病案管理和法律法规19页PPT
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《病案信息管理》课件
详细描述
云计算技术在病案信息管理中发挥了重要作用。通过将病案数据存储在云端，可以实现 数据的集中管理和共享，方便医护人员随时随地访问病案信息。同时，云计算技术还可 以提高数据的安全性和可靠性，避免数据丢失和泄露的风险。此外，云计算技术还可以
根据需求灵活扩展存储和计算资源，降低病案信息管理的成本和维护难度。
病案的销毁
对于已经失去保存价值的病案，应当 按照相关规定进行销毁，以避免信息 的泄露和不必要的浪费。
03
病案信息管理的技术与方法
电子病案系统
电子病案系统的定义
电子病案系统是一种利用计算机技术对病案信息进行采集、存储 、处理和传输的系统，可以实现病案信息的数字化管理。
电子病案系统的功能
电子病案系统具有多种功能，如病案的录入、编辑、查询、检索、 统计、输出等，还可以实现病案信息的共享和远程传输。
私保护措施，确保患者的隐私和医疗机密不被泄露。
02
病案信息的安全与隐私保护措施
采取多种措施来保护病案信息的安全与隐私，包括加密技术、访问控制
、数据备份等，以确保病案信息的安全与隐私得到有效保障。
03
法律法规与标准
制定相关的法律法规和标准，明确病案信息的管理要求和保护措施，为
病案信息的安全与隐私保护提供法律保障。
病案数据挖掘与分析的方法包括聚类分析、关联规则挖掘 、分类和预测等，可以针对不同的病案信息进行深入分析 。
病案数据挖掘与分析的应用
病案数据挖掘与分析可以应用于疾病预测、医疗质量评估 、患者分类等多个方面，为医疗管理和决策提供科学依据 。
病案信息的安全与隐私保护
01
病案信息的安全与隐私保护的重要性
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病案信息涉及到患者的隐私和医疗机密，因此必须采取有效的安全与隐
云计算技术在病案信息管理中发挥了重要作用。通过将病案数据存储在云端，可以实现 数据的集中管理和共享，方便医护人员随时随地访问病案信息。同时，云计算技术还可 以提高数据的安全性和可靠性，避免数据丢失和泄露的风险。此外，云计算技术还可以
根据需求灵活扩展存储和计算资源，降低病案信息管理的成本和维护难度。
病案的销毁
对于已经失去保存价值的病案，应当 按照相关规定进行销毁，以避免信息 的泄露和不必要的浪费。
03
病案信息管理的技术与方法
电子病案系统
电子病案系统的定义
电子病案系统是一种利用计算机技术对病案信息进行采集、存储 、处理和传输的系统，可以实现病案信息的数字化管理。
电子病案系统的功能
电子病案系统具有多种功能，如病案的录入、编辑、查询、检索、 统计、输出等，还可以实现病案信息的共享和远程传输。
私保护措施，确保患者的隐私和医疗机密不被泄露。
02
病案信息的安全与隐私保护措施
采取多种措施来保护病案信息的安全与隐私，包括加密技术、访问控制
、数据备份等，以确保病案信息的安全与隐私得到有效保障。
03
法律法规与标准
制定相关的法律法规和标准，明确病案信息的管理要求和保护措施，为
病案信息的安全与隐私保护提供法律保障。
病案数据挖掘与分析的方法包括聚类分析、关联规则挖掘 、分类和预测等，可以针对不同的病案信息进行深入分析 。
病案数据挖掘与分析的应用
病案数据挖掘与分析可以应用于疾病预测、医疗质量评估 、患者分类等多个方面，为医疗管理和决策提供科学依据 。
病案信息的安全与隐私保护
01
病案信息的安全与隐私保护的重要性
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病案信息涉及到患者的隐私和医疗机密，因此必须采取有效的安全与隐
新二级医院评审标准解读病案管理ppt课件
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《 病历书写基本规范》。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
1.1按照《医疗机构病历管理规定》等 有关法规、规范的要求，设置病案科/ 室，由具备专门资质的人员负责病案 质量管理与持续改进工作。配设相应 的设施、设备与人员梯队。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
【C】 1.保持病案的可获得性。 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。 （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包
存放或远距离存放（委托存放）。 2.有3年病案存放的发展空间。 3.对未归的病案有催还的实际记录。 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。 【B】符合“C”，并 1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。 2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进
应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应
、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案 首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续 改进有成效。
病案管理应急预案法律法规ppt课件
精选课件ppt
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一、应急预案
突发事件应急措施
信息安全 4、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案 应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或 损毁病案者按情节轻重进行扣罚。 5、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案
并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件 后予以协助。
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9
一、应急预案
突发事件应急措施
信息安全
1、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质 量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者 的病历。
2、涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处理之前，应由 医务科妥善保管，任何个人未经医务科批准，不得转借、 转抄或复印。
3、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有 病区指定专门人员负责携带和保管。
（二）严格执行病案防护制度，做好病案的防火、 防水、防潮、防尘、防虫、防光、防有害气体、防不 适宜的温度湿度、防有害微生物、防盗窃、防止丢失 工作，做好病案的查阅、借阅、复印、保存工作，严 格病案资料保密和信息安全。
（三）强化抢险救灾的日常训练工作：所有人员 均应熟悉自己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位 置、使用方法等，真正做到责任到人，措施到位，方 法得力。
本预案的目标为：在应急的情况下，保护病案优先， 采取最有效行动消除对病案资料的威胁；保护未受损的病 案、资料；积极抢救已受损的病案、资料，尽可能恢复病 案材料的原貌。
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2
一、应急预案
预防与预警
（一）提高警惕，强化病案保护安全意识，始终把 保护病案突发事件预防作为病案室的中心环节和主要 任务。
4
一、应急预案
突发事件应急措施
病案管理制度 PPT课件
四、病案救灾应急预案的目标 （一）在应急的情况下，采取最有效行动消 除对病案、资料的威胁。 （二）保护未受损的病案、资料。 （三）抢救已受损的病案、资料。
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病案管理突发事件应急预案
五、执行程序 （一）应急预案启动标准：当发生密级以上病案失 密、失窃、水灾、火灾、虫灾、有害气体渗入等情 况时，启动应急预案。 （二）救助程序 报告顺序：发现事故人，要第一时间口头报告组长， 再逐级上报到总指挥，由总指挥上报医院领导。 报告内容：时间、地点、事件损失程度、简单经过 及发生其它连带事故的可能性、已经采取的措施、 周围情况；报告人姓名、所属部门及联系电话。
6
病案借阅登记制度
三、借阅对象： （一）本院对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服
务质量监控人员。 （二）实习医生；只限借阅用于再入院记录书写的病
案，且必须佩戴实习证，并持有带教医师亲笔签名 的借阅条（借阅条留在病案室作为存根）。 （三）进修医生；只限借阅用于再入院记录书写的病 案，必须佩戴进修证，并持有负责医师亲笔签名的 借阅条。
（一）、患者本人为申请人的，应当提供有效身份证明。 （二）、患者代理人为申请人的，应当提供患者及其代理人 的有效身份证明。 （三）、保险机构为申请人的，应当提供患者保险合同复印 件。 （四）、公安、司法机关办案的，应当出具采集证据的法定 证明材料（如介绍信）及执行公务人员的有效身份证明。
4
病案复印制度
三、复印病历资料的范围：病历管理条例中指定的 客观资料，申请人不得要求复印超出规范的主观资 料。 四、复印的病历资料核实无误后加盖医院证明印章。 五、未经批准，任何单位和个人不得拷贝、复印、 拍照、扫描、截屏病历资料。 六、申请人须按医院有关规定交纳病案查阅费和复 印费。
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病案管理突发事件应急预案
五、执行程序 （一）应急预案启动标准：当发生密级以上病案失 密、失窃、水灾、火灾、虫灾、有害气体渗入等情 况时，启动应急预案。 （二）救助程序 报告顺序：发现事故人，要第一时间口头报告组长， 再逐级上报到总指挥，由总指挥上报医院领导。 报告内容：时间、地点、事件损失程度、简单经过 及发生其它连带事故的可能性、已经采取的措施、 周围情况；报告人姓名、所属部门及联系电话。
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病案借阅登记制度
三、借阅对象： （一）本院对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服
务质量监控人员。 （二）实习医生；只限借阅用于再入院记录书写的病
案，且必须佩戴实习证，并持有带教医师亲笔签名 的借阅条（借阅条留在病案室作为存根）。 （三）进修医生；只限借阅用于再入院记录书写的病 案，必须佩戴进修证，并持有负责医师亲笔签名的 借阅条。
（一）、患者本人为申请人的，应当提供有效身份证明。 （二）、患者代理人为申请人的，应当提供患者及其代理人 的有效身份证明。 （三）、保险机构为申请人的，应当提供患者保险合同复印 件。 （四）、公安、司法机关办案的，应当出具采集证据的法定 证明材料（如介绍信）及执行公务人员的有效身份证明。
4
病案复印制度
三、复印病历资料的范围：病历管理条例中指定的 客观资料，申请人不得要求复印超出规范的主观资 料。 四、复印的病历资料核实无误后加盖医院证明印章。 五、未经批准，任何单位和个人不得拷贝、复印、 拍照、扫描、截屏病历资料。 六、申请人须按医院有关规定交纳病案查阅费和复 印费。
病案管理课件
病案管理
福建医科大学附属协和医院病案室 姚丽虹
本节内容 一、编号的方法 病案号是病案的唯一标识。 病案号是病案的唯一标识。收集病人身份 证明资料及分派病案号是对每位门诊或住院 病人所要做的一项重要工作。 病人所要做的一项重要工作。 (一)系列编号 一 系列编号 病人每住院一次或门诊病人每就诊一次 就给一个新号， 就给一个新号，即每次都将病人作为新病人 对待，发给一个新号， 对待，发给一个新号，建立新的病人姓名索 引和新的病案， 引和新的病案，并与该病人以前的病案分别 存放。这种方法使病人在医院内可有多份病 存放。 住院次数越多其资料就越分散。 案，住院次数越多其资料就越分散。
本节的重点
掌握 病人姓名索引在病案管理中的应用（作用） 病人姓名索引在病案管理中的应用（作用） 病人姓名索引的排列方法： 病人姓名索引的排列方法：汉语拼音法 熟悉 病人姓名索引的内容 建立病人姓名索引的流程 了解 病人姓名索引的编排方式 四角号码法 国外的病人姓名索引排列方法 病人姓名索引卡的一般排列规则
资料来源定向病案的主要优缺点 优点：比较方便了解各类人员的记录， 优点：比较方便了解各类人员的记录，容易了 解病情的发展变化情况及治疗效果， 解病情的发展变化情况及治疗效果，容易比 较化验检查结果； 较化验检查结果； 缺点： 缺点：不利于快捷地检索某一具体病情的变化 及检查、治疗效果， 及检查、治疗效果，必须从头至尾阅读病案 方可以了解。 方可以了解。
四、病人姓名索引的编排方式 登记本 索引卡 数据库 五、病人姓名索引的排列方法 （一）我国的病人姓名索引的排列方法 1．汉语拼音法 ． 2．四角号码法 ． 3．汉语拼音与四角号码法合用的编制方法 ．
（二）国外的病人姓名索引排列方法 1、字母顺序排列法 、 2、语音顺序排列法 、 3、语音索引系统 、 六、病人姓名索引卡的一般排列规则
福建医科大学附属协和医院病案室 姚丽虹
本节内容 一、编号的方法 病案号是病案的唯一标识。 病案号是病案的唯一标识。收集病人身份 证明资料及分派病案号是对每位门诊或住院 病人所要做的一项重要工作。 病人所要做的一项重要工作。 (一)系列编号 一 系列编号 病人每住院一次或门诊病人每就诊一次 就给一个新号， 就给一个新号，即每次都将病人作为新病人 对待，发给一个新号， 对待，发给一个新号，建立新的病人姓名索 引和新的病案， 引和新的病案，并与该病人以前的病案分别 存放。这种方法使病人在医院内可有多份病 存放。 住院次数越多其资料就越分散。 案，住院次数越多其资料就越分散。
本节的重点
掌握 病人姓名索引在病案管理中的应用（作用） 病人姓名索引在病案管理中的应用（作用） 病人姓名索引的排列方法： 病人姓名索引的排列方法：汉语拼音法 熟悉 病人姓名索引的内容 建立病人姓名索引的流程 了解 病人姓名索引的编排方式 四角号码法 国外的病人姓名索引排列方法 病人姓名索引卡的一般排列规则
资料来源定向病案的主要优缺点 优点：比较方便了解各类人员的记录， 优点：比较方便了解各类人员的记录，容易了 解病情的发展变化情况及治疗效果， 解病情的发展变化情况及治疗效果，容易比 较化验检查结果； 较化验检查结果； 缺点： 缺点：不利于快捷地检索某一具体病情的变化 及检查、治疗效果， 及检查、治疗效果，必须从头至尾阅读病案 方可以了解。 方可以了解。
四、病人姓名索引的编排方式 登记本 索引卡 数据库 五、病人姓名索引的排列方法 （一）我国的病人姓名索引的排列方法 1．汉语拼音法 ． 2．四角号码法 ． 3．汉语拼音与四角号码法合用的编制方法 ．
（二）国外的病人姓名索引排列方法 1、字母顺序排列法 、 2、语音顺序排列法 、 3、语音索引系统 、 六、病人姓名索引卡的一般排列规则
加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高PPT课件
5
病案环节质量控制的重点
2、组织学习病历书写规范并严格执行。
6
病案环节质量控制的重点
规范病历书写格式内容，详细记录患者病情的发 生、发展演变、检查治疗过程、治疗分析、治疗 意见的更改、重大事件处理经过、术后病人注意 事项、引流量及性状、术后恢复情况、伤口愈合 拆线情况、尚存在的症状、体征等等，重点突出 阳性体征和诊断有关的阴性资料，把病人住院治 疗过程的点点滴滴变化如实记录在案。杜绝在鉴 别诊断中书写“诊断明确，无需鉴别”、上级医 生查房书写“同意诊断、治疗”、 手术指征笼统 写符合“手术指征”等无实质内容的记录。
11
病案环节质量控制的重点
5、要求严格履行告之义务，详细填写 知情同意书。
12
病案环节质量控制的重点
在临床诊治过程中，患者病情危重、特殊体质、治 疗费用过大、需行手术、特殊治疗或患者拒绝治疗 等等情况下，应履行告之义务，详细填写相关的知 情或拒绝治疗同意书，让病人知情、理解，让医务 人员实用方便、解释清楚，以有效地保护医患双方 的合法权益。
9
病案环节质量控制的重点
4、严格执行病案审签制度，体现完善 的三级医师查房制度，术前讨论制度， 死亡病历讨论制度。实行上级医师带 病历查房制度。
10
病案环节质量控制的重点
明确各级医师的工作职责，提高病历书写的内涵质量， 体现医疗服务患者意识。经管医师是病历记录的主要 完成者，对病历的真实、客观、完整、规范、及时应 负主要责任；主治医师主要是指导、审阅、修正住院 医师书写的病历内容，决定一般病人的诊疗方案，同 时记录一部分比较重要的病情记录，对病历的内容的 正确性负主要责任；主（副）任医师主要解决疑难复 杂病例的诊断、鉴别诊断，正确治疗以及危重病人的 抢救，指导提高下级医师病历书写的内在专业水平。 实行上级医师带病历查房制度，要求上级医师边查房， 边审阅病历，对病情进行综合分析，完善治疗方案， 对自己的查房记录必须及时审阅、修改并签字，不允 许代签字行为，为杜绝只签名不修改的不负责现象发 生，病案一经上级医师签名审签，出现问题则由上级 审签医师负责。
病案环节质量控制的重点
2、组织学习病历书写规范并严格执行。
6
病案环节质量控制的重点
规范病历书写格式内容，详细记录患者病情的发 生、发展演变、检查治疗过程、治疗分析、治疗 意见的更改、重大事件处理经过、术后病人注意 事项、引流量及性状、术后恢复情况、伤口愈合 拆线情况、尚存在的症状、体征等等，重点突出 阳性体征和诊断有关的阴性资料，把病人住院治 疗过程的点点滴滴变化如实记录在案。杜绝在鉴 别诊断中书写“诊断明确，无需鉴别”、上级医 生查房书写“同意诊断、治疗”、 手术指征笼统 写符合“手术指征”等无实质内容的记录。
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病案环节质量控制的重点
5、要求严格履行告之义务，详细填写 知情同意书。
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病案环节质量控制的重点
在临床诊治过程中，患者病情危重、特殊体质、治 疗费用过大、需行手术、特殊治疗或患者拒绝治疗 等等情况下，应履行告之义务，详细填写相关的知 情或拒绝治疗同意书，让病人知情、理解，让医务 人员实用方便、解释清楚，以有效地保护医患双方 的合法权益。
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病案环节质量控制的重点
4、严格执行病案审签制度，体现完善 的三级医师查房制度，术前讨论制度， 死亡病历讨论制度。实行上级医师带 病历查房制度。
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病案环节质量控制的重点
明确各级医师的工作职责，提高病历书写的内涵质量， 体现医疗服务患者意识。经管医师是病历记录的主要 完成者，对病历的真实、客观、完整、规范、及时应 负主要责任；主治医师主要是指导、审阅、修正住院 医师书写的病历内容，决定一般病人的诊疗方案，同 时记录一部分比较重要的病情记录，对病历的内容的 正确性负主要责任；主（副）任医师主要解决疑难复 杂病例的诊断、鉴别诊断，正确治疗以及危重病人的 抢救，指导提高下级医师病历书写的内在专业水平。 实行上级医师带病历查房制度，要求上级医师边查房， 边审阅病历，对病情进行综合分析，完善治疗方案， 对自己的查房记录必须及时审阅、修改并签字，不允 许代签字行为，为杜绝只签名不修改的不负责现象发 生，病案一经上级医师签名审签，出现问题则由上级 审签医师负责。
病案质量管理PPT课件
时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天做一次病程记录；对病情 稳定的患者，至少3天做一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至 少5天做一次病程记录。 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 术后首次病程记录在术后即时完成。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实 补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救 结束后医师应当即刻据实补记医嘱。 死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，将讨论整理记录放入病历中。
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
住院病案管理ppt课件
1、各科出院病人登记表：主要项目：病案号、病人姓名、 性别、年龄、出院及入院日期、科别、出院诊断、手术名称、 切口愈合情况、治疗结果等。
2、作用：（1）是查找病案的一个途径，可按出院日期或 科别来查找所需的病案。（2）帮助统计工作提供部分原始 数据。（3）核对检查完成及未完成病案，以掌握住院病案 的归档情况。
3
二、住院病人的登记
病人登记的要点如下：
（一）第一次住院的患者 患者第一次到医院住院，应该作为一个新患者登记，但必 须问清楚患者是否住过院，以证实是不是新住院患者，确定 是否真的没有建立过住院病案。（住院登记处工作人员利用 HIS系统输入患者就诊卡号，就可了解患者是否第一次住院， 或历次住院的基本信息。）
采集内容：病人的基本信息项目；住院证传递的医 疗信息
方式：现场问答方式 载体：住院登记表。或直接录入HIS系统 关键：信息质量
15
二、住院病人信息采集
3、临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段
（最重要的环节）
采集执行者：病房主管医师、护士和医技人员
采集内容：病人所有医疗信息
方式：根据病案书写规范和病案格式规范，在上级 医师和病案专业人员的培训指导下记录书写。
29
四、住院病案首页信息的检索与利用
（三）死亡登记查询
1、项目：必要项目及死亡日期、科别、死亡诊断、 病理诊断等
2、作用：通过它可以掌握全部死亡病例的情况， 从而：①迅速准确地提供死亡病案。②作为统计的 原始资料，统计出医院内某一时期的死亡情况。③ 根据死亡病案，分析死亡原因，检查和分析医疗工 作质量。
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四、住院病案首页信息的检索与利用
（二）转科登记查询
1、 项目：除登记的必要项目外其他为入院日期、 转出科别、转入科别、转科日期、诊断。
2、作用：（1）是查找病案的一个途径，可按出院日期或 科别来查找所需的病案。（2）帮助统计工作提供部分原始 数据。（3）核对检查完成及未完成病案，以掌握住院病案 的归档情况。
3
二、住院病人的登记
病人登记的要点如下：
（一）第一次住院的患者 患者第一次到医院住院，应该作为一个新患者登记，但必 须问清楚患者是否住过院，以证实是不是新住院患者，确定 是否真的没有建立过住院病案。（住院登记处工作人员利用 HIS系统输入患者就诊卡号，就可了解患者是否第一次住院， 或历次住院的基本信息。）
采集内容：病人的基本信息项目；住院证传递的医 疗信息
方式：现场问答方式 载体：住院登记表。或直接录入HIS系统 关键：信息质量
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二、住院病人信息采集
3、临床医疗部门对住院病人医疗信息的采集阶段
（最重要的环节）
采集执行者：病房主管医师、护士和医技人员
采集内容：病人所有医疗信息
方式：根据病案书写规范和病案格式规范，在上级 医师和病案专业人员的培训指导下记录书写。
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四、住院病案首页信息的检索与利用
（三）死亡登记查询
1、项目：必要项目及死亡日期、科别、死亡诊断、 病理诊断等
2、作用：通过它可以掌握全部死亡病例的情况， 从而：①迅速准确地提供死亡病案。②作为统计的 原始资料，统计出医院内某一时期的死亡情况。③ 根据死亡病案，分析死亡原因，检查和分析医疗工 作质量。
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四、住院病案首页信息的检索与利用
（二）转科登记查询
1、 项目：除登记的必要项目外其他为入院日期、 转出科别、转入科别、转科日期、诊断。