2018肝衰竭指南
(最新整理)肝衰竭最新诊治指南
2021/7/26
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国际标准化比值（INR）
• INR是从 PT和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算 出来的。INR中文称为国际标准化比值。采用 INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可 比性，便于统一用药标准。正常值0.8-1.2。
2.治愈率或好转率
(1)临床治愈标准:
①乏力、 纳差、 腹胀、 尿少、出血倾向和肝性脑病等
临床症状消失；
②黄疸消退，肝脏恢复正常大小;
③肝功能指标基本恢复正常;
④PTA(INR)恢复正常。
急性、 亚急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准。
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(2)临床好转标准: ①乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明 显好转， 肝性脑病消失; ②黄疽、腹水等体征明显好转; ③肝功能指标明显好转（TBil降至正常的5倍以 下，PTA>40%或INR<1. 6)。 慢加急性、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断
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(二)病因
✓ 肝炎病毒:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒
✓ 其他病毒:巨细胞病毒（CMV)、EB病毒（EBV)、肠道病毒、疱疹病毒等
✓ 细菌及寄生虫等病原体感染严重或持续感染（如败血症、血吸虫 病等）
✓ 缺血缺氧:休克、充血性心力衰竭
✓ 代谢异常:肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等
✓ 药物及肝毒性物质
1.早期
(1)有极度乏力， 并有明显厌食、 呕吐和腹胀等严重消化道症状； (2)黄疸进行性加深(血清TBil≥171μmol/L或每日上升≥17.1 μmol/L); (3)有出血倾向，30%＜PTA≤40%，（或 1.5＜INR≤1.9); (4)未出现肝性脑病或其他并发症。
肝衰竭诊疗指南
肝衰竭诊疗指南
简介
肝衰竭是指肝脏功能进行性恶化，导致肝脏不能维持人体正常代谢功能的一种疾病。
肝衰竭表现为消化道出血、黄疸、乏力、肝性脑病等症状，可由各种因素造成，如病毒感染、长期大量饮酒、自身免疫性肝病等。
本文将介绍肝衰竭的诊断和治疗指南，帮助患者及医生更好地了解此疾病。
诊断
临床表现
肝衰竭的早期症状不明显，常表现为消化不良、乏力、食欲减退等非特异性症状。
严重的肝衰竭患者可出现生命危险的症状，如肝性脑病、消化道出血和肝肾综合征等。
常见症状包括：
•黄疸
•腹水
•肝功能衰竭
•肝性脑病
•代谢性酸中毒
•溶血性贫血
检查方法
•临床检查
•动态观察
•实验室检查
•影像学检查
•协同检查
治疗
通用治疗
1.确保休息和营养
2.预防肝性脑病
3.注重继发感染
4.注意入居ICU或高级护理病房
药物治疗
1.调整酸碱平衡
2.促进肝细胞再生
3.保护肝细胞
4.排除毒物
5.预防感染
手术治疗
1.胆管引流
2.膈下腹腔灌洗
3.肝移植
预防
肝衰竭的预防包括以下几方面：
1.饮食要规律，适量饮酒。
2.避免使用含有致肝毒性药物。
3.疫苗预防肝炎和其他致肝毒性疾病。
4.定期进行体检。
肝衰竭是一种危险的疾病，需要及时进行诊断和治疗。
在治疗过程中，应多方面谨慎，注意检查和药物治疗。
预防方面，也需要规范自己的生活方式和接种相关疫苗。
以上内容仅为参考，具体治疗方案还需根据个体情况进行调整。
肝功能衰竭指南共45页
肝功能衰竭指南
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
慢加急性肝衰竭：定义、诊断与发病机制
慢加急性肝衰竭：定义、诊断与发病机制慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。
ACLF诱因复杂，发病机制不清，内科综合治疗下病死率仍高达50%～90%。
在欧美人群中，慢性肝病以酒精性肝硬化（60.3%）为主，丙型肝炎病毒（HCV）感染（13.0%）次之，严重细菌感染（32.6%）是引起ACLF发生的最主要诱因，其次为酗酒（24.5%）。
而在亚太地区，乙型肝炎病毒（HBV）感染是最常见的基础疾病。
在HBV感染人群中，由各种原因（HBV自发激活、病毒变异及耐药等）引起的HBV激活（59.1%）是ACLF发生的主要诱因。
鉴于病因和诱因的不同，东西方学者对于ACLF的定义和诊断标准、发病机制等方面存在诸多差异甚至争议。
明确ACLF的发病过程，根据不同发病机制进行针对性治疗，对降低ACLF病死率至关重要。
现对ACLF 定义和诊断标准进行回顾，并对其预后评估和发病机制的研究进展进行总结，为降低ACLF病死率提供新的治疗策略。
一、ACLF定义与诊断标准自1995年日本学者首次提出ACLF这一概念以来，近些年ACLF的定义和诊断标准不断地被提出，但绝大多数定义为专家共识或基于小样本的回顾性研究，缺乏可靠的循证医学证据。
诱发急性损伤的类型（肝内或肝外因素）、慢性肝病阶段（肝硬化或慢性肝炎）和是否伴随肝外器官衰竭等东西方学者的争议，是全球尚无统一ACLF诊断标准的主要原因。
缺乏合适的诊断标准和预警预测手段导致ACLF高病死率，目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准（European Association for the Study of the Liver-ACLF，EASL-ACLF）、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准（Chinese Group on the Study of Severe Hepatitis B-ACLF，COSSH-ACLF）、亚太肝病学会专家共识（Asian-Pacific Association for the Study of the Liver-ACLF，APASL-ACLF）、北美终末期肝病研究联盟ACLF 诊断标准（North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease-ACLF，NACSELD-ACLF）和中国肝衰竭诊疗指南等（表1）。
肝衰竭诊治指南2018年版修改版
慢加急性（亚急性）肝衰竭 （ACLF或SACLF）
2018年指南对 此分型有更新
肝衰竭的诊断
在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：
1）血清TBil升高，常<10×ULN
2）白蛋白（Alb）明显降低
3）血小板明显下降，PTA=40%（或INR≥1.5），并排除 其他原因者
4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解 毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、 凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现 的一组临床症候群。
肝衰竭的诊断
2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按IV级分类法划分）并有以下表现者：
1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重 消化道症状
2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常 值上 限（ULN）或每日上升≥17.1umol/L
3）有出血钡向，凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或国际标 准化比值（INR）≥1.5
急性肝衰竭 (ALF)
4）肝脏进行性缩小
肝衰竭的诊断
2~26周出现以下表现者：
1）极度乏力，有明显的消化道症状 2）黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umd/L 3）伴或不伴肝性脑病 4）有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者
肝衰竭诊治指南
（2018年版）
姜岭梅
内 容
1 指南制定背景 2 肝衰竭的定义和病因 3 肝衰竭的分类和诊断 4 肝衰竭的治疗
指南制定背景
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。肝衰竭患者的
诊治一直是临床实践中的重点和难点，多年来，各国学者对肝衰竭的定 义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
肝衰竭治疗指南
本《指南》旨在指导医师对肝衰竭的诊断治疗作出比较合理的决策，并非强制性标准。
鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂的病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊断治疗中的所有问题。
因此，在针对某一具体患者时，临床医师应参照本指南，并充分了解本病的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊断治疗方案。
随着对肝衰竭诊断、治疗的研究逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。
一、肝衰竭的定义和病因(一)定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一细临床症候群。
(二)病因在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。
在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭[2]。
二、肝衰竭的分类和诊断(一)分类根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类(表4)：急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亚急性肝衰竭(subacute liver failure，SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic Liver failure，ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)。
急性肝衰竭的特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；亚急性肝衰竭起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群；慢加急性(亚急性)肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿[3-7]。
(二)分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期[8]。
【技能提升】肝瘟（慢性肝衰竭）中医诊疗方案（2018年版）
【技能提升】肝瘟（慢性肝衰竭）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》[1]，中华中医药学会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年）》[2]及《中医内科学》拟定[3]。
（1）以身目、小便色黄，或迅速加深、重度乏力、纳差为特征。
（2）黄疸持续不退，色泽鲜亮或晦暗，或有呕恶、腹胀、腹痛、尿少等，或有神昏、出血等。
（3）有疫毒感染或药毒病史，或长期、大量饮酒史，或胁痛、积证久不愈者。
2.西医诊断标准参考中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组《肝功能衰竭诊疗指南（2012年版）》[4]。
诊断标准：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。
①血清TBIL明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40％(或INR≥1.5)；并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。
（二）证候诊断参照中华中医药学会肝胆病分会《病毒性肝炎中医辨证标准（2017年）》[2]拟定。
（1）湿热蕴毒证：起病急骤，身目俱黄，黄色鲜明；口干口苦或口渴但饮水不多；鼻齿衄血，或皮肤瘀斑；胁下痞块；小便短赤，大便不调或秘结；舌质红或紫暗，或舌见瘀斑瘀点，苔黄（厚）腻，脉实有力。
（2）瘀热蕴毒证：身目俱黄或迅速加深，极度乏力，纳呆呕恶，口干，尿黄赤，大便秘结，或鼻齿衄血，皮肤瘀斑，嗜睡、昏狂谵妄，胁下痞块，舌质绛红，瘀斑瘀点，舌下脉络增粗延长，脉弦数。
（3）阳虚瘀毒证：身目黄染、色黄不鲜，畏寒肢冷，面色恍白；纳差，腹胀或痛，便溏或饮冷则泻；腹水征（+），或双下肢水肿，或颜面浮肿，小便不利，或夜尿频；舌体大，舌边有齿痕，舌质淡暗或紫暗，苔白腻，或水滑，脉沉迟。
（4）阴虚瘀毒证：身目黄染、色黄晦暗，腰膝酸软，面色晦滞或黧黑；腹胀、呕恶纳少、乏力，头晕目眩，烦热口干，小便黄赤、量少，或有牙宣、鼻衄，烦躁神昏；舌红少津，或有裂纹，少苔或无苔，脉沉迟或沉细数。
肝衰竭诊治指南培训课件
✓ 其他病毒:巨细胞病毒（CMV)、EB病毒（EBV)、肠道病毒、疱疹病毒等
✓ 细菌及寄生虫等病原体感染严重或持续感染（如败血症、血吸虫 病等）
✓ 缺血缺氧:休克、充血性心力衰竭
✓ 代谢异常:肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍等
✓ 药物及肝毒性物质
对乙酰氨基酚、抗结核病药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代 谢药、 抗肿瘤化疗药物、部分中草药（如土三七）、抗风湿病药物、乙 醇、毒蕈等
考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高， 故对 于出现以下肝 衰竭前期临床特征的患者，须引起高度的重视，进行积极处理： ➢ (1)极度 乏力， 并有明显厌食、 呕吐和腹胀等严重消化道症状； ➢ (2)黄疸升高（TBil≥51 μmol/L， 但≤171 μmol/L)，且 每日上升 ≥17.1μmol/L; ➢ (3)有出血倾向，40%＜PTA≤50% (或 1.5 ＜INR≤1.6)。
➢ (3)慢加急性(亚急性)肝衰竭
在慢性肝病病理损害的基础上,发生新的程度不等的肝细胞坏死 性病变。
➢ (4)慢性肝衰竭 主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成， 可伴有分布不
均的肝细胞坏死。
肝衰竭诊治指南
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肝衰竭的分期
根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性
） 肝衰竭可分为早期、 中期和晚期。
肝衰竭诊治指南
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亚急性肝衰竭
起病较急， 2 ～26 周出现以下表现者: ➢ ①极度乏力， 有明显的消化道症状; ➢ ②黄疸迅速加深， 血清总胆红素(TBil)大于正常
值上限 10 倍或每日上升≥17．1 μmol/L; ➢ ③伴或不伴有肝性脑病; ➢ ④出血倾向明显， PTA≤40%(或 INＲ≥1．5)并排
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（三）慢加急性(亚急性)肝衰竭
在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性 肝功能失代偿的临床症候群，表现为：①极度 乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深， 血清TBil大于正常值上限lo倍或每日上升 ≥17．1 I上mol／L；③出血倾向，盯A≤40％(或 INR≥1．5)，并排除其他原因者；④失代偿性 腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。
组织学表现：在慢性肝病病理损害的基础上， 发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。
（四）慢性肝衰竭
在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失 代偿：①血清TBil明显升高；②白蛋白明显 降低；③出血倾向明显，PTA≤40％(或INR， >1．5)，并排除其他原因者；④有腹水或门 静脉高压等表现；⑤肝性脑病。
治疗——病因治疗、综合治疗
➢早期诊断、早期综合治疗，防治并发症
➢诊断明确即应进行病情评估和重症监护 ➢有条件者早期进行人工肝治疗，视病情进展 情况进行肝移植前准备
内科综合治疗
Ⅲ
(1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。
(2)加强监测：评估神志、生命体征监测、完善PTA/INR， 血氨，生化，乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白， 自身免疫性肝病相关抗体，腹部B超(肝胆脾胰、腹水)， 胸部x线，心电图等。
肾上腺皮质激素 自身免疫性肝炎及重症酒精性肝炎等，可考虑肾上腺皮质 激素治疗（甲强龙， 1.0 -1.5mg/kg·d）。
TILGH，CANIPD，MAYEREA.Gutmicrobiomeandliverdiseases[J]. Gut，2016， 65（12）： 2035⁃2044.
病因治疗
组织学表现：肝细胞呈一次性坏死，可呈大块 或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严 重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。
（二）亚急性肝衰竭
起病较急，2～26周出现以下表现者：①极度 乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深， 血清总胆红素(TBil)大于正常值上限10倍或每日 上升≥17．1 Ixmol／L；③伴或不伴有肝性脑病； ④出血倾向明显，PTA≤40％(或INR≥1．5)并排 除其他原因者。
组织学表现：主要为弥漫性肝纤维化以及 异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝 细胞坏死。
大量肝细胞坏死病理组织模型图 Hepatology. 2011 Feb;53(2):517-526.
正常肝组织【黄色】 门脉区【蓝色】
泛小叶坏死【蓝色】 胆管细胞再生【黑色】
再生结节（RN） 【亚大块坏死】
急性重症肝炎、异面炎、多 小叶坏死及桥接坏死
肝炎病毒
➢HBV DNA阳性肝衰患者，不论滴度高低， II 立即使用核苷(酸)类药物抗病毒。 ➢甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭， III 目前尚未证明病毒特异性治疗有效。
2．中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以 下两条之一者：(1)出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水、感 染；(2)出血倾向明显(出血点或淤斑)，20％<trrA≤30％，(或 1．9<INR。<2．6)
3．晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重 出血倾向(注射部位淤斑等)，PTA≤20％，(综合征、上消化道大出血、严重感染、 Ⅱ度以上肝性脑病。
病毒
37%
乙酰氨基酚
14%
特应性药物反应
Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.
(一）急性肝衰竭
急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按 Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者：①极度乏 力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重? 肖化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出 血倾向明显，血浆凝血酶原活动度(PTA)≤40％ (或INR≥1．5)，且排除其他原因；④肝脏进行 性缩小。
伴有小叶中心出血的坏死 【红色】
慢性肝炎基础上重叠融 合性坏死
临床分期
1．早期：(1)有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重 消化道症状；(2)黄疸进行性加深(血清TBil≥171斗mol／L或每日 上升≥17．1斗moL／L)；(3)有出血倾向，30％<PTA≤40％，(或 1．5<INR≤1．9)；(4)未出现肝性脑病或其他并发症。
肝衰竭的定义
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害， 导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严 重障碍或失代 偿，出现以黄疸、凝血功能 障碍、肝肾综合征、肝性脑 病、腹水等为 主要表现的一组临床症候群。
肝衰竭的定义与分类
肝衰竭的常见病因
定义和分型诊断
ALF病因组成(USA)
其他 19%
18%
未定
12%
内科综合治疗
Ⅲ
促肝细胞生长治疗 抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆 药物
微生态调节治疗 肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌 易位或内毒素血症。有报道粪便菌群移植（FMT）作为一 种治疗肝衰竭尤其是肝性脑病的新思路。
免疫调节剂的应用 胸腺肽α1单独或联合乌司他丁治疗肝病合并感染患者可能 有助于降低28d病死率。对肝衰竭合并感染患者建议早期 应用。
2018年急性肝衰竭诊治指南
邓明汉 东莞市第五人民医院
背景
我国2006年发布<肝衰竭诊疗指南>，并于 2012年进行更新。近年来国内外著名学术 组织相继更新有关诊治指南或共识。2017 年欧洲肝病学会、美国胃肠病学协会相继 颁布<急性肝衰竭临床实践指南>、<急性肝 衰竭的诊断和管理>。
根据国内外最新研究成果，中华医学会感 染病学分会颁布了2018年版<肝衰竭诊治指 南>
(3)推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮 食，提供35～40 kcal/(kg·d)热量，进食不足者，每日静 脉补给足够的热量、液体和维生素；
(4)纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，酌情补充凝血 因子；
(5)纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，低钠、低氯、低镁、低钾 血症；
(6)消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防院感。