心房颤动与脑卒中的挑战
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估房颤是一种常见的心律失常，患者心脏的房间隔不规则收缩，导致心脏泵血功能下降，容易引起血栓形成，增加患者发生卒中的风险。
同时，房颤患者在使用抗凝药物治疗时，也会增加出血的风险。
因此，对房颤患者进行卒中风险和出血风险的评估非常重要。
卒中风险评估：卒中风险评估是根据患者的临床特征和危（wei）险因素来判断患者发生卒中的概率。
常用的评估工具包括CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分。
1. CHADS2评分：CHADS2评分是根据以下五个指标进行评分：年龄≥75岁（1分）、有高血压（1分）、有糖尿病（1分）、有心力衰竭（1分）、有先前的卒中或者短暂性脑缺血发作（2分）。
根据评分结果，将患者分为低危（0分）、中危（1-2分）和高危（≥3分）三个级别。
2. CHA2DS2-VASc评分：CHA2DS2-VASc评分是在CHADS2评分的基础上增加了一些附加因素。
除了原有的五个指标外，还增加了年龄在65-74岁之间的患者（1分）、女性性别（1分）和有血管疾病的患者（1分）。
根据评分结果，将患者分为低危（0分）、中危（1分）和高危（≥2分）三个级别。
出血风险评估：出血风险评估是根据患者的临床特征和危（wei）险因素来判断患者使用抗凝药物治疗时发生出血的概率。
常用的评估工具包括HAS-BLED评分。
1. HAS-BLED评分：HAS-BLED评分是根据以下九个指标进行评分：高血压（1分）、肝肾功能不全（1分）、出血史或者易出血（1分）、卒中史（1分）、年龄≥65岁（1分）、药物或者酒精滥用（1分）、同时使用抗血小板药物或者非甾体类抗炎药物（1分）、血压不受控制（1分）、使用抗凝药物（1分）。
根据评分结果，将患者分为低危（0-2分）和高危（≥3分）两个级别。
综合评估：在评估房颤患者的卒中风险和出血风险时，可以根据CHADS2和HAS-BLED 评分的结果，综合判断患者是否适合使用抗凝药物进行治疗。
心房颤动发生缺血性脑卒中的防治进展
・
１ Ｏ３ ・
心房 颤 动发 生 缺血 性 脑卒 中的 防治进 展
黄尚能 综述， 凌 霄 审校
（ 西 田东 县 人 民 医 院 ， 西 田东 ５ １０ ） 广 广 ３ ５ ０
【 键 词 】 心房 颤 动 ； 血 性 脑 卒 中 ； 关 缺 抗凝 治疗
文章 编 号 ： Ｏ ３ １ ８ （ ０ ９ ０ － ０ ０ —０ １ Ｏ — ３ ３ ２ ０ ） １ １３ ３ 中图 分 类 号 ： ４ ． ． ０ Ｒ５１７５１ 文献 标 识 码 ： Ａ
心房 颤动 （ ） 常 见 的持 续 性 心 律 失 常 ， 着 年 龄 的 增 Ａｆ是 随
ｅ 等［ 提 出 ， 因 多 肽 与 血 栓 事 件 有 关 ， 们 发 现 纤 维 蛋 白 ｒ ８ 基 他
从 而抑 制凝 血 恶 烷 Ａ２ ｔｒｍｂ ｘｎ ， 栓 素 Ａ ） （ｈｏ ｏ ａ ｅ Ａ２ 血 ２ 的生 成 。
（ １ ） 形 成 的凝 血 酶 迅速 与抗 凝 血 酶 （ Ｔｎ ） 合 形 成 凝 血 Ｆ＋ ， Ａ ／结 酶一 凝 血 酶 复 合 体 （ ＡＴ） 而 且 凝 血 酶 裂 解 纤 维 蛋 白 原 抗 Ｔ ，
凝状 态［ ： 血 酶 原 激 活 过 程 中 可 释 放 出 凝 血 酶 原 片 段 １ ２ 凝 ］ ＋２
阿 斯 匹 林 的 作 用 机 制 是 使 血 小 板 花 生 四 烯 酸 代 谢 途 径 中 的环 氧 化 酶 活性 基 因第 ５ ９位 丝 氨 酸 乙 酰 化 后 失 去 活 性 ， ２
危 因素 的有 无 进 行危 险分 层 ， 年 龄 在 ６ 对 ５岁 以上 ， 有 高 危 没
因 素 的 个体 ， 即使 不 予 抗 凝 治 疗 ， 血 性 脑 卒 中 的 发 生 率 也 缺
心房颤动患者的脑卒中风险评估及危险因素的最新进展
ＡＢＣ评 分 重 视 生 物 标 志 物 水 平 对 卒 中 预 测 的 价 值。年龄、卒 中 ／短 暂 性 脑 缺 血 发 作 史、Ｎ末 端 脑 钠 肽前体以及高敏心肌肌钙蛋白 Ｉ对卒中预测的区分
度和一致 性 均 好 于 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ，即 使 删 除 卒 中 ／ 短暂性脑缺 血 发 作 史 （ＡＢＣ评 分 中 权 重 最 高 的 危 险 因素 ），ＡＢＣ评 分 的 风 险 预 测 能 力 依 旧 显 著 好 于 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ，针 对 低 危 患 者 （年 卒 中 发 生 率 ＜ １％），ＡＢＣ评 分 是 比 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ更 灵 敏 的 预 测 模 型 ［２］。 ２３ ＡＴＲＩＡ评分
表 １ 房颤患者卒中风险评分的适用特征
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相较于最初的 ＣＨＡＤＳ２，ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ大幅增加 了高危患者的检出率，但预测能力尚不足（Ｃ指数 ＜ ０７）。保留 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ主体的改良版本 则 较 原 版本统计效力有着部分提高。 １１ Ｒ２ＣＨＡＤＳ２
Ｒ２（ｒｅｎａｌｒｉｓｋ）指 肾 病 风 险。肾 小 球 滤 过 率 ＜ ６０ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）的患者房颤发病率远高于一般
房颤患者脑卒中的防治--姚哓喜1ppt课件
主要内容
房颤与脑卒中的关系 急性期治疗 一级、二级预防 口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH） 华法林使用及相关问题 新型口服抗凝剂
一级、二级预防 部分指南对预防的推荐卒中一级预防指南2019》
(5)、除禁忌证外，有任何一种高危因素或≥2种中危 因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗(INR控
制在2.0～3.0；I级推荐，A级证据)。
美国AHA推荐以CHADS2评分来确定房颤患者发生栓塞的危险程度。 0分为低危：建议口服阿司 匹林； 1分为中危：建议口服阿司匹林或华法林抗凝； ≥2为高危：建议应口服抗凝药。
《中国卒中一级预防指南2019》
(3)、无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小 于60岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因 素(低危患者)的心房颤动患者，推荐采用75～325 mg/d阿司匹林预防卒中(I级推荐，A级证据)。
(4)、除禁忌证外，有任何一种中度危险因素的心房 颤动患者，可以选择阿司匹林(75～325 mg/d)或华法 林治疗[国际标准化比率(INR)控制在2.0—3.0；I级推荐， A级证据]。
外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 肾动脉加内脏血管占15％
《心房颤动抗凝治疗中国专家共识2019》
主要内容
房颤与脑卒中的关系 急性期治疗 一级、二级预防 口服抗凝药相关性脑出血（OAC-ICH） 华法林使用及相关问题 新型口服抗凝剂
《神经病学第6版》---脑栓塞
与脑血栓形成治疗原则基本相同，主要是改善 循环、减轻水肿、防止出血、减少梗死范围。
在合并出血性梗死时，应停用溶栓、抗凝和抗 血小板药物防止出血加重。
心房颤动与缺血性脑卒中的关系
关键 词 ： 心房 颤 动 ； 危险 因素 ； 凝 治疗 ； 血性 脑卒 中 抗 缺
ｄ ｉ ０ ３ ６ ／．ｓｎ １０ ５ ７ ． ０ ０ ０ ． ０ ｏ ：１ ． ９ ９ ｊｉ ． ０ ４— ７ ５ ２ １． ４ ０ ６ ｓ 学科 分类 代码 ：３ ０ ５ ２ ．４ 中图 分类 号 ：Ｒ ４ ． Ｒ ４ ． ５ ７ ３ ３；５ １ ７
ｌｆ ｉ ｌ ｎ ｉｅ ｍｉ ｔｏ ｅ，Ａｔ ａ ｂ ｉｌ ｔ ｎ ｃ ｎ ｅ ｅ ｈ ｅ ｔｎ ｌｆ ｆｐａｉｎｔ． Ａｃ ｉｅ ａ ｔｃ ａ ｕ ａ ｔｔｅ ｔ ｎ ｉｅ ｍａｎ ｙ ｏ ｓ ｈｅ ｅ ｓｒ ｋ ｉ ｉ ｒ ｌｆ ｒｌａｉ ａ ｖ ｎ ｔ ｒ ａ ｅ ｉｅ ｏ ｔｅ ｓ ｏ ｔ ｎ ｉ ｏ ｇ ｌ ｎ ｒ ａ ｍｅ ｔ ｖ ａ ｄ ｐ ｅ ｅ ｉ ｎ ｏ ｓ ｈ ｍｉ ｔｏ ｅ ａ ｅ ｐ ｒｉ ｕ ａ ｌ ｍｐ ｒａ ｔｉ ａ ｉｎ ｓ ｗｉｈ ａｒａ ｂ ｉｌｔｏ ． ｎ ｒ ｖ ｎｔ ｆｉｃ ｅ ｃ ｓｒ ｋ ｒ ａ ｔｃ ｌｒｙ ｉ ｏ ｎ ｎ ｐ ｔ ｔ ｔ ｔ ｌｆ ｒｌａｉ ｎ ｏ ｔ ｅ ｉ ｉ Ｋｅ ｗｏ ｄｓ Ａｔ ａ ｂ ｉ ａ ｉｎ；Ｒｉｋ ｆ ｃｏ ｓ；Ａｎ ｉ ｏ ｇ ａ ｔｔ ｅ ａ ｙ；Ｉｃ ｅ ｃ ｓｒ ｋ ｙ ｒ ： ｒ ｌｆ ｒｌ ｔ ｉ ｉ ｌ ｏ ｓ ａ ｔ ｒ ｔｃ ａ ｕｌｎ ｈ ｒ ｐ ｓ ｈ ｍｉ ｔｏ ｅ
第３ ４卷 ２ １ 第 ４期 ００年
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龙
江
医
学
Ｖｏ． １３４， ． Ｎｏ ４
ＨＥ ＯＮＧ ＪＡＮＧ ＭＥＤＩ Ｌ ｒ２ ０ ｐ ． ０１
２５ ７
心 房 颤 动 与缺 血性 脑 卒 中 的关 系
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估房颤是一种常见的心律失常，患者存在较高的卒中和出血风险。
因此，对房颤患者进行卒中风险和出血风险的评估非常重要。
本文将详细介绍房颤患者卒中风险以及出血风险的评估方法和标准。
1. 卒中风险评估卒中是房颤患者最常见的并发症之一，因此评估患者的卒中风险是非常必要的。
常用的评估方法包括CHADS2和CHA2DS2-VASc评分系统。
1.1 CHADS2评分系统CHADS2评分系统是一种简单而常用的卒中风险评估方法，根据患者的年龄、性别、心力衰竭、高血压、糖尿病和中风/TIA（短暂性脑缺血发作）历史，赋予相应的分值。
根据总分数，将患者分为低风险（0分）、中风险（1-2分）和高风险（≥3分）三个等级。
1.2 CHA2DS2-VASc评分系统CHA2DS2-VASc评分系统是一种更全面的卒中风险评估方法，相比于CHADS2评分系统，它增加了年龄在65-74岁之间、性别类别为女性和血管疾病的风险因素。
根据患者的年龄、性别、心力衰竭、高血压、糖尿病、中风/ TIA（短暂性脑缺血发作）、血管疾病和年龄在65-74岁之间的分值，赋予相应的分值。
根据总分数，将患者分为低风险（0分）、中风险（1分）和高风险（≥2分）三个等级。
2. 出血风险评估抗凝治疗是预防房颤患者卒中的主要手段，但抗凝药物使用也会增加出血的风险。
因此，对房颤患者进行出血风险评估是非常重要的。
常用的评估方法包括HAS-BLED评分系统。
2.1 HAS-BLED评分系统HAS-BLED评分系统是一种常用的出血风险评估方法，根据患者的高血压、肝肾功能、出血史、卒中史、年龄、药物和酒精滥用等因素，赋予相应的分值。
根据总分数，将患者分为低风险（0-2分）和高风险（≥3分）两个等级。
3. 卒中风险和出血风险评估的指导意义根据房颤患者的卒中风险和出血风险评估结果，可以制定个体化的治疗方案。
对于低卒中风险和低出血风险的患者，可以考虑不使用抗凝药物治疗；对于高卒中风险和低出血风险的患者，抗凝药物是首选治疗；对于高卒中风险和高出血风险的患者，需要子细权衡利弊，进行个体化的治疗决策。
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估引言概述：房颤是一种常见的心律失常疾病，患者容易发生卒中和出血等风险。
为了准确评估房颤患者的卒中风险和出血风险，医生需要综合考虑多个因素，并采取相应的预防措施。
本文将从五个大点出发，详细阐述房颤患者卒中风险和出血风险的评估方法。
正文内容：1. 卒中风险评估：1.1 年龄：年龄是评估房颤患者卒中风险的重要因素。
年龄越大，患者的卒中风险越高。
1.2 性别：女性患者相比男性患者更容易发生卒中。
1.3 高血压：高血压是房颤患者卒中风险的独立危险因素。
1.4 糖尿病：糖尿病患者患卒中的风险较高。
1.5 其他并发症：如心力衰竭、心肌梗死等，也会增加房颤患者的卒中风险。
2. 出血风险评估：2.1 风险因素评估：评估患者是否存在出血的风险因素，如年龄、高血压、肾功能不全等。
2.2 抗凝治疗评估：评估患者是否适合抗凝治疗，因为抗凝药物可能增加出血的风险。
2.3 出血风险评分：根据患者的出血风险因素，进行评分，以确定患者的出血风险等级。
2.4 出血风险预测模型：利用出血风险预测模型，综合考虑多个因素，对患者的出血风险进行评估。
3. 卒中风险评估工具：3.1 CHA2DS2-VASc评分：该评分系统包括年龄、性别、高血压、糖尿病等多个因素，可以帮助医生评估房颤患者的卒中风险。
3.2 HAS-BLED评分：该评分系统包括高血压、肝肾功能不全、出血史等多个因素，可以帮助医生评估房颤患者的出血风险。
4. 预防措施：4.1 抗凝治疗：对于高卒中风险的房颤患者，抗凝治疗是预防卒中的主要手段。
4.2 抗血小板治疗：对于低卒中风险的房颤患者，抗血小板治疗可以减少卒中的发生。
4.3 控制卒中风险因素：如控制高血压、糖尿病等，可以降低房颤患者的卒中风险。
4.4 出血风险评估和管理：对于高出血风险的房颤患者，需要谨慎使用抗凝药物，并进行定期的出血风险评估和管理。
5. 总结：通过综合评估房颤患者的卒中风险和出血风险，医生可以制定个体化的预防措施，降低患者的卒中和出血风险。
房颤患者卒中风险以及出血风险评估
房颤患者卒中风险以及出血风险评估房颤（房颤心房颤动）是一种常见的心律失常，其特点是心脏的心房不规则地跳动。
房颤患者面临着较高的卒中风险和出血风险，因此对于这些患者进行风险评估非常重要。
本文将详细介绍房颤患者卒中风险和出血风险的评估方法以及相应的标准。
1. 房颤患者卒中风险评估房颤患者卒中风险评估的常用工具是CHA2DS2-VASc评分系统。
该评分系统根据患者的年龄、性别、糖尿病、高血压、心衰、血管疾病等因素进行评分，从而判断患者的卒中风险。
具体评分标准如下：- 年龄≥75岁：2分- 年龄65-74岁：1分- 男性性别：1分- 既往卒中或者TIA病史：2分- 高血压：1分- 糖尿病：1分- 心衰：1分- 血管疾病（如冠心病、外周动脉疾病）：1分根据患者的评分结果，可以将房颤患者分为低危、中危和高危三个风险层级。
对于低危患者，普通不推荐使用口服抗凝药物进行预防治疗；对于中危患者，可以考虑使用口服抗凝药物或者抗血小板药物进行预防治疗；对于高危患者，普通推荐使用口服抗凝药物进行预防治疗。
2. 房颤患者出血风险评估房颤患者出血风险评估的常用工具是HAS-BLED评分系统。
该评分系统根据患者的年龄、肝肾功能、有无出血史、高血压、卒中史、酗酒等因素进行评分，从而判断患者的出血风险。
具体评分标准如下：- 高血压：1分- 肝肾功能不全：1分- 卒中史：1分- 出血史：1分- 年龄≥65岁：1分- 酗酒：1分- 药物（如NSAIDs）：1分根据患者的评分结果，可以将房颤患者分为低风险和高风险两个层级。
对于低风险患者，可以考虑使用口服抗凝药物进行预防治疗；对于高风险患者，需要谨慎使用口服抗凝药物，并且定期监测患者的出血情况。
3. 其他考虑因素除了CHA2DS2-VASc评分系统和HAS-BLED评分系统，还有一些其他因素也需要考虑。
例如，患者的年龄、性别、心功能、肾功能、药物治疗史等都可以影响患者的风险评估结果。
因此，在进行卒中风险和出血风险评估时，需要综合考虑患者的个体情况，并与临床经验相结合，制定最适合患者的治疗方案。
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由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞合成和 分泌，并受炎性介质的调节。
能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂， 生成促炎物质，具有促炎症和促动脉 粥样硬化的作用 。
动脉粥样硬化的炎症发展到严重程度，将要或者已经出现 向血管内腔破裂时，将会被大量释放入血液，致使其血液 内的水平会大幅增高，因此在血液中的浓度就能够反映动 脉粥样斑块的炎症程度。
谢 谢！
检测模式是抗凝患者的最佳选择
患者自测与常规检测相比，更理想
患者自测与常规检测相比，更好地降低临床事件
: 在目标区间的时间 ( ). ; .
: . ;.
抗凝治疗的系统管理
抗凝门诊 患者手提式自我监测仪 计算机辅助
提高抗凝治疗质量
[]
减少出血
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[]
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新型口服抗凝药物
() () ()
√
卒中或系统栓塞( 优效)
√
降低出血卒中
√
降低缺血卒中
√
降低死亡
(√)
降低严重出血
增增加加胃心肠肌出梗血死
(√√)
较少治疗中止
利伐沙班 阿哌沙班
√
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√
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(√)
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;;
新型抗凝药物
华法林
费用 瓣膜病 特异性拮抗剂 肾功能不全 合并用药和药物转换
小结
心房颤动是全球面临的挑战，未来中国房颤患者 也将快速增长。
. 实际应用中的困难 监测和剂量调整不方便，药物食物相互作用，患者的依从
性差 . 医生对于抗栓获益风险的观点– ：低估获益,高估出血 阿司匹林: 高估获益,低估出血 . 老年人抗凝的顾虑 认知异常导致剂量依从性差 摔倒危险增加 严重出血 (如颅内出血) . 医生更加顾虑药物相关的出血
. ,;. ,;. ,;. ,
房颤导致的卒中致死和致残率高。 现实的医疗实践中，由于多种原因导致心房颤动
卒中的预防很不理想，华法林的应用比例较低， 中国低于。 抗凝治疗的指南依从性差，急需改进。 危险评分，规范使用华法林，合理使用新型抗凝， 建立抗凝门诊和系统管理。
人血浆脂蛋白相关磷脂酶
血管内皮炎症的独立危险因子 促进动脉粥样硬化（），是新的危险
因子 能够独立预测的风险 独立预测心脑血管栓塞性疾病的提示
性指标
心脑血管疾病是人类死亡的主要原因
血栓栓塞性疾病的病理基础是动脉粥 样硬化
寻找能够反应这种动态变化过程的介 质尤为重要
脂蛋白相关磷脂酶 （ )一种新的炎性反应标志物
脂蛋白相关磷脂酶，英文简写。
又称血小板活化因子乙酰水解酶（）。
房颤导致的卒中患者天死亡率为非房颤患者倍
,
房颤抗凝治疗不足：中国数据
一般人群
房颤住院
华法林 无抗凝 阿司匹林
因急性卒中住院
,. ;. , . ;:. ,
急诊房颤患者的抗凝现状全球注册
抗凝治疗的指南依从性差:中国住 院患者回顾性研究
百分比
无抗栓治疗 华法林 阿司匹林
≥
<
()
()
指南依从性差的原因
,
非瓣膜病心房颤动抗凝的研究
诊断房颤合并卒中危险因素
适合华法林?
是
否
: : : :
项非瓣膜心房颤动研究的比较
特征 例数 年龄(岁) 男性 () 未用华法林 ()
≥ () 卒中、史 () 心肌梗死史 () 心力衰竭() 糖尿病 () 高血压 () ()
新型抗凝药物与华法林比较的获益
终点
达吡加群
卒中或系统栓塞( 非劣效)
如何改善房颤抗凝治疗的现状?
危险评估分层： 规范使用华法林：目标 新型口服抗凝药物：非瓣膜病房颤 系统管理：抗凝门诊和监测
指南推荐卒中危险分层：
危险因素
▪ 近期心衰史 ▪ 高血压病史 ▪ ≥岁 ▪ 糖尿病 ▪ 脑卒中
积分
.:
华法林抗凝最佳范围
抗凝治疗窗出血临事件低强度的抗凝没有证据!
临床意义
检测血液中的,可有效了解动脉粥样硬化斑块的炎症程度及 其稳定性。预警心肌梗死和脑血栓的发生，对预防心脑血 管突发事件具有重要的意义
临床意义： .预测心脑血管栓塞性疾病的发生。 .评价心脑血管栓塞性疾病的病情。
.评价心脑血管栓塞性疾病的治疗效果。
预测心脑血管栓塞性疾病的发生
通过检测血液中的，可有效了解动脉粥样硬化斑块的病变 情况及其稳定性。可预警心肌梗死和脑栓塞的发生，对预 防心脑血管突发事件具有重要意义
住院病人,
非瓣膜病房颤患者卒中患病率： 年龄分层
()
>
～
胡大一等。中华内科杂志，; :
～
～
>
心房颤动使缺血性卒中风险增加倍
,
随年龄增加房颤导致的脑卒中所 占比增加
()
<
,
房颤导致的卒中致残率更高
房颤 非房颤
,
脑卒中后天死亡率
参数
()
房颤比非房颤
(–)
吸烟比非吸烟
(–)
冠心病比非冠心病
(–)
心房颤动与脑卒中的挑战
胡大一 北京大学人民医院
心房颤动的流行病学：美国
16.0
14.0
12.0
10.0
()
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
. ..
..
中国心房颤动患病率 年龄性别分层
男性 () 女性 ()
<
≥ 年龄，岁
胡大一，等. 中华内科杂志；
中国心房颤动住院率
占住院患者的比例
, . , ；：
平均
心房颤动与脑卒中
血栓栓塞性卒中
患病率高 多发性梗死、面积大
易发生出血性卒中 神经功能缺失症状重
死亡率高
中国心房颤动患者脑卒中的患病率
人群流调,
住院病人,
胡大一，等. 中华内科杂志； ；人群流调 戚文航,等.中华心血管病杂志； : . 病例对照研究 胡大一，等. 中华内科杂志；; : .病例对照研究