鼻咽癌调强放疗靶区勾画原则
鼻咽癌靶区勾画(中肿)
鼻咽癌靶区勾画(中山大学附属肿瘤医院)一、 鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx）：以CT sim扫描所获得的增强CT 显示的肿瘤，参照放疗体位 M R I 勾画GTV 。
二、 颈部大体肿瘤体积（GTVnd）：增强CT / MRI显示的颈部肿大淋巴结（内见坏死灶或短径≥1cm）三、 CTV1临床靶体积1（CTV1）：为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.3～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。
CTV 1－勾画依据1：(1). 据头颈病理研究结果: 肉眼可见的肿瘤区域（GTV）周围，通常肿瘤细胞密度较高，其密度接近于GTV边缘的肿瘤细胞密度，而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐减低（通常约在GTV周围1CM的范围）。
(2). 鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，对侧壁仍存在一定的受侵机率(鼻咽多点活检发现对侧壁肿瘤侵犯的比例达18% )CTV1手工勾画或调整时遵循以下要求：⑴包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm；⑵上下均在GTVnx外两层；⑶咽旁侵犯CTV1需包括舟状窝、卵圆孔；⑷颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如果咽颅底筋膜有侵犯，则颈动脉鞘区需包括在CTV1；⑸颈动脉鞘区侵犯需全部包括在CTV1；⑹仅有同侧咽后淋巴结转移，CTV1包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；⑺咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内；⑻双侧破裂孔软组织需包括在CTV1；⑼早期病例蝶骨基底部包括在CTV1；⑽仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV1不需要包括斜坡皮质及髓腔；⑾头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，CTV1仅需包括斜坡皮质。
四、 CTV2临床靶体积2（CTV2）：为CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm后外扩0.3～0.5cm(根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）,及GTVnd和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流区。
鼻咽癌IMRT靶区勾画
IMRT优势
1. 整体照射避免重叠或漏照 2. 同时满足不同靶区处方剂量要求 3.剂量分布与靶区的3D形状一致 4. 提高放射治疗增益比—物理效应、生物效应 5. 提高肿瘤局部控制率、生存率 6. 减轻放疗并发症，改善患者生存质量
IMRT局限性
肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后。 剂量-反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量
IMRT
将射野内均匀的剂量率变成所需要的非均匀的剂量输 出率，即强度调节满足以下要求：高剂量区分布形状在3D 空间方向上与靶区的形状一致；照射野（靶区）内各点的 剂量按要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预 定的要求。
特点 剂量分布适形，产生内凹的等剂量线。 靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区。 多部位同时照射，允许同时给予多个靶区不同的照射剂量。
GTV-T、GTV-N 225cGy/次， 6975cGy/31次
CTV1 195cGy/次， 6045cGy/31次
CTV2、CTV-N 180cGy/次， 5580cGy/31次
T3T4 IMRT-1 GTV-T 225cGy/次， 6300cGy/28次
GTV-N 220cGy/次， 6160cGy/28次
疗野或野剂量反复修改直至得到 可接受的临床结果。
IMRT适应症
放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率 接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域
（利用IMRT陡峭的剂量梯度） 摆位或器官运动不确定因素小
（增大治疗边界减少IMRT功效） • Margin：纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运
动带来的不准确。 • Margin 大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关
IA
上界 颏舌骨肌 下界 颈阔肌 前界 颏联合 后界 舌骨体 内界 二腹肌前腹
鼻咽癌靶区勾画
安徽省合肥市解放军第105医院
桂东
2017.04
一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点 二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备
三、相关解剖
四、示例
一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点
北京
GTV 临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶 CTV1 临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽 后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、 鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结） CTV2 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转 移灶）
下颌骨髁突
翼板 乳突
茎突
枕髁
Image 3
颧骨
翼突
翼腭窝
翼板 茎突
（左）蝶棘 乳突
枕乳缝
枕骨（基底部和枕髁）
Image 4
颧面孔 颧弓 蝶骨大翼 翼突 蝶棘 蝶腭孔 翼腭窝
翼板
茎突基底部
枕乳缝 舌下神经管 枕骨基底部（后斜坡） 枕鳞
• 斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈45°角倾斜 • 上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构 • 与垂体、脑干、第3～8对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切
正常鼻咽腔
横断（下部） – 咽旁间隙（边界清楚，内 有咽静脉） – 翼内肌 – 软腭、上颌骨牙槽嵴
T1WI
正常鼻咽腔
矢状（正中） – 顶壁（粘膜）：23mm、平直、均匀 – 后壁厚（咽缩肌）： 3-4mm – 形态： »平直或微凹 »向鼻咽腔突出 属于异常
T1WI＋C
正常鼻咽腔
冠状（中部）： – 标志是咽鼓管圆枕 – NP顶的翼板下的粘膜 – 卵圆孔 – 咽旁间隙（颅底－颌下 腺）
04-鼻咽癌靶区勾画的基本原则 放射治疗学基础
• 除了在计划制定过程中要准确勾画GTV，在病历书写或治疗总结时亦应对 GTV的具体情况予以描述，包括以下3点
• ①根据AJCC/UICC的TNM临床分期和WHO的ICD对病灶的部位及侵犯范围进行描 述；
• ②勾画GTV采用的方法，如临床体检、解剖影像或功能影像； • ③治疗对GTV勾画的影响，如放疗前的GTV应该为GTVp（0Gy），放疗30Gy时
• 不同品牌的TPS对于输入器官名称的字符数有限，不能全 称输入时要做适当简写，目前暂无简写的规则
• PRV
• 包括摆位误差及治疗间/治疗中危及器官的移动范围 • 一般认为对串联器官应扩边生成PRV，尤其是鼻咽癌相关
的脊髓、脑干、颞叶、视神经、视交叉 • 也有人认为体积较小的耳蜗、晶体、垂体等受到勾画误差
• PTV
• 包括摆位误差及治疗间/治疗中靶区的移动范围 • PTV是一个几何概念，是为了确保CTV内的每一点都能真正得
到处方剂量的照射。在设定PTV-CTV边界的时候需要考虑CTV 的位置、形状、大小等内部因素，以及病人摆位、布野、技术 等外部因素 • 值得注意的是，GTV和CTV的勾画不应因采用的技术不同而不 同，但是PTV边界的设定确需要考虑上述问题而允许有所不同 • 鼻咽癌的PTV经常与脑干、颞叶、腮腺等正常组织的OAR或者 PRV有重叠，为了剂量分布更加精确，在计划设计的过程中经 常需要“牺牲”一些PTV，但是无论如何，最终的剂量报告应该 以原始的PTV为准 • PTV的命名相对应于GTV分别为PGTVp_7000、 PGTVn_L_6600、PGTVn_L_6400，相对于原发灶CTV应分别 为PTVp1_6000、PTVp2_5400，相对于颈部淋巴结分别命名 为PTVn1_6000、PTVn2_5400
常见肿瘤放疗靶区勾画（2）——鼻咽癌（1）
常见肿瘤放疗靶区勾画（2）——⿐咽癌（1）导读进⼊21世纪以来，调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT）成为治疗⿐咽癌的主流放疗技术。
IMRT成功治疗⿐咽癌的三个主要环节是：靶区的准确勾画，精确的计划设计，精确照射。
其中靶区的准确勾画是前提条件，⼀旦靶区勾画出了问题，后⾯的两个环节都会相应出问题，⿐咽癌的局部控制率就会随之下降。
局部失败后导致继发的远处转移率增加，总⽣存率下降；局部失败后的挽救治疗效果差，后遗症发⽣率⾼，严重影响患者的⽣活质量。
因此，有必要系统掌握靶区勾画的相关知识。
1⿐咽癌靶区勾画的影像学要求1强调治疗前要有完整的影像学检查资料，MRI是⿐咽癌靶区勾画⾸选的影像学⼯具，多序列、多相位扫描，平扫+增强都要做。
靶区勾画者要有扎实的影像解剖知识和读⽚技能。
2⿐咽原发肿瘤GTV勾画细节2建议采⽤CT/MRI融合技术勾画GTV，强调不能⽚⾯依赖MRI，要衡量融合误差，综合CT和MRI的所有信息，对于显⽰肿瘤侵犯引起的成⾻性改变，CT优于MRI。
3⿐咽原发肿瘤CTV勾画原则与细节3强调建⽴统⼀的CTV勾画指南的必要性，介绍CTV勾画指南的数据来源，以实际的T2 和T4期⿐咽癌病例显⽰CTV的勾画范围。
2颈部淋巴结CTV勾画原则与细节4列举了⼏个代表性的淋巴结影像学分区和复旦⼤学附属肿瘤医院⼀系列针对⿐咽癌淋巴结转移分布规律的研究，总结了淋巴结分布规律，规定了根据淋巴结分期⽽个体化设定CTV的总体原则，特别指出了II区淋巴结上界、茎突后间隙（VIIb）、咽后淋巴结、IIa淋巴结外侧界、V区淋巴结后界、腮腺淋巴结（VIII区）、IVb区淋巴结的勾画细节以及勾画依据。
（王孝深欧丹）动动⼿指，关注放疗青咖汇（责任编辑：包永兴）。
鼻咽癌靶区勾画修订版课件
前界：咽侧壁，避开悬雍垂 后界：椎体前缘，胸锁乳突肌
后缘 外界：翼内肌内缘，二腹肌内
缘，腮腺和胸锁乳突肌内 内界：椎旁肌肉的外缘
C1/C2椎间盘层面 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
CTV1
前界：咽侧壁1/2 后界：椎体前缘,胸锁乳突肌
后缘 外界：翼内肌内缘，二腹肌
不用勾画CTV
垂体层面 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
蝶窦１/2层面 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
CTV1 前界：上颌窦后壁连线前5mm 后界：斜坡1/2 外界：翼腭窝，蝶窦侧壁
蝶窦底壁 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
Ⅲ 舌骨体下缘 环状软骨下缘 胸锁乳突肌前缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌内缘 颈总动脉内缘
斜角肌外缘
Ⅳ 环状软骨 胸锁关节 胸锁乳突肌前缘 胸锁乳突肌后缘 胸锁乳突肌内缘 颈总动脉内缘
下缘
上2cm
斜角肌外缘
Ⅴ 舌骨体上缘 锁骨
胸锁乳突肌后缘 斜方肌前缘
颈阔肌
肩胛提肌
Ⅵ 甲状软骨下缘 胸骨切迹
RP 颅底
缘，颈总动脉 内缘
甲状软骨下缘层面 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
CTV1
前界：胸锁乳突肌前缘 后界：斜方肌前缘 外界：胸锁乳突肌内缘，颈阔肌 内界：肩胛提肌外缘，斜角肌外
缘，颈总动脉 内缘
环状软骨层面 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
作为高危CTV1， 双侧IV, Vb不给予照射
鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议
考虑患者的个体差异
患者体型差异
不同患者的体型存在差异，对放射治疗的耐受性和效果也有所不同。在勾画靶区时，应 考虑到患者的体型特点，制定个性化的治疗方案。
患者年龄和健康状况
年龄和健康状况也是影响患者耐受性和治疗效果的因素。对于老年或身体虚弱的患者， 应适当调整治疗方案，以降低治疗风险。
PART 05
06
$item6_c{文字是您思想的提炼，为了最终呈现发布的良 好效果，请尽量言简意赅的阐述观点；根据需要可酌情增 减文字，4行*25字}
新的剂量计算和优化算法的发展
随着剂量计算和优化算法的不断改进和发展，未来鼻 咽癌调强放射治疗的剂量分布将更加精准和均匀，减 少对周围正常组织的损伤。
新的剂量计算和优化算法还可以根据患者的个体差异和 肿瘤情况，制定更加个性化的治疗方案，提高治疗效果 。
临床靶区的勾画应以肿瘤的生长特性、放疗技术的误差范围、患者的个体差异等因素为依据，同时考虑放疗后的并发症和副 作用风险。
计划靶区的确定
计划靶区是指在临床靶区的基础上，考虑到放疗过程中的摆 位误差、器官运动等因素，在临床靶区周围进一步扩大一定 的范围。在鼻咽癌中，计划靶区通常比临床靶区要大一些， 以覆盖可能存在的误差范围。
肿瘤靶区的勾画应以肿瘤的浸润范围 、生长方向、与周围组织的毗邻关系 等为依据，尽可能完整地包括肿瘤的 实际侵犯范围，同时避免将正常组织 包括在内。
临床靶区的确定
临床靶区是指在肿瘤靶区的基础上，考虑到肿瘤的潜在浸润范围和放疗中的误差因素，在肿瘤靶区周围扩大一定的范围。在 鼻咽癌中，临床靶区通常包括肿瘤靶区及周围一定范围的正常组织。
动态监测
在治疗过程中，应定期进行影像学检 查，监测肿瘤的变化，以便及时调整 靶区范围，确保肿瘤得到持续覆盖。
鼻咽癌靶区勾画
• 顶后壁：由蝶骨体、蝶 窦底、枕骨体和第1、 2颈椎构成；
• 底壁：由软腭背面构成。
正常鼻咽部骨窗
眶下裂 骨性咽鼓管
破裂孔
颈静脉孔 卵圆孔 棘孔 颈动脉管
舌下神经孔
斜坡
翼上颌 间隙
颅底结构
颅底中线及中线旁结构如蝶窦、海绵窦、斜坡、岩尖等位于鼻咽顶壁及 顶侧壁上方，并有破裂孔、卵圆孔等天然孔道相通。
舌下神经管 翼外肌 圆孔 筛窦
10.2 10.6 9.2 5.3
颈静脉孔 2.1
23.5 23.4 21.5 19 17.9 17.2 15.8 10.8 9.3
5.2 5.1
眼眶
眶下裂 3.7
颞下窝 2.9
颈椎
3.3
上颌窦 2.6
脑池
2.1
颞叶
1.8
脑膜
1.4
眶尖
1.1
眶上裂 0.6
Hale Waihona Puke 下咽0.5额窦
RTOG-0615
GTV70: 影像及临床检查可见的肿瘤 CTV56-59.4-P: GTV+周围高危区域 包括整个鼻咽、斜坡前1/2到2/3（斜坡 累及者则整个斜坡），颅底，翼窝，咽旁 间隙，蝶窦下部（T3T4者整个蝶窦）， 鼻腔和上颌窦的后翼腭窝，高危者 （T3T4，鼻咽巨大肿瘤侵犯顶壁）包括 海绵窦。 CTV56-59.4-N：可能受累的淋巴引流区
前缘皮肤 后 胸锁乳突肌后缘 外 胸锁乳突肌内侧 内 颈动脉内缘、斜角肌
Level V
上 舌骨上缘 下 颈横血管 前 胸锁乳突肌后缘 后 斜方肌前缘 外 颈阔肌、皮肤 内 肩胛提肌、夹肌
Level VI
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鼻咽癌调强放疗靶区勾画原则
十堰市人民医院肿瘤中心
喻雄杰
1
2
IMRT 3
IMRT 4
5
前方， 腔，咽鼓管咽口
咽隐窝
咽鼓管圆枕
鼻咽
软腭
腭扁桃体
口咽
会厌
喉咽
咽扁桃体
垂体窝后床突蝶窦斜坡
正常鼻咽腔
横断位
正常鼻咽腔
冠状位
矢状正中位
包绕：腭帆提肌（后内方
包绕：腭帆提肌（后内方）
绕行：咽鼓管软骨
�
分别位于该筋膜的内侧、外侧及后外侧
�
��
�
茎突后间隙：位于茎突内后方与头长肌之间内后方与头长肌之间，脂肪分界
颈动脉鞘：颈筋膜包绕颈部大血管和迷走神经形成筋膜鞘
内部结构：
颈总动脉颈总动脉、内静脉内静脉、交感神经干
咽后间隙：咽后间隙：咽后间隙： 咽后的正中
前壁为颊咽筋膜后壁为椎前筋膜内容物为咽后淋巴结
前颅窝中颅窝后颅窝
翼腭窝
翼突内外板
蝶骨基底部
颈动脉管
（脑膜中动脉）
圆孔和翼管
海绵窦�构成：
–为一对重要的硬脑膜窦；
–位于蝶鞍和垂体的两侧；
–窦内有许多结缔组织小梁，将
窦腔分隔成许多相互交通的小
腔隙；
–窦中血流缓慢（增强强化明显）
�周围解剖：
–前：达眶上裂内侧部；
–后：至颞骨岩部的尖端；
–上：向内侧与鞍膈相移行，内
上部与垂体相邻；
–下：借薄的骨壁与蝶鞍、蝶窦
相邻
�窦内解剖：
–外侧壁内自上而下有动眼神经、
滑车神经、眼神经和上颌神经
通过，
–内有颈内动脉和其外侧的外展
神经通过
鼻咽影像解剖淋巴结
淋巴结
颈部淋巴结外科分区
�Ⅰ区：颏下/颌下
Ⅰa（颏下淋巴结）：双侧二腹肌前腹之间
Ⅰb（颌下淋巴结）：二腹肌前后腹之间�Ⅱ区 ：胸锁乳突肌深面，颅底至舌骨之间
Ⅱa：颈内静脉后缘以前
Ⅱb：颈内静脉后缘以后
�Ⅲ：胸锁乳突肌深面，舌骨与环状软骨下缘之间
�Ⅳ：胸锁乳突肌深面，环状软骨下缘以下
�Ⅴ：副神经链组
�Ⅵ：颈前淋巴结
1：肩胛舌骨肌（omohyoid muscle）
2： 胸锁乳突肌胸骨头
（sternocleidomastoid muscle,
sternal head）
3：胸锁乳突肌锁骨头
（sternocleidomastoid
muscle ,clavicular head）
4：锁骨下静脉（subclavian vein）
5：锁骨下动脉（subclavian artery）
6：臂丛（brachial plexus）
7：胸大肌（pectoralis major
muscle ）
8：锁骨（clavicle）
9：斜角肌（trapezius muscle）
10：锁骨上淋巴结（supraclavicular
lymph nodes）
淋巴结
Ⅰ
区
A
ⅠⅡⅡ
Ⅵ区
Ⅲ区
Ⅴ区Ⅲ区
Ⅴ区
Ⅳ区Ⅵ区
Ⅳ区
97.9% 46.0%
9.5%13.7%
0.0%
3.0%
0.0%74.4%
鼻咽癌淋巴结转移规律：循序性，
由上而下逐渐减少，跳跃性转移
少
�最易受累：
咽后及Ⅱ、Ⅲ区
�容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ区
�极少受累：
Ⅰb区（3.0％～5％）
�从未受累：
Ⅰa及Ⅵ区（0％）
颈部淋巴结转移的诊断标准
�横断面图像上淋巴结最小径≥10 mm ( Ⅰa及Ⅱa区为11mm) �中央坏死或环形强化
�同一区域内3 个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小径≥8mm �淋巴结包膜外侵犯( 征象包括淋巴结；边缘不规则强化, 周围脂肪间隙部分或全部消失,淋巴结相互融合)
�咽后淋巴结横断面最小径>4mm, 如转移咽后淋巴结与原发灶任何一层面均无法区分者归为原发灶
根据根据ICRU50ICRU50ICRU50、、6262号报告号报告号报告定义定义定义GTV GTV GTV和和CTV �大体肿瘤体积（GTV）:临床检查和影像学检查能
够诊断出的肿瘤范围，包括原发灶、转移淋巴结和其它转移的病灶(GTVnx/GTVnd)
�临床靶体积（CTV）:亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围
CTV1—高危亚临床灶（GTV+1.0cm） CTV2—预防照射区
CTV3—选择性预防照射区 � 计划靶体积（PTV）� 危及器官（OAR）
* CTV
CTV11：肉眼可见的肿瘤区域（肉眼可见的肿瘤区域（GTVnx GTVnx GTVnx）周围，通常存在一个从）周围，通常存在一个从近到远肿瘤细胞数由多（其数目接近于近到远肿瘤细胞数由多（其数目接近于GTVnx GTVnx GTVnx边缘的肿瘤细胞数边缘的肿瘤细胞数目）到少逐渐过渡的区域，在目）到少逐渐过渡的区域，在GTVnx GTVnx GTVnx外约外约外约1.0cm 1.0cm 1.0cm的范围肿瘤细胞数的范围肿瘤细胞数较多较多，因此，因此，因此 CTV CTV11应在应在GTV GTV GTV的基础上至少外扩的基础上至少外扩的基础上至少外扩1cm 1cm 1cm；；鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，顶壁和对侧壁仍存在一定的受侵犯机率局限于一侧壁，顶壁和对侧壁仍存在一定的受侵犯机率，故整个，故整个鼻咽腔及粘膜下鼻咽腔及粘膜下5mm 5mm 5mm区域需包括在区域需包括在区域需包括在CTV CTV CTV11中；外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊性可做适当的调整
** CTV2CTV2：：涵盖涵盖CTV1CTV1CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为确定相应的确定相应的CTV
CTV *** CTV CTV33：中国鼻咽癌中国鼻咽癌IMRT IMRT IMRT靶区勾画指引中未作阐述，临床中据靶区勾画指引中未作阐述，临床中据实际情况而定
C TV
TV33 TV22
C TV
放疗前准备
�鼻咽癌靶区勾画必须以鼻咽癌靶区勾画必须以MRI MRI MRI作为基本的影像学参照作为基本的影像学参照�建议采用头颈肩热塑面膜固定�CT CT扫描扫描 扫描方式：平扫扫描方式：平扫扫描方式：平扫+
+增强 扫描范围：头顶至胸骨切迹下扫描范围：头顶至胸骨切迹下扫描范围：头顶至胸骨切迹下2cm 2cm 层厚、层距：治疗靶区层厚、层距：治疗靶区层厚、层距：治疗靶区≤≤3mm 3mm，靶区外，靶区外，靶区外≤
≤5 mm �勾画靶区尽可能采用勾画靶区尽可能采用MRI MRI MRI和和CT CT的
的融合图像
原发灶原发灶靶区范围
靶区范围 前界：前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm 5mm 后界：后界：前1/31/3椎体和斜坡
椎体和斜坡 上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔 和卵圆孔）
和卵圆孔） 下界：第二颈椎椎体下缘，包括整个鼻咽腔
侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆 孔外侧缘
孔外侧缘
靶区设置
靶区设置原则原则
咽后淋巴结
由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移
时，转移淋巴结包含在时，转移淋巴结包含在GTVnx GTVnx GTVnx中；局部预防照射靶中；局部预防照射靶区（区（CTV CTV CTV）包含在按原发灶的）包含在按原发灶的）包含在按原发灶的CTV1CTV1CTV1、、CTV2CTV2中
中
靶区设置
靶区设置原则原则
Ⅰ
b 区照射的指征：
� Ib Ib区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后� Ⅱa 区转移性淋巴结包膜外侵或直径区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥≥3cm � 同侧全颈多个区域（同侧全颈多个区域（≥≥4个区域）有转移淋巴结�鼻咽肿瘤侵犯鼻腔鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥≥后1/31/3、软硬腭、齿槽等
、软硬腭、齿槽等 靶区设置
靶区设置原则原则颈部淋巴结淋巴结照射区域
照射区域
注意事项
�除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，与CTV CTV相应颈部处的相应颈部处的相应颈部处的PTV PTV PTV不
不应超出皮肤，一般距皮肤下2-3mm �行计划性新辅助化疗后MRI确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的病灶影像勾画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩情况的影像勾画�GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域�
CTVnd包括需预防照射的颈部淋巴结分区
靶区设置
靶区设置原则原则
鼻咽原发灶
鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则
视交叉层面
一般不画一般不画CTV
CTV
垂体层面
CTV2
前界：筛窦后前界：筛窦后1/3
1/3后界：垂体前缘外界：筛窦外侧壁
鼻咽原发灶
鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则
蝶窦层面
CTV2
前界：后组筛窦后界：蝶窦后壁外界：蝶窦侧壁 骨质外缘
骨质外缘
鼻咽原发灶
鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则。