眼科常见疾病诊疗指南

眼科常见疾病诊疗指南第一节白内障一、先天性白内障【概述】本病为出生时或出生后第1年内发生的晶状体浑浊，是儿童常见的眼病，可为家族性或散发；可伴发其他眼部异常或遗传性和系统性疾病。

其发生与遗传因素有关，常为常染色体显性遗传；也与环境因素有关，母亲孕期内特别头3个月宫内病毒性感染，应用某些药物，.暴露于X线，孕期内患有代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺功能不足、营养和维生素极度缺乏等，均可使晶状体发生浑浊。

也有一些病例病因不明。

【临床表现】1.单眼或双眼发生。

2.多数为静止性，少数出生后继续发展，有的直至儿童期才影响视力。

3.根据晶状体浑浊的部位、形态和程度进行分类。

比较常见的有:(1)前极白内障：晶状体前囊膜中央局限性浑浊，多为圆形，大小不等。

可伸入晶状体皮质内，或表面突出于前房内。

多为双侧。

对视力影响不大。

(2)后极白内障：晶状体后囊膜中央局限性浑浊，边缘不齐，可呈盘状、核状或花萼状。

多为双眼发生。

少数为进行性。

对视力有一定影响。

(3)冠状自内障：晶状体皮质深层周边部有圆形、椭圆形、短棒状、哑铃状浑浊，呈花冠状排列。

晶状体中央部及周边部透明。

双眼发生。

静止性。

很少影响视力。

(4) 点状白内障：晶状体皮质有白色、蓝色或淡色细小点状浑浊。

发生在出生后或青少年期。

双眼发生。

静止不发展。

一般不影响视力。

(5)绕核性自内障：数层浑浊位于透明晶状体核周围的层间。

各层之间仍有透明皮质间隔。

最外层常有“V”字形浑浊骑跨在浑浊带前后。

常为双眼发生，静止性。

视力可明显减退。

(6)核性白内障：晶状体胚胎核和胎儿核均受累，呈致密的白色浑浊，但皮质完全透明。

多为双眼发病。

瞳孔缩小时视力障碍明显，瞳孔散大时视力显著增加。

(7)全白内障：晶状体全部或近于全部浑浊，有时囊膜增厚、钙化，皮质浓缩。

可在出生时已经发生，或出生后逐渐发展，至1岁内全部浑浊。

多为双眼发生。

视力障碍明显。

(8)膜性白内障：前、后囊膜接触机化，两层囊膜间可夹有残留的晶状体纤维或上皮细胞，呈厚薄不匀的浑浊。

可单眼或双眼发生，视力损害严重。

(9)其他少见的先天性白内障还有缝性白内障、纺锤形白内障和珊瑚状白内障。

4.一些患者合并其他眼病或异常，如斜视、眼球震颤、先大性小眼球、视网膜和脉络膜病变、瞳孔扩大肌发育不良、晶状体脱位、晶状体缺损、先天性无虹膜、先天性虹膜和/或脉络膜缺损、瞳孔残膜、大角膜、圆锥角膜、永存玻璃体动脉等。

【诊断要点】1.主要根据晶状体浑浊的形态和部位来诊断。

2.为明确诊断，应针对不同情况选择一些实验室检查。

【治疗方案及原则】1.治疗目标恢复视力，减少弱视和盲目的发生。

2.对视力影响不大者，一般不需治疗，宜定期随诊观察。

3.明显影响视力者，应尽早选择晶状体摘除术、晶状体吸出术、白内障囊外摘除术进行手术治疗。

4.因风疹病毒引起的先天性白内障不宜过早手术，以免手术时可能使潜伏在晶状体内的病毒释放而引起虹膜睫状体炎，而炎症有可能引起眼球萎缩。

5.无晶状体眼需进行屈光矫正和视力训练。

常用的方法有：框架眼镜矫正，角膜接触镜、人工晶状体植入。

人工晶状体植入一般最早在2岁时进行。

二、发育性白内障【概述】发育性白内障是指先天性与成人型白内障的过渡类型，一般在出生后形成。

浑浊多为一些沉积物的聚集，而并非晶状体纤维本身。

因此.发育性白内障在形态上晶状体的纤维走行无关。

【分类及临床表现】1.点状白内障细小圆点状浑浊散在分布于晶状体周边部皮质区域，在强光照射下呈白色、棕色或蓝色。

有时浑浊可侵犯视轴区，在特殊情况下也可出现核性点状浑浊。

点状白内障一般为静止性，不影响视力，但须注意与花冠状白内障合并存在的类型。

2.花冠状白内障斑点状浑浊分布在晶状体周边部，环绕中心视轴区向心排列，形似花冠。

每一片浑浊多呈扁盘状，灰白色、棕色或浅蓝色反光。

病变一般静止不变，且不影响视力，除非浑浊侵犯视轴区或合并囊膜下浑浊。

花冠状白内障一般发生在青春期，其发病率可高达25%。

遗传方式为显性遗传。

【诊断要点】根据浑浊多呈圆形或类圆形轮廓，其程度可随年龄加重，但进展相当缓慢，以及一般不影响视力等特点，可作出诊断。

【治疗方案及原则】同先天性白内障。

第二节结膜炎一、细菌性结膜炎(一)急性细菌性结膜炎【概述】细菌性结膜炎是细菌在结膜组织中繁殖而引起的炎症反应。

急性细菌性结膜炎常见于春秋季，多数为散发性病例。

病原体可来自于眼睑、泪道及角膜(内途径)，也可通过手一眼接触、性传播及接触镜等感染(外途径)。

成人常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌及Koch_Weeks杆菌。

儿童最常见的致病菌为嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌。

近来条件致病菌感染增多，尤其表皮葡萄球菌感染应该引起注意。

【临床表现】1．炎症潜伏期一般为1～3天。

2．急性起病，症状重。

3．结膜明显充血。

4．结膜囊常有大量脓性和黏脓性分泌物。

5．重症患者结膜有假膜形成，或伴有全身症状如发热、不适等。

6．耳前淋巴结肿大者比较少见。

【诊断要点】1.根据急性起病、症状和体征，可做出临床诊断。

2.结膜囊分泌物细菌涂片和培养，有利于明确致病菌和指导选择敏感药物。

【治疗方案及原则】1．以眼局部用药为主一般首选广谱、强效抗生素，如氟喹诺酮类或氨基糖苷类抗生素。

急性期采用频繁点药的方法，每1～2小时1次，连续滴用24～48小时，一般不超过48小时，之后根据病情减少次数。

2．全身用药对儿童急性细菌性结膜炎或伴有免疫功能障碍的患者，需要根据炎症程度给予口服抗菌药物。

(二)超急性细菌性结膜炎【概述】本病为发病极为迅速、传染性极强、对组织破坏性很大的化脓性结膜炎，应以急诊处理。

最常见的致病菌是淋病奈瑟球菌，脑膜炎奈瑟球菌较为少见，葡萄球菌或链球菌偶见。

新生儿主要经产道感染，成年人主要通过性传播而感染。

【临床表现】1．新生儿超急性结膜炎(1)发病极为迅速，常在出生后2～3天发病。

(2)结膜重度充血，水肿明显，结膜囊内大量黄色脓性分泌物(脓漏眼)。

(3)常伴有眼睑水肿、耳前淋巴结肿大。

(4)角膜缘区浸润。

如治疗不及时，可迅速发生角膜环形脓疡，甚至角膜穿孔，导致眼内炎。

(5)部分重症患儿可伴有全身其他部位感染或败血症。

2．成人超急性结膜炎(1)潜伏期一般为2～3天。

(2)单眼或双眼发病，病情发展极为迅速。

(3)眼睑充血水肿，球睑结膜高度充血、水肿及假膜形成，结膜下可见点状出血。

(4)结膜囊大量脓性分泌物(成人脓漏眼)。

(5)多数患者伴有同侧耳前淋巴结肿大，甚至淋巴结脓肿。

(6)严重者可累及角膜。

【诊断要点】1．根据病史和急性起病的特点、症状和体征，可做出临床诊断。

2．须做结膜囊分泌物细菌培养，以便明确病因，诊断和指导选择敏感药物。

【治疗方案及原则】1．局部治疗(1)首先用生理盐水或1/10000高锰酸钾溶液彻底冲洗结膜囊，尽量冲净分泌物。

(2)眼部滴用抗菌药物滴眼液，常用5 000~10 000U/ml 青霉素溶液，或0.1％利福平、0.25％氯霉素滴眼液及红霉素或四环素眼膏。

2．全身治疗新生儿给予青霉素或头孢三嗪(菌必治)治疗，一般连续7天。

成人患者给予大剂量青霉素G 肌内注射，或用头孢噻肟钠，或用头孢曲松，疗程一般在5～7天。

3．怀疑伴有沙眼衣原体感染者，可给予口服四环素(儿童避免使用)、红霉素、强力霉素及阿奇霉素治疗。

4．患儿父母有淋球菌感染时，应及时给予相应的局部和全身治疗。

(三)慢性结膜炎【概述】由多种因素引起的结膜组织慢性炎性病变，多为双眼患病。

可分为感染性与非感染性两种，后者更为多见。

常见的病原微生物有细菌[如葡萄球菌、摩一阿(Morax—Axenfeld)双杆菌等]和病毒(如腺病毒等)。

环境中的各种理化因素刺激等，均可引起结膜慢性炎症。

【临床表现】1．有眼痒、干涩、异物感、眼睑沉重及视物易疲劳等症状。

2．睑结膜慢性充血，乳头增生。

3．病程较长者结膜肥厚，有少量黏性分泌物等。

【诊断要点】1．根据临床表现可做出诊断。

2．辅以实验室检查，以便确定感染的病因。

【治疗方案及原则】1．首先确定致病因素，加以去除或避免。

2．对感染性炎症，可选用抗菌药物或抗病毒滴眼液治疗。

3．与过敏相关的慢性炎症，可选用抗过敏或非甾体类滴眼液等治疗。

二、衣原体性结膜炎(一)沙眼【概述】由沙眼衣原体感染所致。

与眼病相关的衣原体为沙眼包涵体结膜炎衣原体，包括三个亚种：沙眼亚种(沙眼衣原体、包涵体结膜炎衣原体)、性病淋巴肉芽肿衣原体亚种和鼠肺炎衣原体亚种。

【临床表现】1．初发感染多发生于儿童、青少年时期，常双眼受累。

2．急性期患者有异物感、眼痒、流泪、黏性分泌物等。

3．睑结膜大量滤泡形成，睑结膜充血，乳头增生，结膜呈绒布样外观。

4．慢性期结膜肥厚，血管纹理模糊不清，形成结膜瘢痕。

睑板肥厚变形，发生内翻倒睫。

形成角膜血管翳及角膜小凹。

5.临床分为三期(1)进行期：为活动期(Ⅰ期)，主要表现为睑结膜乳头增生和滤泡同时存在，上穹隆结膜组织模糊不清，发生角膜血管翳。

(2)退行期(Ⅱ期)：自结膜瘢痕开始出现到大部分结膜瘢痕化，仅存在少许活动性病变。

(3)完全结瘢期(Ⅲ期)：活动性病变完全消失，代之以瘢痕。

无传染性。

【诊断要点】1．1979年中华医学会眼科学分会制定的沙眼诊断依据：(1)上穹隆部和上睑结膜血管模糊充血，乳头增生或滤泡形成，或两者兼有。

(2)用放大镜或裂隙灯检查可见角膜血管翳。

(3)上穹隆部或上睑结膜出现瘢痕。

(4)结膜刮片查见沙眼包涵体。

在第1项的基础上，兼有其他3项中之一者可诊断为沙眼。

2．发现典型的睑结膜乳头增生、滤泡形成及角膜血管翳时，即可诊断。

3．早期结膜刮片检查包涵体或沙眼衣原体抗原的免疫检查，有助于明确诊断。

4．对于上穹隆及眦角部结膜处充血、少量滤泡形成或少量乳头增生，能够排除其他结膜炎者，可诊断为疑似沙眼。

【治疗方案及原则】1．抗生素治疗(1)眼部治疗：滴用0.1％利福平、0.25％氯霉素滴眼液，每日4次；夜间涂红霉素或四环素类眼膏，疗程10～12周。

(2)全身治疗：急性或严重沙眼患者需全身抗生素治疗。

成人口服四环素250mg，每日4次，或强力霉素100mg，每日2次，疗程3～4周。

一次性服用阿奇霉素1g，作用可维持4周。

孕妇、哺乳期妇女及7岁以下儿童忌用四环素，可服用红霉素或螺旋霉素。

2．注意个人卫生，特别注意清洁脸部，可减少患沙眼的机会。

3．注意环境卫生，可减少沙眼的发生。

4．手术治疗睑内翻倒睫时，可采用内翻倒睫矫正术或电解毛囊术治疗倒睫。

(二)包涵体性结膜炎【概述】本病为包涵体性结膜炎衣原体感染所致的结膜炎，主要以性接触及产道途径传播，潜伏期1-3周，多为双眼受累。

根据患者年龄分为成人包涵体性结膜炎和新生儿包涵体性结膜炎两类。

【临床表现】1.成人包涵性结膜炎(1)多为青年人。

(2)潜伏期为3～4天。

(3)双眼同时或先后感染。