华法林治疗指南课件
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优质课件华法林的抗凝治疗
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华法林的临床应用
5. 急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉支架植入术后
·择期PCI术后的患者，置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治 疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维 莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗到少6个月)。 ·ACS患者若无禁忌证，应用三联抗栓治疗。若患者出血风险高且置入裸金属支架 ，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，三联抗栓治疗 6个月。 此后，应用华法林与氯吡格雷（75mg，1次/d）或阿司匹林（75~100mg，1次/d ）治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1年后若患者冠心 病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗。
·如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致、推荐抗凝3个月。 ·首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。 ·复发的VTE出血危险高的患者，应该抗凝冶疗3个月；出血危险不高， 应该长期抗凝。 ·首次发生的、没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。 ·VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。 ·有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长， ·所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）患者，应华法林终生治疗
❖ 除此之外双香豆素类药物尚能抑制抗凝调节蛋 白S和C的羧化作用
2
作用机制
3
药代动力学
❖ 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物 ❖ 口服生物利用度好，90min后血药浓度达高峰，
半衰期为36-42h ❖ 在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝脏代
谢，代谢产物经肾脏排除 ❖ 胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华
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出血风险及处理
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华法林的临床应用
5. 急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉支架植入术后
·择期PCI术后的患者，置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治 疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维 莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗到少6个月)。 ·ACS患者若无禁忌证，应用三联抗栓治疗。若患者出血风险高且置入裸金属支架 ，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，三联抗栓治疗 6个月。 此后，应用华法林与氯吡格雷（75mg，1次/d）或阿司匹林（75~100mg，1次/d ）治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1年后若患者冠心 病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗。
·如果VTE的发生为外科手术或一过性因素所致、推荐抗凝3个月。 ·首次发生的VTE，如果出血危险高，也建议抗凝治疗3个月。 ·复发的VTE出血危险高的患者，应该抗凝冶疗3个月；出血危险不高， 应该长期抗凝。 ·首次发生的、没有原因的VTE，出血危险不高，应长期抗凝。 ·VTE合并活动性肿瘤的患者，出血危险不高，应长期抗凝。 ·有血栓形成倾向和复发的患者抗凝治疗时间也应该延长， ·所有慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）患者，应华法林终生治疗
❖ 除此之外双香豆素类药物尚能抑制抗凝调节蛋 白S和C的羧化作用
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作用机制
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药代动力学
❖ 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物 ❖ 口服生物利用度好，90min后血药浓度达高峰，
半衰期为36-42h ❖ 在血浆中与白蛋白结合，几乎完全通过肝脏代
谢，代谢产物经肾脏排除 ❖ 胎儿的血药浓度与母体相似，乳汁未检测到华
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出血风险及处理
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华法林治疗指南浅论护理课件
监测与评估
INR监测
定期监测国际标准化比值（INR ）是评估华法林疗效的重要手段 ，患者应按照医生建议的时间进
行监测。
出血风险评估
出血是华法林治疗过程中最常见 的副作用，患者应密切关注身体 状况，如出现异常出血或瘀斑等
症状，及时就医。
药物相互作用评估
患者在服用华法林期间应避免同 时使用其他抗凝药物或影响华法 林代谢的药物，如非甾体抗炎药
得有效的抗凝治疗效果。
失败案例分析
患者情况
患者为48岁女性，因机械瓣膜 置换术后接受华法林治疗。
治疗过程
患者未按照医生建议的剂量服 药，且未定期进行INR检测。
治疗效果
患者的INR值持续高于目标范围 ，最终导致脑出血。
结论
此案例表明，不遵循医生建议 的治疗方案可能导致抗凝效果 不佳，甚至引发严重不良反应
04
华法林治疗案例分享
成功案例分析
01
02
03
04
患者情况
患者为65岁男性，因房颤接 受华法林治疗。
治疗过程
患者按照医生建议的剂量开始 服用华法林，并定期进行INR
检测。
治疗效果
经过3个月的治疗，患者的 INR值稳定在目标范围内，且
无出血等不良反应发生。
结论
此案例表明，按照医生建议的 剂量和监测方案，患者能够获
等。
护理措施与应对策略
01
预防措施
患者在服用华法林期间应避免剧烈运动、创伤和手术等可能导致出血的
情况。
02 03
出血处理
如出现轻微出血症状，如皮肤瘀斑、牙龈出血等，可适当减少华法林剂 量；如出现严重出血症状，如消化道出血、颅内出血等，应立即停药并 就医。
2020年华法林治疗指南(最新课件)
原酶，阻止维生素K还原形式KH2的 形成。 • KH2通过对维生素K依赖性凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基 的γ－羧化作用，使其具有生物活性， 促进凝血因子结合于磷脂表面，加速 凝血过程。 • 除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝 蛋白调制素C和S 的羧化作用。豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储
2020-11-25
12
二、口服抗凝治疗策略
2020-11-25
13
抗凝强度监测
１、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、 Ⅶ、Ⅹ）的减少，但不够精确。
２、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 INR=（PT/平均正常PT）ISI
（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）
积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗 （通常>5mg），通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华 法林抵抗。
2020-11-25
4
药代动力学
• 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。 • 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。 • 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，
• 红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清。 • 食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用，
机制可能与肠道正常菌落清除有关。
2020-11-25
8
影响药效的因素 ——饮食
• 接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K主要来 自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生 成KH2，抵消华法林的抗凝作用。
2020-11-25
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二、口服抗凝治疗策略
2020-11-25
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抗凝强度监测
１、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、 Ⅶ、Ⅹ）的减少，但不够精确。
２、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 INR=（PT/平均正常PT）ISI
（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）
积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗 （通常>5mg），通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华 法林抵抗。
2020-11-25
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药代动力学
• 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。 • 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。 • 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合，
• 红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清。 • 食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用，
机制可能与肠道正常菌落清除有关。
2020-11-25
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影响药效的因素 ——饮食
• 接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K主要来 自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生 成KH2，抵消华法林的抗凝作用。
华法林ppt课件
灭活FⅤA， FⅧA
阻碍凝血因 子Ⅹa与血 小板磷脂的 结合
刺激纤溶 酶原激活 物的释放
3、组织因子途径抑制物
TFPI由血管内皮细胞合成，是组织因子、Ⅶ、Ⅹ的 天然抑制物 。 分二步完成抗凝功能： 1、形成XA -TFPI 复合物，灭活XA。 2、结合为XA – TFPI- VIIA-TF四合体，灭活FVIIA。
如果需要快速抗凝，如VTE急 性期治疗，给予普通肝素或
低分子肝素与华法林重叠应
1. 抗凝强度：华法林最佳用的，当抗IN凝R达强到度目为INR2.0～3.0，
此时出血和血栓栓塞的标危范险围均并持最续低2d以上时，停
用普通肝素或低分子肝素
2.初始剂量：随华法林剂量不同口服2～7 d后出现抗凝 血作用。中国人房颤的抗栓研究中华法林的维持剂 量大约为3 mg/d，通常不建议给负荷量。
激活
Xa
Va
激活
IIa
血小板 激活
纤维蛋白原
纤维蛋白
XIIa因子参与接触性血栓形成
接触性血栓途径
XIIa 激活
XIa
激活
激活
IXa VIIIa
激活
Xa
激活
IIa
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
激活
Va
纤维蛋白原
纤维蛋白
三大抗凝系统
丝氨酸蛋白酶抑制物 肝素 蛋白C系统 TFPI 组织因子途径抑制物
INR易波动
1
年龄＞65岁
1
药物或嗜酒（各1分）
1或2
最高值
9
INR异常的处理
INR>3．0～4．5(无出血并发症)
适当降低华法林剂
量(5％～20％)或停服1次，1—2d后复查INR。当INR恢复到
华法林治疗指南中国共识PPT课件
10
影响药效的因素
——饮食
► 饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主 要影响因素之一。维生素K主要来自植物中的叶绿 醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非 敏感途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。
► 富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼 肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生 素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花 3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、 马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。
►2.华法林的先天性抵抗。先天性华法林抵抗 的病人需要高出平均5-20倍的剂量才能达到 抗凝疗效。
►3.凝血因子的基因突变。
8
影响药效的因素——药物的相互影响（一）
►保泰松、磺吡酮、甲硝唑和磺胺甲氧嘧啶能 抑制S-华法林异构体代谢清除，可明显增强 华法林对PT的作用。
►西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体 代谢清除，适当延长PT。
► 此后，应用华法林与氯吡格雷（75mg，qd）或阿 司匹林（75-100mg,qd）治疗至1年。1年后若患 者冠心病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗。
36
8、 出血性脑卒中后的治疗
► 1 .如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期 应用抗栓治疗来预防缺血性卒中。
► 2 .某些患者如果颅内出血危险较低（如深部出血） 而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤 CHADS2大于4分的患者，仍然可考虑抗凝治疗。 此时，应该严密监测，尽量降低出血风险。
► 风湿性二尖瓣病合并心房颤动的患者或发生过栓塞 的患者。
► 原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤， 如服用阿司匹林卒中复发的患者。
► 植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置换术后建 议服用华法林3个月。
影响药效的因素
——饮食
► 饮食中摄入的维生素Ｋ是长期服用华法林患者的主 要影响因素之一。维生素K主要来自植物中的叶绿 醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非 敏感途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。
► 富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼 肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生 素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花 3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、 马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。
►2.华法林的先天性抵抗。先天性华法林抵抗 的病人需要高出平均5-20倍的剂量才能达到 抗凝疗效。
►3.凝血因子的基因突变。
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影响药效的因素——药物的相互影响（一）
►保泰松、磺吡酮、甲硝唑和磺胺甲氧嘧啶能 抑制S-华法林异构体代谢清除，可明显增强 华法林对PT的作用。
►西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体 代谢清除，适当延长PT。
► 此后，应用华法林与氯吡格雷（75mg，qd）或阿 司匹林（75-100mg,qd）治疗至1年。1年后若患 者冠心病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗。
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8、 出血性脑卒中后的治疗
► 1 .如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期 应用抗栓治疗来预防缺血性卒中。
► 2 .某些患者如果颅内出血危险较低（如深部出血） 而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤 CHADS2大于4分的患者，仍然可考虑抗凝治疗。 此时，应该严密监测，尽量降低出血风险。
► 风湿性二尖瓣病合并心房颤动的患者或发生过栓塞 的患者。
► 原因不明的卒中合并卵圆口未闭或房间隔膜部瘤， 如服用阿司匹林卒中复发的患者。
► 植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置换术后建 议服用华法林3个月。
华法林warfarinPPT课件
2020/4/28
3
药动学-吸收
口服后吸收迅速，Tmax 0.3～4h，72～96 h抗 凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效 华法令口服后90min血浆水平达高峰，半 衰期35-45h，作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续4～5d，因与Vk依赖性 凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关
＝ PTRISI
其中ISI－国际敏感指数 PTR－凝血酶原时间比值
2020/4/28
11
病人不能正确使用华法林的影响因 素
不精确的化验室监测 无法用INR值正确评价 因药－药、药－食相互作用对抗凝效果产生影响 营养状况和/或饮食VK摄入发生改变 对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传） 给药方法改变或病人顺应性不好 产品性状不好或使用不同厂家的产品
2020/4/28
4
治疗和预防深静脉血栓
包括与DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发 展成DVT/PE
预防已形成的栓塞的播散
对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m
对初次DVT建议用华法林3～6m，复发的可更长 些
治疗时：先iv肝素→稳定后→始重叠po华法林 →两药重叠数天使华法林真正起效→一旦PT值 稳定在对照值的1.3～1.5倍(INR 2～3)则停肝 素
用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0
2020/4/28
6
抗凝治疗指南－明确诊断后－低分子 肝素
每12h皮下给LMWH 1mg/kg，或每24h皮下 给LMWH 1.5mg/kg 于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量 在3~5日间考虑查血小板数 至少在合并用药4～5d后或连续2d INR>2.0 时停LMWH 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0
华法林抗凝治疗PPT课件
HAS-BLED出血风险积分
字母 H A S B L E D 临床特点
高血压 肝、肾功能异常（各1分） 卒中史 出血史 INR值波动 老年（如年龄＞65岁） 药物或嗜酒（各1分）
计分 1 1或2 1 1 1 1 1 或2 最高值9分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
积分0-2分，出血低风险
INR增高或发生出血性并发症的处理
可能更大。因此，只要具备抗凝治疗适应证仍应进行抗凝治疗 分类 需采取的措施
出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险也增高，抗凝治疗的获益
。
INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症
INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症
减量或停服一次
停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg）， 6-12小时后复查INR，INR＜3后重新 以小剂量华法林开始治疗 停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12 小时后复查INR，INR＜3后重新以小 剂量华法林开始治疗。若患者具有出 血高危因素，可考虑输注凝血因子 停华法林；静滴VitK1（5mg），输注 凝血因子，随时监测INR，稳定后重 新评估华法林治疗的必要性
华法林抗凝治疗
凝血、溶血过程示意图
凝血过程
血管损伤 血小板因子 某些凝血因子 凝血活素复合体 某些凝血因子 纤维蛋白溶酶原 血浆激活因子 组织激活因子 链激酶、尿激酶等 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白溶酶 组织损伤
血栓溶解过程
纤维蛋白原
纤维蛋白 （形成血栓）
纤维蛋白降解产物 （血栓溶解）
凝血过程（抗凝药种类1.凝血酶间接抑制剂：肝素、
药物
• 华法林长期治疗的病人对饮食中维K的 变化非常敏感。维K主要来自植物中的 叶绿醌，它能通过华法林非敏感途径生 成KH2，抵消华法林的抗凝作用。富含 维k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、 鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。 • 华发林的量效关系受遗传和环境因素影 响。 (1)编码细胞色素P450的基因突变 (2)肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用 华法林时高出血并发症有关
华法令抗凝治疗ppt课件
如需快速抗凝，可同时给予肝素≥4天，INR达 到目标范围后2天停用肝素。
通常不需要使用负荷剂量的华法林。
13
剂量与监测 （二）
华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续 两天在目标范围内 ，然后每周监测2-3次共1-2周， 稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。
调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、 顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现 很大波动。
8
影响药效的因素
饮食
接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非 常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在 植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成KH2， 抵消华法林的抗凝作用。
富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、 海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量 为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、 胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、 蛋0.8mg。
催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活 性，加快华法林代谢。
雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增 加。
6
影响药效的因素
药物的相互影响（二）
保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲 异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除（S-华法林 异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床 上抑制S-华法林异构体的代谢尤为重要）。
华法林抗凝治疗
1
华法林是最常用的口服抗凝药物，其疗效 确切已被越来越多的医生认识和接受，如 何正确使用华法林，合理监测调整剂量， 已成为心血管医生经常面临的临床问题。
2
作用机制
华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻 止维生素K还原形式KH2的形成。
通常不需要使用负荷剂量的华法林。
13
剂量与监测 （二）
华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续 两天在目标范围内 ，然后每周监测2-3次共1-2周， 稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。
调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、 顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现 很大波动。
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影响药效的因素
饮食
接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非 常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在 植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成KH2， 抵消华法林的抗凝作用。
富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、 海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量 为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、 胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、 蛋0.8mg。
催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活 性，加快华法林代谢。
雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增 加。
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影响药效的因素
药物的相互影响（二）
保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲 异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除（S-华法林 异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床 上抑制S-华法林异构体的代谢尤为重要）。
华法林抗凝治疗
1
华法林是最常用的口服抗凝药物，其疗效 确切已被越来越多的医生认识和接受，如 何正确使用华法林，合理监测调整剂量， 已成为心血管医生经常面临的临床问题。
2
作用机制
华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻 止维生素K还原形式KH2的形成。
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影响药效的因素
——疾病状态
►肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子 合成减少，华法林作用加强。
►发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。 ►腹泻、呕吐可影响药物吸收 。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
抗血栓作用
►华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原 降低。抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ减 少比因子Ⅶ、Ⅸ减少更重要。
影响药效的因素——药物的相互影响（一）
► 有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除， 或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如：二代、三 代头孢菌素、甲状腺素、每天>1.5g的水杨酸和对乙酰氨基 酚、肝素等。
► 阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑制血小 板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要， 因为它广泛应用于临床且作用时间长。
能抑制S-华法林异构体代谢清除（S-华法林异构体比R-华法 林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S-华法林异构体 的代谢尤为重要）。 ► 与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清 除，适当延长PT。
► 胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用。
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一、药理学
华法林药理学比较复杂，治疗窗很 窄，即使很小的剂量-反应变化也可能 导致血栓或出血。但其疗效确切已被 越来越多的医生认识和接受，如何正 确使用华法林，合理监测调整剂量，已 成为困扰临床医生的难题。
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弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进 入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾 功能不全的病人不必调整华法令的剂量。
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影响药效的因素——遗传因素
►编码细胞色素P450的基因突变 ►肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用华法林
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作用机制（二）
►香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生 素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维 生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应 用大剂量的维生素K1治疗（通常>5mg）， 通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能 在一周内引起华法林抵抗。
时高出血并发症有关。
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影响药效的因素——药物的相互影响（一）
► 消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除 影响药效学。
► 催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性，加快华法 林代谢。
► 雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。 ► 保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑
作用机制（一）
► 华法林通过抑制维生素K环 氧化物还原酶，阻止维生素 K还原形式KH2的形成。
► KH2通过对维生素K依赖性 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨 基末端谷氨酸残基的γ－羧 化作用，使其具有生物活性， 促进凝血因子结合于磷脂表 面，加速凝血过程。
► 除此之外香豆素类药物尚能 抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。
►凝血酶原体内半衰期较长为60-72小时，而维 生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24小时， 因此华法林的抗栓作用发生在治疗后6天，而 抗凝作用发生在治疗后两天。
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抗血栓作用的监测
多数专家建议用凝血酶原浓度降低来反 映华法林的抗栓疗效，此外也可用凝血酶原 抗原水平、PT值监测抗栓疗效。其中凝血酶 原抗原水平比PT值更能准确反映抗栓活性。 华法林起始剂量5mg与10mg凝血酶原降低率 相似，因此华法林的维持量（每天5mg）比 负荷量更合理。
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药代动力学
► 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。 ► 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分
钟后血浆浓度达高峰。 ► 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白
（主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。 ► 华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微
２、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为
INR=（PT/平均正常PT）ISI
（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）
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INR监测存在的一些问题
► INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶试剂 的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。
► 红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不 清。
► 食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法 林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。
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影响药效的因素
——饮食
► 接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变 化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌， 叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感 途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。
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二、口服抗凝治疗策略
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抗凝强度监测
１、PT 是抗凝治疗最、Ⅶ、Ⅹ）的减少，但 不够精确。
► 富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝 油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素 k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、 豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯 0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。
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——疾病状态
►肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子 合成减少，华法林作用加强。
►发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。 ►腹泻、呕吐可影响药物吸收 。
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抗血栓作用
►华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原 降低。抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ减 少比因子Ⅶ、Ⅸ减少更重要。
影响药效的因素——药物的相互影响（一）
► 有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除， 或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如：二代、三 代头孢菌素、甲状腺素、每天>1.5g的水杨酸和对乙酰氨基 酚、肝素等。
► 阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑制血小 板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要， 因为它广泛应用于临床且作用时间长。
能抑制S-华法林异构体代谢清除（S-华法林异构体比R-华法 林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S-华法林异构体 的代谢尤为重要）。 ► 与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清 除，适当延长PT。
► 胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用。
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一、药理学
华法林药理学比较复杂，治疗窗很 窄，即使很小的剂量-反应变化也可能 导致血栓或出血。但其疗效确切已被 越来越多的医生认识和接受，如何正 确使用华法林，合理监测调整剂量，已 成为困扰临床医生的难题。
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弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进 入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾 功能不全的病人不必调整华法令的剂量。
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影响药效的因素——遗传因素
►编码细胞色素P450的基因突变 ►肝脏酶遗传多态性——与低剂量使用华法林
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作用机制（二）
►香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生 素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维 生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应 用大剂量的维生素K1治疗（通常>5mg）， 通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能 在一周内引起华法林抵抗。
时高出血并发症有关。
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影响药效的因素——药物的相互影响（一）
► 消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除 影响药效学。
► 催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性，加快华法 林代谢。
► 雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。 ► 保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑
作用机制（一）
► 华法林通过抑制维生素K环 氧化物还原酶，阻止维生素 K还原形式KH2的形成。
► KH2通过对维生素K依赖性 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨 基末端谷氨酸残基的γ－羧 化作用，使其具有生物活性， 促进凝血因子结合于磷脂表 面，加速凝血过程。
► 除此之外香豆素类药物尚能 抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。
►凝血酶原体内半衰期较长为60-72小时，而维 生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24小时， 因此华法林的抗栓作用发生在治疗后6天，而 抗凝作用发生在治疗后两天。
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抗血栓作用的监测
多数专家建议用凝血酶原浓度降低来反 映华法林的抗栓疗效，此外也可用凝血酶原 抗原水平、PT值监测抗栓疗效。其中凝血酶 原抗原水平比PT值更能准确反映抗栓活性。 华法林起始剂量5mg与10mg凝血酶原降低率 相似，因此华法林的维持量（每天5mg）比 负荷量更合理。
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药代动力学
► 华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。 ► 胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分
钟后血浆浓度达高峰。 ► 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白
（主要是白蛋白）结合，在肝脏中储积。 ► 华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微
２、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为
INR=（PT/平均正常PT）ISI
（ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）
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INR监测存在的一些问题
► INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶试剂 的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。
► 红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不 清。
► 食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法 林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。
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影响药效的因素
——饮食
► 接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变 化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌， 叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感 途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。
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二、口服抗凝治疗策略
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抗凝强度监测
１、PT 是抗凝治疗最、Ⅶ、Ⅹ）的减少，但 不够精确。
► 富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝 油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素 k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、 豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯 0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。
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