鼻咽癌调强放疗靶区勾画原则

鼻咽癌调强放疗靶区勾画原则
十堰市人民医院肿瘤中心
喻雄杰
1
2
IMRT 3
IMRT 4
5
前方， 腔，咽鼓管咽口
咽隐窝
咽鼓管圆枕
鼻咽
软腭
腭扁桃体
口咽
会厌
喉咽
咽扁桃体
垂体窝后床突蝶窦斜坡
正常鼻咽腔
横断位
正常鼻咽腔
冠状位
矢状正中位
包绕：腭帆提肌（后内方
包绕：腭帆提肌（后内方）
绕行：咽鼓管软骨
�
分别位于该筋膜的内侧、外侧及后外侧
�
��
�
茎突后间隙：位于茎突内后方与头长肌之间内后方与头长肌之间，脂肪分界
颈动脉鞘：颈筋膜包绕颈部大血管和迷走神经形成筋膜鞘
内部结构：
颈总动脉颈总动脉、内静脉内静脉、交感神经干
咽后间隙：咽后间隙：咽后间隙： 咽后的正中
前壁为颊咽筋膜后壁为椎前筋膜内容物为咽后淋巴结
前颅窝中颅窝后颅窝
翼腭窝
翼突内外板
蝶骨基底部
颈动脉管
（脑膜中动脉）
圆孔和翼管
海绵窦�构成：
–为一对重要的硬脑膜窦；
–位于蝶鞍和垂体的两侧；
–窦内有许多结缔组织小梁，将
窦腔分隔成许多相互交通的小
腔隙；
–窦中血流缓慢（增强强化明显）
�周围解剖：
–前：达眶上裂内侧部；
–后：至颞骨岩部的尖端；
–上：向内侧与鞍膈相移行，内
上部与垂体相邻；
–下：借薄的骨壁与蝶鞍、蝶窦
相邻
�窦内解剖：
–外侧壁内自上而下有动眼神经、
滑车神经、眼神经和上颌神经
通过，
–内有颈内动脉和其外侧的外展
神经通过
鼻咽影像解剖淋巴结
淋巴结
颈部淋巴结外科分区
�Ⅰ区：颏下/颌下
Ⅰa（颏下淋巴结）：双侧二腹肌前腹之间
Ⅰb（颌下淋巴结）：二腹肌前后腹之间�Ⅱ区 ：胸锁乳突肌深面，颅底至舌骨之间
Ⅱa：颈内静脉后缘以前
Ⅱb：颈内静脉后缘以后
�Ⅲ：胸锁乳突肌深面，舌骨与环状软骨下缘之间
�Ⅳ：胸锁乳突肌深面，环状软骨下缘以下
�Ⅴ：副神经链组
�Ⅵ：颈前淋巴结
1：肩胛舌骨肌（omohyoid muscle）
2： 胸锁乳突肌胸骨头
（sternocleidomastoid muscle,
sternal head）
3：胸锁乳突肌锁骨头
（sternocleidomastoid
muscle ,clavicular head）
4：锁骨下静脉（subclavian vein）
5：锁骨下动脉（subclavian artery）
6：臂丛（brachial plexus）
7：胸大肌（pectoralis major
muscle ）
8：锁骨（clavicle）
9：斜角肌（trapezius muscle）
10：锁骨上淋巴结（supraclavicular
lymph nodes）
淋巴结
Ⅰ
区
A
ⅠⅡⅡ
Ⅵ区
Ⅲ区
Ⅴ区Ⅲ区
Ⅴ区
Ⅳ区Ⅵ区
Ⅳ区
97.9% 46.0%
9.5%13.7%
0.0%
3.0%
0.0%74.4%
鼻咽癌淋巴结转移规律：循序性，
由上而下逐渐减少，跳跃性转移
少
�最易受累：
咽后及Ⅱ、Ⅲ区
�容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ区
�极少受累：
Ⅰb区（3.0％～5％）
�从未受累：
Ⅰa及Ⅵ区（0％）
颈部淋巴结转移的诊断标准
�横断面图像上淋巴结最小径≥10 mm ( Ⅰa及Ⅱa区为11mm) �中央坏死或环形强化
�同一区域内3 个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小径≥8mm �淋巴结包膜外侵犯( 征象包括淋巴结；边缘不规则强化, 周围脂肪间隙部分或全部消失,淋巴结相互融合)
�咽后淋巴结横断面最小径>4mm, 如转移咽后淋巴结与原发灶任何一层面均无法区分者归为原发灶
根据根据ICRU50ICRU50ICRU50、、6262号报告号报告号报告定义定义定义GTV GTV GTV和和CTV �大体肿瘤体积（GTV）:临床检查和影像学检查能
够诊断出的肿瘤范围，包括原发灶、转移淋巴结和其它转移的病灶(GTVnx/GTVnd)
�临床靶体积（CTV）:亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围
CTV1—高危亚临床灶（GTV+1.0cm） CTV2—预防照射区
CTV3—选择性预防照射区 � 计划靶体积（PTV）� 危及器官（OAR）
* CTV
CTV11：肉眼可见的肿瘤区域（肉眼可见的肿瘤区域（GTVnx GTVnx GTVnx）周围，通常存在一个从）周围，通常存在一个从近到远肿瘤细胞数由多（其数目接近于近到远肿瘤细胞数由多（其数目接近于GTVnx GTVnx GTVnx边缘的肿瘤细胞数边缘的肿瘤细胞数目）到少逐渐过渡的区域，在目）到少逐渐过渡的区域，在GTVnx GTVnx GTVnx外约外约外约1.0cm 1.0cm 1.0cm的范围肿瘤细胞数的范围肿瘤细胞数较多较多，因此，因此，因此 CTV CTV11应在应在GTV GTV GTV的基础上至少外扩的基础上至少外扩的基础上至少外扩1cm 1cm 1cm；；鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，顶壁和对侧壁仍存在一定的受侵犯机率局限于一侧壁，顶壁和对侧壁仍存在一定的受侵犯机率，故整个，故整个鼻咽腔及粘膜下鼻咽腔及粘膜下5mm 5mm 5mm区域需包括在区域需包括在区域需包括在CTV CTV CTV11中；外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊性可做适当的调整
** CTV2CTV2：：涵盖涵盖CTV1CTV1CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为确定相应的确定相应的CTV
CTV *** CTV CTV33：中国鼻咽癌中国鼻咽癌IMRT IMRT IMRT靶区勾画指引中未作阐述，临床中据靶区勾画指引中未作阐述，临床中据实际情况而定
C TV
TV33 TV22
C TV
放疗前准备
�鼻咽癌靶区勾画必须以鼻咽癌靶区勾画必须以MRI MRI MRI作为基本的影像学参照作为基本的影像学参照�建议采用头颈肩热塑面膜固定�CT CT扫描扫描 扫描方式：平扫扫描方式：平扫扫描方式：平扫+
+增强 扫描范围：头顶至胸骨切迹下扫描范围：头顶至胸骨切迹下扫描范围：头顶至胸骨切迹下2cm 2cm 层厚、层距：治疗靶区层厚、层距：治疗靶区层厚、层距：治疗靶区≤≤3mm 3mm，靶区外，靶区外，靶区外≤
≤5 mm �勾画靶区尽可能采用勾画靶区尽可能采用MRI MRI MRI和和CT CT的
的融合图像
原发灶原发灶靶区范围
靶区范围 前界：前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm 5mm 后界：后界：前1/31/3椎体和斜坡
椎体和斜坡 上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔 和卵圆孔）
和卵圆孔） 下界：第二颈椎椎体下缘，包括整个鼻咽腔
侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆 孔外侧缘
孔外侧缘
靶区设置
靶区设置原则原则
咽后淋巴结
由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移
时，转移淋巴结包含在时，转移淋巴结包含在GTVnx GTVnx GTVnx中；局部预防照射靶中；局部预防照射靶区（区（CTV CTV CTV）包含在按原发灶的）包含在按原发灶的）包含在按原发灶的CTV1CTV1CTV1、、CTV2CTV2中
中
靶区设置
靶区设置原则原则
Ⅰ
b 区照射的指征：
� Ib Ib区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后� Ⅱa 区转移性淋巴结包膜外侵或直径区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥≥3cm � 同侧全颈多个区域（同侧全颈多个区域（≥≥4个区域）有转移淋巴结�鼻咽肿瘤侵犯鼻腔鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥≥后1/31/3、软硬腭、齿槽等
、软硬腭、齿槽等 靶区设置
靶区设置原则原则颈部淋巴结淋巴结照射区域
照射区域
注意事项
�除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，与CTV CTV相应颈部处的相应颈部处的相应颈部处的PTV PTV PTV不
不应超出皮肤，一般距皮肤下2-3mm �行计划性新辅助化疗后MRI确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的病灶影像勾画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩情况的影像勾画�GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域�
CTVnd包括需预防照射的颈部淋巴结分区
靶区设置
靶区设置原则原则
鼻咽原发灶
鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则
视交叉层面
一般不画一般不画CTV
CTV
垂体层面
CTV2
前界：筛窦后前界：筛窦后1/3
1/3后界：垂体前缘外界：筛窦外侧壁
鼻咽原发灶
鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则
蝶窦层面
CTV2
前界：后组筛窦后界：蝶窦后壁外界：蝶窦侧壁 骨质外缘
骨质外缘
鼻咽原发灶
鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则。