斜视手术并发症及管理

（一）患者紧张，不能合作一般斜视手术多在局麻下进行。

有的患者由于惧怕手术，心情异常紧张，在注射麻药或牵拉肌肉时，出现虚脱状态（出汗、面色苍白、呼吸困难等），当出现上述情况时，有时很难区分是过敏反应还是眼心反射所致。

此时应停止手术，如能恢复证明可能为精神紧张所致。

对局麻手术的患者术前应做好解释工作，解除患者顾虑，使情绪稳定。

（二）麻醉意外全麻手术最大的风险是麻醉意外，因此术前应严格掌握手术适应证。

此外，药物过敏也是不容忽视的问题，术前应详细询问患者有无药物过敏史。

全麻意外的防止，除麻醉师的监护外，手术者也应时刻注意与麻醉师配合，手术操作要轻巧，避免不必要的牵拉眼外肌，注意保持呼吸道通畅。

总之斜视手术是一种择期手术，手术应选在患者身体状况良好的情况下进行，术前的各项全身及专科检查一定要完善。

（三）出血术中分离肌间膜时如伤及肌肉容易出血，肌肉断腱时两断端易出血，分离肌肉太靠后伤及涡状静脉易出血，折叠肌肉时不充分的烧灼或在肌肉缝合时未能牢固结扎血管也易出血。

如果发生出血应先止血再继续手术，因为过多出血可导致严重瘢痕的形成并发生限制性斜视。

钩肌肉时一定要钩全，如一部分肌纤维未钩入，分离肌间膜时必然出血较多，如分离肌间膜时太靠近肌肉容易损伤肌膜及肌肉引起出血，肌肉断腱前确认套环缝线已将肌肉缝全，并已拉紧，断腱后及时把肌止端处出血点止血。

分离肌肉不要太靠后，如不慎切断涡状静脉，可用局部加压止血，禁忌烧灼。

此外术前应询问患者有无血液病史，查看凝血功能是否正常，女性病人应避开月经期。

（四）感染斜视手术后发生感染很少见，发生率小于1/1500，有感染的患者出现结膜充血和疼痛，伴脓性分泌物，一旦发生感染应立即治疗，因外眼感染可以导致眼眶炎症及全眼球炎，应行结膜囊培养及药敏试验，可先用广谱抗生素局部及全身应用并密切观察。

必要时需手术打开结膜切口，如缝线处有脓点应拆除缝线，如感染部位较深，应上引流条。

斜视手术引起眼内感染比较罕见，主要由于术中眼球壁的穿通，细菌侵入造成，后果严重。

为了预防感染，术前应做好手术器械的消毒，术中注意无菌操作，眼周围消毒范围要大，避免肌肉打活结看眼位时缝线落到未消毒区域，手术间空气消毒要过关，控制手术室人员数量，手术后局部及全身抗炎。

（五）角膜损伤手术时应以湿棉片保护角膜，防止角膜干燥或器械损伤角膜，术中麻药应用太多也会导致角膜上皮剥脱，如发现角膜上皮损伤应以抗生素眼膏包眼，直至角膜上皮修复。

（六）眼球壁损伤眼球壁损伤（巩膜穿孔、巩膜破裂），较多见的是巩膜被缝针穿通（少见于剪刀剪肌肉时剪破巩膜），多发生在肌肉后徙术、缩短术以及后部固定缝线术中缝针穿过肌附着点处和巩膜时，由于进针角度过于垂直或因用力过大所致，另外高度近视和薄巩膜的患者以及曾做过斜视手术或其他眼部手术的患者也容易发生。

如果怀疑穿孔，应在手术台上立刻散瞳检查视网膜，如果没有视网膜出血则无需处理，若出现视网膜裂孔就应在间接眼底镜下行冷凝或激光治疗。

斜视手术时发生穿孔的患者在关闭结膜时行球周抗生素注射，术后予口服抗生素。

对局麻病人，缝巩膜前提醒患者尽量不动；对全麻病人，应确认麻醉状态良好时再进行手术；缝巩膜时应时刻注意：缝针在浅层巩膜；可透过巩膜看见针尖。

肌肉断腱时不要试图一剪刀全部剪下，剪时不要用力将剪刀口压向巩膜。

(七) 眼-心反射、眼-胃肠反射术中牵拉眼外肌、压迫眼球，这些刺激经睫状神经节传到第四脑室三叉神经核，联合核上皮质的神经纤维，将刺激传到迷走神经核，经迷走神经传出到到心、胃肠道，引起心跳减慢、心跳骤停、恶心呕吐、腹痛等症状。

这种现象称为眼-心反射、眼-胃肠反射。

多见于儿童，全身麻醉多于局部麻醉。

为减少眼心、胃肠反射的发生率，术前应仔细询问患者有无心血管系统疾病，必要时请内科会诊；术前做好解释工作，减少患者恐惧心理，保持情绪稳定；术前30分常规肌注阿托品及安定；术中操作尽量轻柔，特别是牵拉内直肌及下斜肌时尤应注意；全麻术中常规心电监护，出现异常情况及时处理：停止手术，根据具体情况做注射阿托品、吸氧、胸外按压、肾上腺素静脉注射等抢救，必要时请内科会诊；出现恶心呕吐等胃肠道反应可给予维生素B6及灭吐灵等对症处理。

(八) 肌肉滑脱肌肉滑脱是斜视手术中最严重的并发症之一，可发生在手术过程中，也可在术后早期出现。

肌肉滑脱常发生于术中缝合时脱失或因疏忽而切断脱失，常见的原因为术中肌肉离断后从固定缝线处滑脱，偶见于术中肌肉撕裂、滑脱，一般滑脱的肌肉退缩至Tenon囊鞘内。

要避免以上情况应注意缝合肌肉时确定套环缝线拉紧并缝住肌肉断端的全部；缝线勿过于靠近断端；剪断时勿靠近缝线；肌肉缝合于巩膜时要注意深浅，结扎缝线时，结要扎紧，确定缝合牢固；术中操作尽量轻柔，避免粗暴牵拉肌肉。

术中术后一旦发生肌肉滑脱，则出现眼位过矫、眼球向该肌肉作用方向运动受限，应立即给予复位，肌肉复位的最佳时间是在术中，肌肉一般退缩至眶深部Tenon囊的鞘内。

寻找肌肉时不要牵拉Tenon 囊，不要突然向滑脱肌肉的相反方向旋转眼球，将眼抵向对侧眶壁，回转眼球小心分离Tenon囊，分离时应沿眶尖方向而非球壁，寻找肌肉时，要按肌肉的解剖方位去找，必要时增加一个助手帮助暴露创口，在不能确定探查到的组织是结缔组织还是肌肉时，看其牵拉反应，如果是肌肉组织则会出现心动过缓（排除阿托品作用）。

上直肌和外直肌分别与上下斜肌相贴附，不易退缩至眶内，下直肌与下斜肌间可能存在依附关系，因此较没有类似连带关系的内直肌易寻。

（九）眼前节缺血眼前节缺血是由于同时在一眼上做两条以上直肌手术而未保留睫状前血管致使供给眼前节血流的睫状前动脉血流中断而引起。

临床表现为术后严重的持续性眼痛、视力下降、角膜增厚混浊及后弹力层皱褶、前房闪辉、低眼压及深前房。

眼前节缺血常见于老年人，最可能出现于涉及三条或以上的肌肉手术。

也有报道出现于两条相邻的眼外肌的手术，因此在成年人或老年人离断两条相邻的直肌时应慎重考虑。

如确需在同一眼上做两条以上直肌，手术应分期，两次手术之间间隔三个月，到半年以上待手术肌肉形成侧支循环后再实施，或做保留睫状前血管的显微手术。

当发生眼前节缺血时，治疗上应给予全身及局部激素治疗，一般几周后可恢复。

（十）复视斜视术后少数患者可能出现复视，其中有些是术前检查时已预料的或者可通过注射肉毒毒素来解决的，还有一些是意料之外的，如术后视网膜的非抑制区显露或是无法抑制。

大多数患者术后数日或数周复视可自行消失，儿童较成人更易克服。

对于成人特别是双眼视力较好而又有异常视网膜对应者，术后尤易发生复视。

因此术前可通过牵拉试验、三棱镜中和眼位把眼位放到正位询问病人有无复视或通过同视机检查视网膜对应关系来预计术后出现复视的可能性。

如患者有双眼视，并在正前方及前下方有不能耐受的复视，应慎重考虑手术与否，并将风险向患者及家属交代清楚。

术中出现复视应尽量调整，直至看远看近无复视为止；患者无双眼视功能，术后有轻度复视，一般不需处理，数周后可消失；急性期视觉干扰明显者，可遮盖单眼；对于手术过矫引起的复视，早期可通过戴三棱镜或压贴三棱镜矫正，1-2个月后如仍存在复视，过矫度数仍≥15△，可再次手术调整眼位改善复视。

（十一）结膜植入性囊肿缝合结膜切口时对合不好，结膜内卷，或少量结膜组织埋在结膜下，就会形成上皮植入性囊肿，一般为直径2-3mm的圆形半透明囊肿，影响外观。

术中仔细缝合结膜切口可防止发生此并发症，一旦发生则予以手术切除。

（十二）缝合结膜时包裹半月皱襞行内直肌截除术时，出现结膜组织相对过剩，易将半月皱襞误认为是结膜创面而缝合于角膜缘，不仅会形成影响外观的瘢痕，更可能限制眼球运动。

一般在显微镜下行斜视手术可避免此并发症，术中缝合结膜切口时要仔细辨别。

一旦发现应拆开结膜切口，重新缝合。

(十三)手术肌肉错误手术肌肉错误可能发生在术前或术中，在极个别情况下会因为管理上的失误导致做错肌肉，反复核对手术患者及眼别，完全可以避免发生此类错误。

对患者检查评估后，应将具体的手术方式和手术量详尽地书写在病历中。

术中如果手术野暴露不充分可能会辨认错误导致钩错肌肉，最易发生混淆的是下斜肌和毗邻的外直肌和下直肌。

如果术者对钩起的肌肉不确定，可以轻轻拖动肌肉通过作用方向来判断，例如，钩取下斜肌时，错将下直肌钩出，拖动斜视钩就不会出现眼球上转。

另外，也可以扩大切口，帮助鉴别毗邻肌肉。

如果手术时意识到错误，则将肌肉复原再按原计划进行手术。

如果术后发现做错肌肉，应尽快再次手术。

（十四）欠矫、过矫任何斜视手术都有欠矫过矫、再次手术的风险，术前应向患者及家属交代清楚。

在斜视手术后过矫和欠矫约占5%。

为了尽量减少术后欠矫及过矫的发生率，术前应详细询问病史，反复检查斜视角度，眼球运动情况，精心设计手术。

术中应注意观察肌肉附着点的位置，肌肉肥厚或纤薄，可将手术方案进行调整。

局麻病人在手术中肌肉先打活结，反复交替遮盖、看远看近及各方向注视眼位，有无复视，眼位满意且无复视再打死结。

全麻后病人眼位变化较大，有报道全麻手术完毕观察眼位应为外斜15度左右，清醒后可至正位。

部分全麻患者可做肌肉调整缝线，留待次日清醒后，如过矫或欠矫可行眼位调整。

对于术后早期的小度数欠矫及过矫可通过遮盖、三棱镜和调整镜片度数纠正；过矫度数较大，可疑肌肉滑脱，应迅速手术探查；远期可用肉毒毒素注射治疗；必要时考虑再次手术治疗。

（十五）睑裂异常垂直肌肉手术后可能引起睑裂异常。

上直肌与提上睑肌关系密切，二肌鼻侧缘有筋膜相连，动眼神经分支先供应提上睑肌，然后在前2/3与后1/3交界处进入上直肌。

上直肌后徙能使睑裂变大、上睑退缩，上直肌缩短能使上睑下垂，有时上直肌缩短术后发生一过性上睑下垂，应认真观察，往往在数周内逐渐恢复，不必急于手术矫正。

下睑眼轮匝肌与下直肌鞘间有联系，下直肌后徙能使下睑松弛、外翻，下直肌缩短可引起特发性下睑内翻、倒睫及睑裂缩小，有的患者自觉有眼球紧迫感。

因此下直肌手术时一定要把二者之间的联系作充分剥离，但手术不要损伤肌膜，显微手术一般都能做到。

上下直肌手术时也不能过度，超常规后徙，或缩短。

为了避免术后发生睑裂异常，上下直肌的后徙和截除一般不超过5mm，手术时必须将上下直肌与其周围组织完全分离。

另外分离上下直肌时不要损伤肌膜，更要避免损伤提上睑肌、上斜肌、下斜肌。

由于上下直肌手术而引起的睑裂异常必须行眼睑成形术矫正，行眼外肌手术可以改善所引起的眼睑位置异常。

（十六）角膜小凹角膜小凹位于角膜周边部，为微小角膜变薄凹面区，由于邻近角膜缘的结膜隆起，使角膜发生局限性缺水干燥，收缩所致。

角膜上皮完整，荧光素不着染。

细致平整的缝合结膜，埋藏缝线，尤其在角膜缘处，可以防止发生角膜小凹。

术前如果发现患者泪液分泌减少，则术后遮盖术眼和滴用人工泪液，中年妇女术前应常规行泪液分泌试验检查。