关于口腔健康问题的调查问卷

1. 您的性别[单选题] *
○男
○女
2. 您的年龄[单选题] *
○10-15
○16-20
○21-25
○25-30
○30+
3. 您是否浮现过口腔健康方面的问题[单选题] *○有
○无
4. 浮现口腔健康问题后您会怎么办？[多选题] *□到医院就诊
□到口腔门诊就诊
□自行解决
□问题轻微不进行处理
5. 请问您有浮现过以下口腔困扰吗？[多选题] *□牙齿蛀牙(龋坏)
□牙髓炎
□牙龈出血 □牙龈萎缩 □牙齿缺损 □牙齿不整齐 □牙齿色素沉积 □牙齿松动
6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *
□修复 □拔牙 □牙周 □根管 □洗牙 □未进行治疗
7. 如果浮现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *
○及时就诊进行修复 ○及时就诊拔出龋齿
○浮现牙髓炎疼痛时进行根管 ○不做处理
8. 您在过去一年中有浮现过下列情况吗？ [矩阵多选题] *
偶尔有
□
□ 不清晰
□
□ 向来有
□
□ 蛀牙(龋 齿)
牙龈出血
没有
□
□
9. 您平均多长期进行一次洗牙 [单选题] *
○半个月
○一个月
○三个月
○半年
○一年及以上
牙釉质发 育不良
牙周组织 肿胀
牙齿色素 沉积
牙齿咬合 痛
冷热酸甜 疼痛
口腔溃疡
频繁性食 物坎塞
口腔异味
其他
□
□ □ □ □ □ □ □
□
□
□ □ □ □ □ □ □
□
□
□ □ □ □ □ □ □
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
○从来没有
10. 您是否有过正畸(口腔牙齿矫正)的经历[单选题] *
○是
○否
11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *
很影响有影响基本不影响很不影响暂不清晰吃饭□□□□□
外观□□□□□
自尊自信□□□□□
社交活动□□□□□
其他□□□□□12. 您是否定期在医院或者诊所进行口腔检查？多长期进行一次？[单选题] *
○是；一个月及一个月内
○是；三个月及三个月内
○是；一年及一年内
○是；一年以上
○还未接受过口腔检查
13. 您认为自己的口腔健康状况如何[单选题] *
○非常健康
○健康
○基本健康，但存在轻微口腔问题
○口腔不健康
○口腔非常不健康
14. 您认为蛀牙(龋病)是由下列哪些因素引起的？[多选题] *
□细菌
□睡前摄糖
□牙齿清洁
□个人体质
□时间
15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙(龋齿)产生的四联因素？[单选题] *○是
○否
16. 您在日常生活中一天刷几次牙[单选题] *
○五次
○三次
○两次
○一次
○从不
17. 您平均刷牙时长为多少时间[单选题] *
○少于一分钟
○一分钟以上
○两分钟以上
○三分钟以上
18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具[单选题] *○是
○否
19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具[多选题] *□普通牙刷
□电动牙刷
□卷轴牙线
□牙线棒
□冲牙器
□不使用洁牙工具
20. 您是否使用含氟牙膏？[单选题] *
○是
○否
21. 您是否使用巴氏刷牙法？[单选题] *
○是
○否
22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *
○非常干净
○基本干净，但极小部份不干净
○比较不干净
○非常不干净
23. 您平时去医院或者诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *
□蛀牙导致疼痛
□牙周病导致疼痛
□保证牙齿发育性拔牙
□牙齿美观
□其他
24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？ [矩阵多选题] * 选择一行进行勾选
不做处理
□
□
□
无
有(较 少)
有(较
刷牙
□
□
□ 漱口
□
□
□
多)
25. 您希翼对口腔健康问题有哪些了解[填空题] _________________________________
26. 看牙病时您比较关心哪些问题？[填空题] _________________________________
再次感谢您的支持和参预！。