围术期多模式镇痛演讲比赛稿件
围术期抗炎镇痛治疗
1-3
— TKA术后抗炎镇痛及功能恢复
术后镇痛新理念
• 术后疼痛严重影响患者的躯体和心理健康，导致患者生活质量显著下降4 微创手术 多模式镇痛
无痛病房
围 手 术 期 镇 痛
我们不仅要关注围手术期疼痛的治疗 还应重视术后疼痛的长期控制
• 社会的发展，将我们带入无痛时代 • 术后疼痛可长期影响患者5 • 阻碍患者功能锻炼 • 影响手术效果 • 患者对手术的不满意率增加
P=0.13 静息VAS评分 P=0.001 运动VAS评分 P=0.41 P=0.004 P=0.04
P=0.01
塞来昔布组(n=53)
Schroer WC,et al. J Arthroplasty. 2011 Jun 30.
安慰剂组(n=54)
研究表明：
塞来昔布显著改善患者膝关节协会疼痛评分
术后早期损伤局部即释放 大量促炎细胞因子
全膝关节置换手后关节引流液中 促炎细胞因子的浓度(pg/mL)
在手术创伤后2-4h局部组织中的促炎细胞因子浓度就开始升高1，于损伤后 24h达到顶峰，并进入循环系统2。
IL-8，白介素8 1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2.B. Lisowska,et al. Rheumatol Int . 2008;28:667-671.
• 一项纳入102位择期行髋关节 置换术的患者，术后连续采 集7天血样，检测促炎细胞因 子IL-6浓度，及患者可行走 25m的时间。观察炎症反应 与术后功能康复之间的关系。 • 研究表明：术后IL-6水平越高， 患者功能恢复越慢，达到可 行走目标距离的时间越晚。
行走25米所需时间(天)
*平均lgIL-6浓度，Lg1.7≈50pg/mL，Lg2.3≈200pg/mL
全膝关节置换术围手术期多种模式联合镇痛的护理实施效果探讨
模式联合镇痛的护理措施。最终比较两组的护理效果。结果：观察组患者疼痛控制指标明显优于对照组，两组患者疼痛评分
比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：围手术期多种模式联合镇痛的护理实施可有效地缓解全膝关节置换术后疼痛，
促进患者术后早期膝关节主动活动，提高护理满意度，值得临床推广。
［关键词］多种模式联合镇痛护理；全膝关节置换术；护理效果
［收稿日期］2018-12-17
［修回日期］2019-02-26
［第一作者简介］周宇艳，护师，主要从事手术室护理研究 .
*通信作者：马云芳，主管护师，E-mail：1690018147@.
86
总第 44 期
周宇艳，马云芳 全膝关节置换术围手术期多种模式联合镇痛的护理实施效果探讨
第4卷
患者接入手术间，手术医生、麻醉医生、手术室巡回 护士进行三方核查无误后选择有把握穿刺的血管， 一针见血，减轻患者的疼痛。协助麻醉医生帮患者 摆好麻醉体位并进行麻醉穿刺，并向患者解释麻醉 打好后其神智是清醒的，手术中可以听见医生的操 作 所 产 生 的 声 响 ，但 手 术 部 位 是 不 会 有 疼 痛 的 感 觉，以缓解患者的紧张情绪。镇痛措施：术前应用 抗 生 素 ，静 脉 滴 注 氨 甲 环 酸 ，控 制 止 血 带 使 用 时 间〔6〕，截骨前关节腔用碘附原液浸泡 3 min，提高 效率，缩短手术时间等都可有效预防炎性疼痛的 发生。急性疼痛术中最重要的镇痛方法是协助医 生行封闭针剂“鸡尾酒”注射疗法，具体操作步骤： 巡回护士和麻醉医生核对准备好针剂（罗哌卡因 300 mg、氟比洛芬酯 50 mg、复方倍他米松 1 mg、吗 啡 10 mg、肾上腺素 0.5 mg）放入无菌缸内用乙醇浸 泡 30 min，巡回护士戴无菌手套进行操作，取出放 在无菌单上配制药液，这样可以避免药液污染，减 少术中感染的几率，可控制炎性疼痛的发生。先 将 100 mL 的 0.9%氯化钠溶液抽出 76.5 mL 丢弃，然 后抽吸氨甲环酸 0.3 g 和罗哌卡因 300 mg、氟比洛 芬酯 50 mg、吗啡 10 mg、肾上腺素0.5 mg的针剂加入 0.9%氯化钠溶液混合至100 mL，平均分为 50 mL 的 两管，其中一支加入复方倍他米松 1 mg 并 〔7-10〕 做好 识别标记备用。在手术医生完成股骨与胫骨截骨 之后，假体试模比对正确，脉冲冲洗器冲洗术野完 毕准备安放假体前，器械护士递含有复方倍他米 松的“鸡尾酒”针剂注入膝关节股骨及胫骨后侧骨 膜下关节囊和周围肌肉组织。然后安装假体，再次 冲洗切口，在准备缝合切口前，洗手护士递另一管 不含复方倍他米松的“鸡尾酒”注射液 50 mL 在切口 皮下软组织做侵润注射，注射时应避免药液误入血 管。另外，巡回护士严格掌握使用止血带充气和 放气的时间，观察组患者均在手术医生完成胫骨平 台截骨后才开始充气，然后在安放完假体后放止血 带，止血带的平均使用时间在 45~50 min，这样缩短 了止血带充气的时间，大大降低了止血带对患者引 起的疼痛和其他的不良反应。③术后护理：手术结 束后，巡回护士协助医生包扎切口，妥善固定好患 肢，再次行三方核查无误后平稳地将患者移至推车，
围术期镇痛面临的问题与挑战(苏帆)
– 延长住院时间 – 增加医疗费用
– 影响患者正常生活和社交活动
中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81
围术期镇痛的挑战
围术期镇痛不等同术后镇痛
围手术期镇痛是缓解围术期疼痛，包括术前、术中、 术后发生的疼痛，其疼痛可能与手术本身无关。其目的 是广义的无痛概念，包括术后镇痛在内，对减轻手术应 激，提高病人手术耐受力、减少围术期不良事件发生率、
• 无痛医院不是指对疼痛进行治疗而 达到的一种目标 • 而是建立在更高层次上的一种理念 和制度 • 是投入人力、物力，开展疼痛各个 领域的科学研究 Nhomakorabea痛医院的内涵
• 无痛医院不是一种承诺， 而是一种规范和标准。
• 无痛医院就是重视疼痛， 研究疼痛，治疗疼痛！
无痛医院的服务
• • • • • • 手术前镇痛、麻醉、术后镇痛 疼痛疾病的治疗 癌性疼痛 无痛腔镜 无痛分娩、无痛人流术、无痛助孕术 有创性检查与特殊操作
围术期镇痛面临的问题
• 来自我们自己 愿意去付出 如何去解释 选择镇痛和管理方法 麻醉－手术医生－患方的和谐
围术期疼痛对疾病的影响
• 增加应激 • 降低术后活动度1
–延长恢复时间 –肌肉萎缩 –肺炎
• 延长住院时间1,2 • 增加医疗费用1,2
–占用更多医疗资源
• 影响患者心理健康1 • 降低患者满意度1
• 认为疼痛是理所当然的事情 • 将疼痛视为短期症状，无严重后果 • 学着对病人的疼痛和焦虑视而不见 • 期望病人能够忍受疼痛，容易合作
(Madjar, 1998)
2002年IASP告知：
• 疼痛可造成严重的心理疾患和精神障碍 • 影响疾病的预后 • 降低生存质量和幸福指数
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国人口出生率呈现逐年下降的趋势，更凸显出老龄化社会的诸多问题。
医学人文理念的发展促进国际国内医学界达成共识，舒适化医疗是未来的发展方向。
在舒适化医疗中，围术期疼痛管理不可忽视，医学界对提高围术期疼痛管理水平越来越重视，各种治疗理念不断涌现。
1围术期疼痛管理面临的挑战•1.如何在安全的前提下保证有效镇痛。
••2.在提供有效镇痛的同时无或仅有易于忍受的轻度不良反应。
••3.加速手术患者的康复进程。
••4.使患者达到最佳的躯体和心理，生理功能，获得最高的满意度。
••5.防止或减少药物滥用或成瘾的发生。
•一、ERAS的目标ERAS是围手术期医学临床实践及路径管理的重要进展。
术后早期下地活动，早期摄食摄饮，是重要的转归目标。
前提需要确保术后肠道功能的早期恢复及有效的镇痛管理。
老年患者由于年龄及疾病相关的脆弱肠道功能及阿片类药物镇痛相关的严重不良反应，围手术期单纯依赖阿片类药物控制术中疼痛及术后疼痛应激会显著影响术后ERAS进程。
二、老年患者镇痛措施的现状•1.患者器官功能下降，生理储备降低，年龄相关药代动力学和药效学改变。
••2.视力、听力下降及并存神经精神疾病。
••3.疼痛的客观评估困难，多重用药，多重疾病使得老年患者的疼痛用药管理成为难题，老年患者术后急性疼痛控制不良率高达50-70%。
••4.术后急性疼痛控制不佳，显著增加围术期并发症发病率；显著增加远期慢性疼痛发生率。
•三、老年患者镇痛措施•1.局部麻醉药为主的椎管内麻醉，外周神经阻滞及伤口浸润镇痛，控制切口痛。
•2.非甾体类抗炎药控制围术期炎症相关炎性痛。
••3.阿片类药物控制围术期疼痛应激，使用κ受体激动剂控制内脏手术相关的内脏痛，在围术期有效控制疼痛应激的前提下，阿片类药物使用的最小化。
预防性多模式镇痛更有益于该目标的实现。
••【推荐意见】老年患者疼痛管理，要了解年龄相关的痛觉感知改变，根据年龄相关的心，肺，肝，肾，胃肠生理及病理生理改变特点，既往用药史及与围手术期镇痛药物的相互作用等因素，基于ERAS原则选择合适的个体化多模式低阿片镇痛方案。
围术期镇痛
疗持续时间应个体化
精选课件
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巧镇痛
没有一种术后镇痛方法对所有病人都是最 好的
巧镇痛不是降低镇痛标准，而是针对具体 病人进行个体化治疗，是既注意充分止痛， 又不引起不耐受或病人不愿意接受的副作 用，达到最大提高患者生活质量和满意度
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围术期疼痛管理小组
阿片类药物只能缓解疼痛症状
抑制超敏，才能根本镇痛！
精选课件
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术后急性疼痛的传导途径
疼痛
4.感知 感觉到疼痛
脊髓丘脑束 痛觉的中枢敏化
脊髓背角
3.调节 来自脑的神经冲动下 行途径调节疼痛感觉
背根神经节
外周神经元
2.传导 神经冲动被传导 至中枢神经系统
外周伤害感受器
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1.转化 有害刺激在疼痛 受体被转换成神 经冲动
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PCA常用术语
负荷量：PCA开始时首次用药剂量，快速 达到镇痛所需血药浓度；
单次给药剂量：病人疼痛时自控镇痛一次 给药剂量；
锁定时间：PCA装置两次单次剂量间的间 隔时间，是安全保护措施；
背景输注速PCA不同给药途径
静脉PCA 皮下PCA
临床医生 麻醉医生 疼痛医生 临床护士 临床药学
术前镇痛：
临床医生、护士
术中镇痛：
麻醉医生、临床医生
术后镇痛：
临床医生、麻醉医生、疼痛医 生、护士
±辅助药物 弱阿片类药物
±非阿片类镇痛药
±辅助药物
疼痛
非阿片类药物±辅助药物
精选课件
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7.良好的镇痛五要素
安全镇痛 清醒镇痛 运动镇痛 低副作用镇痛 患者高满意度镇痛
镇痛讲稿
药名 度冷丁
剂型 针剂
作用 镇痛强度
时间 （hr）
2.5- 1/83.5 1/10
副作用 ++
代谢产 成瘾性 病人依从
物副作
性
用
+ + + 较高 反复肌注 痛苦
美施康 控释 12 1/3
+
定
片
+ 极低 一日两次 方便无痛
谨记!
从小剂量开始， 严格遵循ＴＩＭＥ原则， 逐步增加至患者感到不痛为止力求达到规范化
WHO三阶梯治疗为癌痛病人提供了哪些药物
: 非甾体抗炎药 均有封顶效应临床注意事项.不主张同时用两种药，
但一种无效，另一种可能有效. 代表药:吲哚美辛片.栓 阿司匹林等
阿片类药物:
弱阿片类:可待因 曲马多
强阿片类:吗啡 芬太尼
辅助用药:辅助用药可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶 段。另外它还可针对特殊疼痛产生独特的效果
镇 痛 治 疗面 临 的 严 峻 形 势
度冷丁仍然广泛应用在癌痛领域 吗啡的应用依旧存在观念和习惯的问题
癌痛治疗不宜使用
度 冷 丁！
度冷丁
度冷丁不符合癌症三阶梯的口服原则 止痛作用欠佳 成瘾性高
用于慢性癌痛会产生较严重 不良反应
度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增 强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18小时 才从体内清除1/2，其毒性反应为中枢神经系统的激 惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等
制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不是产生了耐药性
Warfild CA Postgrade Med J1991;67(supple):S9-S13
耐药性的问题
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识(2021版)(三)
老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）（三）中华医学会麻醉学分会老年人麻醉与围术期管理学组中华医学会麻醉学分会疼痛学组国家老年疾病临床医学研究中心国家老年麻醉联盟SUMMER加速术后康复（ERAS）是围手术期医学临床实践及路径管理的重要进展。
术后早期下地活动与早期摄食摄饮是其重要的转归目标，该目标的前提需要确保术后肠道功能的早期恢复以及有效的镇痛管理。
老年患者由于增龄及疾病相关的脆弱肠道功能以及阿片类药物镇痛相关的严重不良反应，围手术期单纯依赖阿片类药物控制术中疼痛及术后疼痛应激会显著影响术后ERAS 进程。
因此，在老年患者中应实施以下措施：（1）局部麻醉（局麻）药物为主的椎管内、外周神经阻滞以及伤口浸润镇痛，以控制切口痛；（2）非甾体类抗炎药控制围手术期炎症相关的炎性痛；（3）阿片类药物控制围手术期疼痛应激，特别是使用kappa受体激动剂控制内脏手术相关的内脏痛，以达到围手术期有控制疼痛应激的前提下，达到阿片类药物使用的最小化；而预防性多模式镇痛更有益于该目标的实现。
《老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）》正是基于这样的临床理念和老年患者特点而制定的。
05疼痛管理SUMMER老年患者生理机能脆弱，重要器官功能储备下降，药物治疗安全窗窄，对药物的治疗反应个体差异大，药物不良反应增多。
应成立专门的急性疼痛服务（APS）小组负责老年人围手术期疼痛管理，其管理目标是：有效缓解疼痛，减少药物不良反应，加速术后功能恢复，全面提升患者的生活质量和满意度，同时降低费效比。
多模式镇痛是指联合应用作用于疼痛传导通路中不同靶点及不同作用机制的镇痛药物或镇痛方法，以获得相加或协同的镇痛效果，减少药物剂量，降低相关不良反应，达到最大效应/风险比。
预防性镇痛是指在整个围手术期（包括术前、术中和术后）采用多模式镇痛方法，阻断伤害性刺激信号的传递，增强术后镇痛疗效，减少术后镇痛药物使用，防止中枢和外周神经敏化，降低远期慢性疼痛的发生。
羟考酮在围术期镇痛的临床应用
羟考酮在围术期镇痛中的疗效评价
疼痛评分
羟考酮组患者术后疼痛评 分显著降低，与对照组相 比具有统计学差异。
镇痛药物用量
羟考酮组患者术后镇痛药 物用量明显减少，表明羟 考酮具有良好的镇痛效果 。
患者满意度
羟考酮组患者对围术期镇 痛的满意度较高，生活质 量得到改善。
不良反应及安全性分析
不良反应
羟考酮组患者可能出现恶心、呕吐、头晕等轻度不良反应，但发生率较低且多为 暂时性。
1
国外研究现状
国外对于羟考酮在围术期镇痛的研究起 步较早，已经开展了大量的临床试验和 基础研究，证实了羟考酮在围术期镇痛 中的有效性和安全性。
2
国内研究现状
国内对于羟考酮在围术期镇痛的研究相 对较少，但近年来随着医疗水平的提高 和患者对镇痛治疗的需求增加，相关研 究也逐渐增多。
3
发展趋势
未来，随着对羟考酮药理作用和临床应 用研究的深入，其在围术期镇痛中的应 用将更加广泛和规范化，同时还将探索 与其他药物的联合应用以及个体化治疗 方案等。
羟考酮与非阿片类药物的联合应用
01
非甾体抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs通过抑制环氧化酶减少炎症介质合成，与羟考酮联合应用可增
强镇痛效果，减少阿片类药物用量和相关副作用。
02
α2受体激动剂
α2受体激动剂如可乐定和右美托咪定具有镇静、镇痛作用，与羟考酮
联合应用可实现良好的镇静、镇痛效果，减少术后躁动和疼痛。
镇痛机制探讨
阿片受体激活
羟考酮通过激活中枢神经系统内的阿 片受体，特别是μ受体，抑制疼痛信 号的传递，从而产生镇痛作用。
炎症反应抑制
羟考酮能够抑制炎症反应，减轻炎症 介质对神经末梢的刺激，从而缓解疼 痛。
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围术期多模式镇痛演讲比赛
稿件
为贯彻落实《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发〔2018〕21号）精神，积极推动围术期疼痛治疗，加强手术室外镇痛，加快患者术后康复进程，不断满足患者对于舒适化诊疗的新需求。
在第九届国际麻醉学基础与临床研究论坛暨中华麻醉学会麻醉生理与生命科学学组学术论坛召开的同时，由中华医学会麻醉学分会疼痛学组主办，江苏新晨医药有限公司承办的“联合对抗，医路无痛”第一届围术期多模式镇痛演讲比赛西部半决赛于7月28日在素有“西海锁钥”、“海藏咽喉”之称的西宁拉开帷幕。
本次大赛主席由空军军医大学附属西京医院董海龙教授担任。
大赛专家评审团由河北医科大学第四医院贾慧群教授、青海大学附属医院陈仲海教授、兰州大学第一医院冷玉芳教授、河北省人民医院容俊芳教授、西南医科大学附属医院王晓斌教授、四川省第二人民医院赵平教授、中国人民解放军西部战区总医院郑伟教授、四川大学华西医院朱涛教授担任。
大赛主持由川北医学院附属医院黄三医生担任。
本次大赛的参赛选手来自川滇、晋冀、陕甘宁青三大赛区。
历时近半年的海选及赛区初赛，共有6组选手晋级到西部半决赛。
参
赛选手通过麻醉医生+专科医生组合，以病例演讲方式共同阐述患
者围术期疼痛管理方案，分享实际临床经验，探讨围术期多模式镇痛最新理念，实现麻醉和多学科团队医疗的发展，达到1+12的效果。
6组选手分别来自西南医科大学附属中医院、四川省第二人民医院、山西医科大学第二医院、河北医科大学第四医院、兰州大学第一医院、兰州大学第二医院。
会议伊始，大赛主持黄三老师为现场观众介绍与会专家、赛制及会议日程。
其后，由大赛主席董海龙教授致辞。
首先，董教授祝贺各位选手进入到西部半决赛，希望参赛选手们能够展现出最精彩的一面。
董教授指出，21号文件对麻醉学发展的方向及重点着力的领域做
了明确的说明，围术期镇痛管理是麻醉学科的重要课题，做好患者全程无痛管理是麻醉医生义不容辞的责任。
同时，董教授也提出目前围术期镇痛管理仍有很多问题与不足，如何做好围术期镇痛管理，仍需麻醉医生坚持不懈的努力与奋斗。
董教授希望通过此次大赛促进青年麻醉医师与专科医师提升合理用药的观念，给患者提供更好的无痛体验，加速患者在围术期的康复，推行围术期医学理念和eras发展。
最后，董教授预祝每位选手取得好成绩，并预祝大赛
圆满成功。
之后，6组选手围绕“围术期多模式镇痛管理”主题，分别带来了泌尿外科、胃肠外科科、胸外科、普外科等精彩病例，从患者
诊断信息、病程、手术、镇痛方案以及如何做好麻醉医生和专科医生的协作等方面对围术期多模式镇痛管理方案进行了详细且精彩
的阐述。
经过近3个小时的激烈角逐，最终，来自河北医科大学第四医院杜伟医生、刘洋医生所演讲的《eras理念下腹腔镜胃癌根治术的围术期管理1例》获得一等奖！
兰州大学第一医院杨珮宁医生、曹雄医生所演讲的《右肺上叶癌根治性扩大切除术一例》获得二等奖。
西南医科大学附属中医院宋进铭医生、陈齐医生，四川省第二人民医院孙佳昕医生、徐锐医生，山西医科大学第二医院姜晓瑞医生、王利利医生，兰州大学第二医院李霞霞医生、王跃斌医生获得优胜奖。
最后，恭喜河北医科大学第四医院杜伟医生、刘洋医生，兰州大学第一医院杨珮宁医生、曹雄医生成功晋级“联合对抗，医路无痛”第一届围术期多模式镇痛演讲比赛全国总决赛！
在麻醉学的发展道路上，围术期多模式镇痛扮演着重要角色。
“联合对抗，医路无痛”第一届围术期多模式镇痛演讲比赛为麻醉医生与专科医生搭建了学术交流的平台，深化围术期镇痛理念，推动和完善围术期多模式镇痛规范化管理，促进患者加速术后康复。
让我们一起期待北部半决赛的到来！。