病案管理和法律法规 共69页
病案管理制度全套模板电子版
一、总则1. 为加强医院病案管理，确保病案的真实性、完整性、准确性，提高医疗服务质量，特制定本制度。
2. 本制度适用于医院所有住院病案的管理。
二、病案收集与整理1. 住院病案收集（1）病人出院后，病区应在24小时内将病案交至病案室。
（2）死亡病历应在病人死亡后一周内交至病案室。
2. 病案整理（1）病案室对收到的病案进行整理、查核、登记、索引编目、装订等。
（2）整理过程中，病案管理员应逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并签字确认。
三、病案保管与供应1. 病案保管（1）住院病案由病案室长期统一保管。
（2）病案室负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，确保病案不丢失、不破损。
（3）病案保管员应定期检查病案，发现问题及时报告。
2. 病案供应（1）病案室负责临床、教学、科研及个别调阅病案的供应。
（2）供应病案时，应确保病案内容保密。
四、病案利用与保护1. 病案利用（1）病案室应积极配合临床、教学、科研工作，为病案利用提供便利。
（2）病案室应定期对病案进行整理、分析，为医院决策提供依据。
2. 病案保护（1）病案室应切实做好病案储藏室的安全工作，防止病案丢失、损坏。
（2）病案内容应适当保密，未经许可不得外传。
五、病案信息化管理1. 病案信息化建设（1）医院应建立病案信息化管理系统，实现病案电子化、数字化管理。
（2）病案信息化管理系统应具备病案收集、整理、查询、统计、备份等功能。
2. 病案信息化应用（1）病案室应积极推广病案信息化应用，提高病案管理水平。
（2）医务人员应熟练使用病案信息化管理系统，提高工作效率。
六、病案库房管理制度1. 库房管理员职责（1）负责病案库房的定期检查、突发事件处理以及持续改进措施。
（2）负责库房温湿度控制，确保病案保存环境适宜。
2. 库房安全管理（1）库房温湿度适宜，库房管理员每天记录温湿度数值。
（2）库房门窗、防盗网、防盗锁具、防盗报警设施、监控设备等完好，发现故障及时维修、更换。
病案管理制度全套
病案管理制度全套第一章总则第一条为了规范医疗机构的病案管理工作，提高病案质量，保障医疗安全，加强信息共享，特制定本制度。
第二条病案管理是医疗机构对患者病历及相关资料实行全面管理的一项重要工作。
本制度适用于医院、诊所等所有医疗机构的病案管理工作。
第三条医疗机构应当建立和健全病案管理制度，明确责任部门，设立专门的病案管理岗位，明确病案管理的职责和权限。
医疗机构应当加强对病案管理工作的监督和检查，保障病案质量和安全。
第四条医疗机构应当加强病案信息的共享，依法保护患者个人隐私信息，严格保密。
第五条病案管理工作应当遵循科学、规范、准确和细致的原则，保证每一份病案都是真实、完整、准确、及时的。
第六条病案管理制度应当依法依规实施，保障患者合法权益，促进医疗质量的提高。
第二章病案登记第七条医疗机构应当设立专门的病案管理部门，负责病案的登记、整理、归档和管理工作。
第八条医疗机构应当建立病案登记制度，对每一位患者建立独立的病案档案，并按照规定标准填写、归档。
第九条门诊部门对患者进行初次就诊时，应当及时登记患者基本信息，并开立病历档案。
第十条住院部门对患者住院时，应当在24小时内登记患者基本信息，并开立病历档案。
第十一条病案登记应当包括患者基本信息、病史、诊断治疗情况等内容，并经过医师审核签字确认。
第三章病案整理第十二条病案的整理应当按照规定的程序和标准进行，包括病历的整理、归类、打印、装订等工作。
第十三条病案的整理应当由专业的病案管理人员进行，按照医疗机构的规范进行操作。
第十四条病历整理应当按照患者就诊的先后顺序进行，确保顺利查阅和使用。
第十五条病案的整理应当及时、完整、准确，做到每一份病案都能够清晰表达患者的临床情况。
第十六条医疗机构应当建立病案整理的质量控制制度，对整理质量进行监督和检查，保证病案的质量。
第四章病案归档第十七条病案归档是指将整理好的病历档案按照规定的程序和标准进行归档存档的工作。
第十八条病案归档应当按照规定的时间、地点和格式进行，便于检索和使用。
第十五章病案管理与法律法规
❖相关法律
❖ 《最高人民法院关于民事诉讼证据得若干规定》 明确规定:医疗行为引起得侵权诉讼,有医疗机构 就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系,以 及不存在医疗过错承担举证责任。
❖《医疗事故处理条列》N28第五款条款规定: 医疗机构无正当理由未依照本条例得规定如 实提供相关材料,导致医疗事故技术鉴定不能 进行得,应当承担责任。
四、加强规范管理,防范医疗纠纷
(一)强化督查,抓好病案环节管理 (二)加强病案得质量控制,杜绝缺陷病案 (三)规范病案书写,提高病案得内涵质量 (四)加强法制教育,强化医务人员得责任心 (五)提高业务素质,提高服务质量,
第四节 病案管理与个人隐私权
一、隐私权概述 (一)隐私权:指自然人享有得对其个人得、与公共
二、我国得病案所有权 1、私有说—病案归病人所有 2、国有说—病案归国家所有 3、医疗机构所有说 4、共有说
第二节 与病案相关得法规
❖与病案相关得法规
《医院工作条列》 《医疗事故处理条列》 《医疗机构病历管理规定》 《病历书写基本规范》 《关于民事诉讼证据若干规定》 《执业医师法》 《电子病历基本架构与数据标准》 等等
❖病历得修改 1、修改得法律依据
❖ 《病历书写基本规范》N7规定上级医务人员有 审查修改下级医务人员书写得病历得责任。
❖ 《病历书写基本规范》 N8规定:实习医务人员 、试用期医务人员书写得病历,应当经过本医疗 机构注册得医务人员审阅、修改并签名。
2、篡改病历及伪造病案得禁止性法律法规规定
❖ 《医疗机构病历管理条例》N5:医疗机构应当严 格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销 毁、抢夺、窃取病历。
病案管理制度 PPT课件
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病案管理突发事件应急预案
五、执行程序 （一）应急预案启动标准：当发生密级以上病案失 密、失窃、水灾、火灾、虫灾、有害气体渗入等情 况时，启动应急预案。 （二）救助程序 报告顺序：发现事故人，要第一时间口头报告组长， 再逐级上报到总指挥，由总指挥上报医院领导。 报告内容：时间、地点、事件损失程度、简单经过 及发生其它连带事故的可能性、已经采取的措施、 周围情况；报告人姓名、所属部门及联系电话。
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病案借阅登记制度
三、借阅对象： （一）本院对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服
务质量监控人员。 （二）实习医生；只限借阅用于再入院记录书写的病
案，且必须佩戴实习证，并持有带教医师亲笔签名 的借阅条（借阅条留在病案室作为存根）。 （三）进修医生；只限借阅用于再入院记录书写的病 案，必须佩戴进修证，并持有负责医师亲笔签名的 借阅条。
（一）、患者本人为申请人的，应当提供有效身份证明。 （二）、患者代理人为申请人的，应当提供患者及其代理人 的有效身份证明。 （三）、保险机构为申请人的，应当提供患者保险合同复印 件。 （四）、公安、司法机关办案的，应当出具采集证据的法定 证明材料（如介绍信）及执行公务人员的有效身份证明。
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病案复印制度
三、复印病历资料的范围：病历管理条例中指定的 客观资料，申请人不得要求复印超出规范的主观资 料。 四、复印的病历资料核实无误后加盖医院证明印章。 五、未经批准，任何单位和个人不得拷贝、复印、 拍照、扫描、截屏病历资料。 六、申请人须按医院有关规定交纳病案查阅费和复 印费。
医疗病案质量管理制度
医疗病案质量管理制度1. 总则本医疗病案质量管理制度（以下简称“本制度”）是为了规范医院病案质量管理工作，提高医疗服务质量，确保病案记录的准确性、完整性和规范性，保护医疗信息的安全性和保密性而订立。
2. 适用范围本制度适用于本医院全部部门、全部医务人员，包含医生、护士、病案员等，以及与病案质量管理相关的全部工作人员。
3. 病案质量管理职责3.1 医务部门医务部门负责订立医疗病案质量管理相关政策、制度和流程，监督、引导和协调病案质量管理工作，组织开展病案质量评审和培训工作。
3.2 各临床科室各临床科室负责确保病案记录的准确性和完整性，搭配医疗质量管理部门的病案质量核查工作，及时反馈病案质量问题，并参加相关会议的讨论和改进工作。
3.3 病案质量管理部门病案质量管理部门负责订立并实施病案质量管理工作方案，进行病案审核和质量调查，及时发现和矫正病案记录中的错误和不足，组织病案质量教育和培训。
3.4 病案员病案员负责认真、准确地记录和整理病案信息，确保病案记录的完整性和规范性，搭配病案质量管理部门进行病案质量审核和改进工作。
3.5 医疗质量委员会医疗质量委员会负责病案质量评审工作，定期召开会议，对存在的病案质量问题进行讨论，并提出改进建议。
4.1 病案记录4.1.1 病案记录应包含患者的基本信息、诊疗过程、医疗费用等内容，确保记录完整、准确、规范。
4.1.2 病案记录应依照规定的格式和编码进行填写，包含病案首页、病程记录、手术记录、检验、检查结果等。
4.2 病案质量审核4.2.1 病案质量管理部门应定期进行病案质量审核，通过抽样检查和全面审核，发现病案记录中的错误和不足，并及时进行整改和改进。
4.2.2 病案员应搭配病案质量管理部门进行病案质量审核，并及时整改和报告。
4.3 病案质量评审4.3.1 医疗质量委员会应定期召开病案质量评审会议，对存在的病案质量问题进行评审和讨论，并提出改进建议。
4.3.2 病案质量评审应依据病案质量管理部门的审核结果和各临床科室的反馈看法进行综合评定。
医疗病案管理制度范文
医疗病案管理制度范文第一章总则第一条为了加强医疗病案管理，规范医疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于各级各类医疗机构及其医务人员对医疗病案的收集、整理、归档、查询、利用等活动。
第三条医疗病案管理应当遵循客观、真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保医疗病案的真实性、完整性和可用性。
第四条医疗机构应当设立医疗病案管理组织，负责医疗病案的管理工作。
医疗机构负责人对本机构的医疗病案管理负责。
第五条医疗机构应当建立健全医疗病案收集制度，明确医疗病案收集的范围、内容、程序和责任。
第六条医务人员在医疗活动中，应当及时、准确、完整地记录病历资料，并按照医疗机构的规定进行整理、归档。
第七条医疗病案应当包括以下内容：（一）患者的个人信息、就诊记录、检查检验结果、治疗方案、用药记录、医嘱、护理记录等；（二）医疗机构的诊断、治疗、用药、收费等情况；（三）医疗事故处理情况；（四）其他对医疗病案管理有必要的内容。
第八条医疗机构应当对医疗病案进行归档管理，确保医疗病案的安全、完整和可用。
归档医疗病案应当实行一案一档，纸质病历应当采用耐久性材料制作，电子病历应当采用可靠的数据存储和备份技术。
第九条医疗机构应当建立健全医疗病案查询制度，明确医疗病案查询的范围、内容、程序和责任。
第十条患者或者其近亲属、代理人、医务人员等可以根据需要，查询、复制或者封存医疗病案。
第十一条医疗机构应当及时、准确、完整地提供医疗病案查询服务，不得拒绝或者拖延提供医疗病案。
第十二条医疗机构应当对医疗病案进行统计分析，提高医疗质量，促进医疗安全。
第四章医疗病案的管理与监督第十三条医疗机构应当建立健全医疗病案管理制度，明确医疗病案管理的职责、程序、要求和标准。
第十四条医疗机构应当定期对医疗病案进行检查、评估，发现问题及时纠正，确保医疗病案的真实性、完整性和可用性。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理工作，保障患者权益，加强医疗质量管理，制定本规定。
第二条本规定适用于各类医疗机构，包括综合医院、中医医院、专科医院、社区卫生服务中心等。
第三条医疗机构病历是医疗机构为记录患者诊断、治疗和观察情况，统计和科研分析，以及提供法律证据等目的，依据患者协议并经医务人员签名认可的纸质或电子文件。
第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历的管理职责和各个环节的责任。
第五条医疗机构病历管理应遵循保密原则，患者的个人隐私应受到保护。
第六条离职医务人员不得将病历带走或私自处理。
第二章病历的内容及保存要求第七条医疗机构病历应当包括但不限于以下内容：1.患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址等；2.主要病史，包括过去疾病史、家庭疾病史等；3.诊治过程，包括初步诊断、用药情况、手术操作过程等；4.检查和检验结果，包括各种实验室检查、影像学检查等；5.医疗情况进展记录；6.护理记录；7.医嘱记录；8.医生和护士的签名和时间。
第八条医疗机构应当建立病历的保存制度，包括纸质病历和电子病历两种形式。
第九条纸质病历的保存时间原则为：1.门诊病历：保存3年；2.住院病历：保存10年；3.重大疾病病历：保存永久。
第十条纸质病历应当妥善保管，并标明保存期限。
第十一条电子病历的保存应遵循电子文档管理相关规定，并确保数据的安全性和完整性。
第三章病历的查询和使用第十二条医疗机构内部临床医务人员可以查询并使用本机构的病历。
第十三条外部医务人员如需查询患者病历，应征得患者本人同意，并出具相关证明文件。
第十四条患者或其法定监护人可以向医疗机构查询或复印其病历，医疗机构应当提供便利。
第十五条医疗机构不得非法销售或泄露患者病历信息。
第四章违规处理第十六条医疗机构病历管理工作违反本规定的，按照有关规定给予纪律处分或行政处罚。
第十七条违规医务人员将被追究法律责任。
第五章附则第十八条本规定自发布之日起实施。
病案管理各项制度范本
病案管理各项制度范本病案管理是医院医务部门的一项非常重要的工作，涉及到病历的编写、整理、归档及保密等多个方面。
下面是一个病案管理各项制度的范本，供参考：一、病案管理的基本原则1.法律依据：病案管理工作应依法依规进行，遵循国家相关法律、法规及病案管理的相关政策。
2.科学性：病案管理应遵循医学知识和病案管理的理论，做到准确、系统、可用以指导临床工作。
3.机密性：病案管理工作涉及到患者的隐私，应保证患者信息的机密性，未经患者本人同意，不得泄露患者信息。
4.准确性：病案管理应确保病案信息的真实、准确，反映患者的病情和治疗进程。
5.完整性：病案管理应确保病案信息的完整性，包括病程记录、检查报告和诊疗方案等。
6.可读性：病案管理应确保病案信息的可读性，字迹清晰，使用规范标准的专业术语和统一的表达方式。
7.时效性：病案管理工作应及时完成，确保病案信息的及时更新和查询。
二、病案管理的主要内容及责任1.病历编写病历是病案管理的基础，病案首页、入院记录、病程记录和出院记录等应按规定内容和格式进行填写，严格按照医学术语和规范书写，确保准确性和完整性。
2.病案整理和归档病案整理和归档是病案管理的重要环节，应按照规定的分类和编码进行整理和归档，确保病案信息的自由和快速查询。
3.病案保管与借阅病案保管与借阅应有专门的存放和管理机构，对病案的借阅应遵循明确的操作规程，确保病案信息的安全和不被误操作或泄露。
4.病案质量管理病案质量管理是提高病案管理水平和服务质量的关键环节，包括病案的质量评查、质量控制和质量评分等。
同时，对病案质量问题应及时发现、纠正和整改。
5.病案统计和报告病案统计是医院管理和科研的基础，应按照规定的标准和要求进行统计工作，制作相关报告和分析。
6.病案质量监测与评估病案质量监测与评估是监督病案管理工作的重要手段，通过对病案质量的监测和评估，发现问题和改进工作。
7.病案管理相关培训病案管理工作人员应定期接受病案管理和医学知识培训，提高病案管理能力和水平。
病案管理与法律法规
病案的开放
• 医院内部： 涉及对患者实施医疗活动的医务人员，医疗质量 和服务质量监控、教学、科研人员，负责传送、 保管的工作人员，病案管理工作人员
• 公安、检察、法院等司法机关： 以客观资料为主，如涉及主观资料需审批。
• 医疗保险公司： 政府的医疗保险、商业保险等各种医疗保险。只 能复印或复制客观病案资料。
病案信息学
（病案管理与法律法规）
病案的归属权
• 国外： • 美国：病案应为保管病案的医疗机构所有；医疗机构没有泄
露、出售、销毁、改变或让其他任何人接触的权利，只是病 案的拥有者不能对病案拥有完全统治权；病人、家属或律师 在支付一定费用的情况下，科要求医疗机构无条件出示病案 ；病案在任何情况下必须得到病人同意才能使用，除非有法 律义务提供资料，如传唤或法庭命令。 • 欧盟：病人在支付了合理的费用后，就能够要求有关机构复 印其掌握的该病人的信息，而且必须在本人同意授权的情况 下，其他个人和组织才有权进行收集和处理。 • 中国：病案归医疗机构所有；任何个人未经院方许可不得私 自翻阅、索要、涂改、毁损病历及其他医疗文件；进行医疗 技术鉴定时，医疗单位负责提供病历摘要的复印件；受托的 医疗事故鉴定委员会和受诉法庭、检察院需要查阅原件时， 持介绍信经医院院长签字，就地调阅；病人所在单位、病人 、家属、事故当事人及其当事人亲属不予调阅。2002年9月1 日其实施的《医疗机构病历管理规定》中明确了医疗机构有 权保存和管理病案，病人可以复制病案，也对病人复制作出 了相关规定。
• 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供： ①患者死亡证明原件及复印件； ②近亲属的有效身份证明（身份证原件及复印件）； ③是近亲属的法定证明材料（有效户口本或户口所在 地派出所出具的近亲属关系证明）。
病案修改管理制度
病案修改管理制度一、总则病案修改管理是医疗机构规范管理病案信息质量和保障患者合法权益的重要内容，是医疗质量管理的重要环节。
为了规范病案修改行为，防止错误病史、诊断、治疗等信息对患者造成不良影响，特制定本管理制度。
二、适用范围本管理制度适用于医疗机构内所有涉及病案修改行为的相关人员，包括但不限于医生、护士、病案室工作人员等。
三、原则1.合法合规原则：所有病案修改行为必须符合国家法律法规及医疗机构规定，确保修改行为的合法合规。
2.真实准确原则：病案修改必须基于真实准确的证据和医学判断，不能夸大或隐瞒病情，严禁捏造病史、诊断、治疗等信息。
3.审查制度原则：所有病案修改必须经过严格审核，审核机构应当独立公正，确保修改的病历信息真实准确。
4.责任追究原则：对于违反病案修改管理规定的行为，医疗机构应当依法追究相关责任人的责任。
四、病案修改流程1.发现问题：医生、护士、病案室工作人员等在日常工作中发现病案信息不准确或者有疑点时，应当及时报告病案室。
2.审核确认：病案室收到报告后，应当立即对疑点进行审核确认，如有确凿证据证明疑点属实，应当组织相关人员对病历进行修改。
3.修改申请：医生、护士等相关人员提出病案修改申请，应当填写修改申请表，并提供相关证据和医学判断依据。
4.审核审批：病案室收到修改申请后，应当组织专家对修改申请进行审核审批，确保修改的信息真实准确。
5.修改记录：经审核审批通过的修改申请，病案室应当及时对病历进行修改，并在病案首页和修改页上做出修改记录，注明修改的原因和经过。
6.归档存储：经过审核审批的修改记录应当归档存储，确保修改记录的真实性和完整性。
五、相关责任1.医生责任：医生应当在诊疗过程中充分了解患者病情，并记录真实准确的诊疗信息，对于需要修改的病历信息，应当如实填写修改申请表，并提供相关证据和医学判断依据。
2.护士责任：护士应当在日常工作中积极发现病案信息不准确或有疑点，并及时报告病案室，配合病案室审核确认疑点，并按照规定填写修改申请表。