心房颤动与卒中危险评估
房颤4s管理内容和标准
房颤的4S管理内容包括卒中风险(Stroke risk)、症状严重性(Symptom severden)、AF基质严重性(Substrate severity)的评估。
具体标准如下：
1. 卒中风险的评估：根据患者的病史、体格检查、实验室检查结果，评估患者发生卒中的风险。常用的评估工具包括CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分。
2. 症状严重性的评估：根据患者的主观症状，如心悸、气短、乏力等，以及日常生活能力，评估患者症状的严重程度。
3. AF负荷的评估：AF负荷是指房颤患者的心房颤动频率，可通过心电图或动态心电图监测评估。房颤负荷越高，患者发生卒中、心力衰竭等并发症的风险越高。
4. AF基质严重性的评估：AF基质严重性是指房颤患者心房的结构和电生理特征，可通过心内电生理检查评估。基质严重性越高，房颤越难以控制，可能需要更积极的治疗措施。
2023年版欧美心房颤动指南
2023年欧美心房颤动指南欧洲心脏病学会（ESC）2010 年制定了新的心房颤动（房颤）治疗指南（以下简称ESC 指南），并发表在《欧洲心脏病杂志》上。
2011 年，美国心脏病学会基金会（ACCF）/ 美国心脏协会（AHA）/ 美国心律学会（HRS）联合更新了美国房颤诊疗指南（以下简称ACCF 2011 指南）。
在《ACC/AHA/ ESC 2006 年房颤治疗指南》的基础上，新的欧美指南在房颤的抗栓、导管消融及药物治疗等方面均作出了重要的更新。
1 房颤的抗栓治疗1.1 卒中危险评估在房颤的卒中和血栓栓塞危险分层方面，既往常用的CHADS2积分（表1）相对简单，便于记忆，但是并未包括所有已知的卒中危险因素。
因此，ESC 新指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASc 积分（表2），其在CHADS2积分基础上将年龄≥75 岁由1 分改为了2 分，同时增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）3 个危险因素，最高积分达到9 分。
ESC 新指南将房颤的危险因素分为主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75岁）和临床相关的非主要危险因素[ 心力衰竭（心衰）、高血压、糖尿病、以及既往指南认为还不明确的危险因素包括女性、年龄65~74岁和血管疾病，即心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病（PAD）等]。
ESC 指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc 积分≥2 分者需服用口服抗凝药（OAC）；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc 积分为1 分者，服OAC 或阿司匹林均可，但推荐OAC ；无危险因素，即CHA2DS2VASc 积分0 分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗。
表1 CHADS2积分表2 CHA2DS2VASc积分1.2 抗凝出血危险评估 ESC 新指南建议应用HAS-BLED 出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3 分时提示“高危”（表3）。
心房颤动患者的脑卒中风险评估及危险因素的最新进展
ＡＢＣ评 分 重 视 生 物 标 志 物 水 平 对 卒 中 预 测 的 价 值。年龄、卒 中 ／短 暂 性 脑 缺 血 发 作 史、Ｎ末 端 脑 钠 肽前体以及高敏心肌肌钙蛋白 Ｉ对卒中预测的区分
度和一致 性 均 好 于 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ，即 使 删 除 卒 中 ／ 短暂性脑缺 血 发 作 史 （ＡＢＣ评 分 中 权 重 最 高 的 危 险 因素 ），ＡＢＣ评 分 的 风 险 预 测 能 力 依 旧 显 著 好 于 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ，针 对 低 危 患 者 （年 卒 中 发 生 率 ＜ １％），ＡＢＣ评 分 是 比 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ更 灵 敏 的 预 测 模 型 ［２］。 ２３ ＡＴＲＩＡ评分
表 １ 房颤患者卒中风险评分的适用特征
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相较于最初的 ＣＨＡＤＳ２，ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ大幅增加 了高危患者的检出率，但预测能力尚不足（Ｃ指数 ＜ ０７）。保留 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ主体的改良版本 则 较 原 版本统计效力有着部分提高。 １１ Ｒ２ＣＨＡＤＳ２
Ｒ２（ｒｅｎａｌｒｉｓｋ）指 肾 病 风 险。肾 小 球 滤 过 率 ＜ ６０ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）的患者房颤发病率远高于一般
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估引言概述：房颤是一种常见的心律失常，患者容易发生卒中。
为了准确评估房颤患者的卒中风险和出血风险，医生需要进行相应的评估工作。
本文将从五个方面详细阐述房颤患者的卒中风险以及出血风险评估。
一、卒中风险评估：1.1 CHA2DS2-VASc评分系统：该评分系统考虑了多个卒中危险因素，包括年龄、性别、高血压、糖尿病等。
根据评分结果，可以判断患者的卒中风险等级。
1.2 左心房内血栓检测：通过超声心动图等检查方法，可以观察到左心房内是否存在血栓，从而判断患者的卒中风险。
1.3 心房颤动持续时间：长时间的心房颤动会增加患者的卒中风险。
因此，评估患者的心房颤动持续时间对于预测卒中风险至关重要。
二、出血风险评估：2.1 HAS-BLED评分系统：该评分系统考虑了多个出血危险因素，包括高血压、肝功能异常、老年等。
根据评分结果，可以判断患者的出血风险等级。
2.2 抗凝治疗相关的出血风险因素：使用抗凝药物治疗房颤患者时，需要考虑患者的出血风险因素，如年龄、肾功能等。
2.3 出血风险的监测和管理：对于高出血风险的患者，医生需要密切监测患者的出血情况，并采取相应的管理措施，如调整药物剂量或选择其他治疗方法。
三、卒中风险与出血风险的权衡：3.1 卒中风险与出血风险的关系：房颤患者在进行抗凝治疗时，需要权衡卒中风险和出血风险。
较高的卒中风险可能需要更积极的抗凝治疗，但同时也会增加患者的出血风险。
3.2 个体化治疗策略：根据患者的具体情况和风险评估结果，医生应制定个体化的治疗策略，以平衡卒中风险和出血风险。
3.3 定期复评：由于患者的病情可能会发生变化，医生需要定期对患者进行复评，以及时调整治疗方案。
四、卒中风险评估的新进展：4.1 基因检测：近年来，基因检测在卒中风险评估中的作用逐渐受到重视。
通过检测患者的遗传变异，可以更准确地评估患者的卒中风险。
4.2 心房电生理检查：心房电生理检查可以评估患者的心房颤动类型和心房电生理参数，从而帮助预测卒中风险。
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估房颤（房颤心房颤动）是一种常见的心律失常，其特征是心脏的上部心房出现不规则而快速的心跳。
房颤患者存在着较高的卒中发生风险，同时也具有出血风险。
因此，对房颤患者进行卒中风险以及出血风险评估是非常重要的。
1. 卒中风险评估：卒中是房颤患者最常见的并发症之一，因此评估患者的卒中风险可以帮助医生制定个体化的治疗方案。
目前最常用的卒中风险评估工具是CHA2DS2-VASc评分系统。
该系统根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、心力衰竭、血管疾病等因素进行评分，评分越高，患者的卒中风险越高。
根据评分结果，医生可以决定是否给予抗凝治疗，如口服抗凝药物或者使用非维生素K拮抗剂。
2. 出血风险评估：抗凝治疗可以有效降低房颤患者的卒中风险，但同时也会增加出血风险。
因此，在决定是否给予抗凝治疗时，还需要评估患者的出血风险。
HAS-BLED评分系统是目前常用的出血风险评估工具。
该系统根据患者的高血压、肝肾功能、出血史、老年人等因素进行评分，评分越高，患者的出血风险越高。
如果患者的出血风险较高，医生可以考虑减少或者调整抗凝治疗的剂量。
3. 个体化治疗方案：根据房颤患者的卒中风险和出血风险评估结果，医生可以制定个体化的治疗方案。
对于卒中风险较高而出血风险较低的患者，抗凝治疗是首选。
对于卒中风险较高且出血风险也较高的患者，可以考虑使用非维生素K拮抗剂，如达比加群酯。
对于卒中风险较低但出血风险较高的患者，可以考虑使用抗血小板药物，如阿司匹林。
对于卒中风险和出血风险都较低的患者，可以考虑不给予抗凝治疗。
4. 定期复查和监测：房颤患者在接受治疗后，需要定期复查和监测。
定期复查可以评估患者的病情和治疗效果，及时调整治疗方案。
监测包括心电图监测、心脏超声检查等，可以帮助医生了解患者的心脏功能和房颤情况。
总结：房颤患者的卒中风险以及出血风险评估是非常重要的。
通过使用卒中风险评估工具和出血风险评估工具，医生可以制定个体化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。
心房颤动评分表评分标准
心房颤动评分表评分标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：心房颤动是一种心律失常，是心房肌肉不规则收缩导致心脏节律紊乱的一种情况。
对心房颤动的评估是非常重要的，评分表评分标准可以帮助医生更准确地评估患者的病情和风险，有助于选择合适的治疗方案。
下面就介绍一份常用的心房颤动评分表的评分标准。
一、CHADS2评分系统CHADS2评分系统是评估心房颤动患者卒中风险的一种简单易用的评分系统，根据患者的几个危险因素来进行评分，分数越高表示患者卒中风险越高。
CHADS2评分系统包括以下几个危险因素：1. 心力衰竭（CHF）：1分2. 高血压（Hypertension）：1分3. 年龄≥75岁（Age≥75）：1分4. 糖尿病（Diabetes）：1分5. 卒中/TIA史（Stroke/TIA）：2分根据这些危险因素的不同组合，患者可以得到不同的评分，评分越高表示卒中风险越高。
CHADS2评分系统在临床实践中应用广泛，可以帮助医生选择是否需要抗凝治疗。
CHA2DS2-VASc评分系统是CHADS2的改进版，对CHADS2评分系统中的一些不足进行了修正和优化，更准确地评估患者的卒中风险。
与CHADS2评分系统相比，CHA2DS2-VASc在年龄和性别上进行了进一步区分，增加了更多的危险因素。
CHA2DS2-VASc评分系统包括以下几个危险因素：除了评估卒中风险外，患者在接受抗凝治疗时也需要考虑出血风险。
HAS-BLED评分系统是评估心房颤动患者接受抗凝治疗出血风险的一种评分系统，有助于医生在选择治疗方案时综合考虑卒中风险和出血风险。
HAS-BLED评分系统包括以下几个危险因素：1. 高血压（Hypertension）：1分2. 肝功能异常（Abnormal liver function）：1分3. 肾功能异常（Abnormal renal function）：1分4. 过去发生卒中（Stroke）：1分5. 出血史或出血倾向（Bleeding tendency）：1分6. 活动性溃疡（Labile INRs）：1分7. 年龄≥65岁（Elderly）：1分8. 药物或酒精滥用（Drugs/alcohol）：1分心房颤动评分表的评分标准是非常重要的，可以帮助医生更准确地评估患者的病情和风险，指导临床决策和治疗方案的选择。
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估房颤（房颤心房颤动）是一种常见的心律失常，其特点是心脏的心房不规则地跳动。
房颤患者面临着较高的卒中风险和出血风险，因此对于这些患者进行风险评估非常重要。
本文将详细介绍房颤患者卒中风险和出血风险的评估方法以及相应的标准。
1. 房颤患者卒中风险评估房颤患者卒中风险评估的常用工具是CHA2DS2-VASc评分系统。
该评分系统根据患者的年龄、性别、糖尿病、高血压、心衰、血管疾病等因素进行评分，从而判断患者的卒中风险。
具体评分标准如下：- 年龄≥75岁：2分- 年龄65-74岁：1分- 男性性别：1分- 既往卒中或TIA病史：2分- 高血压：1分- 糖尿病：1分- 心衰：1分- 血管疾病（如冠心病、外周动脉疾病）：1分根据患者的评分结果，可以将房颤患者分为低危、中危和高危三个风险层级。
对于低危患者，一般不推荐使用口服抗凝药物进行预防治疗；对于中危患者，可以考虑使用口服抗凝药物或抗血小板药物进行预防治疗；对于高危患者，一般推荐使用口服抗凝药物进行预防治疗。
2. 房颤患者出血风险评估房颤患者出血风险评估的常用工具是HAS-BLED评分系统。
该评分系统根据患者的年龄、肝肾功能、有无出血史、高血压、卒中史、酗酒等因素进行评分，从而判断患者的出血风险。
具体评分标准如下：- 高血压：1分- 肝肾功能不全：1分- 卒中史：1分- 出血史：1分- 年龄≥65岁：1分- 酗酒：1分- 药物（如NSAIDs）：1分根据患者的评分结果，可以将房颤患者分为低风险和高风险两个层级。
对于低风险患者，可以考虑使用口服抗凝药物进行预防治疗；对于高风险患者，需要谨慎使用口服抗凝药物，并且定期监测患者的出血情况。
3. 其他考虑因素除了CHA2DS2-VASc评分系统和HAS-BLED评分系统，还有一些其他因素也需要考虑。
例如，患者的年龄、性别、心功能、肾功能、药物治疗史等都可以影响患者的风险评估结果。
因此，在进行卒中风险和出血风险评估时，需要综合考虑患者的个体情况，并与临床经验相结合，制定最适合患者的治疗方案。
心房颤动的诊断和治疗
三、口服抗凝药物
四、房颤抗凝合并出血的处理
➢ 轻度出血可停药观察，因NOAC半衰期较短，停药12~24 h 后抗凝作用即显著 减弱。
➢ 中重度出血可予输血/补液治疗，最后一次服用 NOAC 在 2~4 h内的患者，可 服用活性炭或洗胃以减少药物暴露。
➢ 严重或致命性出血需立即逆转 OAC的抗凝作用，依达赛珠单抗和 Andexanet alfa 可分别用于逆转达比加群和 Xa 因子抑制剂的抗凝活性，不能及时获得 NOAC拮抗剂或应用华法林的患者，应立即给予含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的 凝血酶原复合物（无凝血酶原复合物时可用新鲜冰冻血浆）。
病、主动脉瓣狭窄）及心功能不全，也可见于房颤转变为心房扑 动（房扑）或合并预激综合征导致心室率极快时。
防卒 中 预 70
卒中风险评估 出血风险评估 口服抗凝药物 房颤抗凝合并出血的处理 特殊人群、特殊情况抗凝治疗 卒中后的抗凝治疗
一、卒中风险评估
一、卒中风险评估
二、出血风险评估
三、口服抗凝药物
2）非心血管疾病，如内分泌疾病（如甲状腺功能亢进） 3）呼吸系统疾病（如睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病等） 4）自身免疫性疾病 5）肿瘤 ③不健康生活方式（超重/肥胖、饮酒、吸烟、体力活动过量/不足等） ④遗传 ⑤严重疾病状态（如重症感染）及外科手术
二、房颤的诊断与分类
三、房颤的临床表现
➢ 房颤最常见的症状为心悸、活动耐力下降和胸部不适； ➢ 约 1/4 的患者自述无症状； ➢ 血栓栓塞或心衰等并发症也可为房颤首发表现； ➢ 房颤发作影响血流动力学者多合并器质性心脏病（如肥厚型心肌
➢ 应用华法林的患者，静脉注射维生素 K 需 6~8 h 才能起效。
四、房颤抗凝合并出血的处理
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0.6 0.4 0.2
0 房颤所致卒中
P=0.000 vs 无AF
AF INR 未达标组
AF INR 达标组
无AF组
卒中后1年
心房颤动介绍 心房颤动的病理生理 心房颤动的流行病学 心房颤动的治疗策略 心房颤动卒中风险 心房颤动抗凝治疗出血风险
世界范围内校正年龄的房颤患病率
欧
洲
日
非
本
洲
Circulation. 2014 February 25; 129(8): 837–847.
疗后可能转回窦律 • 长程持续性：房颤持续超过1年，难以转回窦律，但准
备导管消融 • 永久性：超过1年，难以转复 • 上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或
心房颤动急性加重期
心房颤动的病因
• 合并于基础心脏病：几乎所有的心脏疾 病都可以合并房颤，其中以风湿性心脏 瓣膜病，心肌病，冠心病，高血压，心 衰为多
➢ 所有卒中的15～20％是由AF导致的 ➢ AF患者每年卒中发生率约为3～4％3
房颤患者心房 血流减慢，易
产生涡流
心房内形成 静脉样血栓
1. Wolf PA, et al. Stroke.1991;22：983-988. 2. American College of Cardiology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010. 3. Hart RG, Pearce LA. Stroke 2009;40:2607–10.
• 心外疾病：如甲亢 • 遗传因素？ • 孤立性房颤？
我国不同危险因素的房颤发生风险
左图显示了我们国家 在2001-2012年期 间，不同危险因素 下，发生房颤的风 险。风心病高居榜 首，其次是扩心病， 心衰，甲亢，冠心 病，COPD，糖尿 病，高血压，老年， 肾功能不全
CHEST 2015; 147(1): 109 - 119
血栓脱落，随血 流到脑部，形成
缺血性卒中
房颤显著增加卒中发生和复发的风险
1倍
1年致残率升高近1倍
3倍
1年死亡率升高近3倍
4.7倍
1年内卒中复发风险增加4.7倍
P<0.001
38.0 %
P<0.001
1.0
34.0%
0.8
19.3 %
11.6%
其他原因所致卒中 房颤所致卒中
其他原因所致卒中
Xu GL, et al. Cerebro vasc Dis 2007;23:117–120 Cerebrovasc Dis. 2011;31(5):419-26.
全球男女房颤患病率的比较
从目前已有 的数据来 看，全球房 颤患病率存 在性别差 异，普遍地 区男性高于 女性。
Nat Rev Cardiol. 2016 Jun;13(6):321-32.
房颤的发病率
对比1990年和2010 年房颤的发病率， 发现不论男性还是 女性，2010年房颤 的发病率都比1990 年明显增长
Circulation. 2014 February 25; 129(8): 837–847.
房颤的死亡率（校正年龄）
从1990-2010年 二十年期间， 房颤死亡率逐 年上升，女性 房颤患者死亡 率总的高于男 性房颤患者
Circulation. 2014 February 25; 129(8): 837–847.
至2050年，中国60岁以上人群中预计至少将有520万男性
心房颤动与卒中危险评估
血栓栓塞性疾病的分类
• 动脉血栓：如ACS，动脉源性缺血性脑 梗
• 静脉血栓：VTE，包括PE • 心腔血栓：心室血栓，心房血栓
血栓栓塞性疾病的病因
• 绝大多数与血管或心腔的病变有关（包 括动脉，静脉和心室血栓）
• 只有一种与心律失常有关：心房颤动 • 所有心律失常中，只有心房颤动与血栓
衰，心肌缺血等 • 体检有心律绝对不齐，短绌脉 • 心电图窦性P波消失，代以频率振幅不等
的f波，频率一般在350次/分以上，RR绝 对不整
心房颤动
窦性心律
心房颤动
心房颤动的心电图特点
心房颤动的分类
• 初发性：初次发作 • 阵发性：持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,
能自动转回窦性心律 • 持续性：不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治
关于“孤立性房颤”
——2014AHA/ACC/HRS Guidelines for the management of patients with AF
——European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw210
美国和欧洲指南指南一致，不建议使用“孤立性房颤”的概念
栓塞性疾病直接相关
心房颤动介绍 心房颤动的病理生理 心房颤动的流行病学 心血风险
心房颤动介绍 心房颤动的病理生理 心房颤动的流行病学 心房颤动的治疗策略 心房颤动卒中风险 心房颤动抗凝治疗出血风险
心房颤动的临床特点
• 患者可有心悸，也可无症状。 • 心房颤动可能诱发其他急性情况，如心
房颤相关的伤残调整生命年 （DALYs）
房颤相关的DALYs 在过去二十年间仍 然是呈上升状态， 说明房颤的治疗并 不够，甚至还远远 不足，未来房颤的 管理仍需大大加强
Circulation. 2014 February 25; 129(8): 837–847.
中国和美国房颤患者人数比较
Adults with AF, 1000s Adults with AF, 1000s
心房颤动的基本影响
• 影响心功能，出现心衰或是心衰加重，甚至休克 • 加重已有的心肌缺血 • 极快的心室率（如合并预激）可造成严重室性心
律失常 • 形成心房血栓，进而造成卒中和体循环栓塞（以
左房血栓为主，右房也可产生）
房颤的危害
心衰 心梗
痴呆
其他 血管 栓塞
房颤是卒中的独立危险因素
➢ 和非房颤患者相比，瓣膜病房颤患者卒中的发生风险增 高17倍，非瓣膜病房颤高5倍
心房颤动介绍 心房颤动的病理生理 心房颤动的流行病学 心房颤动的治疗策略 心房颤动卒中风险 心房颤动抗凝治疗出血风险
心房颤动的主要病理生理变化
• 主要来自心房实际丧失了收缩与舒张的 功能，处于“静止”状态
• 心房扑动虽可能有快速微弱的收缩功能 （一般超过300次/分），但实际效果应 与房颤基本相同