关于玉门油田公司“2.12”硫化氢中毒
硫化氢中毒案例
某石化总厂发生硫化氢中毒事故，死亡1 人。
事故经过：2004 年11 月29 日凌晨，某石化安装维修公司仪表工王××和直柴加氢装置班长一起，处理加氢汽提塔顶回流罐浮筒液位计，在打开液位计底部排凝阀时，含有硫化氢的介质从排凝阀排出，王××当即中毒晕倒，抢救无效于次日死亡。
事故原因分析：经调查，该石化总厂制定了硫化氢安全防护管理规定和防硫化氢泄漏的应急措施，装备了防护用具和便携式硫化氢监测仪，现场有警示牌和固定式硫化氢监测仪。
1)死亡直接原因是硫化氢中毒。
事后分析，当时现场硫化氢的浓度为30%～50%，而硫化氢在1 000 mg/m3 以上时可在数秒钟内致人突然昏迷，呼吸和心跳骤停，发生闪电型死亡。
王××在高浓度硫化氢的现场昏迷大约5 分钟才被救出。
2)事故发生的主要原因是作业者违章作业，安全意识差，对硫化氢的危害认识不足，未按规定佩带隔离式呼吸防护用具，未佩戴便携式硫化氢监测仪。
王××和当班操作班长到现场维修仪表时都没有采取任何防范措施。
乃至当班操作班长发现王××中毒后不能及时抢救，只好跑回控制室求救，延误了抢救时机。
3)未按规定办理作业票，没有明确监护人，未按集团公司《硫化氢防护安全管理规定》的有关条款要求，落实安全措施，是造成事故的重要原因。
4)浮筒正压和副压引压阀没有关严，是造成硫化氢泄漏的又一重要原因。
王××以为正压和副压引压阀关闭，所以打开排凝阀。
事后投用液位表时，发现副压引压阀虽然关闭，但仍有内漏。
事故教训：1)要将HSE 管理体系的建立和实际实施相结合，确保制定的制度得到严格执行。
在进行危险作业时，不仅要按规定开作业票，更重要的是要进行危险识别和风险评价，落实安全防护措施，确保作业安全进行。
2)加强作业人员的安全培训，提高其安全意识，深入了解硫化氢等危险化学品的危险特性，掌握硫化氢中毒的预防和急救措施。
玉门油田分公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分实施细则
玉门油田分公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分实施细则第一条为强化生产安全与环境保护责任，惩处生产安全与环境保护违纪违规行为，防止和减少生产安全事故与环境事件发生，根据中油监（2012）167号《中国石油天然气集团公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分规定》、中油监（2010）593号《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定》，制定本细则。
第二条玉门油田分公司（以下简称公司）全体员工，对发生工业生产安全事故、火灾事故、设备和质量事故（以下简称事故）与环境事件负有责任，应当给予行政处分的，适用本细则。
道路交通事故有关责任人员的行政处分，参照本细则执行。
责任人员是劳务派遣用工、外聘劳务用工和再就业人员的，参照本细则执行。
第三条对事故、环境事件有关责任人员的行政处分，按照公司员工管理权限，实行分级分类管理。
其中：一般A级及以上事故、一般环境事件有关责任人员的行政处分由监察处和人事处按职责分工负责实施；一般事故B级、C级有关责任人员的行政处分由责任单位形成完整的事故调查报告并提出处理意见，报监察处和人事处审批后执行，并报质量安全环保处备案。
第四条行政处分的种类为：警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、留用察看、开除。
行政处分的运用规则按照中油监（2010）593号《中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定》执行。
受处分人员的工资奖金待遇按照玉油司（2006）9号《玉门油田分公司劳动工资运行管理办法》及相关政策规定执行。
第五条事故、环境事件有关责任人员的责任分为直接责任、主要责任、主要领导责任、重要领导责任。
直接责任，是指在其职责范围内，不履行或者不正确履行自己的职责，对事故、环境事件的发生起决定性作用的责任。
主要责任，是指在其职责范围内，不履行或者不正确履行自己的职责，对事故、环境事件的发生起主要作用的责任。
主要领导责任，是指在其职责范围内，对直接主管的工作不履行或者不正确履行职责，对事故、环境事件的发生负直接领导责任。
硫化氢事故案例
硫化氢事故案例目录1. 内容概括 (2)2. 事故案例概述 (3)2.1 事故背景 (4)2.2 事故涉及单位及人员 (5)3. 事故经过 (6)3.1 事故发生前的情况 (7)3.2 事故具体经过 (8)3.3 事故后果 (9)4. 事故原因分析 (10)4.1 直接原因 (11)4.1.1 硫化氢来源及浓度超标原因 (12)4.1.2 操作失误或设备故障等人为因素 (12)4.2 间接原因 (14)4.2.1 安全管理制度执行不到位 (15)4.2.2 安全教育培训不足 (16)4.2.3 应急处理能力不足 (18)5. 事故应急处置与救援 (19)5.1 应急处置过程 (20)5.2 救援行动与措施 (21)5.3 救援效果评估 (22)6. 事故损失及影响 (23)6.1 人员伤亡情况 (24)6.2 设备损坏情况 (25)6.3 生产运行受影响情况 (26)6.4 环境影响及评估 (27)7. 事故责任认定与处罚 (29)7.1 责任划分与认定 (29)7.2 责任人处理情况 (30)7.3 处罚措施及执行情况 (32)8. 事故预防措施与建议 (33)8.1 加强安全管理制度建设与执行 (34)8.2 强化安全教育培训及考核 (35)8.3 提升应急处理能力 (36)8.4 加强设备巡检与维护管理，做好隐患排查治理工作 (38)1. 内容概括本文档旨在详细记录和分析一起典型的硫化氢泄漏事故案例，该案例发生在一个工业处理设施中。
硫化氢是一种高度有毒的气体，即使在低浓度下也能对人类健康造成严重影响。
本案例描述了事故的起因、发展、应对措施以及最终的后果，旨在通过真实事件的学习为工业操作人员和安全专家提供宝贵的经验教训。
事故发生于2018年6月15日，位于美国中西部的某化工企业中的一条生产线上。
在处理含硫化合物的一道工序中，用于储存硫化氢的储罐发生了泄漏。
泄漏最初并未立即被发现，原因是泄漏点位于储罐底部，信号监控系统并未捕捉到异常。
采油厂硫化氢中毒应急处置
警戒
划定警戒范围，阻止无关人员进入抢险区域，禁止将火种带入抢险区域。
副经理或生产运行组
注 意
1、进入硫化氢区域的应急小组人员须佩戴防毒面具。
2、要尽量躲避到这种气体上风向的安全地带，向上风向或侧上风向转移，不要在有此气味的区域停留
3、汇报时，须讲明硫化氢气体喷射的部位、方向、压力基本情况。
4、必须成立中毒现场应急指挥部，有明确的标志。
采油厂硫化氢中毒应急处置
步骤
处置
负责人
报告
向站长报告。
发现中毒第一人
向生产运行组报告。
站长或中毒发现第一人
向管理区汇报。
生产运行组
应急程序启动
通知应急小组人员迅速佩戴防毒面具，携带硫化氢检测仪增援。
副经理或生产运行组
现场应急பைடு நூலகம்理
1、.当发现人员中毒时，抢救人员迅速佩戴防毒面具进行紧急救护，将中毒人员衣物解开抬至上风向保持呼吸畅通，并送往医院救治。
站长和管井工
2、救险人员立即关闭出气的闸门。
应急小组
3、要尽量躲避到这种气体上风向的安全地带，向上风向或侧上风向转移，不要在有此气味的区域停留，移至新鲜空气处，保持呼吸道通畅。在转移时要用湿毛巾掩住口鼻，特别要避免在低洼处停留。并应切断电源、尽量避免接触火种，以防发生爆炸和火灾。
副经理或生产运行组
4、查明硫化氢气体喷射的部位、方向、压力
安全事故案例选编
一、事故经过
2010年1月31日，磨溪5.0级地震发生后，2月1日潼南作业区在排 查地震影响时，发现位于震中附近的208井二号阀门与大四通连接处
死亡1人、轻伤4人，吉林燃料乙醇有限责任公司死亡1人，直
接经济损失7.9万元。事故过程中未发生环境污染等次生事故， 生产未受到影响。
一、工艺概况
事故发生部位为公司乙醇厂饲料单元蒸发工序蒸发冷凝水罐， 位号为106T0032，其工艺流程是：离心清液经四效蒸发产生的二次废 热蒸汽由换热器冷凝后得到蒸发冷凝水，经泵送入该罐。该罐中的凝 水经106P0015泵，一部分去脱胚制浆单元作胚芽洗涤用，其余去污水 处理厂。
未下达前，保全工就开始在室外导 淋管线处使用电焊进行补焊作业。 14时30分发生闪爆。
三、原因分析
1、直接原因：
11 号工业污水管线产生的易燃易爆气体通过导淋管线，在冷凝 水罐的抽负作用下，窜入罐内，与空气混合形成爆炸性混合气体， 在动火补焊作业时发生闪爆。
2、间接原因：
一是承包商在动火分析结论尚未下达前，就开始动火、违章作 业，导致闪爆。
存在泄漏现象，立即上报了川中油气矿。
由于该处泄漏位于井口装置无控部位，且井口压力高，存在较大
的安全隐患，川中油气矿为了尽快处置地震造成的隐患，确保春节期
间安全，立即安排与泸州川油钻采工具有限公司签订施工作业合同和 HSE合同，并进行井口带压换阀作业。
一、事故经过
2月4日，川中潼南作业区和施工单位泸州川油钻采工具有限公
硫化氢中毒事故案例.doc
乌鲁木齐**公司“5.11”硫化氢中毒事故2019年5月11日，乌鲁木齐**公司炼**厂加氢精制联合车间柴**加氢精制装置在停工过程中，发生一起硫化氢中毒事故，造成5人中毒，其中2人在中毒后从高处坠落。
一、事故经过5月11日，乌鲁木齐**公司炼**厂加氢精制联合车间对柴**加氢装置进行停工检修。
14:50，停反应系统新氢压缩机，切断新氢进装置新氢罐边界阀，准备在阀后加装盲板（该阀位于管廊上，距地面4.3米）。
15：30，对新氢罐进行泄压。
18：30，新氢罐压力上升，再次对新氢罐进行泄压。
18:50，检修施工作业班长带领四名施工人员来到现场，检修施工作业班长和车间一名岗位人员在地面监护。
19:15，作业人员在松开全部八颗螺栓后拆下上部两颗螺栓，突然有**流喷出，在下风侧的一名作业人员随即昏倒在管廊上，其他作业人员立即进行施救。
一名作业人员在摘除安全带施救过程中，昏倒后从管廊缝隙中坠落。
两名监护人员立刻前往车间呼救，车间一名工艺技术员和两名操作工立刻赶到现场施救，工艺技术员在施救过程中中毒从脚手架坠地，两名操作工也先后中毒。
其他赶来的施救人员佩戴空**呼吸器爬上管廊将中毒人员抢救到地面，送往乌鲁木齐**职工医院抢救。
二、事故原因1、直接原因：当拆开新氢罐边界阀法兰和大**相通后，与低压瓦斯放空分液罐相连的新氢罐底部排液阀门没有关严或阀门内漏，造成高含硫化氢的低压瓦斯进入新氢罐，从断开的法兰处排出，造成作业人员和施救人员中毒。
2、间接原因：在出现新氢罐压力升高的异常情况后，没有按生产受控程序进行检查确认，就盲目安排作业；施工人员在施工作业危害辨识不够的情况下，盲目作业；施救人员在没有采取任何防范措施的情况下，盲目应急救援，造成次生人员伤害和事故后果扩大。
****公司“2．12”硫化氢中毒事故2019年2月12日，****公司炼**化工总厂聚丙烯装置操作人员在处理液态烃脱硫装置抽提塔富液出口开关法兰面泄漏过程中，发生一起硫化氢中毒亡人事故。
典型硫化氢中毒事故
一、典型硫化氢事故材料我们收集了1981年至2003年发生的各类硫化氢中毒事故16起，其中中石油12起，外部4起.这15起事故中，发生在装置正常生产阶段有6起，；发生在装置检维修施工阶段有4起，；发生在生产过程中，处理装置故障的有2起，;发生在装置停工阶段有2起，;发生在停用装置1起；其他类1起.一、装置正常生产阶段的6起事故1、单人脱水作业中毒窒息身亡事故经过1991年11月17日，茂名石化公司炼油厂脱制硫车间气柜大班火炬岗位操作员,接班后独自去现场，并进行二催化至火炬气液分离罐容-4脱水检查。
因未配戴防毒面具(岗位上备有MP型防硫化氢的滤药罐的防毒面具）,被硫化氢(脱4水排出的瓦斯中含硫化氢浓度高达1400-2000mg/m3）薰倒在距脱水点1。
5m处，前来寻找的另一名职工发现后，立即进行现场人工呼吸并送医院抢救,经医院抢救无效死亡。
事故原因：（1）岗位操作员去火炬气液分高罐容—4脱水检查，知道是从事有毒物质作业，却不佩戴防毒面具,有章不循，违章作为。
（2）容-4底脱水管线工艺设计不合理,排水阀后的1.5m管线上就有三个弯头,常因杂物堵塞，拆、装十分频繁，甚至拆开后未及时恢复，而长时间就地排放,留下事故隐患.2、液面计放空脱水硫化氢中毒死亡事故经过1992年6月27日,兰州炼油化工总厂炼油一厂二套催化裂化车间气体分馏装置丙烯岗位一名学岗操作员去巡回检查，17时55分，当班班长发现她未回操作室，立即出去寻找,当上到二层平台时，见她已倒在容—405丙烯罐旁边，容—405液面计放空阀仍在往外排液态烃,平台上全是烃气体,班长急忙去关液面计放空阀，阀未关好即昏迷倒下。
其他人赶来关好放空阀门,并将2人抬下平台.学岗操作员经抢救无效死亡，班长脱险。
事故原因学岗人员进厂时间短，单独去装置检查又违反操作规定从容-405液面计放空脱水，造成液态烃携带的硫化氢气体大量溢出，加上经验不足，处于下风向作业致使中毒.3、试油罐缺预见硫化氢危及十乡镇1993年9月28日15时，位于河北省石家庄市附近赵县的华北油田一口预探井,在试油射孔作业中发生井喷，地层中大量硫化氢气体随着喷出井口，毒气扩散面积达10个乡镇80余个村庄.这起事故造成7人死亡，中等中毒24人,轻度中毒440余人,当地附近村民22。
事故案例
美国杜邦公司化工厂甲硫醇泄漏中毒事故2014年11月15日大约4时，杜邦公司美国德克萨斯州La Porte化工厂甲硫醇储存容器的1只阀门破裂，导致甲硫醇持续泄漏约2小时，造成4名工人死亡和1人受伤。
杜邦公司美国德克萨斯州La Porte化工厂与休斯敦城区相距约42公里，占地约3.2平方公里，拥有员工320人。
La Porte 化工厂拥有1套33.5万吨/年醋酸乙烯酯单体装置，主要生产杀虫剂（农药）、含氟化学品以及聚乙烯醇树脂，也生产醋酸和硫酸等化工产品。
事故发生时，该厂储存有大约12.2万镑（约55.3吨）甲硫醇。
11月15日大约4时，杜邦公司美国德克萨斯州La Porte 化工厂1幢封闭构筑物内的甲硫醇储存容器上的1只阀门突然破裂，导致甲硫醇泄漏。
4名工人在试图制止泄漏时，因吸入高浓度甲硫醇而死亡，泄漏还导致1名工人轻度中毒。
据后来配备个人防护装备的首批应急处置人员称，“发现有员工不是应急响应人员，可能已经死亡”。
11月15日大约6时，破裂阀门被更换，持续约2小时的泄漏被制止。
事故发生的当天上午，La Porte 市地区刮西南风，甲硫醇扩散到周边半径40英里（约64公里）的地区，导致休斯顿地区充满了有毒异味，但并未影响公众安全。
湖北宜昌富升化工公司发生爆燃事故2015年2月19日，湖北宜昌富升化工有限公司（以下简称富升公司）硝基复合肥车间2#造粒塔发生爆炸燃烧事故，导致5人死亡，2人受伤。
富升公司系湖北三宁化工股份有限公司(原枝江化肥厂）全资子公司，2007年7月成立，现有职工人数680人，主要产品为尿基复合肥、硝基复合肥。
发生事故的硝基复合肥生产装置建于2014年，2015年1月20日开始试生产，事故发生在试生产过程中。
硝基复合肥生产装置的工艺流程是：99%的硝铵熔液经泵送至高度为109m层的熔融器，与粒度不合格的成品混合，用蒸汽夹套（180-190℃）加热熔融后自流至一混槽，在一混槽内与硫酸钾和磷酸二氢钾混合，经搅拌、加热成熔融态，然后溢流至二混槽，与磷酸一铵混合、搅拌、加热形成料浆，料浆溢流至造粒机造粒，粒子在高塔内自由下落过程中冷却、固化，形成最终产品。
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关于玉门油田公司“2．12”硫化氢中毒
事故的通报
各企事业单位：
2010年2月12日，玉门油田公司炼油化工总厂聚丙烯装置操作人员在处理液态烃脱硫装置抽提塔富液出口开关法兰面泄漏过程中，发生一起硫化氢中毒亡人事故。
现就有关情况通报如下：2月12日15时31分，玉门油田公司炼油化工总厂聚丙烯装置液态烃脱硫抽提塔第一层平台处富液出口开关法兰泄漏，现场用蒸汽进行戒备、掩护，对现场和周边公路进行封闭，并采取紧急停泵，切断进料，并向低压瓦斯管网泄压等措施，加强对周边环境气体监测。
15时45分，当班运行工程师办理了《设备维修作业票》和《作业项目危害识别表》，准备更换法兰密封垫片。
同时，抽提塔继续泄压。
20时10分，现场员工对抽提塔顶、塔底压力和
液面进行检查，现场显示结果全部为零。
20时30分，现场人员携带硫化氢监测报警仪器，在没有佩戴空气呼吸器的情况下开始作业。
21时26分，在取出旧垫片、换上新垫片进行螺栓紧固过程中，法兰东侧部位突然喷出含硫化氢液态物料，３名操作人员躲避不及，当即晕倒。
现场人员在未采取有效防护措施的情况下进行施救，最终导致２人死亡、５人住院观察，其中４人已经出院，１人继续住院治疗。
这是一起严重违章作业导致人员伤亡的生产安全责任事故。
该起事故暴露出的主要问题：一是违反作业票规定，没有佩戴防毒面具作业；二是在没有佩戴个人防护器具的情况在，盲目施救；三是现场监督不落实。
同时也反映出是玉门油田公司安全管理存在严重问题，一些领导干部安全责任不落实，工作失职，不作为，尤其是对集团公司年初安全环保视频工作会议精神贯彻不力，在生产作业过程、施工组织和工作流程上存在薄弱环节。
安全培训教育不到位，员工基本安全技能不强，没有认真落实生产和作业前开展工艺安全分析的要求，现场“三违”行为严重，“严格不起来，落实不下去”，规章制度执行无力。
特别是，在事故发生之后没有按照规定向甘肃省安全生产监督管理局及时报告，并被通报批评，给集团公司造成了负面影响。
为深刻吸取事故教训，进一步加强事故管理，强化安全责任
制落实，避免类似事故发生，保证安全生产形势稳定好转，特提出如下要求：
（一）要加强有毒有害介质管理，特别是可能存在硫化氢、苯、氮气等有毒有害介质的场所，必须做好现场提示和警示标志，在进行任何管线、容器打开作业和开关放空、导淋阀门等作业过程中，必须携带检测报警仪器、佩戴正压式空气呼吸器，违反此规定，严格按照集团公司《反违章禁令》严肃处理，绝不手软。
（二）要严格作业许可管理，特殊作业要严格执行安全生产许可制度，同时一定要将许可证上的要求和措施落实到行动中，绝不能再出现“许可证上的要求和实际作业行动两张皮”的情况。
在当前这一特殊时期，凡是必须进行的动火、进入受限空间等特殊危险作业要实施严格的升级管理，关键要害部位要严密监控，重要施工、关键作业领导干部必须靠前指挥，属地领导必须亲自组织，岗位员工必须规范操作，监管人员必须巡回检查，切实落实作业人员、监督人员和管理人员责任，确保不发生任何事故。
（三）要加强应急救援管理，不断完善应急救援预案，特别是对一些关键部位、要害区域的危险情况考虑细致一些，防范和应急处置措施具体一些，切实抓好现场救援装备和防护设施的配备。
加强应急救援知识和防护措施使用的培训，保证作业人员和操作人员认识危害，自觉使用救援装备和防护设施。
加强应急救
援演练，做到应急“平时战时化”，做到正确使用救援装备和防护设施，克服盲目应急救援，造成事故后果扩大。
（四）要严格事故信息报告和处置工作，严格按照《国家安全监管总局关于进一步加强和改进生产安全事故信息报告和处置工作的通知》（安监总统计…2010‟24号）要求和集团公司《生产安全事故管理办法》规定，及时报告事故信息；对瞒报、谎报、漏报或迟报一般Ａ级及以上事故的行为，要严格按照集团公司《管理人员违纪违规行为处分规定》和《生产安全事故责任管理人员处分暂行办法》的规定，严肃追究有关人员责任，绝不姑息迁就。
主题词：安全事故通报
抄送：有关部门和各专业公司。
存档（2），共印13份。
安全环保部 2010年2月24日印发。