结直肠外科术前快速肠道准备研究进展

菌群原有的平衡ｆｌ ０。。在失衡状态下，某些致病菌或
近年来的观点认为［１’２］，传统的肠道准备对患 者的内环境造成了一定程度的影响，同时也加重了 患者的经济和精神负担。寻找一种低干预、微反应 的肠道准备方法成为现代消化外科的重要内容之 一。简化快速的肠道准备方式由于具有更短的禁食 时间、更小的副作用，有效地克服了传统肠道准备的 许多不足，且不增加手术风险，促进患者术后快速康 复［３］，成为当今结直肠外科发展的方向。快速肠道 准备是指从开始做肠道准备到进行手术的时间间隔
ｒｅｃｏｖｅｒｙ
ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ
ｐｒｏｇｒａｍｍｅ）的要求。对于
快速流程主张的不做机械肠道准备，尽管随机对照 研究ｍ３和ｍｅｔａ分析嘞３显示，在术后伤口感染、腹 内脓肿和吻合口漏发生率方面，与术前常规行机械 肠道准备相比没有显著的统计学差异。甚至还有学 者发现不做肠道准备可能具有更低的吻合口漏发生 率［２ ７‘，在减少病人康复护理费用、缩短住院时间以 及避免肠道准备带来的不适感方面也更具优势。但 目前的研究还主要停留在一些单中心随机对照试 验，缺乏更加全面系统的分析与评估。为此，设计并 完成一定数量的大样本多中心前瞻性随机对照试 验，寻求一种更快速、更简便、更高效的术前准备方 式成为当今术前快速流程的迫切要求。
０１。
肠道准备。本文将对结直肠外科术前快速肠道准备 的发展状况作一综述。
２饮食调整
饮食控制足肠道准备的基础辅助方法。传统的 肠道准备要求术前２～３ ｄ给予少渣（半流质）饮食， 术前１ ｄ进流质饮食或禁食［４］。由于限制饮食时间 过长，常常造成患者碳水化合物、蛋白质、维生素等 的摄人和合成不足；进而可能打击患者免疫功能和 营养状态，打破负氮平衡。另外，机体处于饥饿状态 时，肠黏膜屏障功能损害，增加了肠道细菌易位发生 率，肠源性感染机会增多ｎ引。有关学者进行了饮食 控制与肠道清洁度关系的凋查研究，认为饮食影响 不大，无需控制饮食，但需服足量泻剂¨４‘。 近年发现，口服洗肠液（如聚乙二醇、磷酸钠） 更为安全有效。其肠道清洁度良好【４］，且考虑到患 者的营养状况及其术后免疫功能和对手术的耐受 性，有研究提出简化的饮食调整方案，将术前肠道准 备时间缩短至１ ｄ以内：术前３ ｄ常规饮食，术前１
进易消化食物ｎ５３或禁食，可以适当配合营养制剂， 辅以肠内或（和）肠外营养。近年来甚至有学者∞３提 出术前常规进食为主，而不作传统的饮食限制的观 点。简化的饮食凋整方案，不仅能够保证营养供给， 维持患者术后免疫水平，加快组织修复，减小吻合口 漏发生率№］，且并不会增加手术风险，同时能够在一 定程度上缓解患者的紧张情绪和对手术的恐惧，提 高依从性而有益于患者的术后康复口６。。 尽管饮食限制时Ｉ＇日Ｊ有日益缩短的趋势，
文
献
Ｇｅｌｄｅｒｅ，Ｐ Ｆａ—Ｓｉ—Ｏｅｎ，ＬＡ Ｎｏａｃｈ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｌｉ— Ｓｕｒｇｅｒｙ
ｃａｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ Ｂｏｗｅｌ ４０—４７．
ｂｏｗｅｌ ｐｒｅｐａ—
ｒａｔｉｏｎ，ｎｏ—ＭＢＰ）相比，ＭＢＰ可增加术后伤口感染 率，原因心６】在于大部分不做机械肠道准备者的肠道 内多为固体粪便，在手术过程中，这个“污染物”不易
万方数据
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溢出肠外污染盆腹腔。相反，行ＭＢＰ者的肠道内 多为半固体或液体粪便，手术时很容易溢出肠外，污 染术区，增加手术风险。ＭＢＰ还会增加术后吻合口 漏发生率，这可能与肠黏膜屏障改变有关口２’２引。肠 黏膜屏障包括物理屏障，微生态屏障及肠道淋巴免 疫屏障。ＭＢＰ易造成肠道表面黏液及上皮细胞减 少，损害肠黏膜物理屏障；与此同时，淋巴细胞和多 形核白细胞的增多［２川，常使肠道炎性反应增强，不 仅使肠道发生水肿，不利于伤口愈合，还会使肠道成 为一个促炎器官，产生破坏作用；此外，ＭＢＰ的过度 腹泻会干扰肠道正常菌群，让条件致病菌有机会大 量繁殖并穿越屏障，损害机体。另外，ＭＢＰ会引起 水、电解质失衡，使得老年人或危重患者的手术风险 增高，术后康复过程缓慢。对于完全性肠梗阻的患 者，行机械灌肠后其梗阻的一段肠管扩张，又不能马 上排出粪便，腹压增加，腹痛加剧，并且梗阻上段的 粪便得不到灌肠液的稀释，无法使口服的抗生素在 肠道内充分发挥抑菌作用。另有研究【２胡指出，与机 械肠道准备相比，不做机械肠道准备者术前主观感 受更好，避免了因大量使用洗肠液所带来的头晕、恶 心、呕吐及频繁上厕所，术前紧张情绪有所缓解，依 从性有所提高，有利于术后恢复。由上述可知，在不 提高感染和吻合口等并发症发生率的前提下，适当 的缩短肠道准备的时间，降低肠道准备的强度，减小 对肠道复合屏障的破坏，可能会对患者术后的康复、 营养状态的改善以及菌群平衡的重新建立起到积极 的作用。 术前肠道准备为择期结直肠手术术前必需安排 的观点值得重新考虑。不做机械肠道准备即不做常 规机械洗肠和（或）口服灌肠，作为快速肠道准备的 一个重要研究领域，近年来受到越来越多Ｉ临床工作 者的关注，它不但避免了常规机械肠道准备的＿些 劣势，也缩短了术前准备时间，且未增加手术风险，
不超过２４ ｈ，包括术前１ ｄ的机械肠道准备或不做
条件致病菌过度繁殖就会穿越屏障，损害机体ｒ１门进 而增加并发症的发生率［１引，影响患者术后康复。相 反，大肠癌术前肠道准备短期应用抗生素，甚至未口 服抗生素可以避免肠道菌群失调、损害肠屏障功能 而导致的细菌易位，从而降低术后感染性并发症发 生率。这一观点的提出，将成为对肠道准备常规使 用抗生素的一个新挑战ｎ
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汪晓东 赖玮婧２ 肖凌２（综述） 成都
李立１（审校）
（１四川大学华西医院肛肠外科
６１００４１；２四川大学华西临床医学院） 素使用并不能有效减少吻合漏的发生率［８］，认为抗 生素的用量应受到严格控制，过量［９３甚至常用量服 用，都会杀灭肠道内的部分或大部分细菌，破坏肠内
３机械肠道准备
传统肠道准备即逆行肠道准备，患者于术前３
ｄ
ｐｅｒｉａｌｅｌ２３］对８个对比聚乙二醇和磷酸钠的随机临 床试验进行了Ｍｅｔａ分析，共计评估了１ ２８６名患
开始进硫酸镁、蓖麻油等缓泻剂，每晚洗肠１次，术 前晚清洁灌肠，直至排出大便为清水样【２ｊ。但长期 服用泻剂和反复灌肠可导致脱水、电解质失衡和营 养不良，消耗患者体质，降低了患者对手术的耐受 力；高压逆流灌肠反复刺激肿瘤增加其转移机会；逆 行洗肠后，脱落的肿瘤细胞被冲向近口端，术后随肠 内容物的下排而种植于创面，增加局部复发的可能 性；对于存在肠道梗阻的患者即使反复灌肠其梗阻 近端也难达到理想程度。基于上述原因，传统的逆 行肠道准备法使用日趋减少，顺行肠道准备法（包括 全肠道灌洗法、口服机械肠道准备法及肠道抗生素 使用）逐渐占据主导地位『４］。全肠道灌洗最初使用 平衡电解质溶液，被肠道大量吸收可导致其容量超 负荷。２０世纪８０年代后期改用不吸收的聚乙烯二 醇为主的灌洗液，避免了上述并发症的发生，且经此 法行肠道准备的患者，术中可见肠道空虚、清洁。但 囚其存在水钠储留的副作用，在心肾疾病者中的应 用受到了限制，对于机械性肠梗阻者亦不适用。 目前在ｌ临床上最常见的是口服机械肠道准备 法［４］。２０世纪７０年代末，临床上开始口服５％～ ２０％甘露醇，利用其导致渗透性腹泻作用进行肠道 准备ｎ ７｜。但部分患者用甘露醇作肠道准备会引起 较剧烈的腹泻，导致液体丢失，且甘露醇可促进大肠 杆菌的生长，术后感染率可增加ｎ ８｜，准备效果不理 想。２０世纪８０年代，Ｄａｖｉｓ等ｍ１首先应用了聚乙 二醇（ＰＥＧ）非吸收性渗透性洗肠剂，该法肠道清洁 度好，对水电解质影响小。小肠对钠、氯几乎不吸 收，仅少量分泌水分，无电解质移动‘２…，且有较好口 感。Ｖａｎｎｅｒ等心妇于１９９０年介绍了口服小量的磷 酸钠溶液（ＮａＰ），该法基本Ｅ达到了安全、有效、价 廉的要求，并且用量小、口感好。ＰＥＧ和ＮａＰ的引 入，大大地提高了肠道清洁效果，减少了传统肠道准 备法的不良反应，为肠道准备的快速实现提供了有 完成肠道准备。虽然ＮａＰ法较ＰＥＧ法的耐受性 好，但同时对水、电解质影响也相对明显，会导致血 容量过低、肠黏膜改变和电解质紊乱，尤其是高磷、 低钙、低钾血症［２…，因此磷酸钠的运用在一定程度 上也受到了限制，不宜用于已经存在慢性肾功能衰 竭、肝硬化晚期、严重心哀和腹水的患者。实际运用 时须综合分析患者的病情，进行适当的选择。 虽然目前机械肠道准备（Ｍｅｃｈａｎｎｉｃａｌ
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指出的是，若患者合并有其它不宜进食的疾病，如： 完全性肠梗阻，仍须严格选择饮食。但可适当再辅 以其他营养支持。故快速肠道准备中提出的饮食调 整的观点，在肠道通畅的情况下才足可行的。
利条件。但目前对ＰＥＧ和ＮａＰ肠道准备价值的高 低还存在着一定的争议。ＰＥＧ法口服量大，常常引 起恶心、呕吐、腹胀等不适感觉，且对合并严重左心 功能不全和慢性肾功能不全者可能有水钠潴留和加 重充血性心力衰竭的危险卫２｜。１９９８年Ｈｓｕ和Ｉｍ—
ｂｏｗｅｌ
者。结果显示，磷酸钠和聚乙二醇在清肠效果方面 相似，但许多用聚乙二醇洗肠的世纪患者不能顺利
ｐｒｅｐａｒａｔｉｏｎ，ＭＢＰ）在我罔结直肠外科仍是一个普遍 的术前常规，但机械肠道准备的运用价值却是近２０ 年来国内外广泛关注的话题。Ｉｒｖｉｎｇ和Ｓｃｒｉｍ— ｇｅｏｕｒ［２钉于１９８７年发表了一系列没有机械清肠，且 未引起吻合口漏的案例，提出ＭＢＰ不能减少术后 伤口感染率的观点，ＭＢＰ的运用价值首次受到ｒ重 大冲击。经过ｌＯ多年的研究，许多随机对照试验和 ｍｅｔａ分析认为：没有证据支持机械清肠；与不做准 备相比，两者在临床效果方而没有显著差异，在某些 情况下，采取机械肠道准备的吻合口漏发生率更高； 结肠和直肠分别考虑也没有在本质上改变优势比。 机械肠道准备的价值也受到了Ｃｏｃｈｒａｎｅ协作 网系统评价的置疑瞳５１，Ｇｕｅｎａｇａ等［２２１经过系统评价 发现，在择期手术中，并无确切证据表明机械肠道准 备与吻合口漏发生率的降低有关，同时还有可能会 导致吻合口漏发生率和伤口并发症的增加。在病死 率、再手术率、感染性腹外并发症和外科手术部位感 染等方面，是否进行机械肠道准备并无显著差异。 针对上述观点，学者们提出了许多的理论依据。 与不做机械肠道准备（ｎｏ Ｍｅｃｈａｎｎｉｃａｌ