多学科协作诊疗多颅神经受累的浆母细胞型骨髓瘤1例

多学科协作诊疗多颅神经受累的浆母细胞型骨髓瘤1例赵哲维;韩潇;段明辉;张薇;周道斌;孙健;周雁【摘要】浆母细胞型骨髓瘤是骨髓瘤中较少见的病理类型，需要与其他镜下表现类似的疾病相鉴别。

中枢神经系统受累是骨髓瘤较为罕见的并发症，由于受累部位的特殊性，其治疗选择尤为重要。

本研究介绍1例多颅神经受累的浆母细胞型骨髓瘤病例，其诊断较为困难，通过多学科协作的方式最终明确诊断，为后续选择合适的治疗方案奠定了基础。

%Plasmablastic myeloma is a rare pathological classification of multiple myeloma. This condition must be differentially diag-nosed because of lack of a distinctive phenotype. Involvement of the central nervous system is a rare complication of multiple myelo-ma. The choice of treatment is important for plasmablastic myeloma. Thus, this article presents a rare case of plasmablastic myeloma with multiple cranial nerve involvement. We clarify the diagnosis through the multidisciplinary team and select the optimal therapy for the patient.【期刊名称】《中国肿瘤临床》【年(卷),期】2016(043)014【总页数】4页(P631-634)【关键词】浆母细胞型骨髓瘤;中枢神经系统;多学科协作【作者】赵哲维;韩潇;段明辉;张薇;周道斌;孙健;周雁【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血液科北京市100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血液科北京市100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血液科北京市100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血液科北京市100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血液科北京市100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血液科北京市100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血液科北京市100730【正文语种】中文张薇，主任医师，硕士研究生导师。

1995年毕业于广州中山医科大学临床医学系，1995 年8月进入北京协和医院内科，2000年开始从事血液内科专业，2002年获得北京协和医科大学硕士学位，现就职于中国医学科学院北京协和医院血液科，学术专长为淋巴瘤及造血干细胞移植。

现任中国老年肿瘤学会淋巴血液肿瘤专业委员会青年委员，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员。

参与多项国家级、北京市自然科学基金项目，以第一或通讯作者撰写SCI及核心期刊论文20余篇，参与编写《淋巴瘤》、《协和血液病学》等著作。

患者男，42岁，因“胸背痛2个月，左口角麻木疼痛1个月，左侧面瘫10 d”入院。

患者2个月前无诱因出现胸背痛，伴左上肢抬举时左肩痛。

1个月前出现左侧口周持续性麻木，向右视物时复视，右眼外展受限，查头部MRI示“双侧上颌窦炎”。

10 d前出现左侧口角下垂、流涎，饮水呛咳，左眼闭合无力，伴左侧耳鸣。

1周前出现左足及小腿外侧发麻。

因症状进行性加重收住神经内科。

近期小便次数增多，大便干燥。

既往个人及家族史无特殊。

查体：无浅表淋巴结增大，无舌体肥大。

心、肺、腹查体阴性。

神经系统：右眼外展不全。

左侧额纹浅、闭眼无力、鼻唇沟浅、鼓腮漏气。

左侧三叉神经下颌支针刺觉减退。

咽反射减退。

右胸外侧痛觉减退，左足背及左小腿外侧痛觉减退。

左巴氏征可疑阳性。

入院诊断：多颅神经病原因待查，疼痛原因待查，高血压病（2级，高危）。

入院后完善检查：血常规无明显异常。

生化：乳酸脱氢酶758 U/L↑，肌酐112 μmol/L↑。

血总钙3.40mmol/L↑。

血游离钙1.30 mmol/L。

甲状旁腺素4.5 pg/mL↓。

甲状腺功能正常。

超敏C反应蛋白4.04 mg/L，血沉30 mm/h↑。

病原体筛查阴性。

补体C3 1.664 g/L↑，补体C4正常。

SSA（WB）阳性（++），SSA 60KD阳性。

IF-ANCA（+）P1：10。

入院后出现口干，腮腺造影支持干燥综合征，Schirmer 1试验（+）。

肿瘤标志物正常。

腰穿压力200 mm H2O，无色透明，细胞总数2×106/L，白细胞总数1×106/L，单核1×106/L；蛋白0.41 g/L，氯123 mmol/L，葡萄糖3.8 mmol/L；细胞学、病原学阴性。

血清免疫球蛋白：IgG、IgA、IgD正常，IgM 0.2 g/L↓。

血清蛋白电泳：M蛋白11.30 g/L。

血清免疫固定电泳：IgGκ阳性。

血β2微球蛋白2.940 mg/L↑。

尿免疫固定电泳、尿轻链κ+λ、尿β2MG、外周血涂片、骨髓涂片+活检正常。

PET/CT：全身骨骼多发溶骨性骨质破坏，代谢异常增高；胸10椎体前方软组织影。

颈、胸、腰椎增强MRI：椎体及附件多发骨质信号异常，部分骨质破坏。

垂体及脑干增强MRI：双侧颞骨、枕骨多发占位病变。

胸椎前占位活检：纤维组织内见浆细胞样浸润，免疫组织化学提示为浆细胞瘤或浆样分化的淋巴造血肿瘤，免疫组织化学结果：AE1/AE3（-），CD138（+），CD20（-），CD3（散在+），CD79α（-），EMA（-），Ki-67（index 90%），Mum-1（+），S-100（-）。

1）本例患者中枢神经系统症状的病因；2）高钙血症的病因；3）干燥综合征的诊断是否成立；4）血液系统肿瘤的具体诊断为浆细胞瘤还是淋巴瘤。

神经科周雁医师：患者中年男性，急性起病，临床表现为多颅神经麻痹、胸背部疼痛、左下肢麻木、症状进行性加重。

定位诊断考虑：1）多颅神经麻痹：右眼外展受限，定位于右侧外展神经；左侧周围性面瘫，左耳耳鸣定位于左侧面神经；左口角疼痛，痛觉减退，定位于左三叉神经下颌支；双侧咽反射减退，定位于舌咽神经。

2）双侧胸背部多部位疼痛，定位于脊神经根。

3）左足外侧麻木，痛觉减退，左侧巴氏征阳性，定位于腰骶神经根，不除外脊膜受累。

另外患者二便功能异常，小便数频，大便干燥也不能排除与脊髓病变有关。

定性诊断考虑：1）首先考虑肿瘤性：包括转移瘤、血液系统肿瘤等；该患者血、尿M蛋白均为阳性，LDH明显增高，影像学提示全身多发溶骨性骨质破坏，胸椎占位组织穿刺病理结果为浆细胞瘤或浆样分化的淋巴造血肿瘤，虽然骨髓涂片+活检均未见明显异常，仍考虑多发性骨髓瘤或淋巴瘤可能性大，请血液科会诊明确诊治；2）自身免疫病累及神经系统：患者有口干表现，需考虑干燥综合征可能，其他如红斑狼疮，结节病也可以累神经系统；3）感染性病变：该患者无发热，无明确的感染定位表现，感染指标均为阴性，故考虑感染性疾病可能性小。

内分泌科刘威医师：该患者高钙血症诊断明确，常见病因包括：恶性肿瘤、原发性甲状旁腺功能亢进等。

患者PTH分泌减少，考虑原发性甲状旁腺功能亢进可能性小。

结合影像学提示多发溶骨性骨质破坏，考虑恶性肿瘤所致高钙血症可能性大。

恶性肿瘤（包括实体瘤与血液系统肿瘤）可转移至骨骼，直接破坏骨组织，释放骨钙入血，引起高钙血症。

诊断上积极查找及明确肿瘤；治疗方面予水化、利尿、密钙息及天晴依泰降血钙治疗。

风湿免疫科彭琳一医师：患者近期出现口干，抗SSA阳性，腮腺造影（+），Schirmer 1试验（+），既往无其他结缔组织病史，故干燥综合征诊断明确。

干燥综合征可以继发多种恶性肿瘤，而其自身也可以继发于淋巴瘤等恶性肿瘤。

该患者血液系统肿瘤诊断明确，干燥综合征病史较短，考虑为肿瘤继发干燥综合征可能性大。

治疗方面，该患者干燥综合征无快速进展，未并发其它脏器损伤，治疗应以原发肿瘤治疗为主，辅以外部湿润替代治疗缓解症状。

血液科韩潇医师：患者临床表现主要为：1）全身多发骨破坏和骨旁占位性病变；2）多颅神经麻痹的症状，以Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ颅神经受累为主；3）症状进展较为迅速；4）存在M蛋白。

椎旁占位病理提示浆细胞瘤或浆样分化的淋巴造血肿瘤。

诊断存在以下疑点：1）普通浆细胞瘤病情进展往往较缓慢，且Ki-67一般较低，然而本患者临床进展迅速，且骨髓浆细胞比例正常，需警惕淋巴瘤，应与病理科讨论，明确具体病理诊断，同时更换部位重复骨穿及活检；2）患者多颅神经麻痹，高度怀疑中枢神经系统肿瘤浸润，但目前影像学及脑脊液检查未见明确肿瘤证据，需复查腰穿，完善脑脊液相关检查，包括脑脊液流式细胞学，以及头MRI平扫+增强+DWI明确诊断。

病理科孙健医师：胸椎占位组织病理可见肿瘤细胞中等偏大，Ki-67明显升高，需警惕浆母细胞型骨髓瘤、浆母细胞淋巴瘤或间变大细胞性淋巴瘤等，建议加做ALK、EBER、CD30、MYC等辅助诊断。

根据第一次临床讨论，患者完善以下检查：头部MRI平扫+增强+DWI：颅内可见多发团块状、结节状长T1长T2异常信号，边缘不规则，增强后明显强化，中线结构居中。

复查腰穿：压力315 mm H2O；脑脊液：细胞总数103×106/L，白细胞总数3×106/L，单核细胞2×106/L，蛋白0.51 g/L↑，余正常；脑脊液免疫固定电泳：IgGκ阳性（+）；脑脊液细胞学可见较多异型细胞，符合骨髓瘤细胞。

复查骨穿及活检：浆细胞比例正常。

骨髓免疫表型分析：异常浆细胞占非红细胞比例为0.5%，免疫表型：cK+轻链限制性，CD138+，CD38++，CD45dim，CD56+，CD20+，部分表达CD117。

胸椎占位活检病理补充报告：免疫组织化学结果显示：ALK-SP8（淋巴瘤）（-），CD30（Ki-1）（-），CD56（NK-1）（±），PAX-5（-）；原位杂交：EBER（-），MYC（-）；结合免疫组织化学结果，诊断为浆母细胞型骨髓瘤。

1）患者多颅神经受累的具体病因：占位为物理性压迫还是肿瘤浸润；2）浆母细胞型骨髓瘤的临床和病理特点、治疗和预后。

放射科王凤丹医师：患者有多颅神经麻痹的症状，以Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ颅神经受累为主。

解剖学上Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ颅神经经海绵窦区域进出颅腔，Ⅸ颅神经经延髓橄榄后沟区域进出颅腔，而该患者颅脑MRI显示这些区域并无明确的占位性病变，而在岩尖、枕骨等多处有占位性病变，却未出现相应的临床表现。

结合患者脑脊液检查，可以推断多颅神经麻痹症状为肿瘤细胞浸润所致。