静脉输注药物的正确使用 (1)

临床应用的给药途径中以静脉给药为最普遍静脉输液是临床用药、治疗疾病、补充营养的重要手段静脉药物配置质量的优劣，直接关系到临床治疗效果和患者用药安全风险性较大的一种给药方式简称输液反应，系输液引起或与输液相关不良反应的总称。

“热原反应”只是输液不良反应的一个部分。

临床最常见的输液反应是热原反应和类热原样反应所致的发热、寒战、呕吐等，其他尚有菌(细菌、芽胞、真菌)污染反应，过敏反应等。

在输液后15分钟至1小时内，发生冷感、寒战，发热38℃以上，可伴有恶心、呕吐、头痛，腰部及四肢关节剧痛，皮肤苍白、湿冷、血压下降，休克甚至死亡，于停止输液后数小时内体温恢复正常。

静脉炎当患者静脉输液的疗程较长，输入药物的刺激性较强，或因反复穿刺致机械性损伤，以及患者的特殊体质，操作时消毒不严格等都会导致静脉炎。

主要表现为沿静脉走向呈条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。

急性心衰多因患者本身患有冠心病且输液量大，输液滴速太快所致。

热原：微生物的代谢产物（药剂学）微粒异物：橡胶微粒、不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药过程中产生的微粒病菌或灰尘：没经滤过的空气携带进入输液输液器具操作因素药物因素病人因素明确溶媒pH值，药物特性，对静脉输液的稳定性十分重要青霉素水溶液在pH 6.0-6.5 稳定如选用葡萄糖作为溶媒，加速青霉素的β-内酰胺环水解，效价降低青霉素类及其酶抑制剂（除苯唑西林等异噁唑青霉有耐酸性质），在葡糖注射液中有一定程度的分解。

氨苄西林、阿莫西林在葡萄糖注射液中不仅被葡萄糖催化水解,还能产生聚合物，增加过敏反应。

头孢类的β-内酰胺环较青霉素类稳定，可与葡萄糖配伍，但实验也证明头孢类与0.9%的氯化钠>５％ＧＳ>10%GS.依托泊苷注射液在葡萄糖溶液中不稳定，可形成细微沉淀，应该用0.9%氯化钠注射液稀释。

盐酸吡柔比星只能用5%葡萄糖注射液或注射用水溶解，以免pH的原因影响效价。

奥沙利铂不能与碱性药物或介质、氯化物、碱性制剂等一起使用，用5%葡萄糖注射液稀释。

奥美拉唑质子泵抑制药具有亚硫酰基苯丙咪唑结构稳定性受pH、光线、重金属离子、氧化性和还原性成分等多种因素影响在酸性条件下，化学结构可发生破坏性变化，出现变色和聚合沉淀现象0.9%氯化钠注射液pH 4.5 – 7.05%葡萄糖pH 3.2 – 5.5氟罗沙星- 5%葡萄糖氟罗沙星- 0.9%氯化钠注射液沉淀氟罗沙星是第三代喹诺酮类药物在电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小，致使形成的微粒在短时间内凝聚而生成沉淀；临床使用时，氟罗沙星注射液切忌与含有氯化钠的注射液配伍；甲磺酸培氟沙星、依诺沙星，不能用氯化钠溶液或其他含氯离子的溶液作为溶媒。

甘露醇注射液（20g/100ml），为过饱和溶液，应单独滴注，若加入浓度较高的电解质，如KCl（1g/10ml），甘露醇出现盐析现象。

胸腺肽α1，丙种球蛋白，绒促性素，用0.9%氯化钠注射液作溶媒进行注射可减轻病人疼痛程度，比注射用水更适于临床应用。

青霉素、链霉素、氨苄青霉素、精破抗（TAT）皮试液，不宜用注射用水配制，因其出现假阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液。

前列地尔注射液、还原型谷胱甘肽在输液中都不稳定，建议在100 ml 或以下体积的输液中使用，并在2 h 之内用完。

青霉素类及头孢类抗菌药物属繁殖期杀菌剂，有的处方将这些药物加在250 ml 以上的输液中使用，使药物浓度偏低，不能很快达到峰浓度,影响其抗菌疗效。

问题：中药注射液与输液配伍后，可能出现PH、澄明度的变化或不溶性微粒超标等。

危害：局部血管堵塞，供血不足，产生静脉炎和水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等,潜在危害较大。

中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节•例1：清开灵注射液清开灵注射液的PH质控在6.8～7.5；其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液中微粒数差异显著，在后者中比在前者中微粒数明显少.•例3：复方丹参注射液主要成分为水溶性邻苯二羟基类化合物和脂溶性的丹参酮；与5%葡萄糖注射液配伍后，某些有效成分、微量杂质的溶解度变小，或发生氧化、聚合形成新的微粒析出结晶。

主张使用大容量的单剂量复方丹参注射液制剂，避免与其他注射配伍，引起混合液不溶性微粒增加。

•中药注射液溶媒的选择※以专用溶媒（35～45%乙醇水溶液）先溶解药物配伍：指两种或多种药物共处于同一个剂型中。

配伍禁忌：两种或两种以上的药物混合后出现化学、物理变化而使药物的稳定性或疗效发生变化的现象。

分类：物理性化学性药理性发生分散状态（絮状物、沉淀）或其他物理性质（透明度、颜色等）的改变。

特点：一般对成分的改变小，但会使制剂失去应有的外观或均匀性，亦可影响疗效，并能造成患者疑虑。

某些药物因难溶于水，制剂中含有有机溶剂，配液时必须特别注意，否则药物因溶解度改变析出沉淀。

尼莫地平难溶于水，其注射液中加有25%的乙醇和17%的聚乙二醇，因此应缓慢加入充足的输液中，且室温不能太低，配好后应仔细检查有无沉淀析出。

氢化可的松在水中溶解度小，其注射液的溶剂为乙醇-水等容混合液，也必须在稀释时加以注意。

氯霉素注射剂为乙醇-甘油溶液，稀释需用足量溶剂(每支用100ml以上),并充分混匀，防止氯霉素析出。

•脂肪乳的破乳脂肪乳是由微小的油滴分散在水相中构成的两相体系，在热力学上是不稳定的。

各种内在的因素——pH、葡萄糖、氨基酸、电解质均可产生破乳，油相合并或凝聚。

溶剂选择不当而引起不溶红霉素乳糖酸盐+ 0.9%氯化钠液生成胶状物而不溶。

红霉素乳糖酸盐+ 注射用水+ 0.9%氯化钠液顺利溶解阿奇霉素+ 注射用水充分溶解后+ 250ml或500ml 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中在配制时需要用特殊溶剂溶解凯西来（硫普罗宁）：5%的碳酸氢钠（专用溶剂溶解）立止血（巴曲酶）：也需要用配备的溶剂溶解，溶解后进一步稀释。

对这些药物中配备的专用溶剂不要随变丢弃，或擅自用其他溶剂替代。

各成分之间产生了化学变化因而造成降效、失效、增加副作用、毒性等不良结果。

表现为沉淀、变色、产气以及燃烧或爆炸等现象，还有一些是分解、取代、聚合、加成等难以从外观看出来的化学变化。

三磷酸腺苷二钠注射液+ 维生素B6（pH值8~11稳定）（pH值为3~4）氟尿嘧啶(5-FU)＋盐酸甲氧氯普胺•氧化还原反应庆大霉素注射液+ 维生素K注射液+ 维生素C注射液•氧化还原反应胰岛素注射液+ 维生素C注射液+ 氯化钾注射液使用头孢曲松钠注射液时停用一切含钙制剂尤其是不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中也不能在短时间内（48小时内）使用含钙的药物。

同时注意应在药品配制后立刻使用。

•离子反应尿激酶＋肝素钠＋5％葡萄糖氯化钠注射液/生理盐水联合治疗急性心肌梗塞、急性脑血栓等多种心脑血管疾病不容性微粒明显增加，超出国家药典标准尿激酶＋肝素钠＋5％葡萄糖注射液标准：2005版《中国药典》规定注射液不溶性微粒≥10 μm 不超过20粒·mL－1，≥25 μm 不超过2 粒·mL－1。

•输液管的配伍禁忌建议：沐舒坦注射液应单独使用,若由莫菲管加入,则加入前后应用生理盐水冲洗输液管。

•输液管的配伍禁忌复方丹参注射液静滴，续用乳酸环丙沙星注射液、氧氟沙星注射液时，两者会在输液管中发生反应生成沉淀。

建议：在换瓶时应生理盐水冲洗输液管。

果糖二磷酸钠与克林澳（马来酸桂哌齐特），出现絮状物。

考虑：1、存在配伍禁忌2、克林澳浓度过大（250mL 生理盐水＋320 mg 克林澳）建议：输注克林澳后用生理盐水冲洗输液管亚硫酸盐酸/ 碱性附加剂碳酸盐葡萄糖酸钙EDTA-2Na聚山梨酯类聚氧乙烯蓖麻油聚合物（CrEL）•含亚硫酸盐(sulfites)附加剂的注射液在注射液中作为抗氧化剂广泛使用，如维生素C，肾上腺素、地塞米松、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、普鲁卡因胺、毒扁豆碱、丙泊酚、葡醛内酯、氨基酸输液、ATP注射液等。

•葡醛内酯与维生素K3两药配伍后，维生素K3注射液无明显的止血功能。

原因：葡醛内酯注射液内含的亚硫酸钠对抗V k3止血作用，微量的亚硫酸盐可强烈延长凝血激酶部分的活化时间，从而抑制凝血过程。

•含酸/碱性附加剂的注射液氨茶碱与VK3：氨茶碱含碱性附加剂乙二胺，可使V K3分解析出黄色结晶沉淀；氨茶碱与VC：二者配伍易析出茶碱使溶液浑浊，又促进V C氧化分解，内酯环水解后，聚合呈色，混合液颜色加深；氨茶碱与多巴胺：前者的乙二胺使后者氧化变色；氨茶碱与尼可刹米：前者的乙二胺使后者水解为烟酸和二乙胺，而浑浊。

•含酸/碱性附加剂的注射液呋塞米与甲磺酸酚妥拉明：二者混合，前者的附加剂氢氧化钠与甲磺酸作用而出现浑浊。

乳酸环丙沙星与三磷酸腺苷二钠：前者因酸性附加剂，pH3.5～5.0，与后者混合，30min出现针状结晶。

乳酸环丙沙星与氨苄西林钠：前者因酸性附加剂，PH3.5~5.0，与后者（碱性药物），出现白色沉淀悬浮于溶液中；•含碳酸盐附加剂的注射液头孢菌素类系酸性广谱抗生素，需碱性附加剂中和以提供适当的溶解度和生理上的耐受性。

注射用头孢拉啶添加碳酸钠，与乳酸林格氏液等含钙的注射液配伍时，可生成碳酸钙沉淀而使溶液浑浊。

•含葡萄糖酸钙附加剂的注射液辅酶A 100U，地塞米松5mg，5%葡萄糖液500ml静滴。

产生白色沉淀。

•原因分析：辅酶A中的赋形剂葡萄糖酸钙与地塞米松中的磷酸盐发生相互作用，产生磷酸钙沉淀。

•建议：将两种药物分别以250ml 5%葡萄糖液稀释，静滴。

•含EDTA-2Na附加剂的注射液维生素C注射液与细胞色素C：前者含金属络合剂EDT A- 2Na ，后者是含铁卟啉的色蛋白，二者配伍，前者可络合后者的铁，而后者的铁又催化前者的分解，结果两者有效量都下降。

•含聚山梨酯(polysorbate)的注射液是复合维生素注射液、麻醉药依托咪酯、抗肿瘤药依托泊苷、多西他赛等的溶剂，其可能与其他注射剂相互作用例：维生素K1与多巴胺:前者中的polysorbate 80 所含的聚氧乙烯基可与多巴胺结构中的两个邻酚羟基形成氢键结合，使多巴胺降效。

•水溶性维生素、左氧氟沙星注射液等,这些药物在加入液体内进行输注时应注意避光,建议护士在输注时将输液袋以黑纸或黑布包裹。

•需要进行避光保存的药物有：奎尼丁、水杨酸、毒扁豆碱、肾上腺素、去甲肾上腺素、对氨水杨酸钠、板蓝根、穿心莲注射液、普鲁卡因、安络血、安钠咖、焦性没食子酸、灭吐灵、氨茶碱、尼可刹米、山梗菜碱、麻黄碱、心得安、利多卡因、杜冷丁、毛花强心甙（毛化甙C）、氢化可的松、醋酸可的松、氯丙嗪、依米丁、抗坏血酸、解磷定、硝普钠、硝酸甘油、磺胺类药、噻替派、异戊巴比妥钠、吗啡、复方氨基比林注射液等。