）、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、最后诊断等小标题均小4号宋体描黑。
病程记录：
病程记录、术后记录、手术记录等标题均3号宋体描黑；
病程记录、术后病程、手术记录、均另页书写。
病历与病程记录正文：
字体：宋体
字号：小4号
字形：常规
段落：特殊格式首行缩进度量值：2字符
行距：固定值设置值：20磅
页边距设置：上2.5cm 下2cm 左2.5cm 右2cm
对齐方式：两端对齐。
《病历书写基本规范》
《病历书写基本规范》
一、病历书写基本规范
1. 病历书写宜顺畅、通顺、易识别，言简意赅，文字要清楚，排版要整洁、简洁、醒目。
2. 病历书写应严格按照表单填写项目依次填入。
所有词语需用正确的术语，拼写和语法应无误，特殊符号应严格采用相应的标准符号。
3. 医嘱单上药物应包括：药物名称、剂量、频率、给药方法。
4. 实施治疗、检查单上应详述检查或处理内容，护理记录单上应注明病情变化以及相关护理措施。
5. 主要检查、治疗情况和病情变化有两种表述方式，一个是用描述性语言，另一个是用定量数据，如р值、血压、血氧饱和度、心电图、肌力指数等。
6. 日常中应严格遵守诊疗机构的住院病历的书写规范和编制要求，尤其是病情变化部分，应当在一定时期内及时书写，以便及时显示出每日病情变化，及时把握病情发展趋势。
7. 医生在记录住院病历时，应对病人检查结果、诊疗过程、出院小结等进行有力的、准确的综合分析，注意填写病案的结论，确保病历的完整、准确。
8. 病历书写要注重表达和文字规范，力求字里行间所表达的信息明确正确，不应产生模糊或误导的内容。
9. 对病人的基本信息应同时写入病人管理表格或者记录，以备深入研究之用。
10. 如果某种治疗反应影响病人病情，也要单独登记，及时记录下治疗反应的发生
时间、表现等内容，以方便查找其原因和有效治疗。
医院病历书写规范
医疗机构和医务人员未按照规定书写病历，或者未按规定保存病历资料，导致医疗纠纷发生时无法提供完整证据的，应当承担相应的法律责任。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对医务人员病历书写和管理的培训。
病史与体格检查
详细记录患者的病史、家族史、体格检查情况，如有必要可附图片或影像资料。
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
就诊时间与科室
记录患者就诊的时间、科室以及接诊医生的姓名。
病历应贯性和完整性。
按照时间顺序书写
病历书写应使用医学规范术语，避免使用不准确或易产生歧义的词汇。
医疗机构应当加强与患者沟通，告知患者病历书写和管理的相关规定，提高患者对病历重要性的认识和保护意识。
医疗机构应当建立病历质量评估和监督机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。
医疗机构应当积极配合相关部门的监督检查，及时整改问题，提高病历书写质量。
THANKS
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医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不准确或含糊不清的词语。
规范使用医学术语
收集相关资料
医生应全面收集患者的相关资料，如实验室检查、影像学检查等，以便全面了解患者病情。
完整记录诊疗过程
医生应详细记录患者的诊疗过程，包括诊断、治疗、用药等各方面的信息。
保持病历整洁
医生在书写病历时应保持整洁，避免涂改、遗漏或错别字等情况。
医生应随时记录患者的病情变化，以便及时调整治疗方案。
及时记录病情变化
医生在完成诊疗后应及时归档病历，确保病历的完整性和连续性。
病历书写规范
病历书写规范病历书写规范是医务工作者在记录和整理患者病情和诊疗过程时必须遵守的一系列要求和规定。
规范的病历书写有助于医务工作者之间的交流与沟通，促进医疗质量的提高。
以下是关于病历书写规范的一些建议和要求。
一、书写内容清晰规范1. 书写必须整齐清晰，字迹工整，不得模糊或有涂改。
2. 使用中文书写，避免使用缩写、外语词或病历本指定以外的文字。
3. 确保病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。
二、信息准确严谨1. 描述患者症状时要准确详细，切勿造成模糊或歧义，避免使用模棱两可的词语。
2. 辅助检查结果应包括检查方法、实验结果、正常范围及评估意义等。
3. 诊断要明确，可以使用国际通用的疾病名称或专业术语，避免使用中文简称。
三、书写流程清晰1. 病历书写应按照时间顺序，写明就诊日期、时间和科室名称。
2. 沿用医疗记录标准化的格式，如主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。
3. 在病历中应记录医生的主观看法和客观检查结果，以及医嘱和治疗方案。
四、记录签名齐全1. 医生在病历中应书写自己的姓名、职称、工号和联系方式，确保随时与其他医务人员联系沟通。
2. 签名要清晰可辨，不得用简称或代号，确保责任的明确和追溯。
3. 授权范围内的护士、实习生或住院医师等医务人员在病历中的记录必须署名，以明确责任。
五、保护隐私和保密1. 绝对保密患者个人信息，不得在病历中写入患者身份证号、手机号、住址等个人敏感信息。
2. 病历中也不得出现任何可能泄露患者隐私的描述，如患者性别、年龄、职业、地域等。
3. 应将病历妥善保管，不得随意传阅或外传。
综上所述，病历书写规范对医务工作者的专业素养有着重要的影响。
通过遵守病历书写规范，医务工作者可以更好地记录和传递患者病情和治疗信息，提高医疗质量和安全性。
同时，也能保护患者隐私和信息安全，构建起医患信任关系的基础。
因此，我们每位医务工作者都应切实履行病历书写规范，为患者提供更优质的医疗服务。
病历书写基本规范
病历书写基本规范1. 引言病历是医疗工作中非常重要的文件之一，它包含了患者的病史、症状、体征、诊断、治疗方案等信息。
良好的病历书写可以保证医疗信息的准确性、完整性和可读性，对于医生之间的沟通协作、医疗质量的提升具有重要意义。
本文将介绍病历书写的基本规范，以提高病历的质量和可理解性。
2. 病历的基本结构病历的基本结构包括以下几个部分：2.1. 基本信息病历的第一部分应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息有助于医生快速了解患者的背景情况。
2.2. 主诉主诉是患者来就诊时所述的症状或问题的陈述，是病历中一个非常重要的部分。
主诉要简明扼要地描述患者的主要症状，如咳嗽、发热等。
2.3. 病史病史包括既往病史、个人史、家族史等信息。
既往病史指的是患者过去的疾病史，个人史包括患者的生活习惯、职业等，家族史则涉及患者的家族中是否有类似疾病的患者。
2.4. 体格检查体格检查是医生通过观察、触诊等方式对患者进行的身体检查。
在病历中要详细记录体格检查的结果，包括患者的体温、血压、心率、呼吸率等。
2.5. 实验室检查实验室检查结果是医生进行诊断和治疗的重要依据之一。
在病历中应详细记录患者的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化指标等。
2.6. 诊断诊断是医生对患者疾病的判断和鉴别的结果，是病历中一个非常重要的部分。
在病历中应详细记录医生的诊断结果，包括疾病名称、病因、病情分析等。
2.7. 治疗方案治疗方案是医生根据患者的诊断结果制定的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。
在病历中要详细记录治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频次等。
3. 病历书写的基本规范3.1. 简明扼要病历应简明扼要地记录患者的关键信息，不应过于冗长和繁杂。
应尽量用简洁的文字描述患者的病情和治疗过程，避免使用过多的专业术语和缩写。
3.2. 准确完整病历应准确无误地记录患者的病情和治疗过程。
医生应仔细查看实验室检查结果和其他相关资料，保证诊断和治疗方案的准确性。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。
因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。
同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。
1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。
应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。
同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。
1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。
对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。
对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。
这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。
二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。
2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。
2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。
诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。
治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。
最新病历书写规范
体格检查
记录患者的生命体征、 一般情况、皮肤、黏膜
等。
诊断
对患者的病情进行全面 分析，作出初步诊断。
处理意见
列出治疗方案、用药情 况等。
复诊病历书写规范
01
02
03
04
病史回顾
简要回顾患者上次就诊的病史 及治疗情况。
现状描述
详细记录患者当前的症状、体 征及生命体征。
诊断更新
根据最新情况更新初步诊断或 提出修正诊断。
《关于进一步规范电子病历管理工作的通知》
通知要求进一步规范电子病历管理工作，保障医患双方权益，提高医疗服务质量。
电子病历的格式与内容要求
格式
电子病历的格式应符合《电子病历基本规范（试行）》的要求，包括文字、图 片、表格等。
内容
电子病历的内容应包括患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、诊断治疗措 施、会诊记录、转诊转院记录等。
电子病历的安全与隐私保护
安全
电子病历应采取安全措施，保障数据的安全性和完整性。具 体措施包括数据加密、访问控制、备份和恢复等。
隐私保护
医疗机构应建立电子病历隐私保护制度，采取措施保护患者 的个人隐私。
THANKS
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最新病历书写规范
汇报人： 2023-12-08
• 病历书写基本要求 • 病历书写内容与格式 • 门诊病历书写规范 • 住院病历书写规范 • 手术相关记录书写规范 • 电子病历管理规范
01
病历书写基本要求
病历书写的法律法规
《中华人民共和国执 业医师法》
《医疗机构病历管理 规定》
《医疗事故处理条例 》
术信息，并签字确认。
语言表述
手术同意书的语言表述应清晰、 简洁，避免使用专业术语，确保 患者能够理解手术的相关信息。
病历书写基本规范详解
辅助检查
包括头颅CT、MRI等影像学检查， 记录检查结果及诊断意见。
诊断与治疗
根据症状、体征和辅助检查结果，给 出初步诊断，并记录治疗措施及效果 。
05
CATALOGUE
电子病历系统应用与优势
电子病历系统基本概念
电子病历定义
挑战
电子病历系统的推广和应用面临数据 安全、隐私保护、技术标准等方面的 挑战。
前景
随着信息技术的不断发展和医疗改革 的深入推进，电子病历系统将在医疗 领域发挥越来越重要的作用，实现病 历信息的全面数字化、智能化和共享 化。
06
CATALOGUE
法律法规对病历书写要求及责任追究
《医疗事故处理条例》相关规定
病历资料真实性和完整性
根据《医疗事故处理条例》，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志 、医嘱单、检验报告等病历资料。这些资料必须真实、完整，不得有任何涂改或伪造。
患者知情权和同意权
医务人员在医疗活动中应当向患者或其家属充分告知病情、医疗措施、医疗风险等，并取 得其书面同意。这些告知和同意情况也应当在病历中详细记录。
电子病历（EMR）是指医疗机构使用信息技术对医疗过程进 行记录、存储和管理的病历资料，是数字化医疗的重要组成 部分。
电子病历系统组成
电子病历系统通常由病历录入、存储管理、查询检索、统计 分析等功能模块组成，实现病历信息的电子化、标准化和智 能化管理。
电子病历系统操作流程
病历录入
存储管理
医生通过电子病历系统录入患者的基本信 息、病史、诊断、治疗等医疗过程记录。
等消化系统症状。
体征记录
记录患者腹部压痛、反 跳痛、腹肌紧张等腹部 体征，以及肠鸣音等检
医院病历书写基本规范
我国病历书写规范的发展历程和前景
我国病历书写规范经历了多次修订和完善，逐渐向国际标 准靠拢，同时结合我国医疗实际情况，形成了一套较为完 善的病历书写规范体系。
随着医疗技术的不断发展和进步，我国病历书写规范也在 不断改进和完善，未来将更加注重医疗信息的标准化、规 范化和安全性，提高医疗质量和效率。
电子病历在国内外的发展趋势和应用实践
案例二
一名患者的病历记录中未记录任何家族史、生活习惯、饮食 情况等，导致医生无法全面评估患者的健康状况和风险。
电子病历的安全风险及防范措施
风险一
电子病历可能存在被篡改或伪造的风险， 影响医疗安全。
防范措施一
医院应建立严格的电子病历管理制度，确 保电子病历的真实性和完整性。
风险二
电子病历可能存在泄露风险，侵犯患者隐 私权。
重要性
病历是医疗活动的基础记录，对于患者病情的评估、诊断、 治疗、护理等具有重要的参考价值，同时也是医疗纠纷和法 律诉讼的重要证据。
病历书写的基本原则和规范
基本原则
客观、真实、完整、准确、及时、规范。
规范
按照卫生行政部门和国家标准的有关要求，对病历进行分类、书写、签名、 审核、存档等操作，确保病历的准确性、完整性和规范性。
定期培训
建立质控体系
医院应定期组织病历书写培训，提高医生的 病历书写水平。
医院应建立病历书写质控体系，对病历进行 审核和评估，对存在问题的病历及时进行修 改和完善。
病历书写规范的培训与实施
培训内容
培训内容包括病历书写的基本要求、规范和标准 ，以及相关法律法规和医院规定等。
培训方式
培训方式可以采取集中授课、案例分析、经验分 享等多种形式。
电子病历的规范与要求
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病历书写排版和基本格式要求
页眉：
小4号宋体，每字间1个空格键；
病历记录小2号宋体描黑，每字间1个空格键；
姓名、住院号，第*页5号宋体。
入院记录和转入记录：标题均3号宋体描黑
一般项目10项（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者）、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、最后诊断等小标题均小4号宋体描黑。
病程记录：
病程记录、术后记录、手术记录等标题均3号宋体描黑；
病程记录、术后病程、手术记录、均另页书写。
病历与病程记录正文：
字体：宋体
字号：小4号
字形：常规
段落：特殊格式首行缩进度量值：2字符
行距：固定值设置值：20磅
页边距设置：上2.5cm 下2cm 左2.5cm 右2cm
对齐方式：两端对齐。