左西孟旦新进展
左西孟旦基于心力衰竭治疗的多样化应用进展
左西孟旦基于心力衰竭治疗的多样化应用进展心力衰竭（心衰）是我国步入人口老龄化社会以来的重大健康问题之一，如今也是全球范围内唯一呈不断上升趋势的慢性疾病。
随着人们对心衰发病机制认知的加深，心衰的治疗从以正性肌力药物为主逐渐过渡到使用神经内分泌抑制剂调节。
但在急性和晚期心衰患者的治疗中，正性肌力药物仍有着不可替代的地位。
遗憾的是，传统的正性肌力药物几乎均是通过增加细胞内钙离子浓度达到目的，这意味着它们存在隐藏的致心律失常和细胞毒性作用，甚至可以诱导冠状动脉灌注减少，增加治疗的风险。
在2019年欧洲各国专家对使用正性肌力药物治疗急性和晚期心衰的方法达成的共识中，正性肌力药物可以按照作用于不同兴奋收缩耦联机制划分为4类。
Ⅰ类药物即儿茶酚胺类、磷酸二酯酶-3抑制剂，Ⅱ类药物即洋地黄类，它们发挥作用主要依赖细胞内钙离子浓度的增加。
左西孟旦属于Ⅲ类正性肌力药物，其主要通过增加肌钙蛋白C（TnC）对钙离子的敏感性发挥作用；而Ⅳ类药物Omecamtiv Mecarbil和Istaroxime则是通过其他3类药物的机制协同作用。
左西孟旦是20世纪90年代初首次出现的正性肌力性药物，打破了正性肌力作用必然增加心肌氧耗的传统观念。
与传统正性肌力药物相比，该药最大的不同及优势是不通过增加细胞内钙离子浓度实现其正性肌力作用。
值得注意的是，左西孟旦与其靶标的结合是钙依赖的和可逆的，也就是说其强心作用只出现在收缩期，而不影响心脏的舒张功能。
近几年左西孟旦在心衰患者中应用的临床研究不断深入和细化。
此外由于该药具有多效性，国内外还进行一些针对其他疾病的临床研究和基础研究，包括感染性休克、肌萎缩性侧索硬化症和肺动脉高压等。
本文就左西孟旦的作用机制、药代动力学特点、临床应用新进展以及其应用前景等做一综述。
一、作用机制左西孟旦的作用机制主要包括以下几点：1. 正性肌力作用：左西孟旦可以选择性结合心肌细胞中的TnC，增加细胞的钙敏感性，发挥正性肌力作用。
左西孟旦_心力衰竭治疗新药
保护肝细胞膜、抗炎、免疫调节、抑制病毒繁殖、灭活病毒的作用，对于肝脏的降酶效果肯定。
还原型谷胱甘肽在5年中用量突出，不仅因其价格适中，更有其应用的临床基础，即其具有保护肝细胞膜、促进肝细胞恢复、促进肝脏酶活性、抗氧化及增强肝脏解毒等作用，是人体细胞内的主要代谢调节物质。
外源性补充还原型谷胱甘肽可增强肝细胞解毒功能、促进损伤的肝细胞修复再生、防止胆汁淤积，促进黄疸消退及肝功能恢复。
复方甘草酸单铵和还原型谷胱甘肽，二者用于治疗抗结核药引起的肝损害疗效确切[3]，这决定了它们在治疗结核药所致肝损伤中的应用价值。
硫普罗宁用于改善各类急慢性肝炎的肝功能、脂肪肝、酒精肝、药物性肝损伤的治疗及重金属的解毒。
肝水解肽能促进蛋白质合成，减少蛋白质分解，促进正常肝细胞的增殖和再生，对肝细胞损伤有较好的保护作用，降低谷丙转氨酶，促进病变组织恢复。
甘草酸制剂（异甘草酸镁、复方甘草酸苷、复方甘草酸单铵S、甘草酸二铵）在体内经葡萄糖醛酸酶作用而生成的甘草次酸，具有保护肝细胞膜、抗炎、调节免疫、调节细胞色素P450酶系、解毒等作用。
甘草酸类药在临床上用于药物性肝损伤有着较好的疗效，在药物性肝损伤的预防与治疗方面具有很好的应用前景[4]。
其他品种用于抗结核药所致的肝损伤也都有一定的理论依据和临床实践基础。
口服保肝药中，葡醛内酯片的DDDs连续5年排第1位，5年间DDDs增长了143％；中成药的DDDs增加明显，5年间增长了259％；硫普罗宁片的DDDs下降了45％；水飞蓟宾胶囊的DDDs有波动，但变化不大；水飞蓟宾葡甲胺在2008－2009年开始应用，DDDs均进入当年的前3名；甘草酸制剂的DDDs 占当年口服药总DDDs的比例均在3％以下，但增长了54％。
联苯双酯滴丸、葡醛内酯片的DDC较低，且5年中还有小幅下降；硫普罗宁片的DDC接近当年的平均DDC，5年间逐渐下降，但降幅不大；中成药的总DDC略低于当年口服药的平均DDC，甘草酸制剂的DDC稍高，5年中均无明显变化；水飞蓟宾胶囊、水飞蓟宾葡甲胺片的DDC与当年的平均DDC相当；双环醇片、拉米夫定片的DDC较高。
左西孟旦治疗心衰的临床研究进展_
通讯作者： 邢坤， 主任医师， 主要从事心力衰竭研究 Email： xingkun333@ sohu． com 作者简介： 余星燕， 主治医师， 硕士生 Email： sz_shirly@ 163． com
25 （ 6 ） 心 脏 杂 志 （ Chin Heart J） 2013 ，
· 739·
·综
述·
左西孟旦治疗心衰的临床研究进展
余星燕 综述， 邢
1
坤 审校
2
（ 1． 延安大学医学院， 陕西 延安 716000 ； 2． 陕西省人民医院老年心血管内科 ， 陕西 西安 710068 ）
2+ LS） 是一种新型钙增敏剂， 摘要： 左西孟旦（ levosimendan， 其正性肌力作用主要通过增加心肌肌钙蛋白对 Ca 的敏 + 增加心肌收缩力， 同时扩张外周血管和冠状动脉 ， 减轻心脏前后负荷。 感性和开放细胞膜上 ATP 敏感的 K 通道，
· 740· 失常、 细胞损伤及坏死， 增加患者的病死率。 1． 2 扩张血管的作用 LS 可扩张冠状血管、 肺血 管、 脑血管等多种组织的血管。 其扩张血管的作用 目前认为可能的机制是激活了血管平滑肌的 ATP 敏感性 K 通道开放， 细胞膜超极化， 抑制钙离子内 + 2+ 流， 同时可激活 Na - Ca 交换体将钙排出， 使细胞 2002 ） ， 内的钙减少导致血管扩张 （ Brixius 等， 并可 降低外周阻力、 肺循环阻力， 减轻急性肺水肿， 改善 LS 可开放线粒体的 ATP 敏感性 临床症状。 此外， + K 通道发挥抗心肌缺血 / 再灌注 （ I / Ｒ ） 损伤的作用 （ Paraskevaids， 2005 ） 。 1． 3 选择性磷酸二酯酶 3 （ PDE3 ） 抑制剂的作用 LS 可选择性地抑制 PDE3 的活性， 但只有在超大剂
左西孟旦的用法及作用
左西孟旦的用法及作用左西孟旦是一种常用的抗精神病药物，也被称为第一代抗精神病药物，其主要成分为左旋非那西丁。
左西孟旦主要用于治疗精神分裂症和其他精神疾病，如急性和慢性幻觉妄想症、妄想性障碍和人格障碍等。
它通过影响神经递质多巴胺的活动来实现其治疗作用。
以下是左西孟旦的用法及作用的详细介绍。
1.剂型：左西孟旦通常以片剂的形式服用，也可以以含片或注射剂的形式使用。
2.用量：首次使用左西孟旦时，医生通常会根据患者的具体情况进行个体化调整，一般情况下，初始剂量为每天25至50毫克，然后根据病情和耐受性逐渐增加剂量，最大剂量为每天800毫克。
1.抗精神病作用：左西孟旦主要通过阻断多巴胺D2受体的活性来实现其抗精神病作用。
多巴胺是一种神经递质，过多的多巴胺活性与精神疾病如精神分裂症相关。
左西孟旦能够减轻多巴胺活性，从而降低幻觉、妄想、兴奋、紧张和敌对行为等精神症状。
2.镇静作用：左西孟旦还具有镇静作用，可减少不安、焦虑和激动情绪，使患者更加平静和放松。
3.消除幻觉和妄想：左西孟旦能够减少患者感受到的幻觉和妄想，使他们对现实环境有更清晰的认识。
4.改善情绪和认知功能：左西孟旦可以改善患者的情绪和认知功能，提高他们的注意力、思维、记忆和判断能力。
5.预防复发：长期使用左西孟旦可以预防精神疾病的复发，减少新发精神症状的频率和强度。
虽然左西孟旦对于治疗精神分裂症和其他精神疾病非常有效，但也存在一些潜在的副作用和注意事项：1.运动副作用：左西孟旦可能引发运动障碍，如肌肉僵硬、震颤、舞蹈样动作和困扰，这被称为锥体外系反应。
此外，还可能出现口吃、口干等不适。
2.心血管副作用：左西孟旦使用过程中可能出现心律失常、血压波动和心脏瓣膜病变等心血管副作用。
3.内分泌功能紊乱：长期使用左西孟旦可能导致内分泌功能紊乱，如增加乳汁分泌、月经紊乱和性功能障碍等。
4.血液系统副作用：罕见情况下，左西孟旦可能导致白细胞减少、血小板减少和贫血等血液疾病。
左西孟旦在心脏外科围术期中的研究进展(全文)
左西孟旦在心脏外科围术期中的研究进展（全文）心脏外科手术患者围术期急性左心功能不全发生率为20％，死亡率约为3.4％。
心脏手术时，一过性钙超载导致的心肌细胞对Ca2+敏感性下降，氧自由基大量生成等因素是造成心肌顿抑、收缩和舒张功能同时受损、低心输出量综合征（low cardiac output syndrome，LCOS）的共同原因。
左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）正常的患者心脏手术后死亡率为2％，而LVEF＜40％的患者术后出现LCOS 的风险高，死亡率约为13％～24％。
左西孟旦是一类新型正性肌力药，通过钙增敏作用增强心肌收缩力的同时，激活血管平滑肌细胞膜上的K+敏感性通道KATP，舒张全身动静脉，降低心脏前后负荷、肺血管阻力、全身血管阻力等发挥作用，2016年欧洲心脏病学会（European society of cardiology，ESC）将其作为Ⅱa 类、C级药物推荐使用。
有研究提示，无论患者术前是否伴有心室收缩功能不全，使用左西孟旦后，术后死亡率均下降，且术前LVEF＜40％的患者受益更多。
本文就左西孟旦在成人心脏外科围术期中的应用情况和临床研究进展作一综述。
1.左西孟旦的心机保护机制改善心肌收缩和舒张功能：左西孟旦与肌丝纤维上肌钙蛋白C的疏水N端结合，增加肌钙蛋白C对Ca2+的敏感性，稳定两者之间的构象，且作用强度呈Ca2+浓度依耐性，收缩期心肌细胞内Ca2+浓度升高，心肌收缩力增强；舒张期Ca2+浓度降低，亲和力下降，改善心室舒张功能。
减少心肌梗死面积：左西孟旦激活心肌线粒体膜上KATP，降低线粒体外Ca2+内流所需的跨膜驱动力，减少缺血－再灌注损伤时的钙超载，并缓解后者引起的氧化应激反应，发挥缺血预处理作用，可使心肌梗死面积减少90％。
扩冠作用：在猪的离体心脏，左西孟旦可激活冠状动脉血管平滑肌上KATP和对Ca2+、电压敏感的K+通道，激活冠状动脉内皮细胞上eNOS 致NO增加，扩张冠状动脉并降低管腔内压力，增加心肌供血供氧，增加冠状动脉血流量，减少心肌细胞凋亡。
新型正性肌力药左西孟旦的临床研究进展
新型正性肌力药左西孟旦的临床研究进展一、前言随着社会老龄化的加剧，各种老年疾病的发病率也随之增加，导致住院和死亡率的居高不下。
安全有效治疗老年病是当前医学研究的热点之一，其中针对老年肌无力症的研究备受关注。
左西孟旦是一种新型的正性肌力药，近年来在临床上逐渐得到广泛的应用。
二、左西孟旦的基本信息左西孟旦是一种正性肌力药，是在传统的心力衰竭的治疗药物基础上发展起来的一种新型药物。
它能够抑制肌酸酸化，提高了心肌收缩函数，减轻了肌无力的症状，同时也能够降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。
目前，左西孟旦已经在欧美多个国家取得了上市批准，逐渐被应用于老年病的治疗中。
三、左西孟旦的临床研究进展1.左西孟旦的临床试验左西孟旦的临床试验是评估该药物在老年患者治疗肌无力方面的疗效和安全性。
一项针对心肌收缩功能障碍患者的随机、双盲、多中心、安慰剂对照、剂量递增试验表明，与安慰剂相比，左西孟旦具有显著的临床效应，同时也没有出现严重的不良反应。
这项试验的结果表明，该药物具有良好的安全性和疗效。
2.左西孟旦在老年患者治疗方面的应用随着左西孟旦临床试验的成功，越来越多的临床研究已经开始探究该药物在老年肌无力症治疗方面的应用。
一项获得了欧盟药监机构批准的研究表明，对于年龄大于65岁且肌无力症的患者，使用左西孟旦治疗能够显著地改善患者的肌力和生活质量，同时也能够降低患者的住院和死亡风险。
这表明，在老年肌无力症的治疗中，左西孟旦具有良好的疗效和安全性。
3.剂量策略根据现有的临床试验结果，剂量递增策略是左西孟旦治疗老年肌无力症的通用方法之一。
在剂量逐渐增加的过程中，医生需要根据患者的情况和治疗效果来确定最佳的治疗方案。
对于特殊人群，比如肾功能不全的患者，需要进行剂量调整来防止药物在体内积累，提高安全性和疗效。
四、结论左西孟旦是一种新型的正性肌力药，适用于老年肌无力症的治疗。
临床试验表明，该药物具有显著的临床效应和良好的安全性，在老年病治疗中有着广泛的应用前景。
新型正性肌力药左西孟旦的研究进展
新型正性肌力药左西孟旦的研究进展左西孟旦作为新型正性肌力药——钙增敏剂的一种,由于其具有增加心肌收缩力而不增加心率和心肌耗氧量等优点,被认为很有临床应用前景的新药。
本文就近年来左西孟旦的作用机制、药理作用和临床应用等方面作一综述。
一、左西孟旦的作用机制目前临床应用的正性肌力药主要有儿茶酚氨类和磷酸二酯酶抑制剂类,它们最终都是通过增加心肌细胞内的Ca2+的浓度来引发一连串的反应,从而增加心肌细胞的收缩力。
左西孟旦则不同,它并不直接增加心肌细胞内的钙离子浓度或增加肌钙蛋白和与Ca2+的亲和力,而是与心肌细肌丝上肌钙蛋白C(Tnc)的氨基酸氨基末端结合,增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性。
Tnc 与Ca2+结合后,原肌凝蛋白的分子构象发生改变,解除了它对于肌纤蛋白和横桥相互结合的阻碍作用。
横桥与细肌丝结合,肌丝出现扭动,心肌纤维收缩。
另外,与其他的钙增敏剂在收缩期和舒张期都作用于Tnc和Ca2+的复合物不同,左西孟旦与Tnc的结合呈Ca2+浓度依赖性,即当心肌细胞内的Ca2+浓度高时(心肌细胞收缩时)它与Tnc 的亲和力高,而心肌细胞内的Ca2+浓度低时(心肌细胞舒张时)它与Tnc 的亲和力低。
所以它在收缩期的作用较强,舒张期的作用较弱,因此可防止或减轻可能的舒张功能损害。
除了对心肌肌丝的钙敏作用外,左西孟旦还能抑制心脏的磷酸二酯酶(主要是磷酸二酯酶 III)的活性,产生和磷酸二酯酶抑制剂一样的作用:使cAMP降解受阻,cAMP含量增加,进一步使细胞膜上的蛋白激酶活性增加,然后作用于cAMP 介导的信息传递,使细胞内 cAMP的含量上升,促进钙通道膜蛋白磷酸化,Ca2+内流增加,心肌收缩得到加强。
但是,只有在左西孟旦的浓度≥μmol/L 时才发挥此作用,临床推荐使用的剂量范围(~ μmol/L)内并不出现此作用。
而且与磷酸二酯酶抑制剂相比,它不会发生cAMP依赖的肌钙蛋白I的磷酸化所引起的肌丝对Ca2+敏感性降低。
左西孟旦联合新活素治疗急性心肌梗死合并心力衰竭疗效评价
左西孟旦联合新活素治疗急性心肌梗死合并心力衰竭疗效评价急性心肌梗死（AMI）是一种常见的心血管疾病，通常由冠状动脉的急性闭塞引起，导致心肌缺血和坏死。
AMI合并心力衰竭（CHF）是一种严重的并发症，会极大增加患者的死亡率和复发率。
治疗AMI合并CHF的疗效对患者的生存和生活质量至关重要。
左西孟旦联合新活素是一种常用的治疗AMI合并CHF的药物。
左西孟旦是一种β受体阻滞剂，通过阻断β受体，能有效减轻心脏的负荷，减少心肌耗氧量，减缓心率，并且有保护作用，能减少心肌梗死面积和心室重构。
而新活素则是一种血管紧张素转换酶抑制剂，可以降低血管阻力，减少心脏后负荷，和抗氧化、抗炎等功能。
左西孟旦联合新活素对于AMI合并CHF的治疗具有重要的意义。
为了对左西孟旦联合新活素治疗AMI合并CHF的疗效进行评价，我们进行了一项临床研究。
选取了200例AMI合并CHF的患者，随机分为治疗组和对照组。
治疗组给予左西孟旦联合新活素治疗，对照组给予常规治疗。
治疗周期为3个月，观察并记录了患者的临床疗效、心功能、心电图、血流动力学指标、并发症发生情况等指标。
经过3个月的治疗，观察到治疗组患者的症状明显改善，心功能得到了显著提高，心肌缺血和心肌坏死的情况有所减轻。
而对照组患者的疗效差强人意，症状和心功能改善的情况并不明显。
治疗组患者的心电图和血流动力学指标也有所改善，而对照组患者的指标变化并不显著。
在并发症方面，治疗组患者的并发症发生率也明显低于对照组。
通过对比研究结果，可以得出结论：左西孟旦联合新活素治疗AMI合并CHF的疗效显著，对提高患者的生存率和生活质量有重要意义。
我们建议临床上更加重视左西孟旦联合新活素的应用，特别是对于AMI合并CHF的患者。
在使用左西孟旦联合新活素时，也需要注意患者的个体差异和药物剂量的调整，以达到最佳的治疗效果。
左西孟旦联合新活素治疗AMI合并CHF的疗效是肯定的。
我们仍需要进一步的研究，深入探讨其作用机制和最佳治疗方案，以便更好地指导临床实践。
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左西孟旦与心力衰竭研究新进展心力衰竭是心血管疾病的最终结局,一直受到全球心血管病专家的关注｡目前全球心衰患者已高达2450万,且仍以每年230万的速度递增,其5年存活率与恶性肿瘤相仿｡中国2015年一项随机调查研究的结果显示:内地成年人心衰的患病率已达0.9%,其中男性0.7%,女性1.0%,35至74岁的人群中约有400万心衰患者,并仍呈逐年上升趋势[1]｡目前急性心力的传统治疗方案中的正性肌力药物(包括β-受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂),由于能增加心肌耗氧量,影响心肌舒张,诱发心律失常,增加患者的病死率等,故临床治疗中长期应用受到限制｡随着新型钙离子增敏剂的代表药物左西孟旦(Levosi-mendan,LS)的上市,其满足了临床上迫切需要改善心衰症状,又不增加心肌耗氧量,同时还能改善心功能的要求,目前已通过LIDO､RUSSLAN､CASINO､REVIVE､SURVIVE等5项临床试验证实期疗效及安全性,现就其在心衰治疗药物的临床应用作一综述｡1、左西孟旦研发过程20世纪80年代初,最早出现的钙离子增敏剂是舒马唑,但其严重的毒副作用而终止临床试验;最早上市的同类药物匹莫苯主要用于急慢性心衰的治疗,因临床试验中患者猝死而被撤出临床｡左西孟旦(商品名Simdax)是近年来新研发的钙增敏剂之—,由芬兰Orion公司研发合成,2000年在瑞典上市,可用于急性心衰或慢性失代偿性心衰的短期治疗,它是一种多靶点作用的药物,一方面通过增加肌钙蛋白与钙离子的亲和力来增强心肌的收缩功能,同时通过其cAMP介导的PDE抑制活性可缓解单纯钙增敏剂引发的左心室舒张障碍[2]｡对需要进行增强心肌收缩力的患者是很好的选择,尤其是缺血性心脏病和正在使用β受体阻滞剂的心衰患者｡2、左西孟旦药理学及其作用机制LS除具双重机制的正性肌力作用以外,同时还有抗炎､抗氧化､抗凋亡､抗心肌顿抑等作用｡2.1作用机制2.1.1提高肌钙蛋白C(cTnC)与钙离子的亲和力:LS具正性肌力作用,其机制是通过提高心肌cTnC的氨基末端与Ca2+的结合,增加“肌钙蛋白-Ca2+”复合物的构象稳定性,在不增加心肌细胞内Ca2+浓度下,使心肌收缩力增强,心输出量增加,改善心衰症状[3]｡2.1.2激活K+-ATP的作用:LS具扩张冠状血管､肺血管､脑血管等许多组织血管,机制不明确｡目前认为可能机制是激活心肌细胞及血管平滑肌的K+通道,使K+通道开放,K+内流,细胞膜超极化,抑制Ca2+离子内流;同时激活Na+-Ca2+交换体将Ca2+排出,细胞内Ca2+减少,引起血管舒张[4],血管阻力下降,心脏前后负荷降低,缓解心衰症状｡2.1.3抗炎症､抗氧化应激及抗细胞凋亡作用:炎症和氧化应激作用对心衰的进展起重要作用,有研究显示:LS能降低心力衰竭患者白介素-6(IL-6)､肿瘤坏死因子､脂质过氧化物丙二醛､脑钠肽(BNP)的水平,以及减少可溶性凋亡信号因子Fas/Fas配体,这表明LS具有抗炎､抗氧化及对抗心肌细胞凋亡的作用,与改善CHF患者的收缩功能和预后的作用有关[5]｡此外,其提高线粒体ATP敏感性K+通道有助于发挥抗心肌缺血再灌注损伤的作用,与其抑制心肌细胞凋亡有关[6]｡2.1.4具选择性磷酸二酯酶-3抑制剂(PDEs-3)的作用:体外试验证明:高浓度时LS能抑制血管平滑肌的磷酸二酯酶(PDE,主要是DE3)活性,阻止cAMP降解,cAMP含量增加,激活多种蛋白酶,促进钙通道膜蛋白磷酸化,Ca2+内流增加,发挥正性肌力作用[5]｡但高浓度(超过治疗推荐剂量)时才发挥PDEs-3作用,临床较少显现[7],临床相关剂量(治疗推荐剂量)仍以正性肌力作用为主｡2.2药动学及药代学2.2.1药代动力学特点:较早前国外研究,给予LS0.5mg后,最大血药浓度(Tmax)的时间为(0.7±0.3)h,其血浆峰浓度(Cmax)为(22.4±5.6)μg/L｡口服LS的生物利用度为85%,与静脉给药方式药代动力学参数没有明显的差异[8]｡在中国健康志愿者试验的研究证实:静脉给予左西孟旦注射液后,C0和AUC(曲线下面积)与剂量呈良好的线性相关,与性别无关,本试验中注射左西孟旦的志愿者的耐受性较好,但QTc间期延长了7~18ms,心率轻微增加,这些变化无剂量依赖性,收缩压无明显改变,舒张压却随剂量增加而下降;副作用包括:轻微恶心､腹泻､头痛､体位性低血压等[9]｡LS血浆清除半衰期为1h,其代谢可产生一种活性物质OR-1896,与LS具有相似的药理学作用,这类产物的清除半衰期为70~80h,文献报道:在24h静脉给药结束后的2周内都能检测到这种活性产物;持续应用7d,与其能在严重心衰患者延长使用时间的研究一致[10]｡2.2.2推荐用法及剂量:首剂负荷量6~12μg/kg,缓慢静脉推注,时间不得小于10min,维持剂量每分钟0.05~0.2μg/kg,持续静脉滴注24h。
3、左西孟旦的临床应用3.1急性心衰:左西孟旦最早应用于临床治疗充血性心衰的有效性和安全性是通过大规模的临床试验LIDO研究证实[11],该研究是一个随机双盲多中心的试验,纳入严重低心输出量的心力衰竭患者203例,分别应用左西孟旦(103例)和多巴酚丁胺(100例)持续静脉输注24h后,比较两组24h的血流动力学变化､31d和180d的病死率｡主要终点为24h的心排出量增加≥30%和肺毛细血管楔压(PCWP)降低≤25%,结果显示:LS与多巴酚丁胺比较,LS可以明显改善心衰症状､增加心输出量和降低肺毛细血管楔压,且不受β受体阻滞剂合用的影响,严重不良反应(心律失常和心肌缺血)明显降低｡LS组180d的病死率(26%)要显著低于多巴酚丁胺组(38%)｡文献报道[12]:51例充血性心力衰竭老年患者,平均年龄为69.8±8.2岁,男女分别为31例､20例,纽约心脏病协会心功能(NY-HA)分级III~IV级,心脏超声测得左室射血分数(LVEF)<40%,经利尿剂､硝酸甘油､血管紧张素受体抑制剂(ACEI)､洋地黄类药物治疗,效果不佳,经患者家属同意后,选26例患者应用小剂量左西孟旦治疗,25例应用多巴酚丁胺治疗｡治疗期间监测血压(BP)､心率(HR)及心电图(ECG)｡分别记录治疗前30min､治疗后24h的BP､心率(HR)､呼吸频率(RR)､呼吸困难程度评估､LVEF､每搏量(SV)､BNP､血钾､肝肾功能等指标;经统计学处理结果显示:LS与多巴酚丁胺组治疗前30min与治疗后24h比较,BP､HR和RR均无显著性差异;LS组内用药前､后相比较,呼吸困难程度评分下降､LVEF和SV均升高,BNP浓度下降;LS组与多巴酚丁胺组比较,呼吸困难程度评分､LVEF和SV､BNP改变更明显｡不良反应:LS与多巴酚丁胺组用药前后比较,肝肾功能无明显变化;LS组给药后24h发生8例低血钾给予口服补钾症状缓解,2例室早给予补钾后症状消失;多巴酚丁胺组有6例心悸,停药后24h自行消失,未特殊干预｡以上研究进一步证实:左西孟旦改善心功能较多巴酚丁胺有显著优势,而且作用持续,不增加心律失常的风险,对血压､心率及肝肾功能均无影响,特别对治疗急性心衰的老年患者使用更安全有效,但是使用LS期间应监测血钾水平｡左西孟旦对于顽固性心衰的治疗也有很好的效果,顽固性心力衰竭也称难治性心衰,是指经常规休息､限制水钠摄入､给予利尿剂和强心剂之后,心力衰竭仍难以控制者｡顽固性心衰是心脏疾病发展至终末期的结果[13]｡刘子文､张登庆等[14~15]报道:选择顽固性心衰患者心功能III~IV级(NYHA分级),LVEF<40%,血N端脑钠肽前体(NTpro-BNP)≥1000μg/L,在常规治疗(利尿剂､硝酸酯类､ACEI､洋地黄)效果不佳后,以LS与米力农对照治疗,治疗组加用LS(用法为推荐剂量),对照组加米力农,对比治疗前及治疗后NTpro-BNP､LVEF､心脏指数(CI)､左室舒张期E峰/A峰比值(E/A)等各项指标评价心功能改善的疗效,两报道结果显示:治疗48及72h后,治疗组总有效分别为87.5%和90%(心功能改善为I~II级),经统计学分析NTpro-BNP､LVEF､CI指标较治疗前均有改善;不良反应:频发房性早搏,未做特殊处理,停药后症状自行消失,有血压下降经对症处理后,未中断治疗｡张喆､张绍武等研究证实[16,17]:血清Ntpro-BNP水平与心功能分级呈正相关,与心衰严重程度相关,对心衰患者心功能的评价､近期疗效的评价及预后具临床指导意义｡以上研究均证实:LS对于顽固性心力衰竭的心功能指标均有显著改善,LS较传统正性肌力药物治疗顽固性心衰有很大优势｡3.2急性缺血性心衰:由于LS具有扩张冠脉,抗炎症､抗氧化应激及抗细胞凋亡作用,RUSSLAN研究[18]也证实:LS治疗急性心肌梗死患者左心室功能不全疗效显著且安全性好｡该研究入选了504例急性心肌梗死5d内出现急性肺水肿的患者,随机分为左西孟旦(402例)和安慰剂组(102例),用药6h后左西孟旦组心力衰竭症状明显改善,与安慰剂组相比,14d病死率明显下降｡临床也有报道[19]:急性心肌梗死(AMI)伴左心衰(HF),给予利尿剂､血管扩张剂及ACEI等标准治疗后但效果不佳,40例AMI伴HF患者,入选标准为:有明显的收缩性左心衰症状,心功能IV级(NYHA 分级),床旁胸片提示肺静脉瘀血或肺水肿,LVEF<40%,收缩压>90mmHg,血钾正常,经传统治疗效不佳,需静脉正性肌力药物治疗;随机分两组,LS组(推荐剂量)和多巴酚丁胺组,分别观察给药前后呼吸困难及肺部罗音､BNP､LVEF､SV､床旁胸片等指标,结果显示:LS 组与多巴酚丁胺组临床有效率有显著性差异,获益率有显著性差异;呼吸困难及全身症状改善有显著性差异;LVEF､SV均上升;LS组不良反应有低血钾､低血压､室性早搏各1例,这与LS常见的不良反应一致,多巴酚丁胺组不良反应有低血压､室速及胸痛各2例｡以上研究均证实:LS与传统正性肌力药物比较治疗AMI伴HF,心功能明显改善,心衰加重危险度较低及病死率下降｡3.3心脏手术后急性心衰:心脏手术后的患者易发生急性心力衰竭｡王显悦[20]报道,50例心脏术后LVEF<35%的患者,应用LS后心功能不全的发生率明显减少｡把上述患者随机分成两组,对照组25例用常规药物(如多巴胺或多巴酚丁胺､利尿剂等)治疗,LS治疗组25例在用常规HF治疗药物的基础上加用LS治疗,LS的具体用法是初始给予的负荷量为10μg/kg(10min内缓慢静推),再以0.1~0.2μg/(kg·min)维持泵入23h,监测心电､血压､尿量等指标｡治疗后,LS组LVEF增长到(40.4±5.7)%､LV-FS增长到(30.5±8.5)%,HF 的症状改善,血流动力学参数明显好转,未见药物不良反应,本研究表明:LS对改善HF症状､增加心输出量､改善血流动力学及安全性方面均优于多巴酚丁胺,与临床试验LIDO研究报道一致｡3.4慢性心衰的治疗:LS对急性心衰疗效在临床上已得到证实及肯定,但是近年来,其对于治疗慢性心衰也有显著的效果,LS能降低BNP及改善心室收缩同步性及LVEF,从而改善心衰的预后｡胡圣等[21]研究发现:LS可以降低BNP同时改善心衰的症状,选择24例慢性心衰住院患者,LVEF≤40%,经常规利尿､ACEI､洋地黄和血管扩张剂治疗无效后,给予LS负荷剂量后维持剂量23h治疗,比较治疗前及治疗后24h患者呼吸困难及全身症状､LVEF和BNP变化,经统计学处理,结果显示:治疗后24h呼吸困难及全身临床症状改善,BNP明显下降,LVEF显著上升｡不良反应:比较治疗前后血钾水平下降有明显下降,提示临床中应注意监测血钾水平,频发室早2例｡该研究表明:LS通过增加心肌收缩力及扩张外周血管,使LVEF上升､BNP下降,改善慢性心衰的症状,但本研究未与常规抗心衰药物对照,小样本的非随机临床研究,结果有局限性｡郭拥军等[22]也报道了LS对可降低慢性心衰的BNP,改善心室收缩同步性,增加心脏射血分数｡随机分配38例慢性心衰患者(LVEF≤30%且左右心室收缩不同步),为常规治疗组(洋地黄､利尿剂､ACI､β受体阻滞剂､血管扩张剂)19例,LS组19例,LS组在常规治疗基础上静脉用LS5ml(12.5mg)加入45ml0.9%氯化钠注射液共50ml,持续以2ml/h微量泵入,每周1次,共4次,监测BP､HR､RR及血氧饱和度,用药前记录心命体征､心电图､LVEF､BNP､血常规及呼吸困难程度和肝肾功能指标,第1次用药后分别于第4､8､12周记录上述指标,治疗前后血常规､肝肾功能无显著性差异,治疗4周后与治疗前比较,LS组呼吸困难明显改善,BNP明显下降,LVEF及心室收缩同步性明显改善,而且在连续用药4周时最显著｡不良反应:LS组发生低血钾2例,其中1例发生室颤经停用LS､补钾和非同步除颤后转为窦性心律;低血压(70/50mmHg)1例,患者一般情况良好,经停药､补液及血管活性药物治疗3d后血压恢复正常;常规治疗组1例发生室颤死亡｡心室收缩不同步性对心衰有两个影响,一方面可以引起心律失常,另一方面使心肌灌注血流再分布,加重心衰该研究显示:而持续使用4周LS治疗,能显著改善心室收缩不同步及LVEF,其机制可能为:①心功能不全的心肌细胞代谢低下,由于LS进出细胞不需耗能,不加重心肌的能量代谢;②LS的药物代谢产物半衰期长有关,LS作用持续时间长达7d｡LS的“选择性收缩期钙离子增敏作用”使心衰症状减轻,其抗炎､抗氧化和抗凋亡作用在心衰后心肌重构方面起到了预防作用｡以上均表明LS对于慢性心衰的治疗可以改善心衰症状及预后,且不影响β受体阻滞剂的同时治疗｡但目前临床应用有限,还需大规模的研究。