社区医院服务质量调查问卷(1)

附录：社区医院服务质量调查问卷

尊敬的女士／先生：

您好!我们是北京理工大学MBA 的研究生，目前正在做关于社区医院服务质量评价问题的研究报告，希望了解您对社区医院服务的真实看法。

您的回答将对我们报告的顺利完成起到非常重要的作用。希望您抽出几分钟的时间，协助我们完成这份问卷。您的回答只供本次研究使用并以统计形式表现，我们将对您任何的个人信息严格保密，请您放心如实地填写。

在此，我们由衷地感谢您的支持！

本问卷共有期望程度、满意程度两部分，每个问题共有七个评价标准，请您在认为符合自己期望和体验的满意度的方格中打“√"。

一、期望部分一请您根据您对社区医院服务的期望程度填写。

非常不同

良好的社区医院有现代化齐全的医疗设备、医疗环境整洁卫生很不同意口不同意口一般口同意口很同意口非常同意口意

口

非常不同

意

良好的社区医院的医护人员具备良好的服务态度很不同意口不同意口

一般口同意口很同意口非常同意口 2 3 口非常不同意良好的社区医院的在线服务网站和自助设备使用简捷

方便很不同意口不同意

口一般口同意口很同意口非常同意口口

非常不同良好的社区医院的医护人员

在服务中能做好每一次服务很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

4 5 6 7 8 9

意

口

非常不同

良好的社区医院能在第一

时间回应患者的需求

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意

口

非常不同

当您遇到问题时，良好的

社区医院能尽快协助解决

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意

口

非常不同

每项治疗，患者都能获知

准确的治疗服务内容

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意

口

非常不同

良好的社区医院能支持多

种安全的结账支付方式

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意

口

非常不同

良好的社区医院能提供24 很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意

小时的全面周到服务

口

非常不同

良好的社区医院能提供的

专业的保险医疗费报销支持

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

1 0 1

6 7

意

口

非常不同

良好的社区医院能按规定的

标准流程履行对患者的治疗

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

1 1 1 1 1 1 1

意

口

良好的社区医院总是乐意

与您沟通，详细了解患者的

身体状况和过往病史

非常不同

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意

口

非常不同

良好的社区医院能对急诊患

者有绿色通道

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意

口

非常不同

良好的社区医院的医护人员

是值得信赖的

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意

口

非常不同

良好的社区医院能给您安

全、前往方便的感觉

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意

口

非常不同

意

良好的社区医院在服务中

有病情案例的详细档案记录

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

非常不同

意

良好的社区医院的医护人员

能为您提供专业的医疗救治

方案

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

良好的社区医院能提供丰富多样的医疗服务项目并且价格合理优惠非常不同很不同意口不同意口

一般口同意口很同意口非常同意口 1 1 2 2 2 8 9 0 1 2 意口非常不同良好的社区医院拥有全科医生很不同意口不同意

口

一般口同意口很同意口非常同意口意口良好的社区医院能提供免费体检和健康讲座等指导非常不同很不同意口不同意

口

一般口同意口很同意口非常同意口意口非常不同意良好的社区医院能对您提供上门等个性化服务很不同意口不同意

口

一般口同意口很同意口非常同意口口良好的社区医院整体评价较好非常不同意

很不同意口

不同意

口一般口同意口很同意口非常同意口口

二、感知部分一请您根据您对现在享受社区医院服务的实际感知程度填写。

非常不同您的社区医院有现代化齐全

的医疗设备、医疗环境整洁

卫生很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意口

非常不同您的社区医院的医护人员具

备良好的服务态度很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

2 3 4 5 6 7 8 9

意

口

非常不同

您的社区医院的在线服务网

站和自助设备使用简捷方便

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意

口

非常不同

您的社区医院的医护人员在

服务中能做好每一次服务

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意

口

非常不同

您的社区医院能在第一

时间回应您的需求

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意

口

非常不同

当您遇到问题时，您的社区

医院能尽快协助解决

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意

口

非常不同

每项治疗，您都能获知

准确的治疗服务内容

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意

口

非常不同

您的社区医院能支持多

种安全的结账支付方式

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意

口

非常不同

您的社区医院能提供24小很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

意

时的全面周到服务

口

非常不同

您的社区医院能提供的

专业的保险医疗费报销支持

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

1 0 1

2 3

意

口

非常不同

您的社区医院能按规定的标

准流程履行对患者的治疗

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

1 1 1

意

口

非常不同

意

您的社区医院总是乐意

与您沟通，详细了解患者的

身体状况和过往病史

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

非常不同

意

您的社区医院能对急诊患者

有绿色通道

很不同意

口

不同意

口

一般

口

同意

口

很同意

口

非常同意

口

非常不同您的社区医院的医护人员是值得信赖的很不同意口不同意口一般口同意口很同意口非常同意口 1 1 1 1 1 1 2 2 2 4 5 6 7 8 9 0 1 2 意

口

非常不同

您的社区医院能给您安全、前往方便的感觉很不同意口不同意口

一般口同意口很同意口非常同意口意

口您的社区医院在服务中有病情案例的详细档案记录非常不同很不同意口不同意

口

一般口同意口很同意口非常同意口意口非常不同您的社区医院的医护人员能为您提供专业的医疗救治方案很不同意口不同意

口

一般口同意口很同意口非常同意口意口非常不同您的社区医院能提供丰富多样的医疗服务项目并且价格合理优惠很不同意口不同意

口

一般口同意口很同意口非常同意口意口非常不同您的社区医院拥有全科医生很不同意口不同意

口

一般口同意口很同意口非常同意口意口您的社区医院能提供免费体检和健康讲座等指导非常不同很不同意口不同意

口

一般口同意口很同意口非常同意口意口非常不同意您的社区医院能对您提供上门等个性化服务很不同意口不同意

口

一般口同意口很同意口非常同意口口非常不同意您的社区医院整体评价较好很不同意口不同意

口一般口同意口很同意口非常同意口口

三、个人基本资料

1 2 您的性别：您的年龄：男口女口口口 20~30 30~40 50以上大专博士 4 0~50 3 您的受教育程度：您工作单位的性质：高中

硕士

政府机关本科 4 口

口

个体工商户暂时未工作口企事业单位口 5 您平均月收入： 3000—5000

5000—8000 10000以上

8 000—10000

口

SUN公司软件技术支持服务质量调查问卷

SUN公司软件技术支持服务质量调查问卷尊敬的ISV（独立软件开发商）工程师：您好！为促进ISV满意度的提升，提高SUN公司软件技术支持服务的质量，SUN中国软件技术中心特对ISV进行服务质量调查。为了能准确反映ISV对SUN公司在系统移植中提供的技术支持服务的评价，我们希望您能抽出宝贵的时间，根据您的服务体验完成这份问卷。我们希望能够通过这次调查真实全面地了解ISV对SUN公司软件技术支持服务的感受，从而促进我们提高服务质量，改善服务管理，最终创造高度ISV满意。非常感谢您的参与！此致敬礼！ SUN中国软件技术中心 2007 年1月打分尺度说明：<在填写问卷时请参考> 完全不赞同(1) 很不赞同(2) 不赞同(3) 说不清(4) 赞同(5) 很赞同(6) 完全赞同(7) 非常差(1) 很差(2) 差(3) 说不清(4) 好(5) 很好(6) 非常好(7) 一、什么是您期望的软件技术支持服务？请根据您的经验，思考一家您所期望的、能令您满意的软件公司在下面各项中应该做得如何。请按照您对某一问题陈述的同意程度，在“[ ]”中填入相应的数字。例如，您完全赞同“优秀软件公司能够在第一次就正确地提供服务”，就在“[ ]”中填入“7”；如您完全不赞同，就在“[ ]”中填入“1”；如您的态度介于二者之间，就在“[ ]”中填入“1-7”之间的某个数字<参考打分尺度说明>。这里没有正确或错误答案之分，我们所感兴趣的只是一个真正表达您对一家提供优秀技术支持服务的软件企业感受的数字。完全不赞同完全赞同 1. 优秀软件公司能针对不同客户（ISVs）提供个性化服务 1 2 3 4 5 6 7 [ 7 ] 2. 优秀软件公司能够在它承诺的时间准时提供它的服务 1 2 3 4 5 6 7 [ 7 ] 3. 优秀软件公司的员工总是乐意帮助您 1 2 3 4 5 6 7 [ 7 ] 4. 优秀软件公司的员工具有回答您问题的业务知识 1 2 3 4 5 6 7 [ 7 ] 5. 优秀软件公司会优先考虑客户（ISVs）的最大利益 1 2 3 4 5 6 7 [ 6 ]

社区服务中心调查问卷

XX社区服务中心居民需求调查问卷 XX社区的居民朋友：您好！我们是XX街道XX社区服务中心的工作人员，XX社区服务中心（社区服务中心主要为居民提供免费的政策咨询、资源链接、能力提升、情感支持等公益性、支持性服务）即将开始为居民提供服务，为更好地为居民提供具有针对性的服务，我们借此调查问卷，以期更加深入的了解本社区居民的情况及需求。此调查问卷为不记名，并且只具有统计学意义；我们将严格按照保密原则实行保密，请您放心填写！再次感谢您的参与和配合！请在您认为符合您实际情况的选项上划“∨”，或者在相应位置写上您的答案。 1．您的年龄 A.5—11岁 B.12-17 岁 C.18-35岁 D.36-60岁 E.60岁以上 2．您的性别 A.女 B.男 3．您的婚姻状况 A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶 4．您的户口所在地 A.深圳本地 B.外地，请注明 5．您在本社区居住时间 A.一年以内（含一年） B.一至三年（不包括三年） C.三至五年（不包括五年） D. 五至九年（不包括九年） F.九年以上 6．您的受教育程度 A.小学及以下 B.初中 C.高中或中专 D.大专 E.本科 F.研究生及以上 7．您的职业是或已退休 8．您的每天的工作/学习/做家务的时间 A.不足8小时 B.8小时 C.9-10小时 D.11-12小时 E.12小时以上 9．您每天的空闲时间段是（可多选，标注具体时间段） A.全天 B.上午 C.中午 D.下午 E.晚上 10．您每周的空闲时间一般是（可多选） A.周六 B.周日 C.其他，请注明

11．您空闲时间一般怎么渡过？（可多选） A.棋牌 B.看电视,上网 C.逛街购物 D.串门聊天 E.其他 12．您的兴趣爱好有（可多选） A.唱歌 B.跳舞 C.书画 D.棋牌 E.摄影 F.上网、游戏 G.看书 H.运动I.手工制做J.其他 13．您所知道的您所在社区都有哪些丰富居民文化生活的场所? A.健身器材或运动场所 B.图书室 C.老年人活动中心 D.公园等休闲场所 E.目前没有 F.其他１4．您社区所设立的文化娱乐场所能满足您的需求吗？ A .能满足需求 B.不能满足需求，您认为还需要 15．您都参加过下列哪些社区活动？ A.节日庆祝活动 B.文艺表演 C.茶话会 D.亲子活动 E.各类比赛 F.从未参加过 G.其他 16．您希望社区服务中心提供哪些服务？ A.各类培训 B.家庭暴力预防与干预 C.兴趣小组 D. 政策咨询、资源链接 E.居民文化娱乐活动 F.心理健康服务 G.其他公益性、支持性服务 H其他 17．您参加过义工活动吗？ A.参加过,请列出 B.没参加过 18．如果社区内需要开展义工活动，您愿意参加吗？ A.愿意 B.不愿意，请说明原因 19．如果参加义工服务，您更愿意提供哪些服务？ A.生活照料（老年人和残疾人） B.学习辅导 C.参与活动策划 D. 活动执行 E.各种辅助性工作 F.资源链接 G.其他

社区医疗调查问卷

调查问卷为了更好的为业主提供健康优质的医疗服务，满足个性化的需求，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。一．调查对象个人基本情况 1.您的性别：男（）女（） 2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（）45岁—60岁以上（） 3.婚姻状况：已婚（）未婚（）二、医疗需求 4、您一般就医所选择的医院（） A、社区卫生服务站，Ｂ、公立医院，Ｃ、民营医院D、私人诊所。 5、你选择就医地点的原因是（）（可多选） A、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F2、就医环境好，G、能报销，H、其他。 6、您希望医疗服务队为您提供以下哪几种医疗服务方式。（）（可多选） A、小区现场义诊及咨询服务， B、普查及免费检查项目，Ｃ、上门服务，建立健康档案，Ｄ、健康知识讲座。 7、您比较希望获得哪方面的医疗服务？（） A、内科，Ｂ、外科，Ｃ、妇科，Ｄ、产科，Ｅ、其他 8、您所接受的医疗卫生服务项目包括（）（可多选） A、看病开药， B、健康教育， C、慢性病随访， D、定期体检，Ｅ、咨询，Ｆ、其他。 9、您清楚合作医疗的报销制度吗（） A.很清楚， B.知道， C.知道报销一说，不知道怎么实现， D.不知道。 10、孕、产妇有没有定期随访并进行免费健康体检和健康指导？（） A、有， B、没有， C、不知道该检查什么 11、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务。三、医疗服务与建议： 1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）（1）医疗队拥有更专业社区全科大夫；（2）上门为业主提供医护服务；(3)家庭成员医疗档案；（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；（5）改革医保制度，保证老年人在院看病报销比例增加；（6）贫困户的医疗救助；

社区服务调查问卷(精)

1. 社会问卷调查表为了进一步丰富社区服务内容,了解广大居民的需求,为居民提供更多更优质的服务, “北京帮助在线信息技术有限公司” 特别组织“居民社区服务问卷调查” 活动, 希望提出您的宝贵意见和建议。姓名属于街道社区 1.1 您的家里有电脑么? 有没有 1.2 您是否会使用电脑? 会不会 1.3 您的电脑经常出现故障吗? 偶尔经常从来没有 1.4 您的电脑出现的比较多的故障是? 不能开机弹出广告电脑变慢

其他 1.5 您是否会上网? 是否 1.6 您上网主要是做什么呢? 聊天看网页网上购物看电影、电视听音乐其他 1.7 您平常上网主要集中在哪个时间段? 早上 8点 ~11点下午 1点 ~4点下午点 4~7点晚上 7点以后 1.8 如果我们有免费的计算机培训,您会参加么? 会不会

1.9 什么原因使得您不参加培训呢? 参加没时间不知道哪里培训其他原因 1.10 如果我们举办免费的培训班,您希望了解哪方面的知识? 电脑基本操作上网指导常用软件使用网上购物文件资料电子相册其他 1.11 除了电脑知识外,下面哪些服务还有您需要的? 法律法规政策咨询生活服务饮食订餐购物服务投资理财休闲娱乐时尚家居房产服务交通旅游医疗保健婚恋交友教育培训劳动就业新闻时事 1.12 关于政策咨询,您需要哪些服务? 离退休政策低保政策在线咨询社会保障政策户籍政策计生政策子女入学政策就业劳动政策物业政策医保政策拆迁政策其他 1.13 关于购物,您需要哪些服务? 网上购物社区团购物品交换小物流配送服务其他

1.14 关于投资理财,您需要哪些服务? 财经资讯理财顾问理财专家其他 1.15 关于休闲娱乐,您需要哪些服务? 娱乐资讯电影音乐棋牌健身公园信息其他 1.16 关于交通旅游,您需要哪些服务? 旅游资讯旅游景点交通出行旅行社拼车出行其他

(完整版)已出院患者对医疗服务满意度调查表

已出院患者对医疗服务满意度调查表尊敬的患者（家属）：您好！为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您所需选择的医院医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。 1、您对我们医院服务效率、服务态度是否满意？ 2、您最近一次出院日期是：您入住的科室是：（请务必填写） 3、主诊医师是：（不知道可不填） 4、您的身份是：患者本人家属亲友 5、您对我们医院服务效率、服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您对这里看病的过程、等候或排队的时间是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您对医务人员的解释、交流、服务内容是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 8、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 9、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 10、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等服务是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 11、在就诊期间，医务人员有没有收受您的红包？ A、没有 B、有 12、您对医院的综合服务能力的信赖程度？ A、可信 B、基本可信 C、不可信 13、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单？ A、明白 B、基本明白 C、不明白 14、您对这次住院的治疗效果是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 15、就医期间，您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物？有没有 16、您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何？很满意满意一般不满意 17、您对本院还有哪些意见或建议？ 18、如需要医院解答您的问题，请留下联络方式。 1

服务质量调查问卷表word版本

石嘴山市第七小学教育服务质量问卷调查分析为进一步提高我教育服务质量，更好的服务于家长、服务于社会，学校在2012年4——5月份对学校教育服务质量进行了调查。本次调查问卷共发放460份，覆盖率35%，回收430份，回收率93%。现将本次调查问卷中反映的情况归纳如下： 1.学校教师在对待家长的态度问题上满意度达99%。 2.学校教师的敬业精神、对学生的态度上满意度达99%。 3.学校教师进行家访和家长沟通满意度达99%。 4.家长对学生的家庭作业的数量和质量问题满意度达96%。 5.家长对学生期末的评价满意度达97%。 6.家长对学生在学校的学习生活满意度达98%。 7.家长最期待孩子在哪方面的进步？希望在品德习惯有进步的占50%，希望在学科成绩和兴趣特长有进步的占50%。四、关于学生家长对各班科任老师的总体评价。（一）很多家长普遍欣赏自己孩子所在班级的语文老师和数学老师（二）广大家长对老师们的一些意见和建议。 1.希望教师对孩子的写作能力加强引导。 2.希望有些教师在和家长沟通时，先肯定孩子的优点，再指出

缺点，家长才容易够接受。 3.希望老师能与家长多联系，多沟通，共同把孩子教育好。 4.还有些家长反映，有个别老师对孩子的管教不够严格。 5.在班干部的使用上要注意方法，不要给班干部的权力过大，避免半只体罚学生造成误会。五、广大家长给学校提出的一些意见和建议。 1.建议学校进一步加强安全教育和做好安全防范工作。 2.建议学校重视家访工作的治理和完善，通过强有力的措施来保证老师和学生家长之间的联系、沟通，以便更好地教育孩子。 3.建议学校在经济许可的情况下，多添置一些教学设备。比如学校班级的背投效果不好，学生做的凳子有些已经坏了，建议修理或更换。 4.建议学校积极开展课外活动，丰富孩子们的课余生活；以上所述，，我们学校教育质量问卷调查表进行分析，综合，归纳的一些情况。问卷中反映的问题，我们将以实事求是的态度加以对待，我们将有针对性地对学校内部治理、师德师风、教育教学等方面不断地改进，不断地完善，把学校各项工作做的更好。

社区居民服务满意度调查问卷模板

社区工作是一项长期且复杂的工作，做好社区工作不是一朝一夕的事情，只要真心付出了，社区的居民就能够体会到，也会得到真诚的回报。为了更深入了解居民对服务的满意度，故要进行此调查问卷。调查对象：社区居民调查内容：社区居民服务满意度调查方法：采用问卷调查形式，针对社区居民设计问卷调查内容，并对调查的结果进行分析。具体可参考以下问卷范文：亲爱的居民朋友：您好！首先感谢您接受我们的问卷调查，我们是***社区社会工作服务中心的社工，感谢您一直以来对我们工作的支持，为了更深入了解广大居民朋友对我们服务的满意度，现向您进行问卷调查及意见征询，本次调查采取不记名方式，因此您不必有任何顾虑！您只需如实的回答即可。谢谢您抽出宝贵的时间填写问卷。 Q1：1、您的性别男女 Q2：2、您的年龄 18岁以下 19-30岁

31-45岁 46-60岁 60岁以上 Q3：3、您的户籍是本地非本地 Q4：4、您有参加过社工服务中心开展的服务吗参加过没有参加过（跳到第9题） Q5：5、您对所参加过社工开展的服务内容满意吗非常满意满意一般不满意非常不满意

Q6：6、您对社工的服务态度满意吗非常满意满意一般不满意非常不满意 Q7：7、您觉得社工中心开展的服务贴近您的需要吗非常贴近比较贴近一般不够贴近非常不贴近 Q8：8、您觉得社工服务中心开展的服务对您是否有帮助非常有帮助有帮助一般有点帮助

没有帮助 Q9：9、您觉得如何才能让您关注到社工服务 ____________ Q10：10、您希望社工服务中心以后开展哪些方面的服务 ____________ Q11：11、其他意见和建议 ____________ 问卷网是一家专业易用的问卷调研、报名表单、考试测评平台，拥有25+万免费问卷模板，用户一分钟就能制作出一份社区居民服务满意度调查问卷。更多调查问卷模板详情，请进入官网查看：

社区服务调查问卷(精)

1.社会问卷调查表为了进一步丰富社区服务内容，了解广大居民的需求，为居民提供更多更优质的服务,寸“京帮助在线信息技术有限公司”特别组织居民社区服务问卷调查”活动, 希望提出您的宝贵意见和建议。姓名属于街道社区1.1您的家里有电脑么？有没有 1.2您是否会使用电脑？会不会 1.3您的电脑经常出现故障吗？偶尔经常从来没有 1.4您的电脑出现的比较多的故障是？不能开机弹出广告电脑变慢

1.5您是否会上网？是否 1.6您上网主要是做什么呢？聊天看网页网上购物看电影、电视听音乐其他 1.7您平常上网主要集中在哪个时间段？早上8点~11点下午1点~4点下午点4~7点晚上7点以后 1.8如果我们有免费的计算机培训，您会参加么？不会

1.9什么原因使得您不参加培训呢？参加没时间不知道哪里培训其他原因 1.10如果我们举办免费的培训班，您希望了解哪方面的知识？电脑基本操作上网指导常用软件使用网上购物文件资料电子相册其他 1.11除了电脑知识外，下面哪些服务还有您需要的？法律法规政策咨询生活服务饮食订餐购物服务投资理财休闲娱乐时尚家居房产服务交通旅游医疗保健婚恋交友教育培训劳动就业新闻时事 1.12关于政策咨询，您需要哪些服务？离退休政策低保政策在线咨询社会保障政策户籍政策计生政策子女入学政策就业劳动政策物业政策医保政策拆迁政策其他 1.13关于购物，您需要哪些服务？网上购物社区团购物品交换其他

小物流配送服务 1.14关于投资理财，您需要哪些服务？财经资讯理财顾问理财专家其他 1.15关于休闲娱乐，您需要哪些服务？娱乐资讯电影音乐棋牌健身公园信息其他 1.16关于交通旅游，您需要哪些服务？旅游资讯旅游景点交通出行其他

保安服务质量检查表

检查项目检查内容及标准检查情况描述受检人员检查结果整改建议及措施整改期限整改验证验证人工作纪律1、考勤情况，是否有迟到早退，禁烟区有无吸烟现象没有（）有（） 2、上班时间有无私自离岗，脱岗现象，值班有无饮酒现象没有（）有（） 3、是否在岗位上看书、吃东西、玩手机等做与工作无关的事情。没有（）有（） 3、上班期间闲聊、睡觉、不服从工作安排、对要求整改之事项无动于衷等现象。没有（）有（）工作坏境1、值班室地面卫生状况合格（）不合格（）2、桌面卫生状况合格（）不合格（）3、窗户是否干净合格（）不合格（）4、设施设备是否完好。合格（）不合格（）5、室内是否有蜘蛛网合格（）不合格（）6、个人用品，办公物品是否摆放规范整齐，缩舍内摆放整齐合格（）不合格（）仪容仪表1、着装情况合格（）不合格（）2、正确佩戴工牌及臂章合格（）不合格（）3、头发、指甲、胡须合格（）不合格（）行为规范1、岗容岗姿情况合格（）不合格（）2、执勤文明情况合格（）不合格（）3、语言是否规范合格（）不合格（）4、礼节礼貌,主动服务意识合格（）不合格（）5、言行举止合格（）不合格（）消防检查1、消防设施设备能正常运行，可随时启用；消防通道畅通。合格（）不合格（）2、灭火器箱封条情况。合格（）不合格（）3、每位秩序维护员应熟知自己的岗位环境、操作设备及使用物品的情况，熟悉安全出口的位置和消防器材的具体摆放位置，懂得具体使用方法。合格（）不合格（）4、消防各项检查登记情况合格（）不合格（）

社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务状况调查问卷您好，我们是首都经济贸易大学劳动与社会保障专业学生，为了全面了解社区卫生服务的状况，及时反映日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步落实社区卫生服务资源利用促进双向转诊及时向有关部门提出建议，我们组织本次对石景山区居民社区内就医等情况的调查。希望能得到您的支持与帮助。本次调查采取匿名方式，所有回答只用于统计分析，您只需要根据自身实际情况进行填写，您的回答将绝对保密。衷心感谢您的支持和合作！祝愿您与您家人身体健康生活愉快！首都经济贸易大学劳动与社会保障调查组 2011年3月一、社区卫生服务中心基本情况调查 1.1您所在小区附近是否有社区卫生服务机构吗？ 1、√有 2、没有 3、不清楚 1.2您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是怎样？ 1、非常满意（选此项请跳至1.4题） 2、√基本满意 3、一般 4、不太满意 5、非常不满意 1.3您对社区卫生服务机构不满意的原因在于什么？（可多选） 1、医生服务态度不好 2、存在乱收费现象 3、√药品种类匮乏 4、社区卫生服务机构卫生环境不好 5、社区卫生服务机构资源匮乏 6、无法提供相配套的转诊服务 7、无法提供相应的康复护理服务 8、无法提供上门就诊服务 9、其他_____________________________________________________________________ 1.4您对社区卫生服务机构满意的原因在于什么？（可多选） 1、√医生服务态度好 2、√不存在乱收费现象，就诊价格公开 3、药品种类丰富 4、√社区卫生服务机构卫生环境良好 5、社区卫生服务机构设施全面 6、提供相配套的转诊服务 7、提供相应的康复护理服务 8、提供上门就诊服务 9、其他_____________________________________________________________________ 1.5您到社区卫生服务站就诊是否方便？ 1、√很近，很方便 2、有点远，需要坐公交车或开车 3、太远了，不方便 1.6您在社区卫生服务中心就诊时，医生接诊的情况是？ 1、√能耐心听取您叙述病情，并做细致检查 2、诊治检查不细致 3、三言两语就开处方 4、技术水平不行无法确诊，但会将病人转诊至三甲医院 5、技术水平不行无法确诊，并且也不会将病人转诊至三甲医院 1.7您所在的社区卫生服务机构的收费看法如何？ 1、√合理 2、一般 3、不合理 1.8您如果是北京市医保享受着，您愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗？

医疗服务需求调查表

医疗卫生服务体系建设调查问卷为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。一．调查对象个人基本情况 1.您的性别：男（）女（） 2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（） 45岁—60岁（）60岁—75岁（）75岁以上（） 3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（） 4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）二、医疗需求５、您一般就医所选择的医院（）Ａ、社区卫生服务站，Ｂ、乡镇医院，Ｃ、市级医院，Ｄ、民营医院、私人诊所，Ｅ、小病一般不去医院。 6、你选择就医地点的原因是（）（可多选）Ａ、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F、就医环境好，G、能报销，H、其他。 7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入( )

A 很大B较大C一般 8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求( ) A能满足B一般C不能满足 9、您觉得医院药价( ) A比药店高，B差不多，C比药店低，D不清楚。）、您清楚合作医疗的报销制度吗（10． A .很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D .不知道。 11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。 A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B.有点复杂，但是可以接受， C.很简单，非常方便， D.不知道。 12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务 13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务。 14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？（） A、知道， B、不知道。 15、您是否知道国家实行基本药物制度（） A 不知道， B 知道。 16、您觉得《国家基本药物目录》的出台对您就医看病是否有帮助？（）

楼宇社区服务调查问卷

楼宇社区服务调查问卷您好！楼宇社区，是以商务楼宇为依托，聚焦在一定区域范围内的企事业单位和利益相关者共同组成的经济社会共同体。我区目前已建成楼宇社区10个，并且发挥着以经济、民生、城管、综治、党群等多个方面的社会管理事务服务来创造一种和谐互动的区域发展环境的作用。本次调查，以了解当前写字楼用户的实际需求为出发点，进而助推楼宇社区改革在本区更加科学、全面的进行。楼宇办 1、您公司所属的行业： □房地产□金融□贸易□政府机构□法律、会计咨询业□加工、制造业□信息通讯□交通运输□中介服务□教育、培训□广告媒体□其他（） 2、您现有办公物业已使用年限（单项选择）： □1年以下□2-4年□5-6年□7年以上 3、在本次调查前，您是否了解楼宇社区： □了解（知道楼宇社区的相关信息）□不充分了解（听过，但不知道该概念）□不知道 4、您所在办公楼（室）是否拥有已建成的楼宇社区： □有□无（跳过5、6、7三题，直接从第8题开始） 5、您或者您所属公司涉及或使用楼宇社区服务的频率为： □每天（楼宇社区提供了大量硬件或者软件服务，我们每天都有使用） □经常（大概相差几天就会去参与楼宇社区提供的服务） □偶尔（有问题需要楼宇社区帮忙才去） □基本不（基本没有使用社区服务） 6、您或者您所属公司在体验社区服务中感受如何： □很好（服务效率高、质量好、帮助巨大）□好（事情有始有终，作用大）□一般（能够完成事务的处理）□不好（如同摆设、作用小）7、目前的楼宇社区最让您满意的方面：可多选 □党群建设□经济服务□城市管理□民生保障□综合治理 8、在下列楼宇社区提供的服务中，您认为哪些比较重要：（多选） □注册登记一条龙服务□专业知识培训□政企事务指导（如办税、专利申请指导等）□信息资源整合及共享服务□心理、法律等咨询服务□文化休闲服务□免费上网服务□调解仲裁服务□后勤保障服务（如员工住宿、子女入学等）□楼宇绿色自行车

医疗机构行风问卷调查表

附表1 医疗机构行风问卷调查表一、您的身份是： 1、门诊患者□ 2、住院患者□ 二、你的职业是： 1、工人/服务员/一般职工□ 2、机关公务员□ 3、事业单位职工□ 4、专业技术人员□ 5、教师□ 6、厂长/经理/企业管理人员□ 7、农民□ 8、下岗/失业/待业人员□ 9、离退休人员□ 10、在校学生□ 11、个体/私营工商业者□ 12、其他（请注明）三、您就医的医院及科室名称是：四、您就医的时间是：年月五、您对该院医德医风的总体评价是： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 六、您对该医院的服务态度对过去是： 1、提高□ 2、与过去一样□ 3、下降□ 七、您认为该医院的服务质量比过去是： 1、提高□ 2、与过去一样□ 3、下降□ 八、您对该院看病方便程度： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 九、您对该院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□

十、您对医生在检查或治疗之前充分说明并解答您的疑问是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 十一、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 十二、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况： 1、公开□ 2、不全面或不明显□ 3、未公开□十三、因为就医或动手术，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品： 1、没有□ 2、主动送过，接受□ 3、主动送过，没有收□ 4、暗示索要后送过□ 5、暗示索要后有没送□ 十四、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意： 1、满意□ 2、基本满意□ 3、不满意□ 十五、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）： 1、不合理收费□ 2、过度检查□ 3、过度用药□ 4、过度治疗□ 5、其他（请自填）十六、您有什么意见和建议：（可另附纸）

社区工作者队伍建设调查问卷

社区工作者队伍建设调查问卷（一）（社工问卷）一、基本信息 1．您的性别是（） ①男②女 2．您的年龄为：周岁 3．您的文化程度为（） ①高中（含中专）及以下②大专③本科④研究生及以上 4．您的学历专业是（） ①社会工作专业②非社会工作专业③无学历专业 5．您的政治面貌是（） ①中共党员②共青团员③民主党派④无党派人士⑤群众 6.您目前的婚姻状况为（） ①已婚②未婚③其他 7．您在社区的工作年限为：年 8．目前，您在社区所承担的职务或工作岗位是（） ①主任或书记②副主任或副书记③民政社工 ④综治社工⑤劳保协理员⑥低保协理员 ⑦其他 9．您目前所持有的社会工作职业资格证书为（） ①高级社会工作师②社会工作师③助理社会工作师④无 10．在社区工作中，您曾受到过（）级别的奖励？（可多选）①街道②区级③市级④省部级 ⑤国家级⑥未曾受过任何奖励

二、社工队伍建设情况 11．您认为，社工的主要工作职责应该是（） ①完成街道交办的事务 ②按照社区居民的需求提供服务 ③把自己对社区服务的知识了解付诸实践 ④其他（请注明） 12．您认为社工需要具备（）素质？（可多选） ①良好的职业精神②各种专业素养和服务能力 ③社会责任感④良好的语言沟通能力 ⑤良好的心理素质⑥其他（请注明） 13．您认为社工培训的重点内容应包括（）（可多选） ①党的基本知识②专业知识③如何做群众工作 ④计算机知识⑤法律知识⑥人际交往知识 ⑦日常工作的处理方法⑧其他：（请注明） 14．您渴望接受专门业务知识培训吗？（） ①是 ②否 ③无所谓 15．目前，您获取社区工作业务知识的方式最主要来源于（） ①向老社工学习 ②上级组织的培训 ③从网络上学习 ④从文件、书本上学习 ⑤在实践中积累 16．您认为社工的最高年龄不能超过（） ①45岁②50岁③55岁④58岁⑤无年龄限制17．您认为社工的薪金每月（）为宜（不含五险一金）？

社区志愿服务现状调查问卷

,社区志愿服务现状调查问卷您好！这是一项关于社区志愿服务现状的调查研究，从您这儿收集来的信息将对我们设计和开展有关志愿者服务、培训、管理、活动十分重要，希望您能抽出5-10分钟如实填写问卷。我们将对您提供的答案保密！感谢您的参与，祝您一切顺利！ 1.您的基础资料：性别：年龄：籍贯：学历：大专 2.您当前的角色是 A.学生 B.上班族 C.家庭主妇 D.失业人员 E.个体户 F.其他 3.您参加过社区志愿服务吗 A.参加过（跳到第8题） B.没参加过（仅回答4-7题即可） 4.是什么原因导致您没有参加社区志愿服务 A.没有时间和精力 B.没有便利的参与机会和平台 C.没有人组织 D.我不想参加 E.没有什么特长 F.其他 5.如果社区就近就便有参与志愿服务的平台，您愿意志愿服务参加吗 A.愿意 B.不愿意 6.如果可能，您愿意参加下列哪些志愿服务[可多选] A.社区文明劝导 B.帮助社区困难人群 C.维护社区交通秩序 D.辅导社区小朋友课业 E.组织健身运动 F.社区厨艺教学 G.组织社区文化活动 H.社区环保行动 I.服务大型赛会 J.参与灾害救援 F.其他 7.您希望从社区志愿服务中得到什么[可多选] A.收获好心情，心底踏实 B.提升自我素质 C.加强自身特长 D.增加生活技能 E.了解社会 F.拓展社交 G.寻找另一半 H.其他 8.什么原因驱使您参加社区志愿服务[可多选] A.帮助他人收获好心情，我快乐 B.提升自我素质 C.加强自身特长 D.增加生活技能 E.了解社会 F.拓展社交 G.寻找另一半 H.收获成就感 I.其他 9.您曾参加过哪类志愿服务[可多选] A.社区文明劝导 B.帮助社区困难人群 C.维护社区交通秩序 D.辅导社区小朋友课业 E.组织健身运动 F.社区厨艺教学 G.组织社区文化活动 H.社区环保行动 I.服务大型赛会 J.参与灾害救援 K.其他 10.您是怎样参与到社区志愿服务中来的 - 1 -- 1 -

服务质量满意度调查表

服务质量满意度调查表尊敬的顾客：您好！这是专门为您设计的一份简单的调查问卷，目的是了解本园区的服务质量和管理水平，改进工作。在此，我们提出一些问题，请您根据亲身感受，在每一个问题的五个答案中选择一个答案打“√”，实事求是地反映出您的看法。填写此表，是不记名的，我们将负责为您保密，请不要有任何顾虑。本调查问卷由调查人员通过访谈，执笔填写，其他人员不得代填代答。问卷内容（可根据被调查对象的实际情况，选择项目，也可以增加其它项目）： 1、您在接受服务期间对园区总的印象如何？ a)很好b)较好c)一般d)较差e)很差 2、您认为园区环境是否清洁卫生？ a)卫生b)较卫生c)一般d)较差e)很差 3、您对接待工作是否满意？ a)满意b)较满意c)一般d)不太满意e)不满意 4、您进入园区时，服务人员接待的态度如何？ a)热情b)较热情c)一般d)较冷淡e)冷淡 5、园区工作人员是否详细地向您介绍或提醒过您应享有的权益和注意事项？ a)详细b)较详细c)一般d)不详细e)没有 6、您对园区提供的各项服务标准化流程是否了解？ a)很清楚b)清楚c）一般d)不太清楚e)不清楚 7、您认为园区的服务活动是否符合标准？ a)符合b)较规范c)一般d)较差e)不符合 8、您认为园区在安全防护方面做得如何？ a)很好b)较好c)一般d)较差e)很差 9、您的合理需求是否能在园区得到足够满足？ a)能b)基本能c)一般d)不太能e)不能 10、您认为园区提供的服务是否方便、快捷？ a)很方便b)较方便c)一般d)不太方便e)不方便 11、您对园区的设施设备、环境是否满意？ a)满意b)较满意c)一般d)不太满意e)不满意 12、如果您对园区提供的服务有意见，怎样解决您了解吗？ a)很清楚b)清楚c)一般d)不太清楚e)不清楚 13、您对园区提供的各项服务完成质量、及时性满意吗？ a)满意b)较满意c)一般d)不太满意e)不满意

餐饮服务质量调查问卷

倍特星月宾馆餐饮服务质量问题调查尊敬的客人：您好！为了及时了解您的餐饮需求，不断改进餐饮质量，宾馆目前进行有关酒店餐饮服务质量问题研究的问卷调查。（请根据您的情况，在各项下划线上填写或在□内用“√”标记相应内容），选择题如无特别提示均为单选题。耽误您宝贵的时间填写以下内容，您的观点对我们非常重要！您所填写的资料都将严格保密并只用于宾馆改进餐饮质量研讨，请不要有任何顾虑。向您致以最衷心的感谢！一、个人的基本情况 1.请问您来自：省市。 2.您的性别：□男□女 3.您的年龄是： □18岁以下□18-28岁□29-40岁□41-59岁□60岁及以上 4.您的文化程度是： □小学及以下□初中□高中/中专或职高□大专□大学本科□硕士及以上 5.您目前的主要职业是： □公务员□军人□工人□农民□学生□私营企业主□退休人员 □企事业管理人员□文卫/科技人员□营销/销售人员□其他 6.您的人均月收入为：（单位：元） □1000元以下□1000-2500元□2501-3500元 □3501-5000元□5001元及以上□无固定收入 7.下列因素中最能影响您就餐的是： □菜品价格□菜肴味道□用餐环境□服务□便利性 □宾馆（或餐饮机构）品牌□其他（请注明） 8.在旅游度假过程中，您在宾馆餐厅的就餐次数大概为次 9.一般情况下，您在宾馆餐厅每次消费的人均消费额为：（单位：元） □100元以下□100-200元□201-300元□301-500元□500元以上二、请根据您在本宾馆餐厅的实际经历和真实感受填写。 1.（可多选）您对于本宾馆餐厅的菜单有何看法：

□使用年限已久，更新不及时□质量差，有破损□排版不科学，阅读有障碍 □菜色品种单一，选择性不强□菜品介绍不详细□实际出品与菜单内容不符□外观简陋，与餐厅环境不协调□无特色菜肴推荐□其他（请注明） 2.对于餐厅服务人员，您最看重的是：（限选2项） □仪容仪表□语言表达能力□微笑服务□较强的应变能力 □服务热情、周到□其他（请注明） 3.本宾馆餐厅员工的服务质量是否会让您选择再次到此用餐： □非常愿意□比较愿意□一般□不太愿意□很不愿意 4.您在本宾馆餐厅用餐时，一般等待上菜的时间为： □20分钟之内□20—30分钟□30分钟以上□不确定 5.您期望上菜的时间不超过分钟。 6.您在本宾馆是否有过自助餐消费经历： □是，其中最给您惊奇的是 □否（请回答第9题） 7.对于本宾馆的自助餐，您认为最合适的价格为：（单位:元） □100元以下□100-150元□151-200元 □201—250元□251—300元□300元以上 8.在您消费自助餐过程中，餐厅员工对于菜品的添加是否及时： □很及时，主动添加□不是很及时，但经提醒后会及时添加 □要多次催促，等待时间很长□等待太久，最终无奈放弃该菜品 9.您在本宾馆内是否有过客房送餐服务消费经历： □是□否（请回答第11题） 10.（可多选）您认为本宾馆的送餐服务存在哪些不足： □等待时间过长（一般规定时间为40分钟）□与服务员电话沟通较困难 □送至客房的菜品出错□没有搭配的佐料（如，没有胡椒、盐的配置等）□餐具不齐全□收拾餐具不及时□其他（请注明） 11.您认为本宾馆餐厅的现有营业时间（中餐厅11：00-14：30&17：00—21：30，西餐厅7：00-23：30，提供24小时送餐服务）能满足您的需求吗？ □能 □不能，请说明您的看法

社区卫生服务状况调查问卷

社区卫生服务状况调查问卷您好：我是河北联合大学的一名学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映老人日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平，我们组织这次对社区内退休老人的就医等情况进行调查。希望能得到您的支持和协助。本次调查不用填写姓名，所有的回答只用于统计分析。您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。衷心感谢您的支持和协作！祝您身体健康生活愉快！一.调查对象基本情况 1.您的性别：男（）女（） 2.您的年龄：50岁—-60岁（）61岁-70岁（）71岁-80岁（）80岁以上（） 3.配偶情况：再婚（）离异（）丧偶（） 4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）大学本科以上（） 5.您退休的类型：离休（）普通退休（）病退（）其他（） 6.您退休的羁绊单位：行政事业单位（）企业工厂（）个体经营业（）其他（） 7.您每个月退休金情况：1000元以下（）1000-1500（）1500-2000（）2000-2500（） 2500-3000（）3000以上（） 8.您对身体情况的评价：很好（）一般（）体弱（）很差（）长期病床（）二. 日常疾病治疗花费于报销情况调查 9. 您去过社区卫生服务站吗：去过（）没去过（跳到下一个问题）您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）拿药（）其他（请注明） 10. 您过去一年医疗费用大约为（元）：0-1000（）1000-2000（）2000-3000（）3000-4000 （）4000-5000（）5000以上（） 11.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0-20% （）20%-40% （）40%-60% （）60%-80% （）80%以上（）三. 社区卫生服务中心情况调查 12.您对社区卫生服务水平的总印象是：非常满意（）基本满意（）一般（）基本不满意（）非常不满意（） 13.您到居民区内的社区卫生服务中心就诊是否方便：很近，很方便（）有点远（）太远了，不方便（） 14.你对社区卫生服务机构的收费看法如何合理（）比较合理（）不合理（）四. 老年门诊及心理慰藉 15.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设老年门诊：有必要（）没必要（）无所谓（） 16.您所在的社区是否有专门为老人易患疾病而开设老年门诊：有（）做下一题没有/不清楚（）跳到第19题 17.您对所在社区的老年门诊服务满意程度如何; 满意（）一般（）不满意（） 18.影响您对老年门诊印象不佳的原因是（可多选）：医疗水平问题（）服务设备问题（）服务态度问题（）其他（请注明） 19.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设心理门诊（心理咨询室）：有必要（）没必要（）无所谓（） 20.您所在的社区是否有专门的心理门诊：有（）没有/不清楚（）

医院医疗服务社会满意度调查问卷

**省综合医院评审医院医疗服务社会满意度调查问卷调查医院名称：_ 编号: 您好！感谢您在百忙之中完成这份问卷，您的回答将帮助我们了解您最近这次在该院接受住院医疗服务的情况，以便使我们更好地督导改善该医院的服务。这个调查是匿名的，所有信息都将被严格保密，不会影响到您以后任何的就诊和住院服务。请您根据在医院的感受，在相应的项上划“V'把填好的闷卷交给我们的工作人员。澍谢！ **省医院协会以下问题是您的基本信息，请根据您的真实情况在相应的选项框内划“√” 性别□男性口女性年龄CI1S岁?30岁031?45岁[346?60岁口61岁以上您的职业：□工人□农民□军人□企辜业口教师、医务人员□个体户.□工商业者□离退休人员口无职业者□学生口其他您是否购买了医疗保险：□无□农村合作医疗口城市职工医保□城市居民医保□商业保险您在选择医院时主要考虑以下哪些因素多些？ □医院的声誉和名气□医院的地理位置和环境□医师的技术和设备□服务水平和费用对于不同的医院类型，您更倾向于选擇哪一类医院作为就医首选？ □公立医院□民营医院口就近的医院请您根据在该院接受医疗服务的真实感受> 在相应的选项框内划“√” 1、医院的绿化、外围基础设施、内部环境您是否满意？口满意□基本满意?□不满意. 2、?在您就医的经历中，该医院门诊住院医疗服务您是否满意？口满意□基本满意□不满意 3、在看病的过程中，根据医院的标识是否好找相关科室？ □好找□不好找口难找 4、您对医院的护理服务是否满意？ .□满意□基本满意□不满意. 5、您对您就诊医院的收费是否合理？口合理□基本合理..□不合理

6、恷接触过的医师服务态度是否满意？ □满.意□基本满意口不满意 7、当你向医院投诉时，院方的态度是否让您？口满意□基本满意. □不满意 8、医护人员对您隐私的尊重、保护程度您感到是否满意: ?□满意□基本满意口不满意 9、您对该医院的医疗服务质量总体评价是否满意： □满意□基本满意：口不满意? 10、.您认为该院现在存在的主要问题是什么？ 11、您对该院有哪壁方面的建议？ ?感谢您的支持与关心! 调査员签名: . 调查时间___ 年_ 月

餐饮服务质量调查问卷

倍特星月宾馆餐饮服务质量问题调查尊敬的客人：您好！为了及时了解您的餐饮需求，不断改进餐饮质量，宾馆目前进行有关酒店餐饮服务质量问题研究的问卷调查。（请根据您的情况，在各项下划线上填写或在□内用“√”标记相应内容），选择题如无特别提示均为单选题。耽误您宝贵的时间填写以下内容，您的观点对我们非常重要！您所填写的资料都将严格保密并只用于宾馆改进餐饮质量研讨，请不要有任何顾虑。向您致以最衷心的感谢！一、个人的基本情况 1.请问您来自：省市。 2.您的性别：□男□女 3.您的年龄是： □18岁以下□18-28岁□29-40岁□41-59岁□60岁及以上 4.您的文化程度是： □小学及以下□初中□高中/中专或职高□大专□大学本科□硕士及以上5.您目前的主要职业是： □公务员□军人□工人□农民□学生□私营企业主□退休人员□企事业管理人员□文卫/科技人员□营销/销售人员□其他 6.您的人均月收入为：（单位：元） □1000元以下□1000-2500元□2501-3500元 □3501-5000元□5001元及以上□无固定收入 7.下列因素中最能影响您就餐的是： □菜品价格□菜肴味道□用餐环境□服务□便利性 □宾馆（或餐饮机构）品牌□其他（请注明） 8.在旅游度假过程中，您在宾馆餐厅的就餐次数大概为次 9.一般情况下，您在宾馆餐厅每次消费的人均消费额为：（单位：元） □100元以下□100-200元□201-300元□301-500元□500元以上二、请根据您在本宾馆餐厅的实际经历和真实感受填写。 1.（可多选）您对于本宾馆餐厅的菜单有何看法： □使用年限已久，更新不及时□质量差，有破损□排版不科学，阅读有障碍