医院病案管理与法律法规
病案管理条例最新版
病案管理条例最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本《病案管理条例最新版》。
本规定适用于我国各级各类医疗机构，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确病历保存的责任部门、责任人及保存期限。
2. 病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病例、死亡病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3. 病历保存应采取纸质和电子两种形式。
纸质病历应存放于干燥、通风、防火、防盗的专用档案室内，确保病历安全。
电子病历应存储于医疗机构指定的服务器，采取加密、备份等措施，确保数据安全。
4. 医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
病历保存管理应纳入医疗机构内部质量管理体系，接受上级卫生行政部门的监督与检查。
5. 医疗机构变更名称、合并、分立、撤销或者解散时，应依法将病历档案移交至承接医疗机构或相关档案保管部门，确保病历的连续性和完整性。
6. 病历保存期满后，经医疗机构负责人审批，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有详细记录，并由医疗机构负责人签字确认。
本《病案管理条例最新版》旨在规范病历保存管理，提高医疗机构病历管理水平，为患者提供优质、高效的医疗服务。
各级医疗机构应认真贯彻执行，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在实际诊疗活动中及时书写病历，确保病历内容的实时、准确。
（2）客观性：病历书写应遵循客观、真实、全面的原则，不得篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历内容应包括患者基本信息、诊疗过程、检查检验结果、医嘱等，确保病历的完整性。
2. 病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、表述准确。
（2）病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，不得使用红色墨水或铅笔。
病案管理制度(7篇)
病案管理制度一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
二、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。
至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。
有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
四、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
五、病人出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后____至____小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。
除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗纠纷等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存____年，住院病历至少保存____年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
病案管理的法律法规和规章 法律知识
病案管理的法律法规和规章法律知识病案管理的法律法规和规章法律知识一、概述病案管理是医疗机构进行疾病诊断和治疗的重要环节，确保医疗质量和安全。
为了规范病案管理工作，保障医疗权益，我国出台了一系列的法律法规和规章。
本文旨在介绍病案管理的相关法律法规和规章，医务人员提高法律意识和规范操作。
二、国家有关法律法规1.《中华人民共和国卫生法》《中华人民共和国卫生法》是中国医疗卫生事业的基本法律。
其中第九章关于医疗卫生质量安全的规定对病案管理提供了法律依据。
医疗机构应做好病案管理，并保护个人隐私和医疗信息安全。
2.《病案管理办法》《病案管理办法》是国家卫生健康委员会制定的病案管理的具体规定。
该办法明确了医疗机构的病案管理职责和要求，规定了病案质量评价、病案归档和保密等工作内容和流程。
3.《医疗纠纷处理办法》《医疗纠纷处理办法》是为了合理、公正、便捷处理医疗纠纷而制定的。
在病案管理方面，该办法规定了医疗机构应当妥善保存病案、提供病案相关信息等。
三、地方性法规1.各省、自治区、直辖市的卫生行政部门出台的《病案管理办法》等地方性法规，具体规定了当地病案管理的要求和流程。
四、附件清单1.《病案管理办法》2.《中华人民共和国卫生法》3.《医疗纠纷处理办法》4.地方性法规五、法律名词及注释1.病案管理：医疗机构对患者就诊过程进行记录、管理和保管的一套制度。
2.病案归档：对病案进行整理、编目并归置于档案库中，确保病案的稳定性和安全性。
3.病案质量评价：对病案的完整性、准确性和规范性进行评价，以提高医疗质量。
4.隐私保护：保护患者个人隐私信息，确保患者权益和医疗信息安全。
附件清单：1.《病案管理办法》2.《中华人民共和国卫生法》3.《医疗纠纷处理办法》4.地方性法规法律名词及注释：1.病案管理：医疗机构对患者就诊过程进行记录、管理和保管的一套制度。
2.病案归档：对病案进行整理、编目并归置于档案库中，确保病案的稳定性和安全性。
第十五章病案管理与法律法规
（1）针对跨区域病案管理中的法律差异，研究协调机制，促进法律适用的一致性。
（2）推动医疗机构间的法律协作，建立统一的病案管理法律标准。
十六、法律法规在病案管理中的合规性检查
1.合规性检查机制
（1）建立合规性检查机制，定期对病案管理的法律法规遵守情况进行检查。
（2）制定具体的合规性检查流程，确保检查的全面性和系统性。
2.评价指标
（1）制定法律法规执行情况的评价指标，包括病案管理的合规性、患者满意度等。
（2）通过评价指标的反馈，不断优化法律法规在病案管理中的应用。
十四、病案管理法律法规的宣传与普及
1.宣传策略
（1）制定系统性的法律法规宣传计划，提高全院职工和患者对病案管理相关法律法规的认知。
（2）利用多种媒介，如院内公告、宣传册、网络平台等，进行法律法规的普及。
第十五章病案管理与法律法规
一、引言
病案管理作为医院管理的重要组成部分，不仅反映了医院的管理水平，还直接关系到医疗质量、患者安全及法律法规的遵守。为确保病案管理工作的规范化、科学化，提高医疗服务质量，本章从法律法规的角度出发，对病案管理工作进行详细阐述。
二、病案管理法律法规体系构建
1.法律层面
（1）宪法：宪法作为国家的根本法，对病案管理工作具有指导意义，特别是关于公民隐私权、个人信息保护等方面的规定。
三、病案管理法律法规主要内容
1.病案保管
（1）医疗机构应当建立健全病案保管制度，确保病案的安全、完整、真实。
（2）病案保管期限按照国家有关规定执行，医疗机构不得擅自销毁病案。
2.病案使用
（1）医疗机构及其工作人员应当依法使用病案，不得泄露患者隐私。
（2）病案复印、查阅等需遵循相关法律法规，严格审批程序。
卫生院病案管理制度
一、总则为了加强卫生院病案管理，确保病案资料的真实性、完整性和保密性，提高病案管理水平，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病案的定义与范围1. 病案是指医疗机构在诊疗过程中形成的，包括患者病历、检查检验报告、影像资料、手术记录、护理记录等内容的文字、图表、影像、电子等形式的记录。
2. 本制度适用于我院所有门诊、住院、急诊等诊疗过程中形成的病案。
三、病案管理职责1. 医院设立病案管理部门，负责全院病案的管理工作。
2. 病案管理部门的主要职责：（1）建立健全病案管理制度，组织实施病案管理工作；（2）负责病案的收集、整理、归档、保管和查询；（3）对病案进行质量监控，确保病案的真实性、完整性和保密性；（4）负责病案资料的统计、分析和利用；（5）定期对病案管理人员进行培训，提高其业务水平。
3. 各科室负责人对本科室病案管理工作负总责，具体职责如下：（1）指定专人负责病案管理工作；（2）确保病案及时、完整、准确地归档；（3）加强对病案管理人员的培训和指导；（4）定期检查本科室病案管理工作，发现问题及时整改。
四、病案收集与归档1. 诊疗过程中形成的病案，由医务人员在诊疗结束后及时整理，交由病案管理人员收集。
2. 病案管理人员应按照规定时间将收集到的病案进行整理、归档。
3. 病案归档应遵循以下原则：（1）按照时间顺序排列；（2）保持病案内容的完整性和连续性；（3）病案封面应填写完整、准确。
五、病案保管与查询1. 病案保管应遵循以下要求：（1）病案库房应保持干燥、通风、防潮、防虫；（2）病案存放应分类、有序；（3）病案管理人员应定期检查病案保管情况，确保病案安全。
2. 病案查询：（1）患者本人或其授权人可以查询本人病案；（2）医务人员因诊疗需要查询病案时，应经病案管理部门批准；（3）查询病案应遵守保密原则，不得泄露患者隐私。
六、病案质量监控1. 病案管理部门应定期对病案进行质量检查，包括病案内容、格式、归档等。
病案管理法律法规范文
病案管理法律法规范文病案管理是指对医疗机构中患者病历资料的收集、整理、归档、保存、利用和销毁等工作过程的管理。
主要涉及以下几个方面：一、病案管理的法律地位和作用病案管理在医疗服务质量和医疗安全中具有举足轻重的地位。
根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》的规定，医疗机构应当建立健全病案管理制度，对患者的病历资料进行妥善保存和管理，确保病历资料的真实性、完整性和连续性。
病案管理不仅是医疗机构内部管理的重要组成部分，也是卫生行政部门对医疗机构进行监管的重要依据。
二、病案管理的主要法律规范1.《医疗机构管理条例》第二十二条规定，医疗机构应当建立健全病案管理制度，对患者的病历资料进行妥善保存和管理。
2.《医疗事故处理条例》第十四条规定，医疗机构应当保存患者的病历资料，保存期限不得少于十五年。
3.《病历书写基本规范》对病历的书写进行了详细的规定，要求病历应当真实、准确、完整、清晰，不得随意涂改、撕毁或者丢失。
4.《医疗机构病案管理规定》对病案的建立、保存、利用和销毁等进行了详细的规定，要求医疗机构应当建立健全病案管理制度，保障病案的质量和安全。
三、病案管理法律规范的落实与监管医疗机构应当严格执行病案管理法律规范，建立健全病案管理制度，加强病案管理人员的培训和考核，提高病案管理的质量和水平。
卫生行政部门应当加强对医疗机构病案管理的监管，对违反病案管理法律规范的行为进行查处，保障患者合法权益。
四、病案管理法律规范的完善与发展随着医疗事业的发展和医疗改革的深入，病案管理法律规范也在不断完善和发展。
近年来，国家卫生健康委员会等部门制定了一系列病案管理相关的政策和规范，如《医疗机构病案管理试行办法》、《医疗机构病案质控评价标准》等，为提高病案管理的质量和水平提供了有力的法制保障。
总之，病案管理法律法规范文是对医疗机构病案管理的重要规定，对于规范医疗机构病案管理，提高医疗服务质量和医疗安全具有重要意义。
医疗机构应当严格执行病案管理法律规范，加强病案管理人员的培训和考核，提高病案管理的质量和水平。
病案管理与法律法规
病案管理与法律法规病案管理与法律法规一、概述病案管理是医院管理的重要组成部分，通过规范化的病案管理工作，可以提高医院的服务质量和效率，保护医疗安全，同时也符合法律法规的要求。
本文将对病案管理与相关法律法规进行详细介绍。
二、病案管理的基本要求1. 病案的立案和归档病案的立案是指将患者的个人信息和病历资料收集整理，形成一份完整的病案。
病案的归档是指将已经完成的病案妥善保管，以备后续参考和审查。
在立案和归档过程中，应当保障患者信息的安全和隐私。
2. 病历书写和签名医生应当按照规定的格式和要求书写病历，包括患者的主诉、病史、体检结果等信息。
同时，医生应当在病历上签名，才能确保病历的真实性和有效性。
3. 病案质量的评价与监控医院应当建立病案质量评价和监控机制，通过定期抽查和评估，及时发现并纠正病案管理过程中的问题，确保病案的准确性和完整性。
三、病案管理的法律法规1. 《中华人民共和国病案管理办法》该法规详细规定了病案管理的各项要求，包括病案的建立和归档、病历书写和签名、病案质量评价和监控等内容。
作为医院病案管理的基本依据，医院应当严格按照该法规进行操作。
2. 《中华人民共和国患者隐私保护法》该法律规定了患者个人信息的保护要求，医院应当对患者的个人信息进行保密，不得泄露或滥用。
在病案管理过程中，医院应当采取措施确保患者个人信息的安全。
3. 《中华人民共和国医疗事故处理条例》该法规规定了医疗事故的处理程序和责任追究的规定。
医院在病案管理中，应当遵守该法规的相关要求，及时报告、调查和处理医疗事故，保障患者权益和医疗安全。
附件：1. 病案管理办法示例表格2. 病历书写规范与示例3. 病案质量评价与监控指标法律名词及注释：1. 病案管理办法：是指中华人民共和国卫生部制定并发布的关于病案管理的法规。
2. 患者隐私保护法：是指中华人民共和国国家人民保护隐私和个人信息安全的法律。
3. 医疗事故处理条例：是指中华人民共和国国家卫生部制定的关于医疗事故处理程序和责任追究的法规。
病案管理与法律法规
病案管理与法律法规病案管理与法律法规1、介绍在医疗健康领域，病案管理是重要的一环。
病案管理旨在确保患者的医疗信息安全、准确记录和及时管理，同时遵守相关的法律法规。
本文将详细介绍病案管理的相关内容以及涉及的法律法规。
2、病案管理的定义病案管理是指对患者的医疗信息进行收集、整理、保存和管理的过程。
病案管理包括以下几个主要方面：2.1 病案记录病案记录是医疗机构对患者的病情、诊疗过程和治疗效果进行准确记录的文件。
病案记录包括病历、检查报告、化验报告、手术记录等内容。
2.2 病案质量管理病案质量管理是指医疗机构对病案相关工作进行监督、检查和评估，以确保病案记录的准确性、完整性和合规性。
2.3 病案归档与保存病案归档与保存是对病案记录进行分类、整理和归档，并制定相应的保存期限和方式。
病案的保存期限根据国家相关法律法规规定。
3、病案管理的法律法规3.1 《中华人民共和国编码法》《中华人民共和国编码法》是我国病案管理的基本法律。
该法规定了病案管理的基本原则、病案的编码规范和责任等内容。
3.2 《中华人民共和国卫生法》《中华人民共和国卫生法》是我国卫生领域的核心法律。
该法规定了病案管理的基本要求，包括病案记录的准确性、完整性和保密性等。
3.3 《医疗纠纷处理办法》《医疗纠纷处理办法》是我国医疗纠纷处理的具体规定。
该办法详细规定了医疗机构在病案管理中的责任和义务，以及病案记录在医疗纠纷处理中的作用。
4、附件附件2：病案编码手册5、法律名词及注释5.1 病案记录：医疗机构对患者的病情、诊疗过程和治疗效果进行准确记录的文件。
5.2 病案质量管理：医疗机构对病案相关工作进行监督、检查和评估，以确保病案记录的准确性、完整性和合规性。
5.3 病案归档与保存：对病案记录进行分类、整理和归档，并制定相应的保存期限和方式。
5.4 《中华人民共和国编码法》：我国病案管理的基本法律，规定了病案管理的基本原则、病案的编码规范和责任等内容。
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处罚
《医疗事故处理条列》N58规定：涂改、伪造、隐 匿、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正 ，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接 责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节 严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格 证书。
二、我国的病案所有权
1、私有说—病案归病人所有 2、国有说—病案归国家所有 3、医疗机构所有说
4、共有说
第二节 与病案相关的法规
与病案相关的法规
《医院工作条列》 《医疗事故处理条列》 《医疗机构病历管理规定》 《病历书写基本规范》 《关于民事诉讼证据若干规定》 《执业医师法》 《电子病历基本架构与数据标准》 等等
3、《关于民事诉讼的证据的若干规定》：因医疗行为 引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结 果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证 责任。
3、《医疗事故处理条列》N28第五款条款规定：在医 疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资 料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案 的，由患者提供。医疗机构无正当理由未依照本条 例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴 定不能进行的，应当承担责任。
一、病案的保管 （一）存在的问题
1、病历修改随便
2、病案记录缺少连续性、完整性
3、病案的破损、丢失
（二）相关规定
1、《医疗机构病历管理规定》N3～5条规定：严 禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取 病历。 2、 《中华人民共和国执业医师法》规定：医师应按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者 销毁医学文书及有关资料。”
（六）病案的书写和修改 病历书写存在的问题：
1、影响病历记录真实性的问题
捏造病史 涂改 计算机打印病历出现拷贝错误
2、病历资料不完整的问题
缺某项病历记录内容 完成各项病历记录不及时 辅助检查报告单未归入病历里
3、病历记录不规范的问题 格式不规范： 内容不规范： 文字描述不准确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 缺签名、替别人签名现象
医院病案管理与法律法规
第一节 病案的归属权
一、国外有关病案所有权的规定 （一）美国 1、传统观念—所有权归医疗机构所有 2、逐渐过渡—医患双方共有，医疗机构有保管责任 3、患者享有病案请求权。 4、使用限制：必须得到病人同意才能使用 例外：有法律义务提供资料除外
（二）欧盟 1、所有权归个人所有。 2、支付一定费用后，可复印病人本人的信息。 3、使用方面：病人本人同意授权，其他个人和组 织才有权进行收集和处理。 例外： （1）法律规定需提供资料的 （2）为公共、他人或病人利益的 （3）不知道病人身份，只用于统计、教研的
二、病案的开放 （一）相关法律
《医疗事故处理条列》N10
《医疗机构病历管理规定》N12~18
对复印、复制病案中的客观资料部分做了相关的规定
（二）复印、复制的范围—客观病历
门（急）诊病历 住院志 体温单 医嘱单 检验报告单 医学影像检查资料 特殊检查（治疗）同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理资料、 护理记录
（三）开放的对象
1、公安、检察、法院等司法机关 2、律师 3、医疗保险机构 4、政府机构 5、商业保பைடு நூலகம்机构 6、病人本人及家属
（四）复印、复制病案的程序
持相关证明材料 提出申请 批准
盖章
核对无误
复印、复制
（五）病案的封存和启封
主观性病案资料只能封存。 在医患双方在场的情况下封存和启封。 封存的病案资料由医疗机构保管。 必须保证病案资料的完整性和真实性。
医院丢失病人重要病历资料 一次性赔偿24万元
案例： 小圆圆是2007年1月28日在徐州一家医院出生的。当时，医院根据 宝宝出生后身体状况检查情况，给出的新生儿评分是9-10分，外观无 畸形，不过羊水出现一定程度的浑浊。见此情况，医护人员立即清理 呼吸道，吸氧，预防缺血缺氧性脑病的发生，终于，四天后小圆圆出 院了。 出院没多久，父母发现小圆圆出现异常，就带她到徐州市儿童医院 诊治，被诊断为癫痫。父母认为是她出生时大脑缺氧，医院未采取有 效措施及时救治，贻误了最佳治疗时机造成的，于是将孩子出生所在 的医院起诉至法院。诉讼过程中，小圆圆父母申请法院委托徐州市医 学会，对小圆圆的伤残等级进行鉴定，结论为：小圆圆的状况对应的 医疗事故等级为三级乙等。然而，由于医院管理不善，将小圆圆大部 分病历丢失，以至于对医疗事故的技术鉴定迟迟不能进行。法院受里 了此案。
病历丢失难举证 状告医院遭败诉
案例： 原告田某诉称，2001年3月29日，其在工作中不小心从高处摔落，事 发后到胸科医院进行检查。但由于胸科医院医生的疏忽，没有诊断 出原告第12节胸椎骨折的实际病情。2001年8月6日，海淀医院诊 断原告为“胸椎12压缩性骨折，胸腰段后突，骨质增生”。原告认 为，由于胸科医院的漏诊、误诊，导致原告不能及时有效的治疗胸 椎骨折，造成了终生残疾。故此，诉至法院，请求判令被告胸科医 院赔偿交通费、医药费、精神损害抚慰金和残疾生活补助费共计 45872.4元。 被告胸科医院辩称，原告田某在投诉以及诉讼期间，一直未能提供 在被告处就诊的病历手册，不能证明被告对其作出错误或不全面的 诊断及治疗。故医院认为，原告损害后果与被告医疗行为之间无因 果关系。
病历的修改 1、修改的法律依据
《病历书写基本规范》N7规定上级医务人员有 审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 《病历书写基本规范》 N8规定：实习医务人员 、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗 机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
2、篡改病历及伪造病案的禁止性法律法规规定
《医疗机构病历管理条例》N5：医疗机构应当 严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、 销毁、抢夺、窃取病历。 《中华人民共和国执业医师法》N37规定：医师 不得隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资 料。 《医疗事故处理条列》N9：严禁涂改、伪造、 隐匿、销毁或者抢夺病历资料。